Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nama Mahasiswa

: Yasmine Salida

Tanggal

: 4 Desember 2014

Dokter Pembimbing

: dr. Diana Novitasari, SpPD.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan`

: Menikah

Pekerjaan

: Polisi

Alamat

: Wonomulyo Mukti Timur III/385

Suku bangsa

: Indonesia

Agama

No. RM

: Islam
: 306421

II. ANAMNESIS
STATUS UMUM
Diambil dari
Autoanamesis pada pasien sendiri, dilakukan pada tanggal 29 November 2014.
1. Keluhan utama

Badan terasa lemas, sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu.

2.

Keluhan tambahan
-

3.

Riwayat penyakit sekarang :

Onset dan Kronologis

Os datang ke UGD RSUD Semarang, pada tanggal 26 November 2014
dengan keluhan badan terasa lemas, sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu.
Lemas yang dirasa os tiba-tiba ketika bangun tidur, lemas dirasa menjalar
dari kaki ke badan. Akhir-akhir ini aktifitas os meningkat dan os merasa
mudah lelah, sulit tidur, dan sakit kepala. Os juga mengalami penurunan
berat badan, namun os mengaku nafsu makan meningkat. Os juga sering
merasa sesak nafas, dada berdebar-debar, tangan bergetar, dan keringat
dingin. BAB dan BAK normal.

Faktor memperberat
Tidak ada

Faktor yang memperingan

Tidak ada

4. Riwayat Penyakit dahulu

Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak 9 tahun yang lalu.

4.

Riwayat Penyakit Keluarga

5.

Riwayat Sosial Ekonomi

Os merupakan seorang polisi.

6. Riwayat Kebiasaan

Merokok (-), alkohol (-), olahraga (-), kebiasaan minum jamu (-),
alergi makanan (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS
o

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

Tanda Vital

: Tampak sakit sedang

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Suhu

: 36,7 C

Pernapasan : 22x/menit

Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan : 166cm

IMT

Kepala

: Normocephali, rambut tidak sering rontok

Mata

: Conjungtiva anemis : -/-, Sklera ikterik : -/-,, Mata cekung

: BB/ TB2 = 16,3 underweight

-/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor,

Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-. Mata tampak
exopthalmus.
o Leher

: JVP 5+2 cm, KGB tidak teraba, trachea di

tengah, kelenjar
Tiroid teraba dengan konsistensi lunak, yang bergerak pada
saat menelan, tidak terdapat nyeri tekan, dan kulit diatas
permukaannya sama dengan sekitar.
o Thorax

Dada Bagian Belakang

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor

dilapangan paru atas kanan kiri.

Auskultasi

Kiri

: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),

wheezing (-/-).

Kanan
: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-).

Dada Bagian Depan

Inspeksi

: Kulit permukaan tampak sawo matang, tidak

tampak efloresensi yang bermkana.
Pernapasan terlihat reguler.
Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi

:Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor

dilapangan paru atas kanan kiri.

Paru

: Perkusi sonor.
Nyeri ketok (-).

Auskultasi

o Cardio

Kiri
: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-).
Kanan: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-).

Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS V linea

midclavicula sinistra.

Perkusi

: Batas jantung sebelah kanan di ICS V media linea

sternalis dextra dengan suara redup.
Batas jantung sebelah kiri di ICS V 1cm media linea
midclavicula sinistra dengan suara redup.
Batas jantung sebelah atas di ICS III linea parasternalis
sinistra dengan suara redup.

Auskultasi

Abdomen

: Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler, murmur(-), gallop(-)

Inspeksi

: Perut mendatar, warna kulit tampak sawo matang, tidak

Terdapat efloresensi yang bermakna, venektasi vena (-),
smiling umbilicus (-), gerak pernafasan baik.

Auskultasi

: Bising usus (+), tidak terdengar bruit

maupun venous hum.

Perkusi

: Didapatkan suara timpani pada ke 4 kuadran abdomen. Batas

atas hepar didapatkan setinggi ICS 5 garis midclavikularis
dextra dengan suara redup.
Batas bawah hepar didapatkan setinggi ICS 7 garis
midclavikularis dextra dengan suara pekak.
Shifting dullness (-)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-),

hepar, ginjal tidak teraba, undulasi (-).

EKSTREMITAS

Pada permukaan keempat ekstremitas tampak berwarna sawo matang,

dan tidak tertampak efloresensi yang bermakna.

Akral dingin pada keempat ekstremitas (-),jari-jari tangan sering

bergetar.
Kekuatan otot

(3)

(3)

(3)

(3)

INDEK WAYNE
No

Gejala yang Baru Timbul

Nilai

1
2
3
4

dan atau Bertambah Berat

Sesak pada saat bekerja
Berdebar-debar
Kelelahan
Suka udara panas

+1
+2
+2
-5

5
6
7
8
9
10
11

Suka udara dingin

Keringat berlebihan
Gugup
Nafsu makan naik
Nafsu makan turun
Berat badan naik
Berat badan turun

+5
+3
+2
+3
-3
-3
+3

Tanda
Tiroid teraba
Bising tiroid
Exophtalmus
Kelopak mata tertinggal
gerak bola mata
Hiperkinetik
Tremor jari
Tangan panas
Tangan basah
Fibrilasi atrial
Nadi teratur
<80 x/menit
80-90 x/menit
>90 x/menit

Yang terdapat pada pasien ini :

N
O
1
2
3
4
5
6

Gejala yang Baru Timbul dan atau

Bertambah Berat
Berdebar-debar (+2)
Kelelahan (+2)
Keringat berlebihan (+3)
Gugup (+2)
Nafsu makan naik (+3)
Berat badan turun (+3)

Total Score : 26

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanda
Tiroid teraba (+3)
Exophtalmus (+2)
Hiperkinetik (+2)
Fibrilasi Atrial (+4)

Ada

Tidak

+3
+2
+2
+1

-3
-2

+4
+1
+2
+1
+4

-2
-2
-1
-3

+3

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
TANGGAL
Hematokrit
PEMERIKSAAN
Jumlah
leukosit
Urin
rutin
Jumlah trombosit
Makroskopis
KIMIA
KLINIK
Warna
Bilirubin Direk
Kekeruhan
Globulin
pH
Kolesterol
total
Jamur
Ureum
Protein
Creatinin
Reduksi
Asam
urat
Mikroskopis
Trigleserida
Leukosit total
Bilirubin
Eritrosit indirek
Bilirubin
Sikindertotal
Protein
Epithel
Albumin
Kristal
HbaAg
Amorf
Bakteri
Trikomonas
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
Nitrit
Berat jenis

26/11/2014
HASIL
13,3
37,5
5,6
HASIL
204
Kuning
Kuning
0,29
Agak
2,9keruh
6,0
116
Negatif
23,6
Negatif
0,5
Pos4,5
(2+)
52
2-4
0,72
2-3
6,9
2-3
4
Negatif
negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
1,025

TANGGAL
PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu
Globulin
HDL / LDL Kolesterol
HDL kolesterol
LDL kolesterol indirek
Ureum
Creatinin
Asam urat
Kolesterol total
Trigleserida
SGOT
SGPT
Protein total
Albumin
Natrium
Kalium
Calsium

NILAI NORMAL
26/11/201414 - 18
42 - 52
4,8 10,8
NILAI
150.000NORMAL
- 400.000
0,0 0,35
1,8 3,2
4-8
<200
Negatif
15 - 43
Negatif
0,7 1,1
2,3 6,1
50 - 200
0,0 1,0
0,0 0,65
6,4 8,2
3,5 5,2
negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
1,003 1,030

27/10/2014
HASIL
163
2,7

NILAI NORMAL
70 - 115
1,8 3,2

48,9
49
16,9
0,6
4,5
109
57
33
12
6,6
3,9
144
1,5
1,2

35 - 60
<130
15 - 43
0,7 1,1
2,3 6,1
<200
50 - 200
<31
<31
6,4 8,2
3,5 5,2
134 - 147
3,5 5,2
1,12 1,32

TANGGAL
PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
Natrium
Kalium
Calsium

CKMB : 36

EKG

30/10/2014
HASIL
138
5,9
1,15

NILAI NORMAL
134 - 147
3,5 5,2
1,12 1,32

USG Tiroid

Kesan : Pembesaran tiroid disertai dengan peningkatan vaskularisasi ringan, tak

tampak gambaran inferno, tak tampak nodul. Curiga e.c. tiroiditis.
Tak tampak kelainan pada parotis, submandibula, dan kelenjar limfe colli.

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pria berumur 37 tahun, datang ke UGD RSUD
Semarang, tanggal 26 November 2014, dengan keluhan badan terasa lemas,
sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu. Lemas yang dirasa os tiba-tiba ketika
bangun tidur, lemas dirasa menjalar dari kaki ke badan. Akhir-akhir ini
aktifitas os meningkat dan os merasa mudah lelah, sulit tidur, dan sakit kepala.
Os juga mengalami penurunan berat badan, namun os mengaku nafsu makan
meningkat. Os juga sering merasa sesak nafas, dada berdebar-debar, tangan
bergetar, dan keringat dingin. BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertiroid (+)
Pemeriksaan Fisik Didapatkan :
Kedua mata tampak exopthalmus. Tiroid teraba dengan konsistensi lunak,
yang bergerak pada saat menelan, tidak terdapat nyeri tekan, dan kulit diatas
permukaannya sama dengan sekitar. Jari-jari tangan sering bergetar. Kekuatan
otot ke empat ekstremitas : 3.
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Hemoglobin : 13,3 (anemia ringan), Hematokrit : 37,5,
Creatinin : 0,5, SGOT : 33, CKMB : 36. Kalium : 1,5.
EKG : Iskemik anterior
USG Abdomen : Pembesaran tiroid disertai dengan peningkatan
vaskularisasi ringan, tak tampak gambaran inferno, tak tampak nodul. Curiga
e.c. tiroiditis.

VI. PROBLEM LIST

Graves Disease
Dengan Komplikasi : Hipokalemia periodik paralisis
IpDx :
- Pemeriksaan lab darah lengkap
- Pemeriksaan lab biokimiawi darah, dan urin rutin
- EKG
- USG Tiroid
IpTx:
-

Oksigen 2 lpm
Inf. D5% + inj. Sohobion 28 tpm
Inf. KCL I kolf + RL 500cc 20 tpm
Inj. Mecobalamin 1x500mg
Inj. Amikasin 2x500mg
Tirozol 1x1

IpMx :
- Monitor lab. darah lengkap, dan elektrolit.
IpEx :
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta
-

komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.

Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat dan bergizi.
Edukasi pasien agar rutin kontrol kesehatan ke Rumah Sakit.

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam.

Ad functionam

: dubia ad bonam.

Ad sanationam

: dubia ad bonam.