Anamnesis

Historial Clnico Adulto

Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________

I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____

Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________
Estado civil: ____________________ Religin: ________________________
Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________
Nombre de la Madre _______________________Telf.:________________
Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________
Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________
Lugar de habitacin: _______________________________________________
Procedencia: __________________________ Telfonos: ________________
Email: ___________________________ Recomendado por: ______________

Con quin Convive?

II. PROBLEMA ACTUAL

Motivo de consulta Problema actual

Inicio y curso (sntomas)

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su

vida social, riesgos para s o para los dems)

ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Auto-descripcin de la personalidad
Cmo describira su personalidad?

Cul es su filosofa de vida?

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:

2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico:

Distcico

Por qu?
Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)

Post-natalidad
Estatura al nacer:
Estatura al nacer
Peso:

Permetro ceflico:

Torcico:

Llor:

Reflejos:

3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qu edad camin:
Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos.
Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:

4. Alimentacin en la infancia:

5. Crianza por parte de los padres: Solo padre:

Solo madre:

Otro(s) pariente(s) (Indicar):

6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:

Amigos imaginarios:

7. Carcter y comportamiento en los primero aos:

8. Relacin Social (niez)

Con los padres:
Con los hermanos:
Otros familiares:
Conocidos:
Grado de integracin con ellos:

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Integracin con los compaeros:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Relacin con los dems:
Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:

Ambos:

10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):

11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):

12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):

13. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los

cambios fisiolgicos y aumento del ritmo de madurez (caractersticas sexuales
primarias y secundarias otras particularidades):

14. Particularidades de la adolescencia:

15. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:

16. Valores (concepcin de la vida y el mundo).

Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva

17. Problemas legales:

Normativa familiar / Valores

18. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

19. Enfermedades y accidentes (desde la niez a la actualidad):

20. Eleccin de profesin u oficio (libre, influenciado o forzado):

21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores):

Vivienda:
Economa:
Relaciones con los jefes, superiores, compaeros, subalternos:

Crecimiento psicosocial:
Ambiciones laborales:
Cambios de profesin, oficios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

Cuadro familiar:

Relaciones interpersonales:
Religin:
Recreacin:

22. Eleccin de pareja:

Le cuesta trabajo elegir pareja?
Es fiel y exigente?
Noviazgo (nmero y duracin de ellos)

Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

Qu opinin tiene acerca del matrimonio?
Particularidades del da de la boda:

Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal)

Separacin:
Divorcio (causas):

23. Historia sexual

Cundo y cmo aprendi por primera vez sobre el sexo?

Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?

Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?

Describa sus primeras experiencias sexuales:

Si se masturbaba, cundo fue su primera vez?

Cundo tuvo su primer coito?

Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?

Cmo es su actividad sexual en la actualidad?

Si te masturbas, qu imaginas cuando te masturbas?

Si es mujer: Cundo tuvo su primer periodo?

Son regulares sus perodos?

Son cmodos sus perodos?

Te sientes deprimida antes del perodo?

Utilizas mtodos anticonceptivos?

24. Historial marital:

Cmo te la llevas con tu cnyuge? Valora tu relacin en una escala del 1
al 10

Con qu frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas?

Quin es la persona dominante en la relacin?

Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como

desagradables

Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como

desagradables

10

25. Problemas y perodos crticos particulares del climaterio, menopausia y edad

crtica:

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Rama Paterna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:
Rama materna
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos maternos:
Hermanos(as)

Esposo(a)

Hijos

Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos,

conducta delictiva, etc.):

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V. GENOGRAMA

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VI. CONDUCTA NO VERBAL

DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA
I Kinestesias
OJOS
-

Contacto ocular directo

Falta de contacto ocular sostenido

Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada

Mirar fijamente a una persona o un objeto

Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas

Cerrar o surcar los parpados

Humedad en los ojos

Movimiento de ojos

Dilatacin de las pupilas

BOCA

Sonrisa

Labios tensos. Sellados

Muerde o le tiembla el labio inferior

Boca abierta sin hablar

EXPRESIN FACIAL

Contacto ocular con sonrisa

Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada

Ojos rgidos, boca rgida (inanimada)

El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su

cuello

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SI

NO

CABEZA
-

Mueve la cabeza de arriba hacia abajo

Agita la cabeza de izquierda a derecha

La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho

HOMBROS

Encoje los hombros

Dirigidos hacia el frente

Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el

terapeuta
Brazos cruzados frente al pecho

Manos temblorosas

Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas

Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos

Pocos gestos, manos y brazos tensos

PIERNAS Y PIES

Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados

Cruza y descruza las piernas repetidamente

Mueve un pie insistentemente

Las piernas y los pies parecen tensos y controlados

De cara al terapeuta o en disposicin frontal

Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se

acurruca en el asiento
Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento

Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la silla

Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los

dedos
La respiracin es ms lenta y profunda

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DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA
II- Paralingstica
NIVEL Y TONO DE VOZ
-

Susurra o casi no se le oye

Cambios de tono
FLUIDEZ DE EXPRESIN

Tartamudeos, dudas, errores

Gimotea o balbucea

Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso

Silencio
III- Proxemia
DISTANCIA

Se aleja

Se acerca
POSICIN EN EL DESPACHO

Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el

escritorio
Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos
ningn objeto
CONTACTO FSICO

De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal

Toca el brazo del cliente

IV- Medio

El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores

pasteles y hay luces suaves

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SI

NO

V- Tiempo
-

El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin

Repetidamente el cliente demora las respuestas

VII.

SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO

Y EVOLUCIN

1. Sumario Diagnstico:

SIGNOS Y

PATOLOGAS

SNTOMAS

SNTOMAS

TRASTORNOS

NIVEL DE
AFECCIN
(Leve,
Moderado,
Grave)

Aproximacin
diagnstica

CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL.

Este Historial Psicolgico est sujeto a lo expresado segn el Cdigo de tica del Psiclogo en Venezuela en los Artculos 1, 10 y
Captulo VII Del Secreto Profesional. Prohibido realizar copias parciales y/o totales, Slo con el consentimiento escrito del Paciente. Se
garantiza la confidencialidad de los datos.

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