SURAT KEPUTUSAN

KEPALA SEKOLAH
Nomor: ...............................
TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
............................. KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA
KEPALA .. KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA
Menimbang

a. Bahwa sesuai dengan Keputusan Walikota Surabaya Nomor :

188.45/322/436.1.2/2010 dan Keputusan Kepala Wilayah Kecamatan
Gubeng No. 188.45/07/436.11.6/2011 Tentang Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah, maka Kepala . Perlu membentuk Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
b. Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap Usaha
Kesehatan Sekolah, maka Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
di Kecamatan Gubeng perlu membentuk kepengurusan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.

Mengingat

1. Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,

Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor : 1/ u/SKB/Th 2003; Nomor 1067/Menkes/SKB/III/2003;
Nomor ; MA/230 A/2003; Nomor : 26/2003; Tanggal 23 Juli 2003
tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
2. SKB 4 menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor : 1068 / menkes / SKB /
VII/2003; Nomor ; MA/230 B/2003; Nomor : 4415 404/2003 tentang
Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.
3. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/334/KPTS/013/2009
tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Propinsi Jawa Timur
4. Keputusan Walikota Surabaya Nomor 188.45/322/436.1.2/2010
Tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Di Kota Surabaya.
5.

Keputusan Kepala Wilayah Kecamatan Gubeng Nomor

188.45/07/436.11.6/2011 Tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama

Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ... di

Kecamatan Gubeng Kota surabaya dengan susunan keanggotaan
sebagaimana dinyatakan dalam lampiran Keputusan Kepala..

Kedua

Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama mempunyai fungsi dan

tugas sebagai berikut :
1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program Usaha Kesehatan
Sekolah di . Berdasarkan prioritas kebutuhan dan

kebijakan yang ditetapkan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah

tingkat Kota, Dan Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat
Kecamatan.
2) Bertugas :
a) Merencanakan dan melaksanakan Kegiatan Pendidikan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan kehidupan
Sekolah Sehat sesuai Ketentuan dan Petunjuk yang telah ditetapkan
dan / atau diberikan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
tingkat Kecamatan.
b) Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid instansi lain
dan masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan Usaha Kesehatan
Sekolah di Sekolah
c) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan
laporan Tengah Tahunan dan Tahunan Kepada Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah Tingkat Kecamatan sesuai Ketentuan dengan
tembusan Instansi terkait
d) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap
kegiatan kepada ketua tim pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.
KETIGA

Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim Pelaksana

Usaha Kesehatan Sekolah ............. dibentuklah susunan keanggotaan
sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan kepala ............ ini.

KEEMPAT

Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas Keseketariatan

tim Pelaksana Usaha Kesehatn Sekolah........... dibebankan pada masingmasing instansi yang menangani sektoral sesuai fungsinya dan sumber
dana yang sah lainnya.

KELIMA

Keputusan kepala ............. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : SURABAYA
Pada Tanggal : 01 Juli 2011
Kepala ......................

Tembusan Kepada Yth.:

1. Ibu Walikota ( Selaku Ketua TP. UKS Kota Surabaya )
2. Sdr. Ka. Dinas Pendidikan Kota Surabaya
3. Sdr. Ka. Dinas Kesehatan Kota Surabaya
4. Sdr. Ka. Kantor Departemen Agama Kota Surabaya
5. Sdr. Ka. Kantor Kecamatan Gubeng
6. Sdr. Ka UPTD BPS Kecamatan Gubeng
7. Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan

Lampiran Keputusan Kepala :

Nomor
: 188.45/07/436.11.6/2011
Tanggal
: 01 Juli 2011

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

.
KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA

PEMBINA

LURAH

KETUA

KEPALA ..

WAKIL KETUA I

GURU UKS

WAKIL KETUA II

KETUA KOMITE ..

SEKRETARIS

GURU ..

ANGGOTA

GURU..

ANGGOTA

KOMITE..

ANGGOTA

PKK

ANGGOTA

TOKOH MASYARAKAT

Ditetapkan di : SURABAYA
Pada Tanggal : 01 Juli 2011

Kepala ......................