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ESCUELA DE ENFERMERIA
CURSO
DOCENTE
ALUMNA
CICLO
Trujillo Per
2013
INTRODUCCIN
1
de
cinco
pasos:
valoracin,
diagnstico,
determinada,
todas
las
fases
del
proceso
estn
conduce al
diagnstico, a
la planificacin, a las
Pgina 2
OBJETIVOS
OBJETO DE ESTUDIO:
Cuidado integral de enfermera del paciente Tec Leve Moderado
OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de atencin de enfermera en el adulto y
de esta manera permitir la planificacin e intervencin
dirigida a los problemas relacionados con la patologa
presente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Realizar una valoracin integral del adulto.
Identificar problemas en el adulto.
Realizar el anlisis de la informacin obtenida.
Realizar los diagnsticos a partir de la informacin
obtenida.
Establecer
medidas
de
intervenciones
en
el
adulto
Pgina 3
FR: 18 x
PA:130/ 70 mm/hg
T:
36.C.
Pgina 4
Pgina 5
1.
2.
persona.
De
aspecto
con
piel
mucosas
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Peso : 60 kg
Talla: 1.40 cm
PIEL Y MUCOSAS
Piel y mucosas, ligeramente plidas e hidratadas, no se
evidencia lesiones.
CABEZA
Presenta cabeza redondeada, simtrica, cabello largo, buena
implantacin de color blanco, no se evidencia parsitos,
buen estado de higiene. Presenta leve hematoma en regin
occipital con dolor a la palpacin.
CARA.
Redondeada, simtrica piel triguea, integra ausencia de
masas o tumoraciones, buena consistencia, T conservada.
OJOS.
Se observa pupilas isocricas, foto-reactivas, iris de color
marrn oscura, buena distribucin e implantacin de cejas y
pestaas conjuntivas y esclerticas hidratadas.
OIDOS.
El tamao es proporcional a la cara, no se presenta dolor a
la palpacin, no se evidencia cerumen en ambos odos, no
presenta lesiones.
NARIZ Y SENOS PARA NASALES.
Nariz simtrica, proporcional a la
cara,
no
presenta
secreciones.
OROFARINGEA.
Enfermera en Salud del Adulto I
Pgina 7
paladar
integro,
no
presenta
lesiones,
alteraciones
en
la
profundidad,
expansin
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Pgina 9
balanceada y consumir 3
por da
ELIMINACION INTESTINAL: Numero de deposiciones: 1
al da
P: 69 X
Actividad respiratoria: Respiracin espontnea y rtmica
R: 18 x.
Pgina 10
se
secreciones
encuentra
estable,
traqueo-bronquiales.
consiente,
Se
no
evidencia
presenta
la
piel
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DIAGNOSTICO:
CLASIFICACIN DE DATOS:
DATOS SIGNIFICATIVOS
- Paciente adulta mayor
de 80 aos.
- Paciente sufri cada y
golpe
en
regin
occipital.
- Paciente con dolor en
Enfermera en Salud del Adulto I
CLASIFICACION DE DATOS
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
Clase
2:
Ejercicio
Actividad
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regin occipital.
Paciente
siente
disminucin
de
su DOMINIO11:
fuerza muscular.
SEGURIDAD/PROTECCION
Paciente refiere sentir
temor
de
volver
a Clase 2: Lesin Fsica
caerse.
Adulta mayor de 80
aos
Paciente con diagnstico
de
TEC
LEVE
MODERADO.
ECG:15puntos
Paciente refiere sentirse
nerviosa
por
hospitalizacin.
Paciente se encuentra
en el pasadizo junto a
otros enfermos.
Paciente muestra facies
de preocupacin por su
salud.
DOMINIO4:
ACTIVIDAD / REPOSO
Clase 4:
Respuesta
cardiovascular/pulmonar
DOMINIO9:
AFRONTAMIENTO/TOLERANC
IA AL ESTRS
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento
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Pgina 14
vasodilatacin,
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DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: respuesta Cardiovascular/pulmonar
-Datos Significativos:
Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
Presenta hematoma en regin occipital
Paciente con diagnstico de TEC LEVE MODERADO.
ANLISIS:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la
funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a
causa de una fuerza traumtica externa que ocasione un dao
fsico en el encfalo. El TCE representa un grave problema de
salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la
gente joven, sin contar las grandes repercusiones econmicas
relacionadas.
Tambin
puede
estructuras
definirse
craneales,
como
la
enceflicas
lesin
o
directa
menngeas
de
las
que
se
Pgina 16
El sistema
Los
cogulos
sanguneos
tambin
pueden
Los sntomas
Pgina 17
alteracin
en
la
barrera
hematoenceflica,
altera
la
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ANLISIS
La ansiedad circunstancial es un tipo de ansiedad que hace referencia
al estado de temor, incomodidad y ansiedad precipitado por
situaciones o circunstancias nuevas o cambiantes. La ansiedad
circunstancial no es anormal, habitualmente desaparece cuando la
persona se adapta a la nueva experiencia.
La ansiedad puede permanecer elevada, entre los factores que
contribuyen a dicha ansiedad estn: encontrarse en un ambiente
poco familiar, sentirse incapaz de controlar la circunstancias, miedo a
complicaciones, perdida de la capacidad para cuidar de s mismo,
responsabilidades,
afrontamiento
deficiente
imagen
corporal
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DOMINIO: CONFORT
Clase: Confort Fsico
-Datos Significativos:
Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
Presenta hematoma en regin occipital
Paciente con diagnstico de TEC LEVE MODERADO
FR: 18 x`
SaO2: 97%
ANLISIS:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la
funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a
causa de una fuerza traumtica externa que ocasione un dao
fsico en el encfalo. TCE representa un grave problema de salud
y es la causa ms comn de muerte y discapacidad.
Enfermera en Salud del Adulto I
Pgina 21
puede
estructuras
definirse
craneales,
como
la
enceflicas
lesin
o
directa
menngeas
de
las
que
se
mecanismo
por
el
cual
se
sufre
el
traumatismo
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DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 2: Actividad y Ejercicio
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 2: Lesin Fsica
-
Datos Significativos:
o Paciente adulta mayor de 80 aos.
o Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
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DIAGNSTICOS
Ansiedad R/C hospitalizacin
Pgina 26
DIAGNSTIC
O DE
ENFERMER
A
OBJETIV
OS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
BASE CIENTFICA
Dolor agudo
R/C
agente
lesivo fsico
(cada)
e/p
facies
y
manifestacio
nes verbales.
Paciente
1.
Valorar
1.
Las escalas de valoracin es un instrumento que
disminuir
intensidad del dolor,
se utiliza para medir el grado de intensidad del dolor
dolor
a travs de escalas
progresiva
consta de una enumeracin del 1 al 10 lo cual indica si
del dolor.
mente
el valor leve o ligero, moderado, intenso y muy
durante el
2.
Valorar
signos
turno.
intenso, y las mediadas respectivas para mejorar el
vitales.
dolor.
3.
Ensear
2.
Los signos vitales son manifestaciones externas
tcnicas
de
del equilibrio de biolgico y psicolgico de nuestro
relajacin
como
cuerpo, por ello su control nos permite detectar
respiracin
y
cualquier alteracin de este.
distractores
como
3.
Las tcnicas de relajacin permiten liberar la
leer
peridicos,
revistas, etc.
tensin muscular, minimiza la fatiga, conserva la
EVALUACI
N
Paciente logra
disminuir
el
grado
del
dolor
y
manifiesta
alivio.
4.
Proporcionar
energa y reduce el dolor, promueve la liberacin de
apoyo emocional y
endorfinas.
tranquilizar
al 4.
El apoyo emocional es indispensable para reducir
paciente.
el temor y la ansiedad; estos incrementan la
5.
Administrar un
percepcin del dolor.
analgsico,
segn 5.
El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre
grado
de
dolor.
reduciendo
la
sntesis
de
prostaglandinas
(METAMIZOL)
proinflamatorias al inhibir la actividad de la
27
DIAGNSTI
CO DE
ENFERMER
A
OBJETIV
OS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
BASE CIENTFICA
EVALUACI
N
Pgina 28
Paciente
mantendr
perfusin
tisular
cerebral
eficaz.
1. Evaluar
el
estado
neurolgico
de
la
paciente con frecuencia
(Escala de coma de
Glasgow).
2. Mantener la cabeza y
cuello en lnea media o
posicin neutra
3. Control y valoracin de
signos vitales.
4. Valorar
la
posicin,
movimiento de los ojos,
observando
si
se
encuentran en posicin
media
o
desviados
lateral o inferiormente.
5. Evaluar
las
pupilas,
observando su tamao,
forma uniformidad y
sensibilidad a la luz.
6. Comprobar la presencia
o ausencia de reflejos
(por
ej,
parpadear,
toser, nusea, babinski)
7. Controlar
balance
hdrico.
8. Proporcionar
periodos
de reposo entre las
actividades.
9. Animar a los allegados
a
hablar
con
la
paciente.
Paciente
mantiene
buena
perfusin
tisular
cerebral.
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OBJETIV
OS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
BASE CIENTFICA
EVALUACIN
Ansiedad
R/C
hospitalizaci
n y estado
de salud E/P
facies
de
preocupaci
n
y
manifestaci
ones
verbales.
Paciente
disminuir
su
grado de
ansiedad.
-Paciente logra
reducir
estado
ansiedad.
su
de
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DIAGNSTI
CO DE
ENFERMER
A
Riesgo
de
patrn
respiratorio
ineficaz R/C
presin del
centro
respiratorio
por
hematoma
intracraneal
.
OBJETIV
OS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
BASE CIENTFICA
Paciente
mantendr Valorar el patrn respiratorio:
patrn
Frecuencia, ritmo, profundidad,
respirator
observando irregularidades.
io eficaz
secreciones
presencia
y
aspirar
Facilita la
expansin torcica y ventilacin pulmonar.
es
necesario.
Paciente
mantiene
su
patrn
respiratorio
efectivamente.
respiratorio
de
si
Los cambios
pueden indicar el inicio de complicaciones
Levantar la cabecera a 30
Evaluar
EVALUACIN
Las
secreciones obstruyen las vas respiratorias,
dificultando la oxigenacin. Es necesario
Pgina 31
de
la
respiracin
respiratorias.
Pueden
Determina la
suficiencia respiratoria, el equilibrio acido
bsico y las necesidades teraputicas.
Revela el
estado respiratorio y los signos de las
complicaciones como fracturas.
Maximiza la
oxigenacin cerebral y ayuda a prevenir la
hipoxia cerebral. Si es centro respiratorio est
deprimido, puede precisarse ventilacin
mecnica.
DIAGNSTIC
O DE
ENFERMER
A
OBJETIV
OS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
BASE CIENTFICA
EVALUACI
N
Pgina 32
Paciente
recuperar
la
movilidad
fsica y no
presentar
cadas.
Nos
permitir evaluar el grado de
dependencia de la paciente para sus
medidas de autocuidado.
Al
eliminar estos factores la paciente
tendr mayor predisposicin a
movilizarse.
Permite ir
disminuyendo el grado de dependencia y
darle seguridad a la paciente para que
poco a poco inicie la movilizacin.
Alienta la
participacin de la paciente y previene la
tensin.
Paciente
queda an en
proceso
de
adaptacin a
la movilidad.
Fortalece
n los msculos de flexin y extensin
necesarios para recuperar la movilidad.
Estimulan el tono muscular, circulacin y
el sentimiento de bienestar; ayudan
tambin a prevenir contracturas.
Los
dispositivos protectores permiten la
movilidad mientras proporcionan
proteccin de cadas a la paciente.
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Monitorizacin de SaO2
inferior.
Administracin de farmacos.
de intervenciones
procedimiento
VALORACIN:
No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se
contaba con la gua de valoracin segn dominios, la historia
clnica y la participacin del paciente como del familiar.
DIAGNOSTICO:
Se obtuvo diagnsticos segn los datos significativos,
priorizando segn las necesidades afectadas. Con la ayuda
bibliogrfica del libro segn la NANDA entre otros para el
anlisis.
PLANIFICACIN:
De acuerdo a los datos significativos se confronto con la
bibliografa especfica a fin de planificar, para satisfacer las
necesidades afectadas.
EJECUCIN:
Se cumpli la mayora de las intervenciones de enfermera
durante los das que se obtuvo la prctica.
EVALUACIN:
Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas
del proceso, a fin de asegurar la realizacin de la misma.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
-
O
X
E
N