G1P0A0, 25 TAHUN,

HAMIL 41 MINGGU,
DENGAN PEB
Kamisan, Juni 2015
RS DR. SOESELO, SLAWI

Identitas Pasien

Nama pasien
: Ny. SDJ
Usia
: 25tahun
Alamat
: Lebaksiu Kidul
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Nama suami
: Tn.X
No.RM
: 412652
Tanggal masuk
: 15 Juni 2015

Kronologis
Pasien, perempuan, G1P0A0 25 tahun H 41 minggu, datang ke
Ponek RSUD Soeselo Slawi (15 Juni 2015 01:37 WIB) dengan
preeklampsia berat (PEB) kiriman dr. Jaenuddin, Sp. OG.
Pasien mengeluh kencang-kencang. Gerak janin masih
dirasakan pasien.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan
kesadaran compos mentis. Tekanan darah pasien saat masuk
170/90 mmHG. Pada pemeriksaan didapatkan TFU 25 cm, DJJ
167x/menit, dan his (+) jarang. Pada vaginal toucher tidak
didapatkan pembukaan.

Anamnesis
Keluhan Utama
o Merasa kencang-kencang pada perut

Riwayat Penyakit Sekarang

o Merasa kencang-kencang pada perut
o Gerak janin masih dirasakan

Riwayat Penyakit Dahulu

o (-)

Pemeriksaan Fisik (IRDA)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
BB : TB : Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
TD : 170/90mmHg
RR : HR : 167 x/m
S :Mata
: CA -/- SI -/Thorax : Jantung Reg
Pulmo SN ves +/+ Rh -/Abdomen
:Extremitas : Genital : Pembukaan portio belum ada

Diagnosis Klinis (IRDA)

G1P0A0, 25 tahun, Hamil
41 minggu, dengan PEB

FOLLOW UP

Tgl/Jam
PONEK
15/6/15
01:37

08:00

Subjective
Kencengkenceng

CM, TSS
TD: 170/90 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
S: afebris
CA+/+
Abd: TFU 25 cm,
DJJ 167x/m, his (+)
jarang
VT: (-)
Ekstremitas: dbn

Gerak janin
(+)
Kenceng
(+) kadangkadang

CM. TSS
TD: 160/90 mmHg
N: 100 x/m
DJJ 156 x/m

BAB cair 5x
09:00

Objective

CM, TSS
TD: 100/90 mmHg
N: 100 x/m

Lab
-

Assessment
G1P0A0 25 th H 41
minggu dengan PEB

Planning
Advis dr. jaga:
IVFD RL
MgSO4 4gr
MgSO4 6gr
Metil dopa 3x500 mg
Inj. Furosemid 1 amp
(-)

Monitor KU, TTV, DJJ

Advis dr. jaga IGD:

Neo-diatab II tab
Advis dr. Jae,Sp.OG:
Gastrul 1/8 tab/FP

Tgl/Jam

Subjective

Objective

Lab

13:00

Os dan
keluarga
menghend
aki SC

Hb=8.6
Ht=27
Leu= 13.100
Tr=80.000
Eri=3.3juta

15:00

Hasil lab
Hb 8.6 gr%

Gol. Darah O

20:00

Pasien
menangis
dan
menolak
untuk
dilakukan
VT

23:00

16/6/15

DJJ: 145 x/m

CM, TSS
TD: 142/76 mmHg
N: 92 x/m
RR: 24 x/m
DJJ 142 x/m

Rh faktor +
HBsAg (-)
Protein Urin +1
GDS 61
Ur 12,3
Cr 0,5
Asam urat 9,1
Kolesterol total 164
Trigliserida 271
Bil total 2,53
Bil direk 1,10
Bil indirek 1,43
Protein total 7,00
Albumin 3,40
Globulin 3,60
SGOT 53
SGPT 22

Assessment

Planning
Gastrul tidak jadi
masuk

G1P0A0 25 th H
41 minggu
dengan PEB +
Anemia

Advis dr. Jae,Sp.OG:

Transfusi PRC 2 kolf
Konsul UPD
Advis dr.
Tetrani,Sp.PD:
Inj. Ceftriaxone 1x1
Neo-diatab 3x1

Masuk PRC kolf I

Tgl/Jam
16/6/15
06:00

Subjective

Objective

Keluhan (-)
BAB cair 2x
Gerak janin
(+)
BAK(+)DC

CM, TSS
TD: 129/90 mmHg
N: 90 x/menit
RR: 22 x/menit
S: 37.2C
CA+/+
Abd: TFU 25 cm,
DJJ 122x/m, his (+)
jarang
Ekstremitas: dbn

Lab

Assessment
G1P0A0 25 th H 41
minggu dengan PEB
+ Anemia

Planning
Observasi TTV dan
DJJ

09:00

Transfusi kolf I habis

11:00

Transfusi kolf II

12:30

Advis dr.
Tetrani,Sp.PD:
Inj. Antibiotik
Inj. Metilprednisolon
2x62.5 mg
Neo-diatab 3x1
Transfusi PRC 2 kolf
bila tanda
perdarahan (+) atau
AT 50 transfusi

Tgl/Jam

Subjective

Objective

Lab

Assessment

APTT=37,1
PT=10,5

G1P0A0 25 th H 41
minggu dengan PEB
+ Anemia

15:00

Gerak
janiin (+)

CM, TSS
TD: 149/78 mmHg
N: 83 x/m
DJJ: 140 x/m

21:30

Gerak janin
(+)

CM, TSS
TD: 128/77 mmHg
N: 82 x/m
RR: 18 x/m
DJJ: 138 x/m

Planning

Post transfusi 2 kolf

PRC
Cek darah rutin

22:00

Advis dr. residen:

Inj. Dexa 2x10mg 2
hari
Gastrul 2x tab po
Drip Oxytocin 5 IU

23:30

Gastrul tab I (+)

07:00

Gastrul tab II (+)

Tgl/Jam
17/6/15
06:00

Subjective

Objective

Kenceng
(+) jarang
Gerak janin
(+)
BAK(+)DC

CM, TSS
TD: 151/92mmHg
N: 98 x/menit
RR: 18 x/menit
S: 36.2C
CA+/+
Thorax: dbn
Abd: TFU 25 cm,
DJJ 136 x/m, his (+)
jarang
Ekstremitas: dbn

09:30

09:50

VT: lengkap, kk (-),

kepala HII

Lahir bayi
perempuan
2200 gr
A/S 8-9-10,
Ak jernih
Placenta
lahir
spontan

CM, TSS
TD: 200/120

Lab

Assessment
G1P0A0 25 th H 41
minggu dengan PEB
+ Anemia

Hb=11.1
Ht=32
Leu= 10.000
Tr=223.000
Eri=4.5juta
MCV=71
MCH=25
MCHC=35
Eosinofil=0,1

Basofil=0,6
Netrofil=72,3
Limfosit=23,
5
Monosit=3,5

Planning
Monitor KU, TTV,
DJJ, kemajuan
persalinan

Advis dr.
Arief,Sp.OG:
VE
P1A0 25 th ppVE
dengan PEB +
Anemia

Perdarahan 300 cc,

eksplorasi (+)
Advis de. Jae,Sp.OG:
IVFD RL + adona 2
amp, Tranexid II,
Oxytocin II drip
20 tpm
Inj. Cefo 2x1 gr

Tgl/Jam

Subjective

Objective

Lab

Assessment

Planning
Konsul dr. Ani,
advis:
Inj. Vit. K 3x1
Crome 2 amp/drip
Digoxin p/s
Letonal 1x12.5mg
Cek darah rutin

15:00

Lemas

CM, TSS
TD: 120/8 mmHg
N: 93 x/m
RR: 20 x/m

Hb=6.4
Ht=49
Leu= 24.300
Tr=210.000
Eri=2.7juta

Observasi
perdarahan, TTV

20:30
22:00

23:30

Advis dr. residen:

Dexa 2x5 mg
Transfusi PRC kolf
s/d Hb 8 gr%
CM, TSS
TD: 98/45 x/m
N: 80 x/m
RR: 20 x/m

Tgl/Jam
18/6/15
06:00

13:00

13:30

Subjective
BAK(+)DC
ASI (-)
M(+)duduk
ppv(+)
sedikit

Objective
CM, TSS
TD: 91/38mmHg
N: 78 x/menit
RR: 18 x/menit
S: 36.3C
CA+/+
Abd: TFU 2 jari
bawah pusat
Ekstremitas: dbn
TD: 90/39 mmHg

Lab

Assessment
P1A0 25 th ppVE
H+1 dengan PEB +
Anemia

Planning
Observasi TTV
Observasi lochea
Th/ sesuai advis

Transfusi PRC kolf IV

Konsul dr. Ani:
Transfusi PRC
bertahap 4 kolf 12
tpm.
VitK, Crome,
digoxin, letonal
stop
Cek Hb-Ht post
transfusi, bila Hb <10
gr% transfusi lagi.
Bila sesak ekstra
lasix. Observasi tensi.

Tgl/Jam

Subjective

NI
15:00

Objective

Penunjang

Assessment

CM, TSS
TD: 93/43 mmHg
N: 56 x/m
RR: 18 x/m

16:00

Lemas
Perdarahan
dbn

19:00
22:00

BC = +1550
Lemas

19/6/15
06:00

ASI(-)
BAK(+)DC

CM, TSS
Urine 160cc
TD: 110/80 mmHg
N: 82 x/m
RR: 20 x/m
S: 36.5C
TFU 2 jari bawah
pusat

CM, TSS
TD: 100/50 mmHg
N: 80 x/m
RR: 21 x/m
S: 35.3C
CM, TSS
TD: 80/60 mmHg

Planning
Post transfusi Ca
gluconas

P1A0 25 th ppVE
H+1 dengan PEB +
Anemia +
Cardiomegali

Dopamet 3x500 mg
Spironolakton
Asmef 3x1
SF 2x1
Amox 3x1
Inj. Cefotaaxim
1x1gr
Metil prednisolon
1x62.4 mg
Konsul UPD ulang
Observasi KU, TTV,
ppv

Tgl/Jam
19/6/15
08:00

Subjective
ASI(-)
BAK(+)DC
M(+)duduk
ppv dbn
pusing
BC: +55 cc

Objective
CM, TSS
TD: 80/60 mmHg
N: 70 x/m
RR: 16 x/m
S: 36.7C
CA +/+
Thorax dbn
Abd: TFU 2 jari
bawah pusat
Ext: dbn

Penunjang
Hb=6.8
Ht=20
Leu= 17.300
Tr=92.000
Eri=2.7juta

Assessment
P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia +
Cardiomegali

14:15

15:10

20:00

Planning
PRC kolf IV selesai
Cek darah rutin post
transfusi
Inj. Ca gluconas (+)
Observasi KU, TTV
Advis dr residen:
Konsul interna dan
jantung

Advis dr. Tetrani:

Inj. Cefotaxim 2x1 gr
Inj. Metil
prednisolon 2x62.5
mg
Transfusi PRC 4 kolf
Keluhan (-)

BC: -198.75

CM, TSS
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/m
RR: 20 x/m
S: 36.5C

P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia +
Cardiomegali +
Trombositopenia

Th/ lanjut

Tgl/Jam

Subjective

21:30

20/6/15
06:00

Objective

Penunjang

Assessment

CM, TSS
TD: 130/50 mmHg
N: 84 x/m
RR: 22 x/m
S: 37C
CA +/+
BAK(+)DC
asi
(+)sedikit
M(+)duduk
ppv dbn
Lemas
berkurang
BC: +685

CM, TSS
TD: 120/70 mmHg
N: 80 x/m
RR: 18 x
S: 36.7C
CA +/+
Thorax: dbn
Abd: TFU 2 jari
bawah pusat
Ext: dbn

Planning
Observasi KU, TTV,
ppv
PRC kolf V masuk

P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia +
Cardiomegali +
Trombositopenia

Observasi KU, TTV,

ppv
Advis dr. residen:
Th/ lanjut
Konsul jantung
Cek darah rutin tiap
hari
Advis dr.
Ratna,Sp.OG:
Extra lasix 1 amp
Advis dr. Min
Atohilah, Sp.JP:
Furosemide 1x1 amp
(pagi)
KSR tab 2x1

Tgl/Jam

Subjective

14:00

20:00
21:30

Objective
CM, TSS
TD: 130/50 mmHg
N: 84 x/m
RR: 22 x/m
S: 37C

BC: -348.75
Lemas (+)

Penunjang

Assessment
P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia +
Trombositopenia+
CHF

CM, TSS
TD: 160/80 mmHg
N: 83 x/m
RR: 22 x/m
S: 37C

Observasi KU, TTV,

ppv
PRC kolf VI masuk
Th/ lanjut
Advis (+)

Observasi KU, TTV,

ppv

24:00
21/6/15
05:00

Planning

PRC kolf VI selesai

BAK(+)DC
ASI (+)
sedikit
M(+)
duduk

CM, TSS
TD: 140/80 mmHg
N: 84 x/m
RR: 18 x/m
S: 36.8C
CA -/Thorax dbn
Abd: TFU 2 jari

P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia +
Trombositopenia+
CHF

Observasi KU, TTV,

ppv
Bila membaik th/
oral
Konsul ulang UPD
dan jantung
Advis dr. residen:

Tgl/Jam

Subjective

Objective

13:00
15:00

BC: +851.25
Lemas (+)
CM, TSS
TD: 160/70 mmHg
N: 80 x/m
RR: 22 x/m
S: 37.7C

20:00
21:30

BC: -288.75
Demam (+)

22/6/15
06:00

BAK(+)DC
M(+) ASI
(+) sedikit
ppv dbn.
Demam (+)
BC: -365

Penunjang

Assessment

Hb=8.0
Ht=24
Leu= 18.4
Tr=159.000
Eri=3.1juta

Observasi KU, TTV,

ppv

CM, TSS
TD: 160/80 mmHg
N: 74 x/m
RR: 24 x/m
S: 37.5C
CM, TSS
TD: 160/60 mmHg
N: 108 x/m
RR: 24 x/m
S: 40C
CA-/Thorax dbn
Abd TFU 2 jari
bawah pusat
Ext dbn

Planning

Observasi KU, TTV,

ppv

P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia +
Trombositopenia+
CHF + Obs. Febris

Advis dr.jaga
bangsal:
Pamol infus 1gr
Cek DR ulang

Tgl/Jam
08:00

Subjective
Demam,
payudara
bengkak

Objective

Penunjang

CM, TSS
TD: 120/20 mmHg
N: 100 x/m
RR: 22 x/m
S: 40C

Lab:
Hb=8.6
Ht=25
Leu= 4.200
Tr=147.000
Eri=3.3juta

Assessment

Observasi KU, TTV,

ppv
Breast care
Konsul ulang UPD

08:30

10:30

Planning

Advis dr.residen:
Th/ lanjut
Paracetamol 3x500
mg
Ro Thorax

Cardiomeg
ali

P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia +
Trombositopenia+
CHF + Obs. Febris +
Mastitis

Advis dr.
Tetrani,Sp.PD:
Cefotaxim stop.
Ceftazidin 2x1
Metil prednisolon inj.
stop
Konsul dr. Min
Atoilah, Sp.JP
Advis dr. Min, Sp.JP:
Ceftazidin 2x1
Metil prednisolon
stop

Tgl/Jam

Subjective

Objective

Demam,
payudara
bengkak
Ppv dbn
BC: +203.25

CM, TSS
TD: 140/60 mmHg
N: 104 x/m
RR: 22 x/m
S: 38.9C

23:30

Demam

TD: 150/60 mmHg

N: 120 x/m
RR: 28 x/m
S: 40.1C
TFU 2 jari bawah
pusat
Inspekulo: lochea
rubra (+)
Bau (+)

HCU
23/6/15

Demam
Penurunan

Somnolen, TSB
TD: 112/44 mmHg

08:00

Penunjang

Assessment
P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia +
Trombositopenia+
CHF + Obs. Febris +
Mastitis

Planning
Observasi KU, TTV,
ppv
Breast care
Advis dr. Min, Sp.JP:
Ceftazidin 2x1
Metil prednisolon
stop
Furosemide
KSR 2x1
Letonal 1x12.5 mg
Advis dr.residen:
Th/ lanjut
Inj. Metronidazole
3x500 mg
Paracetamol 1 gr drip
Kompres air hangat
Ganti DC
Posisi semi fowler
Pindah HCU
Breast care

P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +

Tgl/Jam
07:10

Subjective
Penurunan
kesadaran

Objective
Somnolen, TSB,
Lemah
TD: 93/33mmHg
N: 140 x/m
RR: 28 x/m
S: 42C

Penunjang

Assessment
P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia ringan +
HELLP Syndrome
perbaikan + Febris 2
hari+ sepsis+
cardiomegali+CHF
compensated+
penurunan kesadran

Planning
IVFD RL:
O2 10 l/m
Lapor dr.
Ratna,Sp.OG:
Inj. Ceftriaxone &
metronidazole
stop
Inj. Meropenem 3x1
gr
Inj. Dexametasone
3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1
amp
Paracetamol drip 3x1
gr
Rawat ICU
Konsul IPD
Konsul Anestesi
Kultur darah, kultur
urin, kultur lochea
Berast care
Cek lab lengkap
ulang

Tgl/Jam

Subjective

07:10

Penurunan
kesadaran

07:25

Saat
pemasanga
n
ETterjadi
cardiac
arrest

07:40
07:55
08:15
08:30

RJP
RJP
RJP
Pupil
midriasi
maksimal.

Objective
Coma, TSB, GCS:
E1V1M1
TD: 105/65mmHg
N: 140
RR: 18 x/m ;
periodical apneu
S: 42

Penunjang

Assessment

Planning

P1A0 25 th ppVE
H+2 dengan PEB +
Anemia ringan +
HELLP Syndrome
perbaikan + Febris 2
hari+ sepsis+
cardiomegali+CHF
compensated+
penurunan kesadran

Lapor dr. Guntur,

Sp.An:
Pasang ET+ventilator
Fentanyl 50 mcg

Dilakukan RJP
Inj. Adrenalin 1 amp
Inj. SA 2 amp

Adrenalin 1 amp
Adrenalin 1 amp
Adrenalin 1 amp
RJP dihentikan

Terima Kasih