Professional Documents
Culture Documents
: SHELVY TUCUNAN
Dokter Pembimbing
Dokter Pembimbing
IDENTITAS
Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 56 tahun
Alamat
Pekerjaan
: Petani
No.RM
: 08.26.85
ANAMNESIS
Autoanamnesis pada Rabu, 26 Agustus 2015
Keluhan Utama
Pasien mengeluh mata kiri merah dan terasa nyeri sejak 3 hari. Mata kiri
pasien menjadi kabur dan nyerinya semakin bertambah hingga menjalar sampai ke
kepala. Dua hari ini mata pasien terus-terus mengeluarkan cairan bening selain itu
juga mengeluarkan nanah yang bercampur darah. Penglihatan mata kiri pasien juga
semakin memburuk, menjadi tidak dapat melihat. Pasien mengaku bagian mata kiri
yang berwarna hitam berubah warna menjadi putih. Satu minggu sebelumnya pasien
menjalani operasi katarak masal di RSPB.
1
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Kompos Mentis
: 120/80 mmHg
Nadi
: 89 x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu : 36,50
Kepala
Mata
Leher
Thoraks
Pulmo
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Status Lokalis
OD
5/12
OS
Visus
Sentral
Kedudukan
Sentral
Ke segala arah
Pergerakan
Ke segala arah
Palpebra
Hiperemi (-)
Konjungtiva
Hiperemi (+)
Jernih
Kornea
Keruh
Hiperemi (-)
Sklera
Hiperemi (+)
Normal
COA
Hipopion (+)
Reguler
Iris
Sde
Pupil
Jernih
Lensa
Sde
Sde
DIAGNOSA KLINIS
Endoftalmitis OS
PENATALAKSANAAN
-
- Amoxillin 3 x 1 tab
Pro Rujuk
BAB I
PENDAHULUAN
Endoftalmitis termasuk kegawatdaruratan dalam bidang oftalmologi meskipun bukan
5 besar penyebab terjadinya kebutaan. Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam
bola mata, biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah atau endogen akibat sepsis.
Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur didalamnya. Peradangan
supuratif didalam bola mata akan memberikan abses didalam badan kaca. Penyebab
endoftalmitis
supuratif adalah kuman dan jamur yang masuk bersama trauma tembus
1-9
FAKTOR RISIKO
Ada kekhawatiran bahwa insisi temporal kornea yang tidak dijahit pada operasi katarak dapat
meningkatkan risiko endophthalmitis.
11
rumah sakit universitas pendidikan yang melibatkan residen, rekan, dan ahli bedah fakultas,
tidak ada peningkatan dalam kejadian endophthalmitis di era operasi katarak dengan kornea
yang tidak dijahit.
endophthalmitis akut pascaoperasi termasuk pasien dengan diabetes mellitus, kasus dengan
ruptur kapsul posterior, dan pasien yang lebih tua.
12,13
dalam Tabel 2.
15
10,17
19
Acinetobacter calcoaceticus,
22,23
20
18
sekelompok cocci, dan beberapa adalah exotoxins. Exotoxins ini terlibat dalam infeksi akut,
dan yang lain terlibat dalam infeksi kronis.
Vitritis, plak kapsuler posterior putih ( Gambar. 3 ), dan presipitat keratik merupakan tandatanda klinis umum di CPE. 10,17 Hypopyon kurang sering terlihat di CPE dibandingkan dengan
APE.
17
Keberadaan plak putih di dalam kantong kapsuler telah didapatkan pada pasien
11
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa banding dari endophthalmitis pascaoperasi katarak termasuk toksik sindrom
segmen anterior (TASS), mempertahankan masalah lensa, flare-up yang sudah ada sebelum
uveitis, dan perdarahan vitreous dehemoglobinized. Sindrom toksik segmen anterior dapat
sama dengan infektif endophthalmitis dan seringkali dihubungkan dengan berbagai toksin
yang masuk ke mata pada saat operasi.
24,25
pertama setelah operasi, dan ada rasa sakit sedikit atau tidak ada. Edema kornea dapat berat
di TASS, dan selalu, itu adalah "dinding ke dinding" ekstensi. Ini mungkin terkait dengan
hipopion dan pembentukan fibrin di bilik mata depan; vitreous biasanya tidak terlibat, seperti
dalam kasus dengan infeksi endophthalmitis. Fitur yang membedakan dari TASS dan infektif
endophthalmitis dirangkum dalam Tabel 4 .
26
rongga vitreous dan mempertahankan fragmen lensa dengan reaksi inflamasi yang ditandai
dan hypopyon secara klinis dapat menyerupai infeksi endophthalmitis. 27,28
MANAJEMEN
Penting untuk memeriksa luka bedah untuk kebocoran dan penahanan vitreous, yang
mungkin perlu ditangani pada saat pengobatan. Jika visualisasi segmen posterior dibatasi oleh
materi inflamasi atau edema kornea, sebuah ultrasonografi (B scan) dapat dipertimbangkan
untuk menilai tingkat kekeruhan vitreous dan untuk menentukan adanya perlekatan baik
Choroidal atau retina (RD).
Pengobatan endophthalmitis biasanya dilakukan di bawah anestesi peribulbar. Tap vitreous
lebih sering digunakan; Pars Plana vitrectomy dianggap dalam kasus-kasus yang lebih maju.
Meskipun pilihan antara tap dan vitrectomy dibuat oleh ahli bedah yang merawat, Studi
Vitrectomy Endophthalmitis (EVS) rekomendasi didasarkan pada presentasi penglihatan-tap
untuk mata dengan visus lambaian tangan atau lebih dan vitrectomy untuk mata dengan visus
persepsi cahaya atau kurang .
29
15
mikroorganisme, dan debris inflamasi 30 ; dan (3) menyediakan ruang untuk injeksi antibiotik
intravitreal.
Meskipun endophthalmitis pascaoperasi adalah diagnosis klinis, konfirmasi oleh kultur cairan
intraokular merupakan langkah penting dalam manajemen. Spesimen vitreous murni dapat
8
diperoleh dengan menggunakan jarum (tap vitreous) atau dengan vitrectomy. Tap vitreous
dilakukan dengan menggunakan jarum 23-gauge yang melekat pada syringe. Dilakukan pada
jarak 3,5 mm jauh dari limbus (region Pars Plana) ke dalam rongga midvitreous, dan itu
sudah cukup untuk menarik 0,2 sampai 0,5 mL vitreous murni. Kami telah melaporkan
keuntungan menggunakan jarum kupu-kupu 23-gauge ( Gambar. 4 ).
31
Spesimen vitreous
murni kemudian diinokulasikan ke media kultur. The EVS menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan antara 3-port vitrectomy dan jarum tap/ biopsi terhadap hasil mikrobiologi,
komplikasi operasi, jangka pendek (9-12 bulan) risiko RD, atau hasil visual. 32
Vitrectomy dapat dilakukan dengan menggunakan gauge kecil yang tidak dijahit
33
( Gambar.
4 ) atau teknik dan instrumentasi 20-gauge vitrectomy. Dalam EVS, tujuan vitrectomy adalah
penghapusan sekitar 50% dari vitreous terbentuk. Jika kornea sudah jelas, dan pupil mata
mudah berdilasi, sebuah vitrectomy lebih lengkap dapat dipertimbangkan. Dalam APE khas,
umumnya tidak perlu membuang lensa intraokuler (IOL). Pada beberapa pasien, peglihatan
dapat ditingkatkan dengan membuang fibrin dari iris atau permukaan IOL.
34
Dalam kasus
tertentu dari endophthalmitis kronis pasca operasi yang disebabkan oleh P. acnes atau jamur
yang tidak responsif terhadap pengobatan awal atau ketika ada kekambuhan dari peradangan,
eksplantasi IOL dapat dipertimbangkan bersama dengan pembuangan kantong kapsuler
keseluruhan. 17
Terapi antibiotik intravitreal adalah standar saat perawatan di endophthalmitis pascaoperasi (
Tabel 5 ). Pilihan awal terhadap terapi antibiotik intraokular sebelum hasil kultur tersedia
selalu empiris. Regimen saat ini berdasarkan rekomendasi EVS kombinasi vankomisin (1
mg/0.1 mL) dan seftazidim (2,25 mg/0.1 mL).
29
yang luas dari bakteri penyebab endophthalmitis onset akut pascaoperasi. Dalam EVS, 100%
dari bakteri gram positif rentan terhadap vankomisin, 89% dari bakteri gram negatif rentan
terhadap kedua amikasin dan ceftazidime, dan 11% sisanya resisten terhadap amikasin baik
dan ceftazidime.
15
36,37
35
bersama-sama dalam presipitat jarum suntik. Presipitat ini tergantung pH. Namun, aktivitas
antibakteri tidak mengurangi baik dalam situasi eksperimental atau dalam pengaturan klinis.
38,39
Pilihannya adalah antibiotik kelompok organisme yang luas; mekanisme kerja yang
Endophthalmitis jamur pascaoperasi lebih sering muncul sebagai kasus onset tertunda
(kronis). Jamur harus dicurigai pada kasus yang gagal merespons terhadap terapi antibiotik
standar intravitreal. Secara tradisional, intravitreal amfoterisin B digunakan untuk mengobati
endophthalmitis jamur yang dicurigai, tetapi intravitreal vorikonazol (dengan atau tanpa
terapi oral tambahan) semakin banyak digunakan. 40
10
41
(1)
penghambatan migrasi makrofag dan neutrofil, (2) stabilisasi membran lisosomal (hasil
penghambatan degranulasi neutrofil, sel mast, makrofag, dan basofil), dan (3) penghambatan
fosfolipase A
permeabilitas kapiler).
Rute dan Dosis
Terapi kortikosteroid topikal sangat dianjurkan untuk mengurangi peradangan segmen
anterior dan gejala sisa. Hal ini dimulai bersamaan dengan terapi antibiotik yang tepat.
Pilihan yang paling umum adalah prednisolon asetat 1% topikal ditanamkan sesering praktis.
Terapi intensif dilanjutkan selama beberapa hari sebelum itu meruncing, pengobatan mungkin
diperlukan untuk beberapa minggu. Injeksi subconjunctival dari deksametason (biasanya 4
mg) diberikan pada saat awal terapi antibiotik intravitreal. Intravitreal kortikosteroid tidak
termasuk dalam rejimen obat standar dalam EVS.
29
telah menunjukkan bahwa deksametason intravitreal, 400 mg dalam 0,1 mL, mengurangi
peradangan lebih cepat dan tidak menghambat hasil visual.
42
43
11
44
pasien 94%, dan bakteri gram negatif di 6%. Micrococci koagulase-negatif adalah bakteri
yang paling umum diisolasi pada 68% pasien.
Prosedur tambahan (sebagai akibat dari memburuknya inflamasi intraokular / infeksi atau
komplikasi) setelah pengobatan awal dilakukan di mata 10,5%. Itu kurang di mata vitrectomy
awal dibandingkan dengan mata keran awal (8% dari vitrectomy mata banding 13% dari mata
keran).
45
Hasil visual yang lebih buruk pada pasien yang membutuhkan prosedur tambahan
dibandingkan dengan yang tidak membutuhkannya. Dalam EVS, kejadian RD adalah 8,3%,
dan tidak ada perbedaan dalam frekuensi RD apakah manajemen awal adalah vitrectomy atau
keran biopsi.
46
Meskipun pasien dalam EVS berasal tidak memberikan manfaat nyata dari
antibiotik sistemik (amikasin dan ceftazidime) , studi ini tidak membuat rekomendasi
mengenai pengobatan dengan antibiotik sistemik lain (misalnya, fluoroquinolones sistemik)
atau untuk jenis lain endophthalmitis (misalnya, kronis, bleb terkait, bentuk traumatis, jamur,
dan endogen). 47
12
Pasien endophthalmitis dengan kekeruhan yang signifikan dari bilik anterior menghalangi
penggunaan vitrectomy atau tanpa persepsi cahaya dikeluarkan dari EVS. Karena mata
dengan infeksi yang lebih berat atau melibatkan organisme yang lebih mematikan
dikeluarkan dari EVS, efeknya mungkin telah bergeser hasil EVS untuk hasil yang lebih
menguntungkan. Meskipun EVS memberikan panduan umum, dokter akhirnya harus
memutuskan pada strategi pengobatan terbaik untuk setiap pasien. Dalam sebuah studi oleh
Lalwani et al, 48 fitur dan hasil dari endophthalmitis (1996-2005) yang terkait dengan operasi
katarak jelas kornea adalah serupa dengan yang dilaporkan dalam EVS (1991-1994), yang
dikaitkan dengan sayatan scleral.
the Europian Society of Cataract and Refractive Surgeon Endophthalmitis Study
13
adalah sebagian bertopeng acak terkontrol placebo mengevaluasi dampak profilaksis injeksi
cefuroxime intracameral dan / atau levofloksasin topikal perioperatif pada kejadian
endophthalmitis setelah operasi katarak. Sebanyak 16.603 pasien direkrut dalam 4 kelompok
penelitian.
Studi ESCRS didokumentasikan bahwa penggunaan intracameral cefuroxime dikaitkan
dengan
penurunan
yang
signifikan
dalam
kejadian
endophthalmitis
pascaoperasi
dibandingkan dengan suntikan antibiotik topikal. Tingkat endophthalmitis adalah 4,92 kali
lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan pada kelompok yang diobati cefuroxime.
Levofloksasin topikal perioperatif dikaitkan dengan kejadian penurunan endophthalmitis,
namun perbedaan ini tidak mencapai signifikansi statistik. 49
Faktor risiko yang diidentifikasi termasuk sayatan kornea yang jelas (5.88 tinggi
dibandingkan dengan terowongan scleral), silikon IOL (3,13 lebih tinggi dibandingkan
dengan IOL akrilik), komplikasi bedah (4,95 tinggi), ahli bedah berpengalaman, dan seks
pria. 50
Profilaksis
Sumber diduga dari organisme kausatif di EVS dan dalam studi endophthalmitis ESCRS
adalah permukaan okular pasien studi. 51,52 Untuk mengurangi kejadian endophthalmitis pasca
operasi, upaya yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan kelopak mata dan
konjungtiva mikroflora baik sebelum operasi dan intraoperatively . Antibiotik topikal pra
operasi dan agen antiseptik topikal, perioperatif irigasi intracameral antibiotik atau suntikan,
dan antibiotik subconjunctival pasca operasi semuanya telah digunakan untuk mengurangi
beban mikroba masuk ke dalam mata. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa
perendaman lensa intraokular dengan vankomisin mengurangi Staphyloccoccus kepatuhan
epidermidis untuk IOL.
53
54
Povidone-iodine telah
membuktikan keberhasilan dalam mengurangi beban bakteri dalam forniks dan menunjukkan
pengurangan 4 kali lipat mengesankan dalam kejadian endophthalmitis dibandingkan dengan
penggunaan larutan protein perak tanpa efek samping.
55
menunjukkan bahwa irigasi berulang bidang operasi dengan povidon-iodin pada konsentrasi
14
0,25% mencapai tingkat kontaminasi sangat rendah bakteri dalam ruang anterior pada
penyelesaian operasi katarak. 56
Administrasi antibiotik pra operatif telah dilaporkan memiliki penurunan yang signifikan
dalam konjungtiva jumlah koloni bakteri setelah penggunaan antibiotik tertentu tetapi tidak
menunjukkan keunggulan untuk antisepsis dengan povidone-iodine.
57-59
Antibiotik dalam
cairan pengairan untuk operasi katarak telah dilaporkan untuk mengurangi anterior ruang
tingkat kontaminasi bakteri secara signifikan.
60,61
bakteri pada tarif sebesar 6,8% dan 7,7% bahkan setelah penambahan antibiotik. Kurangnya
efektivitas kedua vankomisin dan gentamisin dalam cairan irigasi mungkin karena kebutuhan
lebih dari 140 menit untuk menunjukkan efek bakterisidal, sedangkan paruh antibiotik dalam
ruang anterior hanya 51 menit. sebesar 62,63 Intracameral antibiotik memiliki banyak konsekuensi
negatif termasuk toksisitas potensial, tingginya biaya untuk pemakaian umum, dan potensi
untuk munculnya cepat lebih bakteri resisten. Sedikitnya 10 pasien dalam EVS
dikembangkan endophthalmitis meski menerima antibiotik dalam cairan pengairan untuk
operasi katarak. Antibiotik lain yang digunakan intracamerally termasuk vankomisin,
Cefazolin, dan moksifloksasin. 64-66 Meskipun laporan yang diterbitkan beberapa keprihatinan
tentang antibiotik intracameral meliputi kurangnya ketersediaan komersial, masalah dengan
dosis, pH, dan konstituen yang tidak benar dalam injeksi yang dapat menyebabkan TASS
pasca operasi , jamur atau bakteri kontaminasi selama pencampuran, dan edema makula
cystoid.
Penggunaan povidone-iodine untuk mengurangi beban intraoperatif bakteri dan penciptaan
andal diri penyegelan sayatan untuk mengurangi masuknya kontaminan mungkin yang paling
penting dari semua faktor ini dalam mengurangi risiko akut endophthalmitis bakteri pasca
operasi. Tabel 8 merangkum teknik dalam pencegahan endophthalmitis setelah operasi
katarak.
15
KESIMPULAN
Insiden endophthalmitis setelah operasi katarak adalah variabel dari 0,03% menjadi 0,2%.
Povidone-iodine profilaksis umumnya direkomendasikan untuk operasi katarak. Intracameral
perioperatif cefuroxime terbukti mengurangi kejadian pasca operasi endophthalmitis bakteri
akut. Blepharitis, kehilangan vitreus, dan kebocoran luka adalah faktor risiko potensial untuk
endophthalmitis endophthalmitis pascaoperasi akut. Organisme yang paling umum yang
menyebabkan endophthalmitis pascaoperasi adalah koagulase-negatif staphylococci. Dalam
pengobatan dianggap vankomisin bakteri endophthalmitis, intravitreal dan seftazidim
biasanya digunakan untuk cakupan empiris dari kedua bakteri gram positif dan gram-negatif,
masing-masing. Di sekitar setengah dari pasien, 20/40 atau lebih baik ketajaman visual dapat
dicapai setelah pengobatan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas, S. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak. Dalam: Ilmu
Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2009: Hal 175-176
2. Christiana.
Endoftalmitis.
Available
at:
http://cpddokter.com/
home/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=1661: Accesed 2011,
March 3.
3. Rooseno,
D.
Endoftalmitis.
Available
at:
doc/44504681/endoftalmitis. Accesed 2011, March 3.
http://www.scribd.com/
4. Ehlers, J., Shah, C,. Postoperative endophtalmitis. Dalam: The Wills Eye Manual.
Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Fifth
Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
5. Isiantoro, H., Gan, V. Amnioglikosid. Dalam: Farmakologi dan Terapi. Edisi 5.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia; 2007: Hal. 705-717
6. Suherman, S., Ascobat, P. Adrenokortikotropin, adrenokortikosteroid, analog-sintetik
dan antagonisnya. Dalam: Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Indonesia; 2007: Hal.496-516.
7. Pathengay, Avinash FRCS*; Khera, Manav MS; Das, Taraprasad MD, FRCS ; Sharma,
Savitri MD, FAMS; Miller, Darlene DHSc, MPH *; Flynn, Harry W. Jr MD.
Endofthalmitis Akut Pasca Operasi Bedah Katarak. Asia Pac J Ophthalmol, 2012.
16
17