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EN LA INFANCIA
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RESUMEN
La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la infancia y, aunque el
pronstico es favorable en la mayora de los casos, es necesario identificar aquellos pacientes con riesgo de dao renal permanente y progresivo.
Es importante la sospecha clnica para un diagnstico y tratamiento precoces, adecuado a
los factores de riesgo, para reducir la probabilidad de dao renal.
Los sntomas de enfermedad general y las alteraciones analticas tambin pueden encontrarse en ausencia de lesiones parenquimatosas agudas.
El mtodo de recogida de la orina se valorar en funcin de la clnica y la necesidad de iniciar
un tratamiento inmediato, realizando siempre el anlisis sistemtico automatizado o mediante tira reactiva y urocultivo si procede, previos al inicio del tratamiento antibitico.
No se recomienda la realizacin de urocultivos y/o anlisis sistemticos de orina durante el
tratamiento antibitico o tras su finalizacin si la evolucin clnica es favorable.
La profilaxis antibitica no solo no previene la tasa de recurrencia en nios con tracto urinario normal y RVU leve, sino que puede aumentarla.
En caso de ITU recurrente es importante investigar y tratar los trastornos miccionales y el
estreimiento.
La finalidad de los estudios de imagen es prevenir el dao renal y la progresin del mismo,
identificando aquellas alteraciones no sospechadas prenatalmente que predispongan al
mismo en base a una indicacin individualizada de las exploraciones en funcin del riesgo
de cada paciente.
Los parmetros de funcionalismo renal en orina (proteinuria, albuminuria y osmolalidad
mxima urinaria) pueden ayudar a la toma de decisiones.
Se derivarn a atencin especializada aquellos pacientes a los que no se les pueda realizar
un seguimiento adecuado, as como a aquellos que presenten ITU recurrente, alteraciones
nefrourolgicas y/o dao renal posible o confirmado.
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1. INTRODUCCIN
1.1. Epidemiologa
Conceptualmente, la ITU implica el crecimiento de grmenes en el tracto urinario, habitualmente estril, asociado a sintomatologa clnica compatible, debiendo distinguirse de la
bacteriuria asintomtica (BA), que no presenta sntomas ni signos de reaccin inflamatoria
de las vas urinarias.
La afectacin renal aguda se produce en el 5080% de los nios y nias con ITU febril, de los
cuales desarrollarn afectacin cicatricial parenquimatosa aproximadamente un 20%, lo
que supone un 10-15% de todos los pacientes, y
en menor proporcin y segn el grado de afectacin, hipertensin arterial (HTA), proteinuria y
progresin del dao renal. La prevalencia de reflujo vesicoureteral (RVU) diagnosticado tras
una ITU oscila entre el 18 y el 38%, siendo mucho menor la de otras uropatas subsidiarias de
intervencin quirrgica desde la generalizacin
de los estudios ecogrficos rutinarios durante la
gestacin, si bien la repercusin de dichos estudios con respecto al riesgo de anormalidades
nefrourolgicas en nios con ITU no ha sido
bien establecida ni estandarizada.
1.3. Etiopatogenia
La va habitual de llegada de microorganismos
al aparato urinario es la ascendente, a partir
de grmenes del intestino que colonizan la
uretra o la zona perineal, salvo en el periodo
neonatal o circunstancias concretas en las que
puede producirse por va hematgena.
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Finalmente, como factores de riesgo para la presencia de dao renal permanente se encuentran
la presencia de RVU de alto grado y la ITU recurrente. Existen algunas evidencias, pero con datos contradictorios, en relacin a la edad del paciente y el retraso del inicio del tratamiento como
factores de riesgo para la aparicin de cicatrices.
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Resultado positivo
ITU probable
Resultado negativo
ITU improbable
Reconsiderar ITU segn evolucin
Recoger muestra indicada
Enviar muestra a Microbiologa
Comenzar tratamiento antibitico
Muestra orina
por PSP, CV o
media miccin?
NO
S
Valorar necesidad de ingreso
hospitalario y realizacin de otros
estudios analticos en sangre y/u
orina como apoyo a la localizacin
CV: cateterismo vesical; ITU: infeccin del tracto urinario; PSP: puncin suprapbica.
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Ms frecuente
Fiebre
Vmitos
Letargia
Irritabilidad
Prdida de apetito
Fallo de medro
Dolor abdominal
Ictericia
Hematuria
Orina maloliente
Preverbal
Fiebre
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Orina maloliente
Fallo de medro
Verbal
Frecuencia
Disuria
Miccin disfuncional
Cambios en la continencia
Dolor abdominal o en el flanco
Fiebre
Malestar
Vmitos
Hematuria
Orina maloliente
Orina turbia
Resto de nios
Menos frecuente
Cualquier nio puede presentar shock sptico secundario a ITU, pero es ms comn en lactantes.
Fiebre se define como temperatura >38 C.
Modificada de NICE, 2007.
Exploracin fsica
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Ventajas
Inconvenientes
Indicacin
Aceptables
indicadores de
validez diagnstica
No invasivo
Sencillo
Riesgo de
contaminacin
dependiente de
higiene y medidas de
limpieza
Bolsa adhesiva
No invasivo
Sencillo
Mtodo inicial en
situaciones no
urgentes de nios no
continentes*
Cateterismo vesical
De 10 000 a 50 000
UFC/ml de un germen
Sensibilidad: 95%
Especificidad: 99%
Invasivo
Riesgo de trauma
uretral
Cierto riesgo de
contaminacin
Mtodo de
confirmacin y
mtodo inicial
en situaciones
urgentes de nios no
continentes**
Puncin suprapbica
Cualquier crecimiento
de grmenes Gram
(-) y crecimiento de
algunos cientos de
colonias de cocos
Gram (+)
Tcnica de referencia
Invasivo
xito variable (30-70%)
Idealmente precisa
control ecogrfico
Mtodo de
confirmacin y
mtodo inicial
en situaciones
urgentes de nios no
continentes**
*Valorar recogida al acecho como mtodo de confirmacin o mtodo inicial en nios no continentes y situaciones no urgentes, con indicadores
de validez similares al chorro miccional limpio.
**Dependiendo de disponibilidad, habilidades tcnicas y edad del paciente. Se recomienda que la puncin suprapbica sea guiada por ecografa.
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Anlisis de la orina
Examen microscpico del sedimento urinario: la presencia de bacterias en el sedimento, especialmente si se utiliza la tincin de
Gram, tiene un CPP >10 para el diagnstico
de ITU, mientras que es >6 el de la observacin de ms de diez leucocitos por campo.
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento
diagnstico en nios menores de dos aos
por la presencia de falsos negativos debidos a una mayor dilucin de la orina de estos pacientes. Por eso, se recomienda realizar
preferentemente un examen microscpico
de la orina en este grupo de edad. Adems, la
ausencia de alteraciones no permite descartar la existencia de ITU, por lo que en lactantes con fiebre sin foco de corta evolucin
(<12 horas) es aconsejable la repeticin del
estudio urinario tras 24 horas de su primera
valoracin.
Tira reactiva: tienen utilidad para el diagnstico la positividad de los nitritos (cociente de probabilidad positivo [CPP]: 1025) y de la esterasa leucocitaria (EL) (CPP:
5). La presencia combinada de ambos parmetros aumenta mucho la probabilidad de
que el urocultivo realizado con dicha orina
sea positivo (CPP >20), mientras que su ausencia simultnea reduce mucho esa probabilidad (cociente de probabilidad negativo [CPN]: 0,20). En la Tabla 3 se presenta la
actitud recomendada segn los hallazgos
de la tira reactiva en nios con sospecha
clnica de ITU. Debe recordarse que la presencia de nitritos precisa de un nmero de-
Urocultivo
Es la prueba definitiva para el diagnstico de
ITU, orientando el tratamiento definitivo segn el antibiograma, por lo que se recomienda
su realizacin siempre que sea posible. Es es-
Sospecha diagnstica
Nitritos y EL (+)
Nitritos y EL (-)
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3. DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN
DE LA INFECCIN
La localizacin de la infeccin urinaria en el
nio puede tener implicaciones teraputicas y
pronsticas, ya que solo las infecciones altas
conllevan riesgo de dao renal permanente,
considerndose la afectacin gammagrfica el
patrn oro para el diagnstico de PNA.
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sin fiebre, con buen estado general y con exmenes de laboratorio equvocos, pueden ser
observados clnicamente sin tratamiento hasta
que se conozca el resultado del urocultivo. La BA
no debe ser tratada con antibiticos, dado que
su tratamiento no disminuye el riesgo de dao
renal ni de aparicin de ITU, sino que puede incrementarlo por el cambio de flora intestinal y
seleccin de grmenes patgenos.
Va de administracin
La va de administracin habitual debe ser la
oral. Existe un estudio de alta calidad que demuestra que el tratamiento con cefixima por
va oral es seguro y efectivo en nios mayores
de tres meses de edad. Se elegir la va parenteral inicialmente en los nios con afectacin
del estado general importante, que no toleran
la va oral o en aquellos que cumplan alguno
de los otros criterios de ingreso ya referidos,
completndose el tratamiento por esta ltima
va cuando el estado clnico del paciente lo
permita.
Duracin del tratamiento
La duracin recomendada del tratamiento antibitico para ITU febriles es de 10-14 das. En
nios con infeccin urinaria afebril o de vas
bajas, son aceptables pautas cortas de tratamiento de 3-5 das de duracin, salvo episodios recidivantes o en menores de dos aos
donde se recomiendan pautas de 7-10 das.
Frmacos de eleccin
La decisin sobre el tratamiento indicado en
cada paciente debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma. La
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Tabla 4. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario del nio.
Dosificacin, posologa y va de administracin
Frmaco
Dosis
Posologa
Cefotaxima
150 mg/kg/da
3 dosis
Ceftriaxona
50-75 mg/kg/da
2 dosis
Va parenteral
Tobramicina
5-7 mg/kg/da
1 dosis
Gentamicina
5-7 mg/kg/da
1 dosis
Ampicilina
100 mg/kg/da
4 dosis
8 mg/kg/da
1 dosis
Ceftibuteno
9 mg/kg/da
2 dosis
Cefaclor
40-50 mg/kg/da
3 dosis
Va oral
Cefixima
Fosfomicina
100-200 mg/kg/da
4 dosis
Amoxicilina-clavulnico
40-45 mg/kg/da
3 dosis
Nitrofurantoina
5-7 mg/kg/da
4 dosis
TMP-SMX
2 dosis
6. SEGUIMIENTO Y PRONSTICO
El seguimiento de los pacientes que han padecido una ITU surge ante la posibilidad de alteracin nefrourolgica o dao renal y la alta
probabilidad de recurrencias, debiendo informar a la familia y al paciente en trminos
comprensibles para su edad acerca de los sntomas sugestivos de ITU en los que deber obtenerse una muestra adecuada de orina para
realizar anlisis sistemtico o tira reactiva y
urocultivo si procede, as como de la necesidad
del tratamiento precoz y adecuado.
El seguimiento de los pacientes que han padecido una ITU surge ante la posibilidad de alteracin nefrourolgica o dao renal y la alta probabilidad de recurrencias. Es un deber informar
a la familia y al paciente en trminos comprensibles para su edad acerca de los sntomas sugestivos de ITU. Asimismo, debe informarse
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7. PREVENCIN DE RECURRENCIAS
7.1. Medidas generales
Las medidas generales orientadas a reducir las
recurrencias de ITU deben ser individualizadas
e incluyen un adecuado aporte de lquidos
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ITU febril
ITU afebril
Ecografa renal
Normal
Alterada
Ecografa renal
ITU atpica
ITU recurrente
Sospecha dao renal
Otros criterios de riesgo
Gammagrafa renal
Cistografa
Normal
Pruebas funcin
renal en orina
ALTA
Normal
Alterada
Seguimiento
Clnico
Pruebas funcin
renal en orina
Pruebas funcin
renal en orina
Valorar otros
Estudios de imagen
Alterada
Seguimiento
Nefropata
Cicatricial y/o RVU
Seguimiento
Clnico
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Algunas guas no consideran necesario practicar ecografa en nios mayores de seis meses
con ITU febril y buena respuesta al tratamiento, aunque no puede considerarse injustificada su realizacin en estos pacientes si se tiene
en cuenta la informacin que aporta y dada su
inocuidad y accesibilidad.
8.2. Gammagrafa renal con DMSA
Utilidad
Es la prueba de referencia para el diagnstico
de PNA (realizada en fase aguda, despus de
las primeras 48 horas y dentro de los primeros
siete das de la ITU) y de afectacin cicatricial
parenquimatosa (realizada en fase tarda, al
menos seis meses despus de la ITU). Aporta
informacin sobre la extensin de la lesin y la
funcin renal diferencial de cada rin. Una
gammagrafa patolgica en fase aguda es predictiva de RVU de alto grado (IV-V) que tiene
mayor riesgo de provocar dao renal y acompaarse de ITU recurrente, con una sensibili-
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Septicemia.
Niveles de creatinina elevados.
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Algunas guas no consideran necesario practicar cistografa en ningn caso en nios que ya
han alcanzado la continencia urinaria, salvo
que existan alteraciones en las otras pruebas
de imagen. Conviene recordar que en modelos
animales se han evidenciado dilataciones de
la va urinaria leves y transitorias, producidas
por las endotoxinas bacterianas, y aunque no
se ha demostrado en pacientes humanos convendra considerarlo y realizar un nuevo control ecogrfico fuera de la fase aguda antes de
indicar otras exploraciones invasivas y que
sometan a radiacin a los nios.
lan la miccin y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencin Primaria.
Infecciones urinarias recurrentes.
Infeccin urinaria atpica.
RVU dilatado y otras anomalas estructurales detectadas tras la ITU, incluyendo los
pacientes con rin nico.
Trastornos miccionales que no responden a
la uroterapia estndar o asociados a RVU
y/o anomalas de la regin dorsolumbar.
Hipertensin arterial.
Retraso del crecimiento.
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