FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama
:
Felix Chandra (11-2011-064)
Tanda Tangan
Adiartha Tannnika

(11-2011-072)

Dr. pembimbing / penguji : Dr. Susi Wijayanti, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS

: XXXXXX

Nama pasien

: Tn. YN

Nama Dokter yang merawat

: Dr. Susi Wijayanti Sp. KJ

Masuk RS pada tanggal

: 11 September 2012

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Keluarga

Riwayat perawatan

1. 2 Maret 2011 s/d 21 April 2011

pulang atas ijin dokter
2. Oktober 2011 s/d April 2012
ijin dokter
3. 11 September 2012 s/d sekarang

: dirawat di RSJ Prov Jabar dan

: dirawat di RSHS dan pulang atas
: dirawat di RSJ Prov Jabar

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
Tempat tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

II.

:
:
:
:
:
:

Tn. YN
Garut, 23 November 1979
Laki - laki
Sunda
Islam
SMP (tidak tamat)
:: Belum menikah
:Jl. Kaum No 154 RT/RW
Cimanganten Tarogong, Garut

02/02,

RIWAYAT PSIKIATRIK
(Cantumkan tanggal dan jam)
Autoanamnesis : Dilakukan Autoanamnesis dengan pasien pada
tanggal 12 September 2012, pukul : 20:45 di ruang
IGD.
Alloanamnesis : Dilakukan dengan adik pasien pada tanggal 12
September 2012, pukul 20 : 30

A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk dan merusak barang.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien laki - laki berusia 33 tahun, dibawa dalam
keadaan terikat oleh adik kandungnya dan orang lain ke IGD
karena merusak pintu dan meninju kaca di rumahnya
Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSHS
dan RSJ Prov Jabar dan pulang atas ijin dokter. Menurut adik
pasien, di rumah pasien suka mondar mandir, gelisah,
terkadang suka tertawa dan berbicara sendiri. Menurut adiknya,
pasien tinggal bersama ibu ayah serta dirinya. Pasien menyadari
bahwa merusak barang itu adalah perbuatan yang salah, tetapi
hal itu dilakukan karena ia ingin saja. Pasien juga berkata tidak
adanya suara - suara yang menyuruh ia untuk melakukannya.
Pasien mengatakan bahwa ia mendengar suara suara yang
tidak ada orangnya, yang berkata bahwa orang tua dan adiknya

akan mati. Pasien mengatakan melihat bayangan yang tidak ada

orangnya.
Menurut adik pasien, hal ini muncul pertama kali 19
tahun lalu, dan sudah terjadi berulang kali, dan keluarga sudah
malas berobat, dan tidak pernah kontrol lagi sejak terakhir
pasien dirawat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah dua kali dirawat. Pertama kali dirawat pada
bulan Maret hingga April 2011 karena keluhan yang sama,
yaitu pasien mengamuk dan merusak barang di rumahnya.
Pada tahun 2011, pasien mulai sering mengamuk dan
merusak barang, dan sifatnya lebih buruk dibandingkan
sebelum sebelumnya, pasien suka marah marah tanpa
alasan yang jelas, suka tertawa sendiri, tidak pernah merawat
diri, dan gelisah. Adik pasien juga tidak mengetahui kenapa ia
begitu. Di keluarganya, hubungan pasien tidak pernah dekat
dengan saudara maupun orang tuanya sendiri. Karena hal
tersebut maka pasien dirawat inap dan mulai menjalani
pengobatan.
Menurut adik pasien, pasien sudah mulai bertingkah aneh,
seperti berbicara sendiri, tertawa sendiri, mondar mandir
dan gelisah di rumah sejak tahun 1994, yaitu pada saat
pasien

berumur

15

tahun.

Pasien mengatakan mulai mendengar suara suara yang

tidak ada orangnya sejak duduk di bangku SMP. Suara suara
itu menyebabkan ia kurang tidur karena berisik. Menurut adik
pasien, pasien di rumahnya lebih senang diam di kamar dan
melamun,

dibandingkan

keluar

temannya.

2. Riwayat Gangguan Medik

main

dengan

teman

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan ia

harus di rawat di Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami benturan dan luka di sekitar kepalanya.
Dan menurut adik pasien pun tidak pernah mengalami kejang
saat kecil.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan narkoba, dan tidak pernah
meminum alkohol.

D.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan di
rumah sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.
Pasien lahir normal dan spontan pervaginam dan langsung menangis
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Masa Kanak-kanak (0 11 tahun)
Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif
dan moral pasien sesuai dengan usianya. Pasien termasuk
anak yang pendiam dan tidak mempunyai teman. Pasien
tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak ada
riwayat kejang, trauma maupun operasi.
b. Masa remaja (12 18 tahun)
Pada masa ini, tumbuh kembang dan tingkah laku pasien
terlihat tidak sesuai dengan anak seusianya. Kakak pasien
mengatakan pasien tidak mempunyai teman dan sering
diam saja di rumah, tidak mau sekolah. Hubungan dengan
anggota keluarga pun renggang.
c. Masa dewasa (> 18 tahun)
Pada masa dewasa, pasien juga tidak pernah pacaran,
hanya suka berdiam diri di kamar, melamun dan berbicara
sendiri, terkadang terlihat gelisah dan tidak bisa tidur.

3. Riwayat pendidikan
a. SD
Saat SD pasien menamatkan sekolahnya dalam waktu 6
tahun, nilainya biasa saja, pasien di rumah malas belajar
dan suka keluar rumah sendiri.

b. SMP
Saat SMP, pasien sering tidak masuk sekolah, karena
malas, dan diam saja melamun di kamarnya. Nilai
nilainya memburuk dan akhirnya putus sekolah. Ia tidak
mempunyai teman sama sekali.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan ia percaya bahwa Tuhan itu ada.
Pasien tidak pernah beribadah maupun sholat karena tidak
ingin.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum menikah. Tidak pernah menjalin hubungan
dengan wanita sama sekali, dan tidak pernah tertarik dengan
lawan jenis.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pohon Keluarga
Ayah

Ibu

Keterangan :
Perempuan
Laki-laki

Gangguan jiwa

Pasien

F. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal di rumah orang tuanya, bersama ayah, ibu, dan
adiknya. Pasien tidak bekerja dan yang mencari nafkah adalah
bapaknya. Setelah beberapa kali keluar masuk rumah sakit,
keluarga pasien menjadi malas mengobati pasien, dan tidak
pernah kontrol lagi.

III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang pria berusia 33 tahun, tubuh terlihat normal,
kulit sawo matang dan rambut sebahu berwarna hitam
panjang dan tidak terawat, berkumis samangat panjang dan
memiliki kuku tangan dan kaki yang tumbuh panjang dan
bengkok berwarna hitam tidak terawat. Pada saat dilakukan
wawancara pasien mengenakan kemeja berwarna biru, celana
bahan panjang berwarna hitam dan tidak mengenakan alas
kaki. Pasien tampak sesuai umurnya.
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis
: Compos mentis
Kesadaran Psikiatri : Terganggu
Kesadaran social
: Terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien tampak bingung, melihat
ke atas.
Selama wawancara

: pasien duduk tenang, berbicara

dengan lancar dan menjawab sesuai pertanyaan dengan

singkat.
Sesudah wawancara

: pasien pindah ke tempat tidur,

melihat ke atas dan menghiraukan pertanyaan.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Saat dilakukan wawancara, pasien mondar mandir, gelisah,

dan terkadang saat diajukan pertanyaan, pasien diam saja
tidak menjawab.

5. Pembicaraan
Cara berbicara
: Suara jelas, sesuai dengan topik.
Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood): Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Cepat
b. Stabilitas
: Labil
c. Kedalaman
: Dangkal
d. Skala Diferensiasi : Sempit
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian
: Kurang baik
g. Ekspresi
: Wajar
h. Dramatisasi
: Tidak ada
i. Empati
: Tidak dapat di raba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
: Ada (Halusinasi Auditorik : suara banyak
orang berbicara dan berbisik-bisik di telinga nya dengan
mengatakan bahwa orang tuanya akan mati)
b. Ilusi
: Tidak ada
c. Depersonalisasi
: Tidak ada
d. Derealisasi
: Tidak ada

D.SENSORIUM
INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan

3. Kecerdasan
4. Konsentrasi

DAN

KOGNITIF

: SMP
2. Pengetahuan umum

(FUNGSI

Buruk

(tidak

mengetahui nama Presiden

Indonesia)
: sesuai dengan taraf pendidikan
: Kurang (pasien sering melihat ke arah

lain dan harus menanyakan kembali pertanyaan dokter muda)

5. Orientasi

a. Waktu

: Baik (mengetahui bahwa pada saat

dilakukan wawan cara adalah siang hari)

b. Tempat
: Baik (mengetahui bahwa ia berada di RSJ)
c. Orang
: Baik (mengetahui nama adiknya)
d. Situasi
: Baik (pasien mengetahui bahwa sedang
dilakukan wawancara)
6. Daya ingat
:
a. Tingkat
:
Jangka panjang

tidak

baik(pasien

tidak

mengetahui nama kepala sekolahnya)

Jangka pendek
: Baik (pasien dapat

mengingat menu sarapan tadi pagi)

Segera
:
Baik

mengingat angka yang disebutkan)

b. Gangguan : .
7. Pikiran abstraktif
: Kurang baik (pasien

(pasien

tidak

dapat

menjelaskan maksud dari peribahasa)

8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar jam dengan
benar)
9. Bakat kreatif : tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Buruk

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir
a. Produktifitas
: miskin ide
b. Kontinuitas
: bloking
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran
: Tidak ada
b. Waham
: Tidak ada
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
; Tidak ada
e. Gagasan rujukan
: Tidak ada
f. Gagasan pengaruh
: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak tahu.

G.DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial

: Terganggu (pasien mengetahui bahwa

merusak barang adalah hal yang salah)

2. Uji daya nilai

: Baik (pasien akan mengembalikan dompet

berisi uang dan kartu identitas)

3. Daya nilai reabilitas : Terganggu (halusinasi auditorik)

H.TILIKAN
Derajat I

I. RELIABILITAS
Tidak dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 90/70 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Suhu badan
: 36,5 c
Frekuensi pernafasan
: 20 kali/menit
Bentuk tubuh
: Atletikus
System kardiovaskular
: Auskultasi: BJ I-II regular murni,

murmur ( - ), gallop ( - )
9. System respiratorius : Auskultasi: kiri: vesikuler, rhonki -/-,
wheezing: -/-, kanan: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/10. System gastro-intestinas
: Bising usus ( + ) normal
11. System musculo-sceletal
:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan
12. System urogenital

Tidak

dilakukan

pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf cranial I - XII
a. Saraf cranial I
b. Saraf cranial II
c. Saraf cranial III

: Penciuman
: Penglihatan
: Gerak bola mata

Dalam batas normal

d. Saraf cranial IV : Gerak bola mata
batas normal

: Baik
: Baik
:
:

Dalam

e. Saraf cranial V
f. Saraf cranial VI

: Sensoris daerah wajah: Baik

: Gerak bola mata
:
Dalam

batas normal
g. Saraf cranial VII

: Gerak otot wajah

h.
i.
j.
k.

Menutup

mata simetris, senyum simetris

Saraf cranial VIII : Pendengaran
: Baik
Saraf cranial IX : Posisi uvula
: Baik
Saraf cranial X
: Disfonia, disphagia
: Baik
Saraf cranial XI : Angkat bahu simetris : Dalam batas

normal
l. Saraf cranial XII

: Deviasi lidah

Lidah

simetris
2. Gejala rangsang meningeal:

3. Mata
: sclera ikterik: ( -/- ), konjungtiva anemis:
( -/- )
4. Pupil
: midriasis ( -/- )
5. Ofthalmoscopy
:
6. Motorik
:
7. Sensibilitas
:
8. System saraf vegetative :
9. Fungsi luhur
:
10. Gangguan khusus
:

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan 21 Juni 2011
Hematologi
Hemoglobin
: 15,4 g/dL
Leukosit
: 5.800 mm3
LED
: 7 mm/1 jam
B/E/B/S/L/M
:0/2/0/67/29/2 %

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki - laki berusia 33 tahun, dibawa dalam
keadaan terikat oleh adik kandungnya dan orang lain ke IGD
karena merusak pintu dan meninju kaca di rumahnya
Pasien sudah pernah dirawat sebanyak 2 kali di RSHS
dan RSJ Prov Jabar dan pulang atas ijin dokter. Menurut adik
pasien, di rumah pasien suka mondar mandir, gelisah,

terkadang suka tertawa dan berbicara sendiri. Menurut adiknya,

pasien tinggal bersama ibu ayah serta dirinya. Pasien menyadari
bahwa merusak barang itu adalah perbuatan yang salah, tetapi
hal itu dilakukan karena ia ingin saja. Pasien juga berkata tidak
adanya suara - suara yang menyuruh ia untuk melakukannya.
Pasien mengatakan bahwa ia mendengar suara suara yang
tidak ada orangnya, yang berkata bahwa orang tua dan adiknya
akan mati. Pasien mengatakan melihat bayangan yang tidak ada
orangnya.
Menurut adik pasien, hal ini muncul pertama kali 19
tahun lalu, dan sudah terjadi berulang kali, dan keluarga sudah
malas berobat, dan tidak pernah kontrol lagi sejak terakhir
pasien dirawat.
Pada wawancara terlihat pasien kurang konsentrasi
dan terdapat halusinasi auditorik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna
dengan urutan untuk evaluasi mulltiaksial, sebagai berikut:
Aksis I
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami: Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
Skizofrenia ini termasuk tipe hebefrenik karena :
Halusinasi Auditorik : suara banyak orang berbicara dan
berbisik-bisik di telinga nya dengan mengatakan bahwa orang

tuanya akan mati.

Onset usia muda : 15 25 tahun
Kepribadian premorbid : Pasien termasuk anak yang pendiam

dan tidak mempunyai teman

Perilaku terdisorganisasi (+) : Marah marah, mengamuk

Aksis II

Gangguan Kepribadian Skizoid

Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak mempunyai

teman

Aksis III

Tidak ditemukan gangguan fisik

Aksis IV

Tidak jelas

Aksis V
GAF saat masuk RSJ Prov Jabar

: 60-51 (gejala sedang, disabilitas

sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

IX.

I :
II :
III:
IV:
V :

F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik

F 60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid
Tidak terdiagnosis
Tidak terdiagnosis
Skala GAF 60 51

PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi:

1. Faktor yang mendukung kearah prognosis baik:
Tidak ada factor herediter
2. Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk:
Tilikan derajat I
Kurang dukungan keluarga
Belum menikah
Kepribadian Skizoid
Kesimpulan prognosis dari pasien ini adalah : Dubia ad malam

X.

XI.

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik
Psikologik/psikiatri
Social budaya

: Tidak ada
: Halusinasi auditorik
: Penyendiri, tidak punya teman

PENATALAKSANAAN
Indikasi rawat inap

Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan

psikiatrik pasien
Keamanan pasien dan lingkungan
Psikofarmaka
Risperidon 2 mg x 2
Efek terapi: Antipsikotik atipikal

yang digunakan untuk

mengatasi gedala positif pada pasien berupa halusinasi

auditorik. Mempunyai efek samping ekstrapiramidal yang
ringan,

efek

samping

otonomik

yang

ringan

dan

efek

samping sedasi yang ringan

THP
Efek terapi: obat golongan anti-muskarinik. Mengurangi efek
samping ekstrapiramidal akatisia yang diakibatkan pemakaian
obat anti-psikotik.

Psikoterapi
Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi pasien sudah

membaik:
Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur

setelah pulang dari perawatan.

Meberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan
masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi
masalah tersebut

Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan

emosinya
Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJSH
Memberikan penjelasan kepada keluarga

pasien

mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga

dapat mendukung pasien kearah kesembuhan

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam
pengobatan pasien dengan membawa pasien control
secar teratur dan memperhatikan pasien agar minum
obat secara teratur dan member dukungan agar pasien
mempunyai aktifitas yang positif.

PETIKAN WAWANCARA
T: pak selamat siang, silahkan duduk, kenalan dulu saya adi dan felix, dengan bapak
siapa?
J: yedi noviandi
T: bapak abis dari mana tadi?
J: dari kamar
T: oh, di kamar ngapain aja pa?
J: ya (menunduk) saya pengen pulang.
T: iyah, tunggu dulu ya pa, bapak emang ksini kenapa?
J: di rumah, nendang nendang pintu
T: kenapa nendangin pintu atuh? Bapak lagi kesel? Atau ada suara yang nyuru
bapa?
J: gapapa, mau aja
T: kalau bapak nendang pintu begitu tindakannya menurut bapak gimana?
J: iya saya tau salah.

T: iyah, laen kali jangan begitu lagi ya pa, kalu lagi kesel cerita sama orang di
rumah, bapak tinggal sama siapa?
J: sama orang tua sama adik saya
T: bapak berapa bersaudara? Bapak anak ke berapa?
J: tiga bersaudara, saya anak ke tengah.
T; adik dan kakak laki laki atau perempuan
J: kakak perempuan, adik laki laki
T: bapak kalau di rumah katanya si ade, suka ngomong sendiri? Ngomong sama
siapa?
J: iyah, ga tau tuh.
T:bapak ga kenal sama suaranya? Suka ngejelek jelekin bapak ga?
J: ngga
T: bapak suka liat bayangan bayangan gitu ga?
J: iyah
T: bayangannya jelas ga?
J: ga tau Cuma item item aja.
T: bapak tadi malem bisa tidur ga?
J: bisa, saya mau pulang ini, dah 2 minggu saya disini
T: iyah pa, diobatin dlu bapak disini, bapak tau ini lagi di mana?
J: tau, di rumah sakit.
T:bener pa, sekarang siang atau malam pa?
J: siang
T: bapak terakhir pendidikannya apa? Tamat ga?
J:SMP kelas 2
T: hm, bagus deh bapak tau berapa 2 kali 2?
J: ga tau
T: bapak tau presiden sekarang siapa?

J: ga tau
(pasien meninggalkan ruangan dan pergi tidur ke kamarnya)