KEHAMILAN KEMBAR

Prof. dr. H. Syakroni Daud Rusydi,

SpOG(K)

Kehamilan kembar ialah kehamilan

dengan 2 janin atau lebih.
termasuk kehamilan risiko tinggi,
karena kematian perintal 3-5 kali lebih
tinggi dari kehamilan tunggal, dan
kematian neonatus 10 kali lebih tinggi
dari kehamilan tunggal.
Kematian perinatal janin pertama 9 kali
dari hamil tunggal dan kematian
perintal janin kedua 11 kali dari hamil
tunggal

Angka kejadian kehamilan kembar telah

dilaporkan antara 1% - 3% dari seluruh
kehamilan tetapi angka kejadian yang
sesungguhnya dari seluruh hasil konsepsinya
lebih tinggi. Hal ini karena pada studi
epidemiologis tidak memasukan terjadinya
abortus spontan dan lahir mati.
Pada kehamilan kembar kemungkinan
terjadinya abortus spontan lebih tinggi
daripada kehamilan tunggal. Makin banyak
jumlah janinnya makin tinggi terjadinya
abortus

Gemelli : 1 : 802-1
Triplet
: 1 : 803-1
Quadruplet : 1 : 804-1
Quintiplet : 1 : 805-1
Etiologi
Tidak diketahui pasti
Faktor yang mempengaruhi :
1. Bangsa, umur, paritas, hereditas, berpengaruh
terhadap
kejadian kehamilan kembar 2 telur
2. Obat induksi ovulasi dapat menyebabkan
kehamilan
kembar 2 telur/ lebih

KEMBAR DIZIGOTIK/ 2 TELUR/ FRATERNAL/

BIOVULAR/ HETEROLOG
Kembar dizigotik terjadi karena adanya ovulasi berulang
akibat rangsangan FSH dan LH surge.
Gonadotropin eksogen, klomifen sitrat, dan obat-obat
serupa yang dipakai untuk pengobatan infertilitas akan
merangsang pengeluaran FSH, sehingga akan terjadi
ovulasi berulang yang berakibat terjadinya kehamilan
kembar.
Wanita dengan hamil kembar mempunyai kadar FSH dan
LH yang lebih tinggi daripada wanita dengan hamil tunggal.
Faktor keturunan dan lingkungan predisposisi kehamilan
kembar dizigotik

Kejadian : 2/3 dari seluruh gemelli

Terjadi matangnya 2 telur/ lebih folikel de graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel
Sifat/ karakteristik :
1. Dipengaruhi oleh faktor hereditas, ras, paritas
dan umur
2. Pada ke 2 janin terdapat perbedaan :
- Jenis kelamin dapat berbeda
- Rupa mirip seperti kakak adik
3. Alat pengiring
- sering : plasenta 2, korion 2, amnion 2
- dapat : plasenta berfusi, korion 2, amnion 2
4. Tidak ada sirkulasi ke 3

Faktor lain yang mempunyai pengaruh

terhadap terjadinya hamil kembar dizigotik
ialah nutrissi, umur ibu, fertilitas dan peritas.
Wanita yang tinggi besar lebih besar
kemungkinannya untuk hamil kembar
daripada wanita yang kurus dan kecil
Plasenta hamil kembar dizigotik, paling
sedikit harus mempunyai 2 korion (menjadi
satu atau terpisah), sehingga tidak terjadi
hubungan pembuluh darah kedua janin dan
tidak akan terjadi sindroma transfusi

Perbedaan pertumbuhan janin pada kembar

dizigotik mungkin karena faktor genetik atau
tempat implantasi yang berbeda, sedangkan
pada hamil kembar monozigotik perbedaan
pertumbuhan janin tersebut mungkin karena
sindroma transfusi janin.

KEMBAR MONOZIGOTIK/ 1 TELUR/ IDENTIK/

HOMOLOG/ UNIOVULAR/ MONOOVULAR
Kembar monozigotik merupakan hasil dari
pembelahan ovum yang telah dibuahi pada
bermacam-macam fase pertumbuhan. Penyebab
yang pasti belum diketahui, tetapi mungkin
disebabkan karena kurangnya oksigen dan nutrisi
sehingga akan terjadi terlambatnya implantasi.
Kejadian : 1/3 seluruh gemelli
Sifat/ karakteristik :
1. Tidak dipengaruhi faktor hereditas, ras, paritas,
umur tapi dipengaruhi faktor lingkungan yakni
faktor yang menghambat pertumbuhan.
.

- Jenis kelamin selalu sama

- Rupa mirip
- Gol. Darah sama
- Cap tangan dan kaki sama
- Kelainan mental dan fisik terdapat bersamaan
- Graft bersifat autograft
3. Alat pengiring
- Biasanya : Plasenta 1, korion 2, amnion 2
- jarang : plasenta 1, korion 1, amnion 1
4. Sirkulasi ke 3 ( sirkulasi intermedia )
- terjadi sikulasi ke 3 antara 2 janin
- Akan terjadi transfusi timbal balik
- Bila terjadi monopoli transfusi oleh plasenta
yang satu
maka janin lain akan terganggu ( pada hamil
muda
akan menjadi monstrum, hamil lanjut dapat
terjadi
sindroma tranfusi janin )

Letak dan Presentasi

Presentasi kepala-kepala ( 45% )
Presentasi kepala-bokong ( 35% )
Presentasi bokong-bokong ( 10% )
Presentasi kepala-bahu ( 6% )
Presentasi bokong-bahu ( 3% )
Presentasi bahu-bahu ( 1 % )
Diagnosis :
Anamnesis
- Ada R/ gemelli dalam keluarga
- kehamilan sekarang lebih besar dari sebelumnya
dan
pergerakan lebih banyak
- keluhan subyektif bertambah

- Uterus cepat membesar pada pemeriksaan

berulang
- Penambahan berat badan menyolok
- Teraba banyak bagian kecil
- Teraba 2 ballotement
- Teraba 2 bagian besar yang berdekatan
- teraba sulkus dibawah fundus uteri dan meluas ke
bawah
- Teraba kepala lebih kecil dibanding umur
kehamilan dan
tifut
Diagnosa pasti
PL : teraba 2 kepala, 2 bokong dan 1 atau 2
punggung
terdengar 2 DJJ yang berjauhan dgn frekuensi beda
> 10x
PD : Teraba kepala yang sudah maserasi/ tali pusat
menumbung dengan denyut (-), tapi auskultasi DJJ

DD/
1. Hidramnion
2. Janin besar
3. Hamil dengan mioma/ kista
4. Hidrop fetalis
Komplikasi
Hamil muda
1. Abortus
2. Prematuritas
3. Kemunduran salah satu atau ke 2 janin
4. Kel. Kongenital

Hamil lanjut
1. Hidramnion
2. Rasa tak enak/ sesak
3. Nausea dan vomitus
4. Anemia
5. kelainan letak/ presentasi
6. HAP
7. KPSW
Persalinan
Kala I :
- Inertia uteri
- Prolaps tali pusat
- Perdarahan intrapartum

turun
bersama-sama menghalangi turunnya bagian
terbawah
- Compaction : bagian terbawah turun bersama
masuk
PAP menghalangi turunnya masing-masing
bagian
terbawah
- Impaction : beberapa bagian janin berdekatan
satu sama
lain dan turun serentak
- Interlocking : terkuncinya bagian bawah antara ke
2 janin
diatas PAP
Kala III dan IV
- HPP
- Retentio plasenta

KEMATIAN SATU JANIN

Apabila 1 janin mati dan janin yang lain tetap hidup
maka saat lahir janin yang mati tersebut bersamasama dengan plasenta dan ketubannya akan
tertekan disebut fetus compressus. Atau banyak
kehilangan cairan dan jaringan lunak sehingga janin
tipis disebut fetus papyraceous.

hamil
kembar dempet, defek neural tube, dan
anensefali.
2. Kelainan karena adanya pembuluh darah yang
saling
berhubungan pada hamil kembar monozigotik.
Hubungan pembuluh darah ini mungkin
menyebabkan
terjadinya aliran balik (reverse flow) sehingga
terjadi
kelainan tanpa jantung (acardia) pada janin
yang satu.
3. Kelainan yang terjadi karena banyaknya bagianbagian
janin terutama pada akhir kehamilan. Kelainan ini
bisa
terjadi pada hamil kembar monozigotik atau
dizigotik.

RISIKO UNTUK IBU

Gejala kehamilan muda meningkat. Kalau ada
gejala hamil muda yang meningkat, maka
kemungkinan hamil kembar harus dipikirkan.
Meningkatnya gejala ini kemungkinan karena
meningkatnya produksi hormon dibandingkan
dengan hamil tunggal.
Keguguran meningkat. Dibandingkan dengan
hamil tunggal maka kemungkinan terjadinya
keguguran lebih besar.
Angka kejadian seksio sesarea meningkat.
Baik sebagai tindakan elektif maupun gawat darurat
maka angka seksio sesarea pada hamil kembar
lebih tinggi daripada hamil tunggal. Hal ini mungkin
karena adanya malpresentasi, kelainan letak
plasenta ataupun penyulit ibu seperti hipertensi.

Perdarahan pasca persalinan

meningkat. Perdarahan pasca persalinan
ini lebih sering terjadi karena distensi
uterus, dan letak plasenta.
Permasalahan pasca persalinan.
Merawat bayi kembar lebih sulit dan
menyebabkan tekanan jiwa pada sebagian
ibu-ibu, sehingga akan menambah jumlah
kematian perinatal.
Risiko ibu yang lain yaitu anemia, kelahiran
preterm, hipertensi, hidramnion, kematian
janin intrauterin, dan partus dengan
tindakan.

RISIKO UNTUK JANIN

Lahir mati dan kematian neonatus. Laporan dari
Amerika, Inggris, Scandinavia bahwa angka
kematian tersebut mencapai 10% dari semua
kematian perinatal, atau 10 kali lebih besar
dibandingkan dengan kematian perinatal pada
hamil tunggal.
Kelahiran preterm. Angka kelahiran preterm ini
bervariasi diantara beberapa negara yaitu antara
30% - 50%. Pada hamil kembar triplet angkanya
lebih tinggi.
Pertumbuhan janin terhambat. Angka kejadian
pertumbuhan janin terhambat bervariasi diantara
beberapa negara yaitu antara 25% - 33%

Kelainan kongenital. Hamil kembar triplet lebih

besar kemungkinan terjadinya kembar siam atau
akardia. Kelainan kongenital yang sering ada yaitu
defek neural tube, atresia usus, dan kelainan
jantung. Kelainan kromosom lebih sering terjadi
pada umur ibu yang lebih tua.
Sindroma transfusi janin. Anastomosis yang
terjadi biasanya antara arteri vena antar plasenta.
Stuck twin phenomene
Pada kembar stuck twin sign maka 1 janin kembar 2
amnion terletak berlawanan dengan dinding pada
oligohidramnion yang berat sedangkan janin yang
lain terletak didalam kantong hidramnion.
Kebanyakan keadaan ini karena adanya sindroma
transfusi janin.

Hidramnion. Hidramnion biasanya terjadi dalam

satu kantong kehamilan kembar yang mengalami
sindroma tranfusi janin dan stuck twin sign.
Hal ini mungkin disebabkan karena kelainan pada
janin seperti atresia gastrointestinal bagian atas,
hidrops fetalis, kelainan jantung. Hidramnion
merupakan penyebab utama kematian perinatal.
Prolap dan simpul tali pusat. Persalinan
preterm, ketuban pecah prematur, hidramnion,
malposisi, dan malpresentasi semuanya merupakan
faktor predisposisi terjadinya prolap talipusat
kehamilan kembar.
Asfiksia. Risiko terjadinya asfiksia 4 5 kali lebih
besar daripada hamil tunggal. Faktor yang
mempengaruhi risiko tersebut ialah pertumbuhan
janin terhambat, prolap tali pusat, dan hidramnion.

Partus dengan tindakan terutama pada janin

kedua. Terutama kemungkinan dilakukannya
ekstraksi kaki atau versi ekstraksi. Tindakan ini
akan mengakibatkan trauma, nilai Apgar rendah
Janin mati. Kematian janin kedua antara 0.5% 6.8%. setelah trimester 1. Setelah janin kedua mati
maka kematian janin pertama 20% karena kelahiran
preterm.

PENATALAKSANAAN
Sebelum hamil
Risiko hamil kembar pada wanita yang
menggunakan obat pemicu ovulasi ialah 20% 40%. Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat,
kejadian hamil kembar 5% - 10%. Hal ini harus
diberitahukan waktu konseling. Angka kejadian
hamil kembar pada penggunaan bayi tabung sangat
bergantung kepada jumlah embrio yang ditransfer
kedalam rahim. Untuk mengurangi resiko hamil
kembar maka sebaiknya mengurangi jumlah embrio
yang ditransfer tersebut.

Waktu hamil
Pemeriksaan antenatal lebih sering, yaitu setiap 1
minggu setelah kehamilan 20 minggu. Timbulnya
hipertensi dapat dicegah dan gula darah harus
diperiksa Perdarahan antepartum tidak dapat
dihindari dengan pemeriksaan antenatal yang lebih
sering. Fe dan asam folat diberikan setelah
trimester I. Diagnosis dini dapat menghindari
komplikasi yang sering timbul, adanya kelainan
kongenital dan kembar siam dapat ditegakan waktu
hamil 19 20 minggu.
Preeklamsia 4 kali lebih sering daripada hamil
tunggal. Preeklamsia lebih sering timbul lebih dini
dan lebih berat.

Untuk mencegah kemungkinan kelahiran preterm

maka perlu dievaluasi keadaan serviks, tirah baring
di rumah sakit, menilai sendiri adanya kontraksi
uterus, pemberian beta-mimetik, tokolitik atau
dengan ligasi serviks. Dirawat dirumah untuk
mencegah kelahiran preterm masih dipertanyakan.
Ada yang menganjurkan untuk tetap bekerja seperti
biasa. Dirawat dirumah sakit hanya atas permintaan
ibu hamil, atau apabila didapatkan kelainan.
Memantau sendiri timbulnya kontraksi uterus dapat
mengurangi kelahiran preterm.

Dianjurkan pemeriksaan ultrasonografi setiap 3 4

minggu setelah umur kehamilan 20 minggu, tiap 2
minggu setelah 24 minggu dan profil biofisik
dilakukan setelah umur kehamilan 30 minggu.
Kalau 1 janin mati, maka harus diwaspadai akan
timbulnya disseminasi coagulasi intravaskuler
sehingga perlu dilakukan pemeriksaan trombosit
secara rutin.
Apabila ada hidramnion dan sindroma transfusi
janin maka dianjurkan non-steroid.
Informasi kepada pasangannya juga perlu tentang
cara persalinan, dan kemungkinan adanya
komplikasi.

Waktu partus/ persalinan

Persalinan harus dilakukan dirumah sakit. Dapat
dilakukan induksi persalinan apabila ada hipertensi
atau pertumbuhan janin terhambat. Waspadai
timbulnya perdarahan antepartum. Sebaiknya
dipasang infus pada saat mulainya partus dan
diperiksa golongan darah. Lakukan pemantauan
dengan kardiotokografi pada persalinan
pervaginam. Antibiotik, ampisillin 2g/iv diberikian
tiap 6 jam apabila ada persalinan preterm. Induksi
persalinan dengan tetesan pitosin bukan
merupakan kontraindikasi Banyak digunakan
epidural anestesia, tetapi kadang-kadang
dlanjutkan dengan anestesi umum karena indikasi
obsterik seperti gawat janin.

Pada umumnya persalinan hamil kembar dibagi 3

grup sesuai dengan presentasi janin.
Janin pertama dan kedua presentasi kepalakepala
Apabila presentasinya kepala-kepala maka
dilahirkan pervaginam, walaupun berat janinnya
kurang dari 155g.
Janin pertama presentasi kepala-janin kedua
bukan kepala
Masih ada silang pendapat. Ada yang menganjurkan
seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas. Tetapi ada yang tidak ada bedanya
persalinan pervaginam dan seksio sesarea. Tapi
hati-hati penilaian ada presentasi bokong, harus
disingkirkan adanya disproporsi sefalo-pelvik, dan
janin besar lebih dari 3500g.

Pada janin presentasi bokong kurang 1500g, apakah

persalinan pervaginam atau seksio sesarea juga
masih silang pendapat.
Janin pertama bukan presentasi kepala
Apabila janin pertama bukan presentasi kepala
dianjurkan seksio sesarea. Hal ini untuk
menghindari adanya interlocking.

PROSEDUR PERTOLONGAN UNTUK HAMIL

KEMBAR
Untuk persalinan pervaginam, apabila bayi pertama
telah lahir maka dilakukan penilaian janin kedua
dengan periksa dalam, palpasi atau ultrasonografi.
Presentasi harus dirubah kepresentasi memanjang,
dengan versi luar atau versi ekstraksi. Apabila versi
berhasil ke presentasi kepala maka ketuban
dipecahkan dan dipimpin persalinan. Versi akan
berhasil dengan epidural anestesi dan perbedaan
berat janin kurang dari 500g. apabila versi luar
tidak berhasil ada yang menganjurkan untuk seksio
sesarea. Apabila janin kedua telah lahir maka
dilakukan plasenta manual untuk menghindari
perdarahan pasca persalinan. Segera berikan
uterotonika diberikan sampai 34 jam pasca
persalinan.

INTERLOCKING
Interlocking terjadi apabila janin pertama lahir
dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua
masuk rongga panggul terlebih dahulu sebelum
kepala janin pertama masuk. Untuk menghindari
interlocking tersebut yaitu dengan seksio sesarea.
Apabila janin pertama telah mati maka dapat
dilakukan dekapitasi, kemudian janin kedua
dilahirkan seperti biasa dan kepala janin pertama
dilahirkan setelah janin kedua lahir. Tetapi lebih
dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea, untuk
menghindari asfiksia pada janin kedua. Risiko
kematian pada janin pertama sangat tinggi.

KEMBAR DEMPET (KEMBAR SIAM)

Diagnosis ditegakan antenal.
Ditentukan letak dan bagian tubuh yang mana yang
dempet, dan diberitahukan kepada keluarga
sebelum lahir tentang prognosis dan risiko operasi.
Tindakan operatif sebaiknya dilakukan pada
kehamilan 38 minggu. Kalau dilakukan pada
kehamilan preterm maka dianjurkan untuk
pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru.
Insisi klasik lebih menguntungkan tetapi mempunyai
risiko ruptur pada kehamilan berikutnya.

SUFERFETASI
Pembuahan 2 telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan
jarak waktu pendek
SUPERFEKUNDASI
Kehamilan ke 2 yang terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah kehamilan pertama terjadi