Laporan Kasus

Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kota Semarang

Graves Disease
Yasmine Salida
03010279

Pembimbing :
dr. Diana Novitasari, SpPD.

Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan` : Menikah

Pekerjaan : Polisi
Alamat

: Wonomulyo Mukti Timur III/385

Suku bangsa
Agama
No. RM

: Indonesia
: Islam

: 306421

 ANAMNESIS
STATUS UMUM
Diambil dari
Autoanamesis pada pasien sendiri, dilakukan pada
tanggal 29 November 2014.

Keluhan utama :
Badan terasa lemas, sulit digerakkan sejak 3 hari yang
lalu.
Keluhan tambahan

:-

Riwayat penyakit sekarang

Onset dan Kronologis

Os datang ke UGD RSUD Semarang, pada tanggal 26
November 2014 dengan keluhan badan terasa lemas, sulit
digerakkan sejak 3 hari yang lalu. Lemas yang dirasa os
tiba-tiba ketika bangun tidur, lemas dirasa menjalar dari
kaki ke badan. Akhir-akhir ini aktifitas os meningkat dan os
merasa mudah lelah, sulit tidur, dan sakit kepala. Os juga
mengalami penurunan berat badan, namun os mengaku
nafsu makan meningkat. Os juga sering merasa sesak
nafas, dada berdebar-debar, tangan bergetar, dan keringat
dingin. BAB dan BAK normal.

Faktor memperberat dan yang memperingan : Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak 9 tahun
yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga

: -

Riwayat Sosial Ekonomi

: Os merupakan

seorang polisi.

Riwayat Kebiasaan

: Merokok (-), alkohol

(-), olahraga (-), kebiasaan minum jamu (-), alergi

makanan (+)

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Kesadaran: Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,7 C
Pernapasan : 22x/menit

Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan: 166cm
IMT : BB/ TB2 = 16,3 underweight
Kepala : Normocephali, rambut tidak sering rontok
Mata
: Conjungtiva anemis : -/-, Sklera ikterik : -/-,Mata
cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat
isokor, Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-. Mata tampak
exopthalmus.

Leher

: JVP 5+2 cm, KGB tidak teraba, trachea di

tengah, kelenjar

Tiroid teraba dengan konsistensi lunak, yang bergerak

pada saat menelan, tidak terdapat nyeri tekan, dan
kulit diatas permukaannya sama dengan sekitar.

Thorax

Dada Bagian Belakang

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal. Bentuk

skapula simetris.Tidak ditemukan bekas luka ataupun
benjolan. Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

sonor

dilapangan paru atas kanan kiri.

 Auskultasi

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-), wheezing

(-/-).
Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-), wheezing
(-/-).

Dada Bagian Depan

Inspeksi

: Kulit permukaan tampak sawo matang,

tidak tampak efloresensi yang bermkana.Pernapasan
terlihat reguler. Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi :Perbandingan gerakan nafas dan vocal

fremitus kanan kiri sama kuat.

 Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi

sonor dilapangan paru atas kanan kiri.

Paru

: Perkusi sonor. Nyeri ketok (-).

Auskultasi
Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),wheezing
(-/-).
Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki
(-/-),wheezing (-/-).

Cardio
Inspeksi
Palpasi

:
: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.
: Iktus kordis teraba pada ICS V linea
midclavicula sinistra.

Perkusi : Batas jantung sebelah kanan di ICS V media

linea sternalis dextra dengan suara redup.Batas
jantung sebelah kiri di ICS V 1cm media linea
midclavicula sinistra dengan suara redup.Batas jantung
sebelah atas di ICS III linea parasternalis sinistra
dengan suara redup.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler,

murmur(-), gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut mendatar, warna kulit tampak sawo

matang, tidak Terdapat efloresensi yang bermakna,
venektasi vena (-), smiling umbilicus (-), gerak
pernafasan baik.

Auskultasi: Bising usus (+), tidak terdengar bruit,

maupun venous hum.

Perkusi

: Didapatkan suara timpani pada ke 4

kuadran abdomen. Batas atas hepar didapatkan
setinggi ICS 5 garis midclavikularis dextra dengan
suara redup. Batas bawah hepar didapatkan setinggi
ICS 7 garis midclavikularis dextra dengan suara pekak.
Shifting dullness (-)

Palpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel,

nyeri tekan (-), hepar, ginjal tidak teraba, undulasi (-).

EKSTREMITAS

Pada permukaan keempat ekstremitas tampak

berwarna sawo matang, dan tidak tertampak
efloresensi yang bermakna.

Akral dingin pada keempat ekstremitas (-),jarijari tangan sering bergetar.

Kekuatan otot pada keempat ekstremitas : 3

Yang terdapat pada pasien ini :

EKG

USG Tiroid

 Kesan : Pembesaran tiroid disertai dengan

peningkatan vaskularisasi ringan, tak tampak
gambaran inferno, tak tampak nodul. Curiga e.c.
tiroiditis.Tak tampak kelainan pada parotis,
submandibula, dan kelenjar limfe colli.

 RESUME
Telah diperiksa seorang pria berumur 37 tahun,
datang ke UGD RSUD Semarang, tanggal 26
November 2014, dengan keluhan badan terasa
lemas, sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu.
Lemas yang dirasa os tiba-tiba ketika bangun tidur,
lemas dirasa menjalar dari kaki ke badan. Akhirakhir ini aktifitas os meningkat dan os merasa
mudah lelah, sulit tidur, dan sakit kepala. Os juga
mengalami penurunan berat badan, namun os
mengaku nafsu makan meningkat. Os juga sering
merasa sesak nafas, dada berdebar-debar, tangan
bergetar, dan keringat dingin. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertiroid (+)

 Pemeriksaan Fisik Didapatkan :

Kedua mata tampak exopthalmus. Tiroid teraba dengan
konsistensi lunak, yang bergerak pada saat menelan,
tidak terdapat nyeri tekan, dan kulit diatas
permukaannya sama dengan sekitar. Jari-jari tangan
sering bergetar. Kekuatan otot ke empat ekstremitas :
3.

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Hemoglobin : 13,3 (anemia ringan),
Hematokrit : 37,5, Creatinin : 0,5, SGOT : 33, CKMB :
36. Kalium : 1,5.

EKG : Iskemik anterior

 USG Abdomen : Pembesaran tiroid disertai

dengan peningkatan vaskularisasi ringan, tak
tampak gambaran inferno, tak tampak nodul.
Curiga e.c. tiroiditis.

 PROBLEM LIST
Graves Disease
Dengan Komplikasi : Hipokalemia periodik
paralisis

IpDx :

Pemeriksaan lab darah lengkap

Pemeriksaan lab biokimiawi darah, dan urin rutin
EKG
USG Tiroid

IpTx:

Oksigen 2 lpm
Inf. D5% + inj. Sohobion 28 tpm
Inf. KCL I kolf + RL 500cc 20 tpm
Inj. Mecobalamin 1x500mg
Inj. Amikasin 2x500mg
Tirozol 1x1

IpMx

- Monitor lab. darah lengkap, dan elektrolit.

IpEx :

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit,

penanganan serta komplikasi dari penyakit yang
diderita oleh pasien.

Menyarankan pasien untuk makan makanan yang

sehat dan bergizi.

Edukasi pasien agar rutin kontrol kesehatan ke

Rumah Sakit.

Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam.

Ad functionam

: dubia ad bonam.

Ad sanationam

: dubia ad bonam.

TERIMA KASIH