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GESTION 2012
AUTORES
Dr. Pedro Mamani Mamani
Dr. Luis Fernndez Gareca
Dr. Guido Ampuero Aranda
Dr. Julio Mendoza Quispe
Dra. Teresa Villagomez
Dra. Gredy Fernndez Betancourt
Dra. Carmen Cornejo
Mg.Dr. J. Marcelo Huayta Soto
Dra. Cintia Pimentel
Dra. Cleof Valdez
Dra. ngela Mendoza Guachalla
Dr. Favio Macias Valle
Dra. Marilyn Monrroy Herrera
Dra. Mary Helen Valverde Rojas
Dr. Guido Freddy Quisbert Ucharico
Dra. Karen Kenta Vasquez
Dr. Casto Navia Mier
Dra. Maria Eugenia Velasco
Dr. Msc Omar Navia Molina
Dr. Emilio Fernandez Altamirano
Lic. Ren Callisaya
Lic. Carmen Atora Villca
Lic. Francy Venegas Arzabe
Lic. Marlene Azurduy
Lic. Tania Ticona Siani
Lic. Lidia Ayaviri Cspedes
Sr. Edgar Cabrera Ramos
Sr. Carlos Veizaga Casso
Agradecimientos a todas las autoridades y profesionales mdicos, odontlogos, licenciadas personal administrativo que aportaron
en la elaboracin de los Mdulos para el presente Manual SSSRO SAFCI 2012
Diseo de Tapa, Cartula y Diagramacin de interiores:
Dr. Guido Ampuero Aranda
Sr. Edgar Cabrera Ramos
Profesionales que participaron en la validacin del documento:
Responsables de la Edicin:
Dr. Guido Ampuero
Dra. Gredy Fernandez Betancourt
Dr. Casto Navia Mier
Mg.Dr. Marcelo Huayta Soto
Esta es una publicacin exclusiva del:
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD LA PAZ
Manual para el Servicio Social de Salud Rural Obligatorio-SAFCI
Depsito Legal N 4-1-314-11 P.O.
7ma Edicin
La Paz, Bolivia
Editorial: Grfica Singular
2012
CONTENIDO
REGLAMENTO SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO (SSSRO)
Reglamento del Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO) ................................................
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Funciones del Interno de Odontologa de Servicios Social de Salud Rural Obligatorio ..............
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PRESENTACIN
Durante el ltimo periodo el Servicio Departamental de Salud
(SEDES) cambia su direccionamiento en cuanto a las polticas de
salud priorizando el trabajo Intersectorial y la dedicacin al bienestar de la comunidad, implementando un nuevo enfoque hacia
la salud elaborando y ejecutando los lineamientos del Plan Desarrollo Departamental hacia el 2020 e implementando el Modelo
de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI) con la finalidad de proponer nuevas medidas que contribuyan a la dignidad
y soberana sanitaria del Departamento de La Paz.
En este sentido se implementara el Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural abordando los problemas de salud de la
persona, la familia, la comunidad de forma holstica tomando en
cuenta el intra e interculturalidad basados en la complementariedad y saberes de la medicina tradicional en busca del bienestar
de la familia y la comunidad.
Siendo de capital importancia la Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades no Transmisibles para enfocar el problema
de salud no solo de manera asistencialista, sino promoviendo los
estilos de vida saludables, mejorando la formacin de los nuevos
profesionales actualmente internos de medicina, odontologa,
enfermera en el Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO) ya que tendrn contacto directo con
la poblacin del rea rural, viendo la verdadera realidad del Departamento, aplicando los conocimientos
adquiridos en la formacin Universitaria de manera integral no simplemente asistencialista.
El manual del Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO) que presenta el SEDES La Paz es un instrumento gil y practico de consulta que permitir el mejor desenvolvimiento para el apoyo del ejercicio profesional y le ayudara a conocer el modelo actual de salud, la estructura operativa del SEDES y la realidad de la
comunidad a la que usted este asignado haciendo reflexionar sobre las acciones en salud que se debe tomar.
REGLAMENTO
SERVICIO SOCIAL DE SALUD
RURAL OBLIGATORIO (SSSRO)
I.
II.
El Decreto Supremo N 26217, del 15 de junio del ao 2001, aprueba el Reglamento del SSSRO en sus 17
artculos, mismo que incorpora en el periodo de Internado Rotatorio de las carreras de Medicina, Odontologa y Enfermera de las Universidades Pblicas y Privadas del pas esta nueva modalidad.
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- Aplicar y actualizar permanentemente la Carpeta Familiar, en coordinacin con el personal del establecimiento de salud y las autoridades locales y el agente comunitario de salud.
- Analizar con la comunidad el resultado de la informacin en relacin a determinantes de la salud para
la toma de decisiones
- Actualizar los Canales Endmicos de mnimo tres enfermedades en dos grupos etareos diferentes.
- Colaborar con la actualizacin del cuadro de monitoreo del establecimiento de manera semanal.
- Colaborar con el llenado de la informacin de produccin de servicios mensual (Formulario 301 SNIS)
- Colaborar con el llenado de la informacin del instrumento de Vigilancia Epidemiolgica Semanal
(Formulario 302 SNIS)
- Participacin en la preparacin de los CAI de rea.
- Realizar investigacin de mortalidad materna en su rea de intervencin
Actividades administrativas
- Informe mensual de actividades del SSSRO
- Protocolo de Investigacin
- Investigacin accin participativa
- Elaboracin de Informe y presentacin
- Examen del SSSRO
- Seminario de Salud Pblica
- Revisin de Articulo de Interculturalidad y medicina tradicional.
Diagnostico Temprano y Tratamiento Oportuno
- Apoyo en la consulta externa en las especialidades bsicas, en el marco de las prestaciones de Salud
vigentes.
- Atencin y seguimiento supervisado de pacientes internados en el Servicio de Salud.
- Atencin supervisada de emergencias y apoyo en actividades quirrgicas, de acuerdo a requerimiento.
Acciones de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC).
- Deteccin de necesidades de aprendizaje en la comunidad para organizar y dirigir actividades de
educacin para la Salud, actuando en las determinantes de la salud (Saneamiento Bsico, Nutricin y
Alimentos seguros, Agua Segura, Medio Ambiente, Vivienda)
- Implementacin de acciones de IEC, de los Programas de salud, dirigidos a grupos de riesgo y poblacin en general.
- Programar Ferias de Salud, en convenios interinstitucionales, (Una vez por cada rotacin), organizado
por internos de Medicina, Odontologa y Enfermera
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V.
1. Realizar la rotacin del Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO), durante tres meses calendario para los estudiantes de las universidades Bolivianas y durante seis meses calendario para los
egresados de las universidades del exterior
2. Presentarse en el lugar de rotacin a partir de la fecha de inicio de la misma y como mximo plazo
hasta 48 horas despus del inicio solo para aquellos lugares donde es difcil el acceso, ante autoridad
mxima del Servicio de Salud designado, con el memorndum y credencial emitido por el SEDES
3. Cumplir el cronograma de actividades establecido a partir del momento de reconocimiento del lugar
de rotacin de acuerdo a las funciones establecidas por el SEDES y la Universidad, priorizando actividades de Promocin de la Salud y Prevencin de las enfermedades.
4. Mantener una conducta personal tica, con trato cordial y de respeto hacia el equipo multidisciplinario
de salud y con la comunidad.
5. Permanecer en instalaciones del establecimiento el tiempo que no realiza actividad comunitaria, como
parte del equipo de salud, apoyando las acciones y actividades de manera integral.
6. Permanecer debidamente uniformado e identificado ante todas las personas que asisten al establecimiento de salud.
7. Brindar colaboracin necesaria al personal designado de la Universidad dependiente o del SEDES, en
las supervisiones peridicas.
8. Comunicar por escrito el requerimiento de ausencia temporal, ante situaciones imprevistas excepcionales a la autoridad mxima del Servicio de Salud con copia al encargado de la rotacin de la Universidad dependiente, y presentar el respaldo o justificativo pertinente a su solicitud 48 horas posteriores a
los das de ausencia, con el correspondiente visto bueno de su universidad.
9. Cumplir con la labor designada, en funcin al cronograma establecido.
10. Ante requerimiento de la necesidad presencial del estudiante del internado en la sede de la universidad dependiente, deber comunicar por escrito a la autoridad mxima del establecimiento de salud, y
presentar el respaldo o justificativo pertinente a su solicitud 48 horas posteriores a los das de ausencia,
con el correspondiente visto bueno de su universidad.
11. Prohibicin a acogerse a huelgas y/o paros en virtud a estar en fase de formacin.
12. Elaborar un informe escrito completo y documentado de las actividades emprendidas en la estada
en el Servicio de Salud, acorde al cronograma de actividades presentado y a las funciones asignadas
por el SEDES La Paz o su universidad.
13. Elaborar un trabajo de Investigacin de campo en los dos meses iniciales de rotacin (sujeto a normas
acadmicas de la Universidad dependiente y del SEDES), estipular claramente en un cronograma los
tiempos de desarrollo del trabajo para evitar retrasos posteriores en la conclusin del mismo.
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14. Aplicacin de las recomendaciones del trabajo de investigacin en el ltimo mes de rotacin, refrendar su intervencin con los resultados de la misma y sus respaldos correspondientes.
15. Informe de actividades de la rotacin y del trabajo de investigacin, ante tribunal conformado por
personal de la Universidad y representantes del SEDES.
16. Internos de enfermera, Uniforme de Salud Pblica para rea comunitaria Azul Y Blanco, y el Uniforme para Hospital y/o centro de Salud color blanco con su identificacin.
tente hasta la suspensin definitiva del SSSRO, conforme a los reglamentos internos de cada Universidad y SEDES.
7. Esta terminantemente prohibido llevar movilidad de 2 4 ruedas (vehculo y/o motocicleta)
3%
f.
Protocolo de Investigacin 2%
g.
Investigacin Accin Participativa 15%
h.
Ejecucin de recomendaciones 10%
i.
Presentacin de trabajo de Invest. 10%
j.
Examen escrito del SSSRO 10%
k.
Seminario de Salud Publica 2.5%
l.
Revisin de Art. de Interculturalidad 2.5%
3. Para tramitar la resolucin administrativa se deber obtener una nota mnima de 71% de acuerdo a
normas.
4. En caso de la no obtencin mnima el mdico interno deber repetir la rotacin al concluir la gestin,
de acuerdo a reprogramacin por el responsable de la Universidad en coordinacin con cada SEDES
4. Brindar apoyo tcnico necesario al estudiante del internado, para el desarrollo de sus actividades.
5. Supervisar en todo momento las actividades del estudiante del internado.
6. Emitir certificacin de acciones comunitarias realizadas por el estudiante del internado.
7. Al concluir la rotacin, debe elevar un informe global cuantitativo y cualitativo de las actividades del
interno, dirigido al responsable del SSSRO de cada SEDES.
8. Emitir informes a requerimiento de las actividades o comportamiento y desarrollo de actividades del
interno.
DESCRIPCIN DE FUNCIONES:
Cumplimiento del SSSRO para la obtencin del Ttulo en Provisin Nacional
Realizar Actividades de Fomento, Promocin, Educacin, Prevencin con estrategias de Salud Publica
inherentes a la Salud oral.
Cumplir estrictamente las disposiciones legales del Reglamento del SSRO.
Realizar capacitaciones en Educacin en Salud Oral al personal de salud, plantel educativo, RPS, Clubes de Madres, Agentes Municipales y la Comunidad.
Concluir la rotacin con la presentacin y defensa de la monografa y /o trabajo de investigacin en
el tema asignado por el Coordinador Departamental del Programa de Salud Oral o tutor designado
(Docente asistencial)
Cumplir estrictamente las disposiciones legales del reglamento del Servicio Social Rural Obligatorio
(Ao de Provincia).
Participar en la Planificacin, organizacin, direccin y coordinacin de los programas de Salud Oral
en puestos de Salud perifricos.
Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal de salud, Maestros RPS y la comunidad en
los programas de Salud Oral.
Participar en Programas de Salud Oral a nivel de los puestos de salud perifricos.
Referir y controlar los casos de mayor complejidad de los Centros de Salud del Distrito.
Participar en la recepcin de los insumos necesarios para el desarrollo de actividades de Salud Oral
del rea, velando por el uso adecuado de los mismos.
Elaborar el informe mensual de actividades del programa de Salud Oral de los puestos perifricos de
Salud.
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FUNCIONES DE LA INTERNA
DE ENFERMERA MODELO AIECCH.
ATENCIN INTEGRAL DE ENFERMERA
CON CALIDAD Y CALIDEZ HUMANA EN
SSSRO.
Lic. Ren Callisaya Q.
Responsable de enfermera
INTRODUCCIN
A partir de la implementacin de Polticas Pblicas en Salud, se est realizando grandes esfuerzos para mejorar la salud de la persona, familia y comunidad.
La eleccin del modelo de atencin es un compromiso entre la necesidad, el riesgo, la confianza y la obligacin con atencin de la salud en comunidad y en servicios de salud.
Integrar los valores humanistas al desarrollo de las actividades de enfermera en la Atencin integral del usuario, familia y comunidad es una realizacin eficaz al establecer un clima de confianza y respeto dedicando
el tiempo necesario a escuchar y tener en cuenta las ideas del paciente, saber que la comunicacin va mas
all de las palabras que nuestros modales, la manera de escuchar, de hablar, gestos y saludos al principio
de nuestras sesiones, posicin del cuerpo y nuestros movimientos, la voz las expresiones faciales as como los
aspectos e comunicacin no verbal producen siempre efectos en el paciente.
La enfermera o enfermero es un instrumento teraputico segn Henderson.
La interna e interno de Enfermera debe prestar sus servicios en el SSSRO en los niveles de salud I y II, en
base al PAE (Proceso de Atencin de Enfermera) y modelo AIECCH.
La interna o interno de enfermera debe enmarcarse dentro de las funciones de profesional de enfermera
(docente, asistencial, administracin e investigacin)
FUNCIONES
Asistenciales
Participar en la confeccin, anlisis y discusin de la situacin de salud de su poblacin, detectando
grupos vulnerables, factores de riesgo e implementando acciones tendentes a su disminucin y/o eliminacin.
Ejecutar acciones que den solucin a los problemas de salud, identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud.
Participar en los programas de vigilancia epidemiolgica establecidos por el SNIS.
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Ejecutar acciones comprendidas en los programas de salud que den solucin a los problemas de su
comunidad.
Realizar y controlar el proceso de Atencin de Enfermera, como mtodo cientfico de la profesin.
Registrar en la historia clnica toda la informacin disponible sobre los problemas identificados en los
individuos, la familia y la comunidad.
Ejecutar actividades de promocin y fomento de la salud a los individuos, la familia y la comunidad.
Capacitar al individuo, familia y comunidad para que asuma conductas responsables en el cuidado de
su salud.
Ejecutar actividades de promocin, prevencin y proteccin de las enfermedades a individuos, familias
y comunidad.
Ejecutar tcnicas y procedimientos de enfermera en el mbito de su competencia.
Aplicar tcnicas y procedimientos de la medicina tradicional en el mbito de su competencia.
Realizar acciones encaminadas a mantener la vigilancia en salud y control de enfermedades infecciosas a la poblacin.
Ejecutar acciones encaminadas al control del medio ambiente y al logro de un entorno saludable.
Fomentar la colaboracin intersectorial en la gestin de los cuidados de salud a la poblacin.
Detectar las necesidades educacionales y elaborar programas de educacin para la salud, en la bsqueda del mejoramiento de la calidad de la vida.
Administrativas
Planificar y controlar los cuidados de enfermera.
Disear, implementar y participar en programas de evaluacin de la calidad de la actividad de enfermera y establecer estndares para su medicin.
Establecer polticas de atencin, educacin e investigacin en enfermera.
Velar por la organizacin de la estacin de trabajo del personal de enfermera.
Controlar y cumplir los principios de asepsia y antisepsia.
Ejecutar y controlar el cumplimiento de los principios ticos y bioticos.
Desarrollar actividades administrativas en dependencia de la composicin del Equipo de Trabajo de
Enfermera.
Participar en las tcnicas administrativas y cientficas de enfermera con la comunidad.
Investigativas
Realizar y/o participar en investigaciones en enfermera dirigido al mejoramiento de la salud de la
poblacin.
Divulgar y aplicar los resultados de las investigaciones, a fin de contribuir a mejorar la atencin de
salud, la atencin de enfermera.
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Identificacin de las enfermedades de notificacin semanal Todas las anteriores ms: Ttanos, SIDA,
Hepatitis, Malaria, Leishmaniasis, meningitis TB, Intoxicaciones por plaguicidas, violencia intrafamiliar,
preeclampsia y otros.
Llevar un manejo correcto de los instrumentos para la vigilancia epidemiolgica segn normas establecidas.
Programa de Tuberculosis
Bsqueda activa y pasiva de Sintomtico Respiratorios.
Brindar consejera al, usuario, familia y comunidad en marco de la universalidad de salud.
Realizar seguimiento de los pacientes que reciben sus medicamentos antituberculosos
Orientar sobre las posibles reacciones de la medicacin antituberculosa.
Realizar baciloscopias de control cumpliendo las normas del programa nacional de tuberculosis.
Sistema de Informacin y Registro.
Aplicacin de los cuadernos del sistema nacional de informacin en salud.
Desarrollar informacin de acuerdo a los datos del Servicio de Salud.
Intervencin en los programas del PAI.
Manejo administrativa del Seguro Universal Materno Infantil.
Llenado correcto del informe mensual SNIS.
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REDES DE SALUD
Dr. Emilio Fernandez
Las Redes de Salud deben estar conformadas por establecimientos del sector pblico, de la seguridad Social
de corto plazo y otros que hayan firmado algn convenio con el MDD. Cada Red debe tomar en cuenta los
TRES NIVELES DE ATENCIN de tal manera que cada una de ellas debe tener un centro de referencia en
nivel superior. Es Obligacin de la Redes de Servicios de Salud promover una activa participacin de las
Redes Sociales
Red de Salud se define como: Un conjunto integrado, interconectado e interdependiente de servicios de
salud, con una capacidad de resolucin, organizada en forma escalonada por niveles de complejidad, con
oferta diferenciada y evitando duplicidades, existentes en un espacio geogrfico especifico, responsables de
producir un mejor estado de salud para su poblacin.
Para el logro de este objetivo se debe integrar la gestin, aumentar la calidad y eficiencia de los servicios
preventivos, promocinales y de atencin en salud, mediante la separacin de roles y funciones en el marco
de la concepcin de espacios pblicos no estatales, considerando como mbito geogrfico poblacional el
municipio.
Su carcter pblico privilegia el derecho al acceso a los servicios de salud, bajo principios de universalidad,
equidad y solidaridad que pretende mejorar la calidad de vida de la poblacin, garantizados por la Constitucin Poltica del Estado. Tambin se entiende como pblico, la propiedad de los establecimientos de salud,
incluidos en la Red, los bienes y las partidas presupuestarias asignadas al funcionamiento de los servicios de
salud, de acuerdo con las leyes.
La presencia de las organizaciones de la comunidad en todas las instancia, da su carcter comunitario a
la Red, facilitando la participacin social en el logro de la revitalizacin y reorientacin de la calidad de la
produccin en salud; razn de ser de la Red.
COMPONENTES DE LA RED
La Red debe estar estructurada por seis componentes; recursos humanos, recursos fsicos, recursos financieros,
medicamentos e insumos mdicos, instrumentos normativos y la participacin comunitaria.
Recursos Humanos. El nmero de personal asignado a la Red, por nivel de atencin diferenciado entre
personal de prestacin de servicios asistenciales y promocinales y apoyo administrativo
Recursos fsicos. Infraestructura, equipamiento, medios de transporte y comunicacin. La Red se articula
a travs de los establecimientos de salud definidos por niveles de atencin en el Modelo de Sanitario,
con criterios de accesibilidad, poblacin, cobertura y capacidad resolutiva.
Recursos financieros. Son los recursos econmicos que llegan a cada uno de los establecimientos de
salud, y que provienen de cuatro fuentes claramente definidas T.G.N. (Salarios); Municipio: T.G.N,
reembolsos y pagos por los Seguros Pblicos, Cooperacin internacional y generacin propia por la
venta de servicios.(*)
Medicamentos e insumos mdicos. Los medicamentos, suministros e insumos mdicos que la Red requiere para garantizar la atencin oportuna de sus beneficiarios.
Instrumentos normativos. Normas, Manuales, protocolos y procedimientos en el rea asistencial y administrativo-gerencial, establecidos por el nivel nacional y departamental, para garantizar el desempeo
profesional, la productividad y la capacidad de gestin de Red.
Participacin comunitaria, dentro de la poltica enmarcada primero en la Ley de Participacin Popular, actualmente por disposicin del Sistema SAFCI, que seala un modelo de atencin y un modelo
de gestin (responsabilidad compartida); se debe profundizar la participacin social a travs de los
mecanismos e instrumentos legales, la participacin de la comunidad organizada en las decisiones y
acciones relativas al accionar de los establecimientos y de los programas de promocin, prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud, para el mejoramiento del es todo de salud de la
poblacin y promocin de ambientes que favorezcan la vida saludable.
estructurarlas y orientarlas en un modelo de atencin propio de la Red y el manejo conceptual y operativo de los sistemas de referencia y retorno (resolutividad).
El acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud, orienta las prestaciones con enfoque,
de gnero, multitnico, pluricultural, para resolver las exclusiones en la utilizacin de los servicios, as
mismo, para el acceso fsico y financiero a los servicios de salud necesarios, se constituye en el marco
de referencia de proveedores pblicos y privados.
Enfoque de salud integral, que orienta las acciones de salud pblica local, incorpora la educacin y
promocin de la salud, control sanitario del ambiente, proteccin especfica contra enfermedades prevenibles, deteccin precoz y prevencin de las enfermedades, su diagnstico y tratamiento oportuno,
as como, la rehabilitacin.
Planificacin Participativa, que orienta la gestin compartida con participacin popular en salud, para
garantizar la presencia de todos los actores sociales en salud en las decisiones que le competen.
Continuidad y permanencia, expresa que la Red de salud garantiza la continuidad de la atencin, a
travs de instrumentos de seguimiento nico al paciente en todos sus ciclos de vida y al interior de la
Red; asimismo, la Red al tener un centro de referencia de segundo nivel, a travs de este garantiza la
atencin permanente durante las 24 horas del da, los 365 das del ao (segn funcionamiento y posibilidades de cada establecimiento.
NIVELES DE ATENCIN
La prestacin de servicios se realiza en todos los establecimientos de salud del Sistema Pblico y Seguro
Social de corto plazo y de otras instituciones que se adscriban al SUMI y el SSPAM; mediante convenio,
organizados en tres niveles de atencin.
Las actividades de promocin, prevencin, informacin, comunicacin y educacin para la salud se realizan
en todos los niveles de atencin.
Primer Nivel de Atencin. Corresponde a las modalidades de atencin cuya oferta de servicios par
resolver problemas de salud se enmarca predominantemente en el auto-cuidado de la salud, la consulta
ambulatoria y la internacin de trnsito.
Este nivel de atencin est conformado por: Brigadas Mviles de Salud, Puesto de Salud, Centro de
Salud con y sin camas, Policlnicas y Policonsultorios, sean estos pblicos, de la Seguridad Social, las
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QUE ES EL SAFCI
Es la Poltica y Estrategia Pblica del Ministerio de Salud y Deportes Que:
Busca soluciones a los problemas de salud, educacin, justicia, produccin,
saneamiento bsico y otras determinantes de la salud.
Asume el principio de la participacin social, en la toma de decisiones en
todos sus niveles de gestin y atencin en salud donde.
Busca que el derecho a la salud y a la vida se ejerza como UN DERECHO
SOCIAL que el estado garantiza.
Donde el Equipo de Salud Atiende
A LA PERSONA
LA FAMILIA
LA COMUNIDAD/ BARRIO
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PARTICIPACIN SOCIAL
Es el proceso por el cual las personas, familias, comunidades y barrios se involucran en la gestin de la salud y toman decisiones juntamente con el equipo de
salud dentro y fuera de los establecimientos
INTERCULTURALIDAD
Es el dialogo, aceptacin, reconocimiento y valoracin de los distintos saberes y
practicas mdicas existentes facilitando la articulacin y complementariedad para
mejorar la salud.
INTEGRALIDAD
Es la nueva forma de ver la salud, no solo como enfermedad, sino como una totalidad, donde la persona, se relaciona con la familia, la comunidad y la naturaleza
y el medio espiritual; implementando la promocin de la
salud, prevencin de las enfermedades, rehabilitacin y recuperacin de manera eficiente y eficaz.
INTERSECTORIALIDAD
Son las acciones coordinadas entre salud, educacin, saneamiento bsico, trabajo,
vivienda, justicia y otros que la comunidad y el equipo de salud hacen para mejorar
la salud de la poblacin
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Las alianzas/Estrategias
Son acuerdos y convenios que efectuar los representantes de la comunidad, el sistema de salud con instituciones pblicas, privadas y organizaciones sociales de diferentes sectores (educacin, produccin, saneamiento
bsico, justicia y otros), para llegar a un mismo objetivo.
Informacin Comunicacin Educacin en salud
Medio por el cual se intercambian saberes y practicas entre la comunidad y el equipo de salud, generando
nuevos conocimientos y prcticas de proteccin de la salud.
Gestin Compartida en Salud
Es un proceso organizado de toma decisiones entre la comunidad, sus representantes, el sector salud, donde
cada uno de ellos participa de igual a igual en la planificacin, administrativa, seguimiento y control social
de las acciones de salud.
EJECUSION
ADMINISTRATIVA
PLANIFICACION
PARTICIPATIVA
SEGUIMIENTO
CONTROL SOCIAL
Planificacin
Es pensar y organizar los pasos a seguir para lograr lo que se quiere hacer.
Debe quedar claro: qu, como, cuando, donde, con cuanto, quienes son responsables y porque se va a
hacer lo pensado.
Ejecucin Administrativa
Es el trabajo en el que se cumplen las actividades planeadas con la participacin de las autoridades de
la comunidad, del barrio, el personal de salud y de todos/as para utilizar mejor los recursos.
Ejecucin Administrativa
Es el trabajo de comparar lo que se ha logrado con lo planificado, se realiza cada cierto tiempo, para
conocer en que se est fallando y se puede corregir.
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Seguimiento Control
Es el trabajo de comparar lo que se ha logrado con lo planificado, se realiza cada cierto tiempo, para
conocer en que se est fallando y se pueda corregir
En el siguiente esquema se presenta la estructura estatal y sus niveles de gestin, la estructura social y sus
niveles de organizacin y los espacios de deliberacin, como articuladores de la estructura estatal y social
en la gestin de salud.
Espacios de
deliberacin
Intersectorial
Estructura Social
de Salud
Nacional
MSD
Asamblea Nacional
de Salud
Concejo Nacional
de Salud
Departamental
SEDES
Asamblea Departamental
de Salud
Concejo Social
Departamental
Municipal
DILOS
Mesa Municipal
de Salud
Concejo Social
Municipal
Local
Establecimiento
de Salud
Reuniones Locales
Comit Local
Salud
ALS
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ALS
ALS
CARPETA FAMILIAR
Dr. Guido Ampuero Aranda
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Recibimos capacitacin.
Recibimos el material necesario.
Realizamos junto a la autoridad local de salud un cronograma de visitas a cumplir.
Informamos a la familia porque se le est visitando: que es y para qu sirve la carpeta familiar.
Registramos a cada familia en la Carpeta Familiar, asignndoles su nmero de cdigo correspondiente.
Aseguramos que la Carpeta Familiar funcione, registrando todos los eventos que ocurran en la familia,
durante todas las visitas domiciliarias.
Analizamos y aplicamos la informacin recabada.
Se realizara la apertura de la Carpeta Familiar durante la visita domiciliaria a cada grupo familiar.
n) Ejemplo: Colmi, Sacaba y Villa Tunari. Una vez separadas las carpetas familiares por comunidad, hay
que ordenarlas segn el nmero de cdigo de la carpeta hasta completar la ultima carpeta de la comunidad.
Para resaltar el grado de riesgo de cada familia, se identificara cada Carpeta Familiar con un pedazo de lana en la esquina superior izquierda (rojo = alto riesgo; amarillo = mediano riesgo; verde
= bajo riesgo)
o) Finalmente, es necesario que realicemos un seguimiento peridico de las familias y actualizar la informacin en la carpeta durante cada visita.
PROCESAMIENTO
LOGRA EL
ACERCAMIENTO A LA
FAMILIA
IDENTIFICA
DETERMINANTES
DE LA SALUD
SALUD FAMILIAR
COMUNITARIA
GRADO DE RIESGO
CALIDAD DE VIDA
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DATOS GENERALES:
Los datos generales nos permiten determinar la ubicacin de la familia, con mayor precisin en la comunidad
y el territorio nacional.
Familia. Se debe registrar los apellidos principales del grupo familiar que se est visitando.
Cdigo de Carpeta Familiar. Se debe registrar el nmero de cdigo que ser proporcionado en
el formulario N 1 HOJA DE REGISTRO DE AFILIACIN llenado por la unidad municipal de afiliacin
del SU SALUD.
Departamento. Se debe registrar el nombre del departamento al que pertenece la comunidad donde vive la familia.
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Provincia. Se debe registrar el nombre de la Provincia a la que pertenece la comunidad donde vive
la familia.
Municipio: Registrar el nombre del municipio al que pertenece la comunidad donde vive la familia.
Distrito Municipal o Cantn. Se registrara el distrito municipal asignado por el Gobierno Municipal o el nombre del Cantn al que pertenece la comunidad donde vive la familia.
Comunidad, Junta Vecinal, OTB, Zona, Barrio. Se consignara en esta lnea el nombre de la
unidad geogrfica u organizacin territorial que corresponda al lugar donde est ubicada la comunidad donde vive la familia.
mbito. Se debe registrar si la familia tiene residencia en el rea urbana, peri urbana o rural.
Red. Se debe registrar la Red de Servicios de Salud a la que pertenece el establecimiento de salud del
responsable del llenado de la Carpeta Familiar.
Direccin. Se registrar en esta lnea el nombre de la calle, avenida, pasaje, callejn, etc. Y el nmero
de la vivienda, si la vivienda estuviera en una ubicacin sin calles ni nmeros asignados se deja el dato
en blanco.
Establecimiento asignado (1er Nivel). Se registrar el nombre del establecimiento de salud en el
que trabaja el responsable del llenado de la Carpeta Familiar.
Establecimiento de Referencia (2do Nivel). Se registrar el nombre del establecimiento al que
se debe hacer las referencias desde el establecimiento de Primer Nivel.
Distancia y tiempo desde el establecimiento de salud. Se debe registrar la distancia que hay
en kilmetros desde la comunidad hasta el establecimiento de salud ms cercano, tambin el tiempo
aproximado en recorrer esta distancia a pie, en movilidad u otro medio de transporte (embarcaciones,
motocicletas, acmilas).
Fecha de registro: Da/Mes/Ao. Registrar el da, el mes y el ao de apertura de la Carpeta
familiar.
Se debe registrar en la casilla que corresponda el valor segn la categora sealada, considerando la informacin que proporcione la familia, de acuerdo a sus condiciones de vida.
Ejemplo: Si la familia se abastece de agua de un pozo, se anotar en la casilla libre el nmero que corresponde a la variable, es decir el N 3.
ABASTECIMIENTO DE AGUA
3. Pozo/Noria/Vertiente/Cisterna
4. Agua de acequia/ro
5. Agua de charcos/atajados
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Ejemplo: Si la suma de todas las categoras marcadas alcanza a 39 puntos, se debe anotar en la casilla del
medio que corresponde al rango Entre 27 a 51 puntos, que le asigna a la familia un Riesgo mediano.
PUNTAJE DE RIESGO DE SALUD
RIESGO
RANGO
Riesgo alto
Entre 52 a 65 puntos
Riesgo mediano
Entre 27 a 51 puntos
Riesgo bajo
Entre 13 a 26 puntos
PUNTAJE
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Para resaltar el grado de riesgo de cada familia, se identificar cada Carpeta Familiar con un pedazo de
lana en la esquina superior izquierda (rojo = alto riesgo; amarillo = mediano riesgo y verde = bajo riesgo)
Seguro: Marcar con una X en la casilla del tipo de seguro al que corresponda cada miembro de
la familia, en su defecto en la casilla otro especificar el nombre de la institucin aseguradora y si no
cuentan con seguro poner en la ltima casilla NINGUNO.
Cdigo de seguro: Registrar el cdigo de asegurado de cada uno de los miembros de la familia, en
caso de no tener seguro poner NINGUNO. Si cuentan con seguro y olvidaron el nmero, lo desconocen a an no se les hubiera hecho conocer el nmero registrar IGNORA.
Si es posible se debe respaldar el llenado de esta casilla con los documentos de asegurado de los
componentes de la familia.
Migracin: Se registrara si los miembros de la familia realizan migraciones al mismo lugar cada ao
(a la siembra, la cosecha, zafra, etc.). En lo posible registrar el lugar y el mes.
Idioma principal: Marcar con una X en el idioma que hable cada miembro de la familia y si es uno
diferente registrar el mismo en la casilla OTRO.
N APELLIDOS Y NOMBRE
PARENTESCO
Padre
Madre
Hija
Fecha de Control
Da
Mes
Aos
14
05
07
14
05
05
Fecha del control: Registrar el da / mes / ao en el que se realiza el registro del control de salud.
Peso: Registrar el peso (en kilos) de cada mujer en edad reproductiva respetando la norma de la Unidad de Nutricin para la toma de medidas antropomtricas.
48
Talla. Registrar la talla (en metros) de cada mujer en edad reproductiva respetando la norma de la Unidad de Nutricin para la toma de medidas antropomtricas. Se debe separar con una coma la unidad
de metros de la unidad de centmetros. Ejemplo: 1,62 para una mujer con 1 metro y 62 centmetros de
altura.
IMC. Registrar en esta casilla el ndice de Masa Corporal de cada mujer en edad reproductiva.
El IMC se calcula dividiendo el peso entre la talla al cuadrado.
Consumo de sal yodada. Registrar con una X en la casilla correspondiente si el nio o nia menor
de 5 aos consumen regularmente sal yodada.
Aplicacin de Vacunas: Se marcar con una X las columnas que correspondan al tipo de vacunas,
registrando si el esquema recibido esta completo o no y si recibieron o no la dosis nica de vacuna
donde corresponda. En la columna OTRA se registrar si el nio o nia menor de 5 aos recibieron
algn otro tipo de vacunas. (hepatitis, gripe, etc)
Desparasitacin. Se marcar con una X las columnas que correspondan si el nio o nia menor de
5 aos recibieron algn tratamiento de desparasitacin.
Carnet de salud. Registrar con una X en la casilla correspondiente si el nio o nia menor de 5 aos
cuentan con su carnet de salud al momento del llenado de la carpeta familiar.
Certificado de nacimiento. Registrar con una X en la casilla correspondiente si el nio o nia menor de 5 aos cuentan con su Certificado de Nacimiento al momento del llenado de la carpeta familiar.
Salud oral. Registrar en esta seccin todo lo relacionado al examen oral y de las piezas dentarias.
Caries. Marcar con una X en la casilla que corresponda, verificar al examen oral si presenta caries, o
cambio de coloracin en las piezas dentarias.
Lesiones. Marcar con una X en la casilla que corresponda, verificar al examen oral, si presenta
lesiones en mucosas lengua encas, labios carrillos, como enrojecimiento, abultamiento, calor, dolor,
sangrado, o cualquier otro sntoma o signo que pueda alertar el inicio o curso de una lesin.
Cepillado. Marcar con una X en la casilla que corresponda, se preguntar a la persona si se cepilla
las piezas dentarias y la lengua despus de las comidas.
NACIMIENTOS
Este dato nos permite saber cuntos nios han nacido al interior de la familia en la gestin anterior. Tambin
se registrarn en esta seccin los nacimientos que se den durante las visitas de control a las familias.
Apellidos y nombre. Registrar primero los apellidos paterno, materno y los nombres de cada nio
o nia de la familia empezando por el (la) mayor.
Sexo. Registrar el sexo del nio o nia que naci. Si es de sexo femenino marcar con una X en la
columna F, si el recin nacido es de sexo masculino con X en la columna M.
Da/Mes/Ao: Registrar la fecha de nacimiento del recin nacido, en las columnas que corresponde.
Ejemplo: Si el nio nia naci el 20 de octubre de 2006, se anotar: 20/10/06.
Parto atendido por. Registrar quien atendi el parto del recin nacido. Ejemplo: Si fue atendido por
una partera tradicional, se anotar partera; si fue atendido por algn familiar se registrar familiar.
Lugar de nacimiento. Registrar donde naci el nio o nia que se esta registrando.
DEFUNCIONES
Este dato permite conocer el nmero de muertes ocurridas al interior de cada familia y la comunidad en la
gestin anterior.
50
Apellidos y nombre: Registrar primero los apellidos paterno, materno y los nombres de cada persona fallecida durante la gestin anterior. En caso de no tener nombre, se deben registrar los apellidos
y luego la sigla NN (sin nombre), esta situacin se da principalmente en el caso de recin nacidos que
fallecen en los primeros 7 das de vida.
Edad. Se debe registrar la edad de la persona al momento del fallecimiento.
Sexo. Registrar el sexo de la persona que falleci.
Parentesco. Registrar que relacin tenia la persona fallecida con el grupo familiar (To, abuelo, nuera, ahijada, etc.)
Da, Mes y ao: Registrar el da, mes y ao en el que falleci la persona.
Lugar de defuncin. Registrar el lugar donde falleci la persona (se refiere a si fue en el domicilio,
establecimiento de salud u otro).
Certificado de defuncin. Se debe registrar con una X en la casilla correspondiente quien fue la
persona que otorg el certificado de defuncin o llenar debidamente la casilla
OTRO
Causa bsica de muerte. Registrar la causa bsica de muerte consignada en el correspondiente
Certificado de Defuncin.
Sin certificado de defuncin. Llenar en caso de que la familia informe de una persona fallecida
pero no cuente con el Certificado de Defuncin. Registrar en las casillas correspondientes la Causa
probable de muerte y especificar quien es la persona que est informando el dato en la casilla Referida
por.
FACTORES DE RIESGO
V.I.F. Se refiere a si se obtienen datos de violencia al interior de cada familia. Se llena la casilla con una X
cuando la persona haya sufrido cualquiera de los tipos y formas de violencia abajo mencionados. Se puede
llenar ms de un tipo o forma de violencia, porque puede tratarse de una persona vctima de mltiples agresores en diferentes tiempos, lugares y circunstancias.
Tipos de Violencia:
Violencia Auto infligida, la persona que ejerce violencia contra s mismo.
Violencia Intrafamiliar, Es el comportamiento o actitud (violenta o negligente), que afecta la
integridad fsica, psicolgica y/o sexual de un miembro de la familia, y que es producida por otro
miembro de la familia. Las principales vctimas son mujeres, nios / nias, adolescentes y ancianos.
Violencia de Conocidos, es aquella donde la vctima conoce a su(s) agresor(es), pero no es
familiar.
Violencia de Desconocidos, es aquella donde la vctima no conoce a su(s) agresor(es).
Violencia Colectiva, infligidla por grupos grandes como el Estado, contingentes polticos organizados, tropas irregulares u organizaciones terroristas.
Formas de Violencia. Se considera:
Violencia fsica, las conductas que causen lesin interna o externa o cualquier otro maltrato que
afecte la integridad fsica de las personas.
Violencia psicolgica, conductas que perturben emocionalmente a la vctima.
Violencia sexual, las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o
la autodeterminacin sexual de la vctima.
Descuido o negligencia, hechos que pongan en peligro la integridad fsica o psicolgica de los
menores, por abuso de medios correctivos o disciplinarios o por imposicin de trabajo excesivo e
inadecuado para la edad o condicin fsica del menor.
Consumo de. Se registrar con una X en la casilla correspondiente si algn miembro de la familia
consume alcohol (OH), tabaco (TBC) o drogas (DRG).
Salud oral. Registrar en esta seccin todo lo relacionado al examen oral y de las piezas dentarias.
Caries. Marcar con una X en la casilla que corresponda, verificar al examen oral si presenta caries, o
cambio de coloracin en las piezas dentarias.
Lesiones. Marcar con una X en la casilla que corresponda, verificar al examen Oral, si presenta
lesiones en mucosas lengua encas, labios carrillos, como enrojecimiento, abultamiento, calor, dolor,
sangrado, o cualquier otro sntoma o signo que pueda alertar el inicio o curso de una lesin.
INTRODUCCIN
La familia es considerada como el eje idneo para desarrollarnos y crecer sanos como personas, adems de
ser la unidad fundamental donde se desarrolla tanto la salud como la enfermedad.
Si tenemos el objetivo de conocer acerca del pas, departamento, municipio y/o comunidad, debemos estudiar cmo vive y acta la familia, si queremos prever el futuro de una sociedad podemos saber bastante
de ella observando las familias, si queremos reflexionar sobre la identidad personal, por qu somos de una
forma y no de otra, por qu actuamos de una manera, por qu nos orientamos en determinado sentido, gran
parte de esta respuesta est en la historia familiar de cada uno. Ello nos hace reflexionar acerca de la importancia de la familia para el individuo, para la sociedad y en especial para el proceso Salud-Enfermedad.
El trmino familia puede definirse como un grupo social primario de la sociedad de la cual forma parte y a
la que pertenece el individuo, dotando a este de caractersticas materiales, genticas, educativas y afectivas.
Segn los demgrafos la familia puede definirse por el grado de parentesco dado por el matrimonio consanguneo o adopcin; entonces todas las personas que viven bajo el mismo hogar constituyen una familia, en
tanto satisfacen necesidades comunes.
Desde diversas reas y mbitos se ha definido la familia sin embargo no existe una definicin nica de familia y debemos reconocerla como un constructo social que involucra distintos factores. Podemos decir que
la estructura familiar tradicional ha cambiado en el transcurso del tiempo, dando paso a nuevas estructuras
con patrones propios de comportamiento, y que la familia ensamblada pareciera hacerse cada vez ms
frecuente.
Uno de los fines principales de cada pas es incrementar el nivel de salud de la poblacin, haciendo referencia a la familia como uno de los grupos fundamentales en el terreno de la salud. La familia en el proceso
Salud -Enfermedad puede contribuir al mantenimiento de la salud en tanto es un espacio de aprendizaje;
es en este grupo donde se forman hbitos, costumbres, creencias, valores y estilos de vida saludables que
conducen a comportamientos protectores de salud.
En ese sentido el grupo familiar puede favorecer la curacin y rehabilitacin de sus integrantes en la medida
que sea capaz de identificar tempranamente los problemas de salud, facilita el cumplimiento del tratamiento
teraputico y brinda apoyo y seguridad en la evolucin del enfermo, entre otros aspectos. En los casos de los
miembros que necesiten rehabilitacin puede contribuir a que el enfermo asuma su nuevo rol familiar y social,
as como cubrir la dependencia que genera esta incapacidad.
La Salud Familiar puede considerarse determinada por la capacidad de la familia de cumplir funciones,
adaptarse a los cambios y superar las crisis familiares ante las variaciones que pueden sucederse en el medio
interno o externo.
54
La familia es tanto ms saludable en la medida que facilite el crecimiento y el desarrollo de cada uno de sus
integrantes, y contribuya a la satisfaccin de las necesidades materiales y afectivas segn las exigencias de
cada etapa de la vida.
Lo precedente nos debe hacer reflexionar sobre la importancia de planificar Estrategias de Intervencin dirigidas a promover una adecuada Salud Familiar.
La necesidad de intervenir con la familia tiene dos modalidades:
La intervencin teraputica: que se dirige hacia el logro de modificaciones en la dinmica relacional sistmica, en el proceso interactivo de relacin entre los miembros de una familia disfuncional.
La Intervencin Educativa: que va dirigida a proveer informacin y orientacin, propicia la reflexin y el anlisis de diversos aspectos del de cursar de la vida familiar con el fin de que la familia est psicolgicamente
mejor preparada para el funcionamiento a los acontecimientos y cambios del medio externo e interno. Se
pretende desarrollar la capacidad en las familias para fomentar o mantener la funcionabilidad familiar ante
las crisis. Este tipo de Intervencin puede realizarse en diferentes espacios comunitarios tales como, centros
de trabajo, escuelas, organizaciones femeninas, el barrio, etctera.
Las modalidades de intervencin con las familias de la comunidad generalmente estn basadas en metodologas grupales cuyo fin es la bsqueda de la reflexin y anlisis para encontrar soluciones alternativas ante los
diversos problemas o situaciones transitorios que presenta la familia en el desarrollo de su Ciclo Vital. Considero que estas Estrategias de Intervencin en la comunidad deben convertirse en herramientas de trabajo del
equipo de salud con el fin de promover modos y estilos de vida favorables a la Salud Familiar.
CARACTERIZACIN DE LA FAMILIA
Debe realizarse de acuerdo a la composicin o estructura y la etapa de desarrollo de la familia:
Composicin o estructura:
1. Tamao: (nmero de miembros)
Pequea: 2 a 3 miembros.
Mediana: 4 a 6 miembros.
Grande: 7 a mas miembros.
2. Numero de generaciones:
Unigeneracional.
Bigeneracional.
Trigeneracional.
Multigeneracional.
3. Ontognesis familiar
a) Familia nuclear: integrada por una pareja que tenga hijos o no, o por uno de los miembros de
la pareja con su descendencia. Incluye los hijos sin padres, hijos de uniones anteriores, la adopcin
y el equivalente de pareja. Existen distintos tipos de familia nuclear:
55
FAMILIOGRAMA
Definicin
El familiograma es una representacin grfica de la estructura familiar. La estructura de la familia no es un
fenmeno esttico, sino un proceso dinmico que cambia continuamente con relacin a las etapas del ciclo
de vida familiar y los acontecimientos vitales que ocurren en el seno familiar.
El familiograma es de gran importancia porque permite estudiar los antecedentes familiares, clnicos, patolgicos, biolgicos y sociales que pudieran originar problemas en algn miembro de la familia, as como
permite obtener informacin de sus miembros a lo largo de varias generaciones.
El familiograma como representacin grfica, requiere de una simbologa que esquematice en forma general
la estructura y dinmica de sus integrantes, de manera que permita conocer la situacin de cada uno de ellos.
En este sentido, las figuras y lneas representan personas y sus relaciones.
El familiograma ayuda a organizar la informacin de la familia, las caractersticas de sus miembros, entender
los patrones multigeneracionales del sistema familiar, conocer las relaciones existentes entre cada uno de los
miembros y recoger datos que orientan a los miembros del equipo de salud, sobre la conducta a seguir con
relacin a cada uno de los miembros que componen el sistema, influir en la modificacin de la dinmica y
en la solucin de la problemtica.
Con una mirada rpida al familiograma, se puede estimar la composicin de la familia y determinar si es
una familia nuclear, extensa o extensa compuesta; el nmero y la edad de cada uno de los miembros, tanto
de los integrantes como de los que han fallecido; sus interrelaciones (separaciones, lazos afectivos, de conflictividad, rechazos, etc.), as como las situaciones de enfermedad.
El familiograma tambin es conocido como Genograma, Familigrama o rbol familiar.
56
Para la elaboracin del familiograma se requiere de varias entrevistas, obtenindose la informacin inicial
del primer miembro de la familia que es atendido, bien sea en la consulta del centro asistencial o en el hogar
durante la visita domiciliaria.
La confeccin del familiograma nos permite obtener e identificar:
1. Nmero de integrantes
2. Convivientes en el hogar
3. Edades de los distintos miembros
4. Fallecimientos
5. Etapas del ciclo vital que atraviesan
6. Estructura familiar
7. Repeticin de patrones familiares
8. Acontecimientos estresantes (abortos, divorcios, etc.)
9. Etc.
Descripcin de los diferentes smbolos grficos
En el familiograma la construccin de figuras representa a los integrantes de la familia y el trazado de lneas
describe sus relaciones.
A continuacin se detallan los respectivos smbolos que se utilizan para la confeccin del familiograma.
1- Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo dependiendo de su gnero.
Ubicar debajo de las figuras los nombres y las edades de los integrantes.
MUJER
HOMBRE
75
MUJER
HOMBRE
4- Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros se representan por lneas que conectan a dichos
miembros.
57
5- El matrimonio se representa por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa
a la derecha.
La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones o divorcios se indican, las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal para separacin y 2 para un divorcio.
Las personas no casadas se representan igual que las casadas, pero con una lnea de segmentos.
ABORTO
EMBARAZO
ESPONTNEO
INDUCIDO
NIA
NIO
7- Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta a la pareja. Los hijos se grafican de
izquierda a derecha desde el mayor al menor.
PAP
MAM
Si la familia tiene hijos adoptados se conectan con una lnea de segmentos a la lnea de la pareja. Los
hijos mellizos se representan por la conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres (si son
monocigticos stos a su vez estn conectados por una barra).
58
HIJOS
ADOPTADO MELLIZOS
GEMELOS
8- Para indicar a los integrantes de la familia que comparten el hogar (miembros convivientes), se utiliza
una lnea punteada englobando a los integrantes que comparten dicho espacio. Puede indicarse alrededor de la lnea el perodo en el cual la familia est junta.
1957
59
MEDICINA TRADICIONAL
Sr. Freddy Ayala Ramos
RESPONSABLE DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
1.
MEDICINA TRADICIONAL
2. MDICOS TRADICIONALES
Los Mdicos Tradicionales denominados tambin Terapeutas o prcticos tradicionales: Son las personas que
realizan acciones en el mbito comunitario para prevenir las enfermedades, curar o mantener la salud individual fsica o espiritual, colectiva y comunitaria, enmarcados en una forma de interpretar el mundo que los
rodea (cosmovisin) acorde a su cultura y los marcos explicativos de sus sistemas medico tradicional.
Se reconocen como mdicos Tradicionales a las siguientes categoras (especialidades de la medicina tradicional)
Curandero: Persona de la comunidad o
de una poblacin, barrio o zona, que
posee conocimientos de la naturaleza
y el don de comunicarse con esta, obteniendo as el don de sanar, asociado
a la curacin y no a generar enfermedad.
60
amenazas de aborto, atienden los nacimientos en domicilio. S se presentan complicaciones que requieren cesrea, la partera indica recurrir a un biomdico.
Qulliris: Los que curan con plantas medicinales en las zonas aymars altiplnica.
Qapachaqueras: Las que venden plantas medicinales, ms conocidos en nuestro medio como Chifleras. Se dedican a expender los remedios de la medicina tradicional e imparten una serie de consejos
y recomendaciones sobre los preparados y efectos de las plantas medicinales, tambin las causas de
las enfermedades.
Yatiris: Son Sabios, lderes espirituales. Es la persona que tiene el poder de curar las enfermedades as
como predecir el futuro y diagnosticar que tipo de molestia o padecimiento sufre la persona por medio
de la lectura de la coca, con las cuales determina n si la enfermedad puede ser tratada en el hospital
o no. Adems de ver y curar los problemas de salud, tambin hace rituales para mejorar la a economa de las personas, para llamar al ajayu (animo, energa espiritual), la suerte, optimizar los negocios,
rehacer parejas, entre otros servicios.
El papel de Yatiri: Una comunitaria, a partir del consenso social, de modo que toda la gente esta de
acuerdo con que sea yatiri, un individuo nico dentro de la comunidad.
Otra, individual, existen muchas personas que reciben el llamado divino, pero no sienten el deseo o la
necesidad de asumir el papel comunitario. De este modo actan como yatiris en su entorno domestico;
probablemente no cumplen todos los paso y por tanto no se sancin totalmente su rol.
Thalantiri: Es el que sacude, hace curaciones manipulando una manta o aguayo para el tratamiento de
dolencias en el hueso, msculos e intestinos.
Tulluri o Huesero: Se dedica a componer las fracturas y su capacidad de manipular los huesos y las
articulaciones. Para sus mtodos curativos, usan lagartos, aplican en emplasto tras una fractura, ya que
las glndulas suprarrenales enormes se acumulan cortisol, un antiinflamatorio
3.
MDICOS NATURISTAS
Los mdicos naturistas son aquellos terapeutas con amplia experiencia avalado por cursos, certificados,
diplomas, atienden diversas dolencias fsicas con el empleo de la naturaleza y sus elementos, la nutricin
natural, la fitologa, todo ello expresado en diversas terapias de reconocido prestigio.
Los naturistas son expertos/as en el tratamiento y elaboracin de remedios con plantas y animales de la
regin geogrfica, elaboran sus remedios gracias a conocimientos ancestrales sobre elementos de la naturaleza.
4. PROPSITO
Mejorar la calidad en la provisin de la Medicina Tradicional y/o Naturista.
5. OBJETIVO GENERAL
Generar y difundir la informacin de los mdicos tradicional y naturista con una cobertura amplia y segura, permi61
tiendo clasificar las diferentes especialidades que existe entre los mdicos mediante el registro de mdicos
tradicionales y naturistas.
6. ALCANCES
Los alcances que se esperan van en el marco de fortalecer la Medicina Tradicional y Naturista para su articulacin al Sistema nico de Salud. Por lo tanto, se pretende identificar las diferentes especialidades de la
Medicina Tradicional y Naturista tomando en cuenta la ubicacin territorial.
62
ODONTOLOGA PREVENTIVA
La prevencin en Estomatologa General Integral tambin debe ser integral, es una estrategia dirigida a promover salud bucal y prevenir problemas estomatolgicos. Especficamente la EGI debe jerarquizar las acciones respecto a la salud bucal, su principal objetivo debe ser el mantener la salud en familias, comunidades e
individuos a travs de acciones de prevencin muy bien dirigida y planificada.
Ernesto Che Guevara en un discurso en el MINSAP en 1960 expres:
El principio en que debe basarse el atacar las enfermedades, es crear un cuerpo robusto; pero no crear un
cuerpo robusto con el trabajo artstico de un medico sobre un organismo dbil, sino crear un cuerpo robusto
con el trabajo de todas la colectividad, sobre toda esa colectividad social.
Y la medicina tendr que convertirse entonces, en una ciencia que sirva para prevenir las enfermedades, que
sirva para orientar a todo el pueblo hacia sus deberes mdicos, y que solamente deba intervenir en casos de
extrema urgencia para realizar algo que escapa a las caractersticas de esa nueva sociedad...
La Odontologa en la actualidad protagoniza espectaculares cambios dinmicos con aumento de la demanda y amplia distribucin de los servicios. Estos cambios incluyen cuidados de la salud bucal orientado hacia
la comunidad con nfasis en la prevencin dndole mayor prioridad a los nios, en los cuales la caries dentaria es la enfermedad dental de mayor importancia.
Clasificacin de prevencin (Segn Leavell y Clarke)
La prevencin es a nivel del individuo y no de la enfermedad, luego de un preciso diagnstico.
Tenemos 5 niveles de prevencin y dentro de estos se dividen en 3 grandes grupos que son:
Primer nivel
SALUD
Promocin
de la salud
Segundo nivel
Proteccin
especfica
Prevencin
primaria
Primer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
Diagnstico
y tto precoces
Prevencin
secundaria
Segundo nivel
Tercer nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Limitacin de
la incapacidad
Quinto nivel
Rehabilitacin
ENFERMEDAD
Prevencin
terciaria
63
PREVENCIN PRIMARIA
Acta antes de establecerse la enfermedad es la ms eficaz y por lo tanto la ms eficiente usada en salud
pblica su objetivo es disminuir el nmero de aparicin de nuevos casos (disminuir la incidencia).
Existen 2 niveles:
Primer nivel ==> Promocin de la salud
Esto es bsicamente una vida sana, dieta equilibrada, promover entonces el bienestar fsico, psquico
y biolgico del individuo no es especifico de una patologa
Es un nivel inespecfico que tiende a mejorar la salud general del individuo (ej. : nutricin, vivienda,
descanso, recreacin, dieta balanceada, lavado de manos, etc.)
Segundo nivel ==>
Proteccin especfica
Son las medidas para prevenir la aparicin (incidencia) o recurrencia de enfermedades especficas
ej.: vacunas (estas estn relacionadas a otro tipo de lesin porque lamentablemente no existe vacunas
contra la caries!!), fluoracin, control de placa bacteriana, barnices, colutorios, etc.
PREVENCIN SECUNDARIA
Este tipo de prevencin corresponde al tercer nivel, se trata principalmente del diagnstico y tratamiento
precoz.
Se propone a disminuir la prevalencia, esto se logra, por ejemplo, con controles peridicos, radiografas bite
wing para diagnostico temprano de caries interproximales, odontologa restauradora temprana, etc.
Este es un nivel ideal para solucionar el problema de caries porque despus (en otro nivel) es muy tarde,
es el momento apropiado para comenzar un tratamiento restaurador. Nos permite no siempre tratarla con
restauracin, sino / flor, etc.
Lo ms importante es utilizar todas las barreras posibles como cambiar la dieta, buen cepillado, etc. para que
la caries no siga avanzando sino, por el contrario, se remineralice la estructura dentaria.
PREVENCIN TERCIARIA
En esta etapa la enfermedad ya provoc su dao, hay que tratar que las secuelas sean las mnimas posibles.
Implica una fase del tratamiento dirigida a la mxima limitacin del dao y la mxima rehabilitacin.
Al igual que la prevencin 1 existen 2 niveles:
Cuarto nivel
Limita el dao producido por la enfermedad. Por ejemplo: recubrimientos pulpares, maniobras endodnticas, exodoncia de dientes infectados.
Quinto nivel
==> Rehabilitacin
Tanto fsica, psquica y social. Por ejemplo: prtesis fija, removible, implantologa.
64
BIOSEGURIDAD
Dr. Jhonny T. Paredes M.
La Bioseguridad, se define como el conjunto de medidas preventivas, destinadas a mantener el control de
factores de riesgo laborales procedentes de agentes biolgicos, fsicos o qumicos, logrando la prevencin de
impactos nocivos, asegurando que el desarrollo o producto final de dichos procedimientos no atenten contra
la salud y seguridad de los trabajadores de la salud, pacientes, visitantes y el medio ambiente.
Es sin duda toda actitud (conjunto de normas, reglamentos y procedimientos) que encamina a una conducta
que disminuye el riesgo del trabajador de salud de adquirir una infeccin en el medio laboral o enseanza.
DEFINICIONES
Prevencin. Se define como el conjunto de actividades y medidas adoptadas con el fin de evitar o disminuir
los riesgos laborales en el rea biomdica.
Riesgo laboral. Es la posibilidad de que un trabajador de salud, sufra un determinado dao. Para calificar un
riesgo laboral desde un punto de vista de su gravedad, se valora la probabilidad del dao y su seguridad.
Condicin de trabajo. Cualquier caracterstica del mismo, que pueda tener influencia significativa en la generacin de riesgos para la seguridad y salud del personal biomdico.
Equipo de proteccin. Es todo equipo destinado a ser llevado por el personal de salud para que lo proteja de
los riesgos que pueden amenazar su seguridad. (mandil, bata, barbijo, gorro, cofia, guantes, etc.) as como
tambin los complementos y accesorios destinados para tal fin (gafas de proteccin como ejemplo)
SEALIZACIN
Cada rea de trabajo y por consiguiente los ambientes correspondientes deben estar identificados por sealizaciones que determinen el riesgo y la utilidad de los mismos. Existen diferentes tipos de sealizaciones:
1. Seales de advertencia. Forma triangular. Pictograma negro sobre fondo amarillo (el amarillo
deber cubrir como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal), bordes negros, como ejemplo
mostramos algunos.
65
2. Seales de prohibicin. Forma redonda. Pictograma negro sobre fondo blanco, bordes y banda
(transversal descendente de izquierda a derecha atravesando el pictograma a 45 respecto a la horizontal) rojos (el rojo deber cubrir como mnimo el 35 por 100 de la superficie de la seal).
3. Seales de obligacin. Forma redonda. Pictograma blanco sobre fondo azul (el azul deber cubrir
como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal).
4. Seales contra incendios. Forma rectangular o cuadrada. Pictograma blanco sobre fondo rojo (el
rojo deber cubrir como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal).
Las seales en forma de panel correspondientes a salvamento o socorro de forma rectangular o cuadrada
con una flecha blanca sobre fondo verde, por su carcter de seales indicativas adicionales, no se deben
colocar sin el acompaamiento de la correspondiente de Primeros auxilios, Camilla, Ducha de seguridad o
66
Lavado de los ojos, pues ellas solas no indicaran el lugar a donde conduce la direccin que debe seguirse.
DESINFECCIN
La desinfeccin es un proceso fsico o qumico que extermina o destruye la mayora de los microorganismos
patgenos y no patgenos, pero rara vez elimina la flora residente (esporas). Por esto los objetos que se van
a desinfectar, se les debe evaluar previamente el nivel de desinfeccin que requieren para lograr destruir los
microorganismos que contaminan los elementos. Existen algunas definiciones.
68
Desinfectante. Sustancia qumica en una concentracin mayor al 3% utilizada para eliminar microorganismos sobre superficies (piel sin solucin de continuidad) y objetos inanimados (pinzas, tijeras, mesones, pisos, etc.). La aplicacin sobre tejidos vivos (piel con solucin de continuidad, heridas, lceras,
escoriaciones y mucosas) causar dolor e irritacin siendo muy txico.
Antisptico. Sustancia qumica en una concentracin menor a 3% para eliminar microorganismos
sobre superficies animadas y tejidos vivos.
Antisepsia. Es el conjunto de procedimientos fsicos y qumicos que nos llevan a un estado de asepsia.
Asepsia. Es la ausencia de microorganismos patgenos del tejido vivo o superficies inertes.
Estril. Elemento, instrumento, ambiente o ropa exento de cualquier clase de vida.
Satinizacin. Conjunto de procedimientos fsicos y qumicos que sirven para la disminucin de numero de grmenes de una superficie inerte.
Segn el nivel de actividad antimicrobiana y, la desinfeccin se puede definir en:
DESINFECCIN DE ALTO NIVEL: Desinfeccin de artculos crticos que pueden introducirse en los
tejidos corporales por debajo de la piel, membranas y mucosas pero no entran al sistema intravascular.
Entre los desinfectantes ms utilizados en nuestro medio son los Glutaraldehido al 2% (Cidex), Formaldehido (Formol 40%), Clorhexidina(hibiscrub 3%, Savlon), DG-6 10%, hipoclorito de calcio, perxido
de hidrgeno al 3%, hipoclorito de sodio.
CMO PREPARAR LA DILUCIN DIARIA DE HIPOCLORITO DE SODIO.
Ejemplo: Hipoclorito comercial al 5% (existente en nuestro pas) y deseamos preparar al 0.5% (5000
ppm). Es necesario preparar 1 litro = 1000 cc de hipoclorito al 0.5%.
FORMULA:
V=
Cd x Vd
Cc
Vd : Volumen deseado.
Cd: Concentracin deseada.
Cc : Concentracin conocida.
V=
0,5% x 1000 cc
= 100cc
5%
Se debe agregar 100 c.c. de hipoclorito de sodio al 5% a 900 c.c. de agua para tener 1000 c.c. de
una dilucin al 0.5%.
DESINFECCIN DE NIVEL INTERMEDIO: Desinfeccin de artculos semicrticos que entran en
contacto con la piel intacta o con membranas, mucosas pero que no penetran tejidos corporales. Los
agentes desinfectantes utilizados son Alcohol etlico o isopropilico al 70%, hipoclorito de sodio en baja
concentracin (200 ppm), yodoforos (povidona yodada al 1%, alcohol yodado al 2%).
69
DESINFECCIN DE BAJO NIVEL: Desinfeccin por el servicio de limpieza, paredes muebles, equipos, etc., y artculos no crticos que en forma ordinaria no tocan al paciente o solo tocan la piel intacta.
Es aplicable para elementos como las rioneras, pato, bombonera, etc. Los ms utilizados son: Fenol
2%, cresol 1-3%, DG-6 3%.
SUB CLASE
TIPO DE RESIDUO
Biolgico
A-1
Clase A
A-2
RESIDUOS
A-3
Quirrgicos anatomopatolgicos
INFECCIOSOS
A-4
Cortopunzantes
(Rojo)
A-5
A-6
Clase B
RESIDUOS
ESPECIALES
(Azul)
B-1
Residuos radioactivos
B-2
Residuos Farmacuticos
B-3
Clase C
RESIDUOS
COMUNES
(Negro)
70
Almacenamiento final. Es el sitio que el establecimiento de salud ha designado dentro de sus instalaciones para este fin, que debe cumplir las siguientes condiciones:
Recinto cerrado (Techo paredes y piso)
Acceso restringido
Sealizado
Construido de material que permita limpieza y desinfeccin
Acceso prximo a agua potable a presin
Ventilado
Recoleccin y Transporte Externo. En ciudades que cuentan con un sistema de recoleccin diferenciado de residuos, en coordinacin con el SEDES (rea de Salud Ambiental), Municipio-Empresa
Municipal de Aseo y en su caso la empresa prestadora de servicios (concesionario y microempresa), se
debe establecer volmenes, cronograma y rutas de recojo desde los establecimientos de salud.
En caso de no contar con un sistema de recoleccin de patgenos, el recojo debe ser realizado por el
camin de residuos comunes, de forma separada, con las siguientes recomendaciones:
Manejar las cajas de desecho seguro o los recipientes de plstico rgido con cuidado, no golpearlas, para evitar que las agujas perforen el cartn.
No usar camin compactador, porque rompe los recipientes, incrementa el riesgo al momento del
vaciado de los residuos al relleno.
Capacitar sobre el riesgo a los operarios de recojo, de rellenos y botaderos.
Para los establecimientos de salud que por alguna razn no accedan al servicio de recojo, se recomienda que personal de salud de la Gerencia de Red, debidamente capacitado, recoja diariamente o segn
requerimiento y traslade los residuo hasta un centro de salud prximo, que tenga acceso al servicio
de recojo municipal o la disposicin final, si esta aplica. El recojo puede ser en vehculo (si existe la
posibilidad) o manual y a pie utilizando elementos de proteccin adecuados.
Tratamiento preliminar. Es la disminucin de carga microbiana de un residuo a partir de mtodos
fsicos o qumicos, actividad que debe ser desarrollada en el establecimiento de salud por el personal
que est debidamente capacitado.
El tratamiento a los residuos cortopunzantes se realiza solo en casos que se est usando recipientes
plsticos rgidos solucin de hipoclorito de sodio al 1 % durante 30 minutos.
Disposicin final. Es el destino final que se da a los residuos slidos de la actividad de trabajo se
recomiendan las siguientes prcticas:
Disposicin en fosa de seguridad de relleno sanitario (municipio o local),
Sitio de entierro de residuos (establecimiento de salud u otro sitio), requiere de apoyo de la autoridad municipal.
71
PROGRAMA DEPARTAMENTAL
DE DISCAPACIDAD
LA DISCAPACIDAD Y LA PREVENCIN DE
DISCAPACIDADES
Mg.Dr. J. Marcelo Huayta Soto
INTRODUCCIN
La discapacidad no es un atributo de algunos con respecto a otros sino una condicin que puede afectar
a cualquier miembro de la sociedad sin importar edad, sexo, status social educativo- laboral o ubicacin
geogrfica. Nuestro pas vive una situacin de pobreza extrema que hace imposible alcanzar los niveles de
desarrollo y la calidad de vida que todos desearamos.
La pobreza extrema generalizada anotada en primer trmino no slo favorece las condiciones para que se
propaguen y agudicen las causas de discapacidad, sino que la misma discapacidad es una situacin agravante que empobrece an ms a las familias que tienen miembros en esta condicin, razn por la cual este
sector merece una atencin especial.
De otro lado debe tenerse en cuenta que en nuestra sociedad existen estereotipos muy marcados, que vienen
de otras realidades y de tiempos inmemoriales, que afectan a las personas con discapacidad en el sentido
de asociar la idea de discapacidad con las ideas de enfermedad y contagio, con las de castigo o pecado,
as como con las de invalidez y mendicidad, todas ellas que inducen a desarrollar conductas o actitudes que
pueden variar entre la incomodidad, la lstima, la segregacin o la discriminacin.
El resultado de esta discriminacin o marginacin social se traduce en exclusin y falta de oportunidades
con lo cual se termina por cerrar el crculo de la pobreza. Por esta razn es de gran importancia desarrollar
acciones de informacin y sensibilizacin.
DEFINICIN DE DISCAPACIDAD
La definimos discapacidad como la consecuencia de una deficiencia, caracterizada por toda restriccin o ausencia de la Capacidad para realizar una actividad normal. Segn la OMS (Bradley, 1995; OMS, 1997)
la discapacidad es el resultado de la interaccin entre la limitacin funcional de una persona y las variables
ambientales que la rodean, incluyendo el ambiente fsico, las situaciones sociales y los recursos. Es decir que,
las limitaciones de una persona se convierten en discapacidad slo como consecuencia de la interaccin de
la persona con un ambiente que no le proporciona el adecuado apoyo para su plena participacin social.
DEFICIENCIA: Prdida o anormalidad de una estructura o funcin fisiolgica, o psicolgica que representan
la exteriorizacin de una enfermedad.
MINUSVALA: Situacin de desventaja para cumplir un rol como consecuencia de la discapacidad.
72
GRADOS DE DISCAPACIDAD
El grado de discapacidad global resulta de la combinacin de la valoracin de la discapacidad biolgica y
psicolgica, ms el valor que resulta de la valoracin de los factores sociales.
Los puntos que se obtengan de la valoracin social no pueden exceder los 15 puntos y estos sern aadidos
al porcentaje de discapacidad que resulte de la valoracin mdica y/o psicolgica, siempre y cuando alcance un mnimo de 25%.
Nula
Signos sntomas
mnimos y no justifica una disminucin de la capacidad de la persona
para realizar las
actividades de
la vida diaria
Leve
Moderada
Grave
Muy grave
Los sntomas,
signos o secuelas existen y
justifican alguna
dificultad para
llevar a cabo los
actividades de la
vida diaria(AVD),
pero son compatibles con la
prctica totalidad
de las mismas.
Los sntomas,
signos o secuelas
causan una disminucin importante
o imposibilidad de
la capacidad de
la persona para
realizar algunas
de las actividades de la vida
diaria(AVD), siendo independiente
en las actividades
de autocuidado.
Los sntomas,
signos o secuelas
causan una disminucin importante
o imposibilidad
de la capacidad
de la persona
para realizar la
mayora de las
AVD (actividades
de la vida diaria),
pudiendo estar
afectada alguna
de las actividades
de autocuidado.
Los sntomas,
signos o secuelas
imposibilitan la
realizacin de las
AVD y requiere
de la ayuda de
otra persona.
73
II
III
IV
Nulo
Leve
Moderada
Grave
Muy grave
0%
1-24%
25-49%
50-74%
75%
74
Tipos de discapacidad
Discapacidad fsica
35,90%
44,90%
Discapacidad intelectual
29,60%
24,30%
Discapacidad sensorial
12,60%
12,00%
Discapacidad mltiple
21,90%
18,90%
Grados de discapacidad
Moderado
33,50%
38,10%
Grave
34,80%
35,30%
Muy grave
31,70%
26,60%
Procedencia
rea rural
42,40%
43,40%
rea urbana
57,40%
56,50%
Residencia
rea rural
47,50%
31,80%
rea urbana
52,50%
68,20%
43,90%
53,40%
39,20%
23,30%
Seguro CNS
12,30%
16,30%
Seguro privado
4,60%
7,20%
Sexo
Masculino
57,80%
55,60%
Femenino
44,20%
44,40%
Grupo etario
21 a 59 aos
52,00%
55,50%
10 a 20 aos
22,00%
17,80%
5 a 9 aos
13,20%
12,20%
1 a 4 aos
4,90%
5,00%
Menores de 1 ao
0,80%
1,10%
Adultos mayores
7,30%
8,40%
Fuente: Programa Departamental de Discapacidad Gestion 2010 - 2011 SEDES La Paz - MSyD(SIPRUNPCD)
75
FUENTE: Datos ENERO DICIEMBRE Gestin 2010 Programa Discapacidad SEDES La Paz
ELABORACIN: Programa Discapacidad SEDES La Paz
FUENTE: Datos ENERO DICIEMBRE Gestin 2010 Programa Discapacidad SEDES La Paz
ELABORACIN: Programa Discapacidad SEDES La Paz
76
FUENTE: Datos ENERO DICIEMBRE Gestin 2010 Programa Discapacidad SEDES La Paz
ELABORACIN: Programa Discapacidad SEDES La Paz
FUENTE: Datos ENERO DICIEMBRE Gestin 2010 Programa Discapacidad SEDES La Paz
ELABORACIN: Programa Discapacidad SEDES La Paz
FUENTE: Datos ENERO DICIEMBRE Gestin 2010 Programa Discapacidad SEDES La Paz
ELABORACIN: Programa Discapacidad SEDES La Paz
77
FUENTE: Datos ENERO DICIEMBRE Gestin 2010 Programa Discapacidad SEDES La Paz
ELABORACIN: Programa Discapacidad SEDES La Paz
CARDIOLOGICAS
CARDIOPATAS VALVULARES
BRONQUIECTASIAS
CARDIOPATA ISQUMICA
MUCOVISCIDOSIS
CARDIOPATAS CONGNITAS
EMBOLISMO PULMONAR
ARRITMIAS
PIEL Y ANEXOS
HEMATOPOYETICAS
HIPERQUERATOSIS
ANEMIAS CRNICAS
ESCLEROSIS
AGRANULOCITOSIS
TRASTORNOS ESTTICOS
APLASIA MEDULAR
CICATRICES Y QUELOIDES
SNDROMES MIELODISPLSICOS
TRASTORNOS CRNICOS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIN
INMUNODEFICIENCIAS
INFECCIN POR VIH
DE LENGUAJE
MISCELANEAS
AFASIA INFANTIL
I.R.C.T.
DISFASIAS
DEFICIENCIAS VISUALES
DISLALIAS
SORDOMUDEZ
NEOPLASIAS
78
DISARTRIAS
ENFERMEDAD MENTAL
DISGLOSIAS
RETRASO MENTAL
ENDOCRINAS
DIGESTIVAS
HIPOCRECIMIENTO
HIPERPARATIROIDISMO
INCONTINENCIA FECAL
DIABETES MELLITUS
HIPOPARATIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO
HEPATOPATAS
HIPERTENSIN PORTAL
Los accidentes afectan con ms frecuencia a nios, adolescentes y jvenes entre 20 y 35 aos, es decir la
poblacin econmicamente activa. Ocurren tanto en el hogar como en la escuela, el trabajo y la va pblica;
en esta ltima por choques automovilsticos, atropellamientos, heridas por arma blanca y de fuego.
Los accidentes tienen importantes repercusiones en el individuo, en la familia y en la comunidad, tanto por
la prdida de vidas como por la incapacidad temporal, la discapacidad permanente y su alto costo directo
e indirecto.
Se ha sealado que por cada muerte ocasionada por traumatismo se originan dos casos de discapacidad.
La OMS estima para el ao 2000 una prevalencia en el mundo de 45 millones de personas discapacitadas
por accidentes de trnsito, 22 millones por accidentes ocupacionales, 45 millones por accidentes en el hogar
y 5 millones por otro tipo de accidentes.
La incidencia de las lesiones por accidentes tiene una tendencia al incremento progresivo conforme aumenta
la industrializacin, mecanizacin, trfico vial y poblacin que vive en reas urbanas.
Entre las principales lesiones por accidentes que generan discapacidad, se pueden considerar las fracturas
de los huesos de las extremidades, los traumatismos craneoenceflicos y las lesiones raquimedulares.
Los accidentes afectan a la niez y a la poblacin econmicamente activa y ocupan el segundo lugar como
causa de discapacidad. Alrededor de 45 millones de personas con discapacidad en el mundo, constituye la
prevalencia estimada para el ao 2000.
POBREZA Y DISCAPACIDAD
La discapacidad y la pobreza estn fuertemente correlacionadas en forma proporcional: la pobreza conduce
a un aumento de la discapacidad, y la discapacidad a su vez, genera ms pobreza y por esta razn , la
mayora de las personas discapacitadas viven en la pobreza.
Es evidente a travs de estudios que mayores tasas de desempleo en este grupo en comparacin con las
personas no discapacitadas, incluso en los pases industrializados.
En los pases en desarrollo, donde vive la mayora de las personas con discapacidad, las tasas de desempleo
y subempleo son indiscutiblemente superiores en ese grupo.
La falta de acceso a la atencin de salud y a la rehabilitacin, a la educacin, a la formacin y al empleo,
propicia el crculo vicioso de pobreza y discapacidad.
En el ao 2000, los Estados Miembros de las Naciones Unidas adoptaron la Declaracin del Milenio y
fijaron ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) como gua para cumplir la Declaracin. Todos los
objetivos guardan relacin con la discapacidad y tres conciernen especialmente a las personas con discapacidad y sus familias :
Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
Lograr la enseanza primaria universal.
Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer.
81
Es fundamental que las estrategias encaminadas a lograr los ODM y para combatir la pobreza contemplen
medidas para garantizar la participacin de las personas con discapacidad.
Los organismos e instituciones que trabajan para reducir la pobreza han reconocido la importancia de los
programas destinados especficamente a las mujeres, quienes contribuyen en grado considerable a la salud,
la educacin y el bienestar de sus hijos.
Sin embargo, estos programas especficos no incluyen sistemticamente a las mujeres con discapacidad. Los
programas de RBC pueden resultar eficaces para promover la integracin de las mujeres con discapacidad
en programas de reduccin de la pobreza entre la poblacin femenina en general.
82
PROMOCIN DE LA SALUD
Dr. Marco Antonio Colque Gutirrez
La promocin de la salud es un rea de la Salud Pblica que se dedica a estudiar las formas de favorecer
una mejor salud en la poblacin. La definicin dada en la histrica Carta de Ottawa de 1986 es que la
promocin de la salud consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar la salud y
ejercer un mayor control sobre la misma. Las reas de accin que propone la Carta de Ottawa son: construir
polticas pblica saludables, crear ambientes que favorezcan la salud, desarrollar habilidades personales,
reforzar la accin comunitaria, reorientar los servicios de salud.
La promocin de la salud se nutre de muchas disciplinas como la epidemiologa, la medicina, la sociologa,
la psicologa, la comunicacin y la pedagoga. Adems utiliza no slo herramientas pedaggicas o comunicativas, sino tambin la abogaca y las intervenciones estructurales.
En funcin a estas concepciones y en funcin a la implementacin de la poltica de salud SAFCI (Salud Familiar Comunitaria Intercultural) se la estableci como su principal estrategia.
85
Entonces salud ya no es slo centrarse en la atencin de la enfermedad, sino que implica otras cosas
ms, como el conocimiento e intervencin en otros aspectos de la vida humana, como agua potable,
nutricin, saneamiento bsico y produccin, por lo tanto, en el marco de la SAFCI, la cobertura y acceso a los servicios de salud, no puede ser el nico fin de la promocin.
La promocin de la salud tiene como fin avanzar en la bsqueda de la equidad en el nivel comunitario,
municipal, departamental y nacional a travs de la participacin social efectiva en la toma de decisiones, promocin de la autogestin para la priorizacin y solucin de los problemas y necesidades
sentidas por la comunidad (urbana y rural).
86
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Dra. Mary Helen Valverde Rojas
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen las principales causas de muerte y discapacidad en el
mundo. El rpido aumento de las ENT representa uno de los mayores retos para el desarrollo mundial en el
presente siglo, este creciente desafo amenaza el desarrollo econmico y social as como la vida y la salud
de millones de personas.
Solo en 1998 se estimaba que las ENT haban contribuido a casi el 60% (31.7 millones) de muertes en el mundo y el 43% de la carga global de enfermedad. Si se mantienen las actuales tendencias, para el ao 2020
se espera que estas enfermedades representen el 73% de las muertes y el 60% de la carga de morbilidad.
Los pases de bajos y medianos ingresos, como el nuestro sufren el mayor impacto de las ENT, el acelerado
incremento de estas enfermedades es a veces observado en forma desproporcionada en poblaciones que
viven en condiciones pobres y desfavorables, y esto contribuye a ampliar las brechas de salud dentro de
nuestro pas.
En Amrica Latina y el Caribe, la mortalidad anual por todas las causas es de aproximadamente tres millones
de defunciones (1990). Las ENT representan 57,9% de esta mortalidad, mientras que las lesiones representan
9,8% (lo que hace un total de 67,7%).
El 32,3% restante se debe a las causas transmisibles, maternas y perinatales. Dentro de las ENT, las enfermedades cardiovasculares representan 45,4%, las neoplasias malignas, 19,7%, y la diabetes 4,9% (lo que hace
un total de 70%). La relacin entre las defunciones por enfermedades crnicas y las infecciosas y parasitarias
fue de 1:5 en 1985; 3:4 para 2000 y aumentar a 6:7 para 2015.
Las defunciones por cncer en las Amricas aumentaron 73% en total desde principios de los sesenta hasta
fines de los ochenta.
Hay 30 millones de personas con diabetes en las Amricas, de las cuales 13 millones habitan en Amrica
Latina y el Caribe, y se prevn 20 millones para 2015. Esta tendencia refleja rpidos cambios culturales (por
ejemplo, el rgimen alimentario, el modo de vida) multiplicados por el envejecimiento de la poblacin. Las
defunciones atribuidas a la diabetes en Amrica Latina y el Caribe en 1990 fueron 85.200, pero el nmero
real es sin duda mucho mayor debido a los errores de diagnstico y certificacin.
Las ENT son una causa relevante de discapacidad o minusvala. Los efectos de estas enfermedades dominan
los aos perdidos por discapacidad (AVPD) por todas las causas, con un 54,2%; las lesiones representan
17,7% (para un total de 71,9%). Estas estimaciones se consideran conservadoras; como en el caso de la mortalidad, la tendencia es ascendente.
Nuestro pas no est al margen de esta realidad, pues con el transcurrir de los aos hemos ingresado en
el proceso conocido como transicin epidemiolgica, con una creciente importancia de las enfermedades
crnicas no transmisibles (ENT) como una de las principales causas de muerte.
87
La transicin epidemiolgica es un concepto que se acu hace ms de 30 aos y que sirve para entender la
dinmica de la salud de las poblaciones. Este trmino se refiere a un proceso de cambio en las condiciones
de salud de la poblacin, en trminos de discapacidad, enfermedad y muerte.
Las caractersticas principales de este proceso son el desplazamiento de la mortalidad a grupos de edad ms
avanzada y un cambio en las causas de muerte con un predominio de las enfermedades no transmisibles. Los
mecanismos son, principalmente, la aparicin de factores de riesgo relacionados con el proceso de desarrollo y urbanizacin, la disminucin de la fecundidad y el mejoramiento de las tasas de letalidad.
Esta situacin exige polticas y normas pero, sobre todo, acciones rpidas y efectivas con participacin de la
comunidad dirigidas a controlar estos eventos y sus factores de riesgo. Las principales causas determinantes
de los factores de riesgo, como las dietas ricas en grasas, la vida sedentaria y el abuso de sustancias nocivas
se establecen tempranamente y requieren modificar el estilo de vida dentro de las estrategias de promocin
de la salud y prevencin primaria. Dichas estrategias producen resultados principalmente a mediano y largo
plazo. A corto, mediano y largo plazo, la prevencin secundaria es esencial tambin, haciendo hincapi en
la prevencin clnica y la calidad de la atencin para las personas que padecen una enfermedad.
La prevencin
Prcticamente todas las ENT son prevenibles (o susceptibles de posponerse), muchas son reversibles y muchas
son susceptibles de prevencin secundaria para evitar complicaciones.
Cuatro de las ENT ms prominentes (enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas) estn vinculadas por factores de riesgo prevenibles relacionados con
el estilo de vida. Estos factores de riesgo son el tabaquismo, la dieta inadecuada y la actividad fsica, todos
ellos de carcter conductual.
Las acciones para prevenir estas enfermedades deben por tanto enfocarse en el control de estos factores de
riesgo de forma integral.
Segn experiencias revisadas, los componentes claves de una estrategia de prevencin de ENT son:
- Vigilancia epidemiolgica, es esencial para cuantificar y seguir las ENT y sus determinantes, as como
proveer los fundamentos para la abogaca, las polticas nacionales y las acciones globales.
- Promocin de salud a lo largo del ciclo vital y la prevencin son los componentes ms importantes para
reducir la carga de mortalidad prematura y discapacidad debido a estas enfermedades, y se consideran como el enfoque ms apropiado por muchos pases.
- Las innovaciones en la atencin de salud y la gestin del sector salud que actan sobre las necesidades
crecientes a partir de las epidemias son esenciales. Igualmente importante es la provisin de intervenciones costo-efectivas y equitativas para el manejo de ENT establecidas.
2. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN
La secuencia lgica de niveles de accin para poner bajo control cualquier problema de salud es siempre la
misma, la que en el caso de las Enfermedades No Transmisibles consiste en:
a) Prevencin de recurrencias y progresin.
b) Intento de descubrir y tratar en forma precoz casos subclnicos.
88
3.
La mayor parte de las ENT son prevenibles o se pueden detener, pues son reversibles y curables, y otras son
susceptibles de prevencin secundaria. No obstante, la lucha contra las ENT depende de la deteccin oportuna y del control de los factores de riesgo principales.
Las ENT pueden prevenirse si se adopta un enfoque de salud pblica que reconozca la necesidad de un
proceso continuo para mantener poblaciones sanas, prevenir y controlar las enfermedades y, en este contexto realizar acciones costo-efectivas que consideren las necesidades de los diversos grupos. Para esto, las
estrategias de prevencin y control de las ENT deben incluir tres niveles de accin diferentes, desarrollo de
polticas, actividades comunitarias y servicios de atencin de salud.
89
4. DEFINICIONES
Para este apartado, se utilizaron las definiciones de las Normas y Procedimientos para la Prevencin y
Control de Enfermedades No Transmisibles y sus Factores de Riesgo, para no duplicar conceptos y poder
enmarcarnos en las Normas Nacionales. Es as, que definiremos tanto los Factores de Riesgo como las Enfermedades No Transmisibles.
FACTORES DE RIESGO
Son condiciones que se presentan en un individuo que aumentan su probabilidad o riesgo de padecer un
evento (enfermedad). Estos riesgos pueden ser voluntarios o involuntarios. La OMS define riesgo como la
probabilidad de un resultado adverso o factor que aumenta esta probabilidad.
Podemos clasificarlos en dos grandes grupos:
a) Modificables: Tabaquismo, hipertensin arterial, nivel elevado de colesterol en la sangre, inadecuados
hbitos alimentarios, sedentarismo, obesidad, diabetes, estrs.
b) No Modificables: antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, edad, sexo.
Pocos factores de riesgo provocan varias Enfermedades No Transmisibles por lo que podemos prevenir y
controlar varias Enfermedades No Transmisibles actuando sobre algunos factores de riesgo comunes. ENT
importantes por su magnitud y gravedad como las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica comparten factores de riesgo individuales prevenibles como el
tabaquismo, el sedentarismo, la hipertensin arterial, el alcoholismo, la dieta inadecuada, la obesidad, la
diabetes y la hipercolesterolemia.
Entre los Factores de Riesgo tenemos:
- Hbito de Fumar
- Abuso de Alcohol
- Sedentarismo
- Hbitos alimentarios inadecuados
- Sobrepeso
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Afeccin de origen no infeccioso que ocurre como consecuencia de la exposicin por largo tiempo a determinados factores de riesgo y una vez que se presenta tiene una evolucin crnica, habitualmente por el resto
de la vida del paciente.
90
5.
Dentro de las estrategias del Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles, los diferentes SEDES, se
encuentran trabajando con los Puntos Vida, que son puntos de informacin (carpas) sobre las Enfermedades no Transmisibles y sus factores de riesgo asociados, ubicados en lugares de concentracin de poblacin
(aeropuertos, terminales de trenes/buses, colegios, mercados, plazas, etc.).
Para su funcionamiento se busca apoyo de diferentes instituciones educativas (Universidades o institutos) para
el trabajo con alumnos de carreras de la salud, con el afn de:
Brindar Informacin sobre Factores de Riesgo y Enfermedades No Transmisibles (Diabetes, Hipertensin, Obesidad, Osteoporosis, cardiovasculares), as como prevencin del abuso de tabaco y alcohol.
Toma de la Presin Arterial, Peso y Talla, para el clculo del ndice de Masa Corporal y de esta forma
identificar niveles de riesgo en las personas.
Coordinar con el Servicio de Salud ms cercano para la referencia de personas con Riesgos o con ENT
identificadas en la actividad Punto Vida.
Con esta estrategia trabajamos para el cuidado de la salud de la poblacin, principalmente utilizando la
prevencin PRIMARIA, a travs de la identificacin de la poblacin de riesgo.
91
CONTROL PRENATAL
Dra. Carmen Cornejo Gazcon
Responsable Departamental del rea de SSR
En Bolivia, ao tras ao, enferman y mueren, por causas derivadas del embarazo o del parto, un nmero
importante de mujeres. La Razn de mortalidad materna es de 230 por cien mil nacidos vivos, cuya causa es
mayormente prevenible. (ENDSA 2003)
En la Paz la mortalidad es de 345 por cien mil nacidos vivos
La mayora de estas complicaciones podran evitarse mediante intervenciones sencillas y de bajo costo, sobre
todo, cuando la morbilidad y la mortalidad ocurridas en la etapa perinatal estn originadas por complicaciones como ser:
Problemas derivados del parto, asociados frecuentemente con hemorragia obsttrica
Preeclampsia-eclampsia
Infecciones genitourinarias
Anormalidades en la implantacin de la placenta
Anemia
Prematurez
Bajo peso al nacer
Todos estos daos son previsibles o modificables cuando se los identifica y controla oportunamente.
Por ello, las normas de atencin del embarazo, parto y puerperio estn dirigidas a la prevencin, deteccin,
modificacin o control de estas patologas o circunstancias y representan el estndar de la mejor calidad
para el control prenatal, en la red de servicios.
El control prenatal es un conjunto de actividades y procedimientos que permiten la vigilancia adecuada de
la evolucin del embarazo
CONTROL PRENATAL
Actividades realizadas por Auxiliares de Enfermera, Enfermeras y Mdicos/as
CONSULTA
ACTIVIDAD
1a
2a
3a
4a
Siguientes
Diagnstico de embarazo
Medida de la talla
Examen odontolgico
Examen de mamas
93
Vacunacin antitetnica
-VDRL RPR.
-Glicemia.
*
*
*
94
95
96
La presencia de UNO o ms de los siguientes factores permite clasificar al embarazo como de alto riesgo:
Embarazada menor de 18 aos
Embarazada de 35 aos y ms
Embarazada con antecedente de prdida perinatal(mortinato o defuncin neonatal precoz)
Cesrea anterior
Anemia crnica en la gestacin actual
Niveles de hemoglobina durante el embarazo, por piso ecolgico
ALTITUD
ANEMIA LEVE/MODERADA
ANEMIA SEVERA
A 2700 msnm
A 3800 msnm
A 4000 msnm
A 4500 msnm
Hemorragia genital o eliminacin de lquido amnitico en cualquier momento del embarazo actual
Hipertensin arterial (previa o preeclampsia/eclampsia)
Cardiopata u otra enfermedad crnica o sistmica grave
Multiparidad (cinco o ms partos anteriores)
TECNOLOGAS PERINATALES
Gestograma
Cinta obsttrica
97
Estetoscopio de Pinard
Plantilla de ganancia de peso materno
tcnica de medida
cm
35
P90
33
31
P10
ALTURA UTERINA
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
SEMANA DE AMENORREA
MANIOBRAS DE LEOPOLD
98
33
35
37
39
99
Bsicos
Integrales
Atencin Prenatal
Manejo de embarazos con patologas (anemia, diabetes)
Tratamiento mdico de las complicaciones obsttricas
(hemorragia, sepsis, eclampsia)
Atencin del Parto
Procedimientos manuales (remocin de placenta, reparo
de episiotomas)
Monitorear la labor del parto (uso del partograma)
Atencin neonatal bsica
Manejo de las complicaciones y emergencias obsttricas
Intervenciones quirrgicas
Anestesia
Sangre de calidad disponible
100
INTRODUCCIN
En muchos casos, la atencin del parto, cesrea y la emergencia de las HPME podra ser uno de las pocas
oportunidades de contacto que tiene la mujer con el sistema de salud. Este momento es una oportunidad para
brindar informacin y orientacin en anticoncepcin.
Es posible que algunas mujeres deseen quedar embarazadas pronto despus de haber tenido un parto,
cesrea o hemorragia de la primera mitad del embarazo y no hay ninguna razn por la que se las deba
desalentar, a menos que existan razones mdicas. No obstante, la mayora de las mujeres que reciben la
atencin de parto, cesrea o HPME no desean un embarazo inmediato. Ms an, una mujer que se haya
arriesgado a los peligros de un aborto realizado en condiciones de riesgo MANIFIESTA CLARAMENTE el
deseo de controlar su fertilidad y la necesidad de apoyo en la prevencin de embarazos no deseados.
Como mnimo, todas las mujeres que reciban ANTICONCEPCIN post parto, post cesrea, post aborto o de
intervalo nter gensico, necesitan orientacin e informacin para asegurar que:
Comprendan que puedan quedar embarazadas de nuevo antes de la prxima menstruacin.
Existen mtodos seguros para evitar o retrasar el embarazo y decidir tener o no tener mas hijos o cuantos tener
Dnde y cmo pueden obtener servicios y mtodos de anticoncepcin.
Que un embarazo antes de cumplir los seis meses post aborto puede poner en riesgo la vida de la
mujer como la del nio/a
OBJETIVOS
Describir los mtodos de Anticoncepcin adecuados para el post parto, post cesrea, post aborto y de
intervalo ntergensico.
Explicar las consideraciones especiales para el uso de mtodos anticonceptivos despus de un aborto
Explicar cmo la presencia de infeccin, hemorragia vaginal severa, trauma vaginal/cervical y lesin
intraabdominal afectan o modifican el uso de cada mtodo.
Explicar los protocolos locales de referencia, dnde y cmo obtener mtodos anticonceptivos y otra
informacin esencial.
101
CONTENIDO
Factores que limitan la prestacin de los servicios
Aspectos de fertilidad post aborto
Conocimiento del uso de mtodos en el post aborto de acuerdo a las caractersticas de la mujer y sus
condiciones clnicas
Caracterstica de los mtodos: tabla de procedimientos sobre MAC
MENSAJES CLAVES
Es necesario recordar que la ovulacin puede ocurrir luego de 14 das del aborto y que el 75% de las
mujeres han ovulado dentro de las 6 semanas del post-aborto.
La provisin de mtodos anticonceptivos en el post-aborto inmediato es un elemento importante en la
prevencin de un nuevo embarazo no deseado o no planificado. Por ello, su uso, sobre todo en aquellas mujeres que tuvieron un aborto inducido, romper el ciclo repetitivo del aborto.
La prevencin de embarazos no deseados
Espaciamiento de los nacimientos, por lo menos tres aos, tiene efecto en la reduccin de la mortalidad
materna e infantil. 1
Las recomendaciones para el uso de anticonceptivos despus de un aborto espontneo o inducido, son
similares a las que se utilizan durante el intervalo nter gensico, excepto si el aborto esta complicado
con una infeccin, anemia severa o perforacin uterina.
Los mtodos naturales no debe considerarse como mtodo de primera eleccin en el post parto o post
aborto debido a que pueden existir ciclos anovulatorios o ciclos irregulares en los que la ovulacin
puede darse en cualquier momento. Si la mujer elige un mtodo natural podra utilizarlo despus de su
prxima menstruacin y con la informacin adecuada referente a estos mtodos.
Para efecto de la anticoncepcin, se debe considerar el da de la evacuacin uterina como si fuera el
primer da de la menstruacin.
Se debe garantizar y asegurar la existencia de servicios adecuados de orientacin en anticoncepcin
de todos los mtodos disponibles para las/los clientes, con la consecuente toma de decisin libre e
informada.
La mujer deber postergar su prximo embarazo por lo menos seis meses despus del procedimiento2
Porque mejora la salud de la madre y de su futuro embarazo, evitando parto pretermino, retardo del crecimiento nter gensico, muerte materna, anemia materna e incrementa el riesgo de aborto espontneo.
a)
1 El espaciamiento optimo entre nacimientos: nuevos hallazgos de Amrica Latina sobre la asociacin entre
intervalos entre nacimientos y salud perinatal, maternal y adolescente. Julio 31 del 2002 Catalyst consortium
2 Effect of the interpregnancy interval after an abortion on the maternal and perinatal health in Latin America.
Abril 2005, International journal of Gynecology and Obstetrics.
102
anticonceptivo, que usado correctamente, protege contra la transmisin del VIH y de las infecciones de
transmisin sexual (ITS)
Mecanismo de accin
Barrera fsica que impide el contacto del espermatozoide con el vulo.
Efectividad
Usado en forma constante y correcta tiene una tasa de fracaso de 14 embarazos por cada 100 mujeres
en el primer ao de uso.
Beneficios
Fcil obtencin y bajo costo.
til como mtodo de respaldo, o mientras espera por otro mtodo.
No requiere de supervisin mdica
Protege contra ITS/VIH/SIDA.
Fcil de suspender cuando se desea un embarazo
Limitantes
Tasa de seguridad anticonceptiva menor a la de otros mtodos
Alta probabilidad de uso incorrecto o inconsistente
Dependiente del usuario, requiere motivacin constante
Su uso esta relacionado con el coito.
b)
Mecanismo de accin
Supresin de la ovulacin.
Espesamiento del moco cervical
Efectividad
En uso comn llega al 92 a 94%, se registran 6 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer
ao de uso
En uso correcto y consistente llegan al 99,9%, se registran 0,1 embarazos por cada 100 mujeres en el
primer ao de uso.3
3 Norma, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepcin, Ministerio de Salud y Deportes. Bolivia
2009-2015
103
Beneficios
Elevada eficacia
Se puede comenzar a usar de inmediato, an cuando exista una infeccin (Aborto sptico)
Se puede usar a los seis meses despus de un parto o cesrea
No esta relacionado con el coito
Reduce el flujo menstrual
Puede suspenderse en cualquier momento
Limitantes
Dependen del hbito de la mujer
Requiere uso diario
Su efectividad puede reducirse si la mujer esta usando ciertos medicamentos (rifampicina, griseofulvina, barbitricos, carbamazepina, fenitona)
Puede causar complicaciones circulatorias sistmicas, especialmente en mujeres mayores de 35
aos que fuman
c)
104
b)
Esterilizacin Femenina
Procedimiento quirrgico menor, destinado a ligar y/o seccionar las trompas de Falopio eliminando la
fertilidad de la mujer en forma permanente. La realizacin de este procedimiento debe ser de acuerdo
a las Normas y Procedimientos para la Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. Debe estar precedida
por una orientacin y toma de decisin libre e informada. Tcnicamente se puede realizar inmediatamente despus del tratamiento de un parto, cesrea o aborto incompleto, salvo que haya infeccin o
anemia severa. Mientras exista infeccin, o sospecha de ella, es imperativo postergar el procedimiento
de AQV hasta que la infeccin haya sido eliminada.
105
El procedimiento tcnico, luego de un parto, cesrea, aborto del primer trimestre, es similar al de un
procedimiento durante el intervalo nter gensico.
Mecanismo de accin
Impedir la unin del espermatozoide con el vulo al nivel de la trompa, a travs de bloqueo quirrgico
de las trompas de Falopio.
Efectividad
Es mayor del 99%, se producen 0,5 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao posterior
a la intervencin.
Beneficios
Eficacia alta e inmediata.
Mtodo permanente.
No interfiere con el coito ni con la funcin sexual.
Despus de efectuarse no requiere ninguna accin futura.
No tiene efectos secundarios a largo plazo para la salud.
Limitantes
Requiere de un procedimiento quirrgico
Requiere de personal mdico capacitado
Importancia de una orientacin adecuada, de un consentimiento informado y voluntario.
Mtodo permanente.
Escasa posibilidad de complicaciones quirrgicas.
c)
Abstinencia peridica
Debido a que el concepto clave es la de no tener relaciones sexuales en das frtiles del ciclo menstrual, su uso inmediato despus de un parto, cesrea o aborto no es recomendado. Es difcil predecir
la primera ovulacin despus de un aborto ni parto y el mtodo no es confiable sino hasta despus de
la primera menstruacin.
Precauciones
Recomendaciones
Considerar para uso inmediato el
MELA (mtodo lactancia amenorrea) el
DIU (T de cobre) inmediatamente post
parto, o post cesrea, de no ser esto
posible, posponga la insercin de 4 a
6 semanas.
Inyectables (DMPA) a las 6 semanas
Ninguna
Ninguna
107
Diagnstico confirmado o
sospecha de infeccin.
Signos y sntomas de sepsis
/ infeccin endometritis etc.
Signos de un aborto inducido
en condiciones de riesgo
Imposibilidad de descartar una infeccin.
Anticoncepcin Quirrgica
Voluntaria femenina: no haga
el procedimiento hasta que se
resuelva la causa de la hemorragia o de la anemia.
Inyectables (DMPA), DIU
(T de cobre): posponga el
inicio del mtodo hasta que
mejore la anemia aguda.
Aborto incompleto de
12 a 22 semanas.
BIBLIOGRAFA
Programa Estratgico Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2009-2015
Norma, Reglas,protocolos y procedimientos en Anticoncepcin (2009-2015)
Manual de Normas, reglas,protocolos y procedimientos tcnicos para el manejo de las HPME
108
109
CNCER CRVICO-UTERINO
Dra. Carmen Cornejo Gazcon
Responsable Departamental del rea de SSR
El cncer crvico-uterino afecta a mujeres de diferentes condiciones sociales, siendo sus complicaciones prevenibles mediante actividades de deteccin/despistaje temprano de lesiones
preneoplsicas y neoplsicas.
Para 1996, se calculaba que del total de muertes de mujeres en Bolivia, un 25% tenan como
factor causal al cncer; de estos, el 63% relacionado con el cncer crvico-uterino y el 23% con
el cncer mamario.
Datos provenientes de estudios realizados por el Registro de Cncer de La Paz en 1992, sealan que en el departamento de La Paz se tiene una incidencia de cncer crvico-uterino con
una tasa truncada de 154 por 100,000 habitantes de 35 a 64 aos.
Se ha observado que en la ciudad de La Paz se detecta diariamente en promedio, un caso
nuevo de cncer crvico-uterino, llegando a calcularse 400 casos nuevos al ao, aproximadamente. La Poblacin con ms riego est entre los 25 y 40 aos No se tiene informacin de
otros departamentos (salvo datos no completos de Santa Cruz, Oruro y Potos), pero existen
sospechas de que podran tener una incidencia mayor a la de La Paz.
El cuello uterino es una frontera de epitelios, uno plano y otro cilndrico, que cambia a lo largo de la vida: con el desarrollo, con el ciclo menstrual, con el embarazo, con el parto y con el
posparto. Adems, es una zona donde an llegan grmenes del exterior y est sujeta a noxas
e inflamacin.
El cncer crvico-uterino es una enfermedad asociada a muchos factores etiolgicos, pero
quiz los ms importantes son el virus del papiloma humano (VPH) y la acumulacin de mltiples defectos del sistema inmune en el sitio del tumor.
110
Se calcula que del total de mujeres que mueren en Bolivia, ms del 25% corresponde a defunciones por cncer. La mayor parte de estas muertes seran evitables con una cobertura adecuada que incluya la deteccin temprana de cnceres femeninos en la rutina de la prestacin
de servicios.
Es indudable que la deteccin, el diagnstico y la erradicacin de las lesiones precursoras previenen el desarrollo del cncer crvico-uterino invasor, por lo que es necesaria la realizacin de
pruebas de Papanicolaou en servicio, en forma sostenible y con altas coberturas para detectar
el padecimiento en etapas iniciales.
El cncer de cuello uterino se inicia con la multiplicacin anrquica de clulas con tendencia
invasora.
Su etiologa an no ha sido claramente establecida, aunque hay evidencias de que la accin del
Papiloma virus humano tiene un importante rol etiolgico, a travs de sus cepas cancergenas
como las 16, 18, 31 y 45.
Las alteraciones, en un alto porcentaje, se desarrollan a nivel de la unin escamo columnar
zona de transformacin.
En la historia natural del cncer del cuello del tero, ste pasa por alteraciones que van desde
la Lesin intraepitelial (LIE) hasta el cncer invasor, en un perodo que dura entre 10 y 20 aos.
De ah que la prevencin secundaria, a travs de la citologa cervical, comnmente conocida
como PAP, cobra un importante rol.
Debe tenerse en cuenta que en un 60 a 70% las lesiones de bajo grado regresan a la normalidad sin tratamiento alguno, en especial en mujeres menores de 30 aos. (En mujeres posmenopusicas, el Papanicolaou tiene una sensibilidad menor que en mujeres en edad frtil, debido
a los cambios hormonales que se producen en el tejido y anatoma del cuello uterino).
111
El grupo etreo objetivo del Componente es la mujer entre los 25 y 64 aos. El antecedente de
no haberse realizado nunca una prueba citolgica, o los factores de riesgo mencionados, son
los que deben orientar en la focalizacin del programa de prevencin.
Un elemento importante a tomar en cuenta es el espaciamiento de las citologas. De acuerdo
con investigaciones realizadas, las actividades de deteccin de cncer crvico uterino deben
tener una periodicidad diferente. Segn la Agencia Internacional de Investigacin en Cncer
(IARC), la reduccin de mortalidad es similar con una citologa anual o cada tres aos.
Constituyen poblacin en riesgo, las usuarias con los siguientes antecedentes:
Inicio de relaciones sexuales a edad temprana
Mltiples parejas sexuales (de la mujer o de su pareja)
Infecciones ginecolgicas a repeticin, especialmente virales
Nivel socioeconmico bajo
Multiparidad
Tabaquismo
Malnutricin
Estados de inmunodepresin
Visualizacin del crvix
112
Resultados
Clase PAP
Neoplasia
intraepitelial
cervical (NIC)
Clasificacin
descriptiva
Sistema BETHESDA
Frotis inadecuado
Clase I
Normal y variantes
Clase II
Cambios reactivos
Cambios reactivos
Atipia
Frotis atpico
Displasia leve
NIC I
Clase III
Displasia moderada
NIC II
Clase IV
Displasia severa
NIC III
Clase V
Frotis sugerente
carcinoma invasor
de
113
Resultados
NIC II
NIC I
NIC III
114
Colposcopia
Biopsia cotizacin
115
116
I.
En la actualidad las enfermedades crnicas prevalentes no transmisibles generan una creciente demanda
de tratamientos permanentes de alto impacto tecnolgico y de recursos para su implementacin. Existe un
consenso general en darles una especial ubicacin dentro de los graves problemas de salud pblica a ser
resueltas a corto plazo.
Actualmente la insuficiencia renal, diabetes mellitus (la principal causa etiolgica) e hipertensin arterial son
catalogados como enfermedades epidmicas.
La cantidad de personas que necesitan tratamiento dialtico y/o transplante renal es cada vez mayor, aspecto
que influye en el incremento de los costos globales, mismos que impactan de manera negativa en la economa de los pases, siendo insostenibles en la mayora de los casos.
Un gran nmero de personas con enfermedad renal crnica son asintomticas; la deteccin precoz de la
enfermedad puede lograr la remisin, retardar la progresin de la enfermedad renal y reducir los acontecimientos cardiovasculares, obtenindose como resultado el uso ms eficiente de los recursos disponibles.
En Bolivia se realizaron algunas experiencias de screening de poblacin en general, mismas que demostraron y confirmaron la existencia de un gran porcentaje de personas asintomticas que cursan con enfermedad
renal; siendo que una gran parte de ellas evoluciona hacia falla renal permanente, enfermedad cardiovascular y muerte prematura, como resultado de la falta de un diagnostico temprano y/o control adecuado.
117
IV. POR QU SE RECOMIENDA ESTIMAR LA VELOCIDAD DE FILTRACIN GLOMERULAR (VFG) A PARTIR DE LA CREATININA SRICA UTILIZANDO FRMULAS?
La estimacin del filtrado mediante ecuaciones que parten de la creatinina y relacionan edad, sexo, raza y superficie o masa corporal es recomendada porque permite la deteccin de anormalidades que habitualmente
pasan desapercibidas por utilizar solamente la creatinina. La deteccin oportuna, representa una posibilidad
de intervencin para disminuir la progresin, el riesgo CVC, previniendo adems las distintas complicaciones.
El uso de frmulas tiene correlacin con la VFG, habindose validado en distintas poblaciones y etiologas
de ERC, siendo preciso buscar la frmula que mejor se adapte a nuestra poblacin. A continuacin vemos
las frmulas ms conocidas y usadas:
Ecuacin de Cockcroft-Gault (para individuos adultos): (*) (**)
CL Cr (Hombre) en mL/min.= (140 edad) x Peso/ (72 x Crs)
CL Cr (mujer) en mL/min.= (140 edad) x Peso x 0.85/ (72 x Crs)
Ecuacin del estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) v4: (***)
1.154
0.203
GFR (mL/min./1.73 m2) = 186 x (Crs)x (Edad)x (0.742 si es mujer) x ((1.210, si es de raza negra)
Crs = Creatinina Srica en mg/dL
Edad = En aos (Aplica solo a personas > a 18 aos)
Ecuacin de Schwartz (para nios): (**)
Talla (cm) x K/Creatinina srica
K= 0.33 Recin nacido de bajo peso
0.45 Recin nacido de peso normal y lactantes
0.55 Preescolar y escolar
* En personas > 60 aos se suma al resultado un punto por cada ao transcurrido.
** Formulas ms usadas en nuestro medio.
*** Formula ms usada a nivel mundial.
V.
Descripcin
FG mL/
min./1.73
m2
Sinnimos
Plan de actuacin
Diagnostico y tratamiento
>90
Frenar progresin
Prevencin cardiovascular
118
a.
Frenar progresin
89 - 60
Prevencin cardiovascular
a. 59 46
b. 45 - 30
Severa FG
29 - 15
Falla Renal
< 15
Insuficiencia Renal
Crnica Moderada
Insuficiencia Renal
Crnica Avanzada Preterminal
Tratamiento sustitutivo
Siempre que exista dao renal (proteinuria > 200 mg/g de cr o albuminuria > 30 mg/g de cr), cualquiera
sea la Velocidad de filtracin (Clearence), se habla de Enfermedad Renal Crnica (ERC), siendo la severidad
determinada fundamentalmente por este ltimo.
A partir del estadio 3 (< 60 mL/min.) hablamos de ERC sin importar haya o no dao, aqu comienza el concepto de IRC temprana en Estadio 3 (E 3) y tarda o predialitica en Estadio 4 (E 4). El Estadio 5 (E 5) se define
por filtrado < a 15 mL/min. o por haber requerido dilisis.
La misma clasificacin rige para pacientes transplantados, identificndolos con la letra T.
b.
Un paciente con filtrado normal > 89 mL/min., sin proteinuria o albuminuria, podr ser considerado como
normal o en riesgo de acuerdo a la ausencia o presencia de este ltimo.
Un paciente con VFG entre 90 60 mL/min., sin proteinuria o albuminuria, es identificado como paciente con
riesgo de ERC por tener un filtrado bajo y deben extremarse medidas para que no la desarrolle.
V.
a) Los pacientes en E 1 y E 2 pueden ser evaluados y tratados por mdicos de primer nivel de atencin
de acuerdo a los protocolos del programa.
Se priorizar el control de las siguientes variables: Funcin Renal (VFG) utilizando Formula de prediccin
(Cockcroft-Gault y MDRD, en edad peditrica Schwartz); nivel de Presin arterial; presencia de micro
o macroalbuminuria (relacin albumina/creatinina) y hematuria.
b) Pacientes en E 3b (VFG 45-30 mL/min.) debern ser controlados por mdicos Nefrlogos que estn
trabajando dentro el programa, llevando a cabo la evaluacin mdica con la periodicidad que indica
la buena prctica clnica y la evolucin del paciente. El seguimiento ser efectuado por mdicos de
primer nivel, mdicos familiares, mdicos internistas, pediatras y otros, de acuerdo a los protocolos del
programa y capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.
119
c) Pacientes en E 4 y E 5 (considerando la posibilidad de dilisis) debern tener seguimiento por el mdico nefrlogo, el cual ser el mdico de cabecera referente del paciente.
VI. FACTORES DE RIESGO Y GRUPOS VULNERABLES PARA DESARROLLAR ENFERMEDAD RENAL CRNICA.
Edad > 60 aos
Mujeres en estado de Gravidez.
Hipertensin Arterial.
Nios desnutridos en tero (Pequeos para la Edad Gestacional)
Nios prematuros.
Nios con bajo peso.
Diabetes Mellitus.
Historia familiar de Enfermedad Renal Crnica.
Enfermedad autoinmune.
Enfermedad sistmica.
Anormalidades del tracto urinario.
Infeccin del tracto urinario (ITU).
Litiasis renal.
Neoplasias.
Exposicin a nefrotxicos.
Antecedentes de Enfermedad Renal Aguda.
Obesidad.
Dislipidemias.
Presencia de eritrocitos (importantes en algunas regiones del pas).
Tabaquismo.
Hematuria.
cin, Madrid, Espaa, Editorial McGraw-Hill/Interamericana de Espaa S.A. 2010; T. II; 274. p. 16611771.
- DArchiardi RR, Ariza M. Insuficiencia renal crnica. En: Nefrologa. Fundamentos de Medicina. Editores: Borrero RJ, Montero GO. 6 Edicin, CIB, Medelln. 2003; 59. p. 728-738.
- Ministerio de Salud y Deportes. Programa de Prevencin y control de enfermedades renales. Publicacin 42, Serie documentos Tcnicos Normativos, La paz, Bolivia; 2010.
121
122
Edad
Conflictos y Desastres
Enfermedades fsicas graves
Factores Ambientales y familiares
Segn la misma fuente los trastornos mentales y conductuales frecuentes son:
1. Trastornos depresivos
2. Trastornos por consumo de sustancias psico - activas (alcohol, marihuana, cocana, tabaco y disolventes
voltiles)
3. Esquizofrenia
4. Epilepsia
5. Alzheimer
6. Retraso Mental
7. Trastornos de la infancia y la adolescencia
8. Comorbilidad
9. Suicidio
Para fines de mayor orientacin en los procesos de sistematizacin y clasificacin, tomamos la clasificacin
internacional de enfermedades (CIE-10) para categoras generales de trastornos mentales y del comportamiento y lo relacionamos con las nueve patologas anteriormente mencionadas:
1. Trastornos depresivos
3. Esquizofrenia
4. Epilepsia
5. Alzheimer
Trastornos mentales orgnicos, incluidos los trastornos somticos. Ej. Demencia por Alzheimer
6. Retraso Mental
9. Suicidio
123
TRASTORNOS DEPRESIVOS
La depresin se caracteriza por una combinacin de:
Tristeza
Desinters por las actividades
Merma de la energa
Prdida de la confianza y la autoestima
Un sentimiento injustificado de culpabilidad
Ideas de muerte y suicidio
Una menor capacidad de concentracin
La aparicin de trastornos de sueo y de alimentacin
Tambin pueden concurrir diversos sntomas somticos
La depresin puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunque la incidencia es mayor en la
madurez.
ESQUIZOFRENIA
Es una enfermedad grave que se inicia generalmente en la adolescencia tarda o en los primeros aos
de la edad adulta.
Se caracteriza por distorsiones fundamentales de los procesos de pensamiento y percepcin y por
alteraciones de la afectividad.
El trastorno afecta a las funciones mas esenciales que confieren a las personas normales el sentimiento
de individualidad, singularidad y autodireccin.
El comportamiento puede estar gravemente alterado en algunas fases de la enfermedad y acarrear
consecuencias sociales adversas.
124
La firme creencia en ideas falsas y sin ninguna base real (delirios) es otra caracterstica de este trastorno.
EPILEPSIA
Es el trastorno cerebral mas frecuente en la poblacin general.
Se caracteriza por la aparicin recurrente de convulsiones debidas a descargas de actividad elctrica
excesiva en una parte del cerebro o en todo el.
La mayora de los individuos con epilepsia no presentan ninguna anomala cerebral evidente o demostrable, exceptuando las alteraciones elctricas.
Parte de las personas afectadas pueden tener lesiones cerebrales responsables de otras disfunciones
fsicas, como espasticidad o retraso mental.
La epilepsia aparece generalmente durante la infancia y puede seguir una evolucin crnica
La tasa de recuperacin espontnea es importante, muchos de los diagnosticados inicialmente de epilepsia no presentan convulsiones tres aos despus.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Es una enfermedad degenerativa primaria del cerebro.
Se clasifica la enfermedad entre los trastornos mentales y del comportamiento.
Se caracteriza por un declive progresivo de las funciones cognitivas tales como la memoria, el pensamiento, la comprensin, el clculo, el lenguaje, la capacidad de aprendizaje y el juicio.
Se diagnostica la demencia cuando se da el declive de actividades personales de la vida diaria.
Tiene un comienzo insidioso con un declive lento. Aparece generalmente, despus de los 65 aos
Debe distinguirse del declive fisiolgico de las funciones cognitivas que se produce con la edad, que
es mucho menor y mas gradual, y causa discapacidades leves.
RETRASO MENTAL
Es un estado de desarrollo detenido o incompleto de la mente
Caracterizado por el deterioro de las habilidades y de la inteligencia en general en terrenos como las
funciones cognitivas, el lenguaje y las capacidades motoras y sociales.
Se denomina tambin discapacidad o minusvala y puede cursar solo o asociado a otros trastornos
fsicos y psquicos.
Aunque se caracteriza por un nivel de funcionamiento intelectual menor del normal, el diagnstico de
retraso mental slo se hace si el individuo presenta tambin una menor capacidad para adaptarse a
las exigencias diarias de un entorno social normal.
125
COMORBILIDAD
Es muy frecuente que dos o mas trastornos mentales coexistan en un mismo individuo, al igual que sucede con los trastornos fsicos, que tambin tienden a aparecer asociados con mucha frecuencia de la
que puede explicar el azar.
Esta situacin es especialmente frecuente en edades avanzadas cuando concurren varios trastornos
fsicos y mentales.
Los problemas de salud fsica no slo coexisten con trastornos elementales, como la depresin, sino que
pueden tambin predecir el inicio y la persistencia de esta
La comorbilidad tiene graves consecuencias para el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de
los individuos afectados.
SUICIDIO
El suicidio es el resultado de un acto deliberadamente emprendido y ejecutado por una persona con
pleno conocimiento o previsin de su desenlace fatal, y constituye hoy en da un problema muy importante de salud pblica.
El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los adultos y jvenes. Es una de las tres
principales causas de muerte en la poblacin de 15 a 34 aos.
Factores de Riesgo para los trastornos mentales y conductuales
La prevalencia, la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento estn determinados por diversos factores, entre ellos:
POBREZA
La pobreza y las condiciones asociadas de desempleo, bajo nivel de instruccin, privacin y carencia
de hogar, no slo abundan en los pases pobres, sino que afectan tambin a una minora considerable
de habitantes de los pases ricos.
Hay datos que demuestran que la tasa de trastornos mentales mas frecuentes es aproximadamente dos
veces mayor entre los pobres que entre los ricos.
126
El riesgo de los trastornos es mayor en los nios de las familias mas pobres segn una proporcin de
dos a uno.
SEXO
En el estudio de la prevalencia, las causas y la evolucin de los trastornos mentales y conductuales se
est presentando cada mas atencin a las diferencias en funcin al sexo.
La prevalencia global de trastornos mentales y del comportamiento no parece diferenciar entre la poblacin masculina y la femenina.
La ansiedad y la depresin son mas frecuentes entre las mujeres,
Los trastornos relacionados al consumo de sustancias psicoactivas o los de personalidad antisocial, son
mas frecuentes entre los hombres.
EDAD
En conjunto la prevalencia de algunos trastornos tiende a aumentar con la edad.
Existen trastornos mentales que afectan de diferente forma por la edad.
CONFLICTOS Y DESASTRES
Los conflictos en particular, las guerras y la agitacin social, y los desastres afectan a gran nmero de
personas y ocasionan problemas mentales.
Se estima que existen en el mundo unos 50 millones de refugiados o desplazados internos.
Estas situaciones afectan la salud mental de las personas afectadas.
Las consecuencias son la angustia. El diagnstico mas frecuentes es el trastorno de estrs postraumtico
(TPET) que a menudo es acompaado de depresin y ansiedad
127
Durante su vida las personas atraviesan por una serie de acontecimientos significativos, tanto menores
como de gran importancia.
Pueden ser favorables (ascenso) o desfavorables (prdida de un ser querido)
Se ha constatado la acumulacin de acontecimientos vitales inmediatamente antes de la aparicin de
trastornos mentales
128
2. INTERPERSONAL
Familia / Pareja (Intrafamiliar), respaldada Ley 1674 Violencia Intrafamiliar y/o Domestica.
Menores
Pareja
Ancianos
Comunidad
Amistades
Extraos
3. COLECTIVA
Social
Poltica
Econmica
Segn LA NATURALEZA DE LOS ACTOS VIOLENTOS:
a) FSICA
b) SEXUAL
c) PSICOLGICA
d) POR PRIVACIONES, DESATENCIN O ABANDONO
Es importante tomar en cuenta el entorno en el que se producen, la relacin entre el autor y la victima y en
el caso de VIOLENCIA COLECTIVA tomar en cuenta los posibles motivos.
Descripcin clnica
Lesin fsica producida por una accin violenta o por la introduccin en el organismo de una sustancia txica.
Lesin o dao psquico, resultante de un shock emocional.
Definicin de caso
La complejidad, la ubicuidad y la diversidad de los actos violentos suscitan sentimientos de impotencia y
apata. Por lo mismo, definir el caso (s) para la vigilancia epidemiolgica tiene como propsito identificar
vctimas con lesiones fsicas y/o psquicas, para la intervencin en el control con prevencin, promocin,
curacin, recuperacin.
Caso Sospechoso
Persona de sexo masculino o femenino, con las siguientes caractersticas:
Persona con evidencia fsica de lesiones sugestivas de violencia
Persona relacionada con una situacin de violencia y con testimonio de ser vctima de uno o ms de
los actos de violencia fsica enunciados o con evidencia fsica de lesiones
129
130
131
132
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
EN LOS GRUPOS MAS VULNERABLES
(NIEZ, ADOLESCENCIA,
MUJER Y ADULTO MAYOR)
1. Introduccin
La alimentacin y nutricin en los diferentes ciclos de vida es bsica para la
salud y el desarrollo humano.
Los problemas de salud publica por mal nutricin priorizados por el Ministerio de Salud y Deportes son la desnutricin infantil, las anemias, los desordenes por deficiencia de yodo y la deficiencia de Vitamina A. Adems
existen otros problemas nutricionales causados por el exceso de consumo
de alimentos debido a malos hbitos alimentarios o problemas metablicos,
tales como; la obesidad, sobrepeso, diabetes e hipertensin arterial.
2.
Nutricin de la Mujer
La mujer a diferencia del varn, cumple roles fisiolgicos importantes especialmente cuando comienza el periodo menstrual, durante el embarazo y el
periodo de lactancia, momentos en los que aumentan las necesidades nutricionales.
3.
Las necesidades nutricionales de los/as nios/as y adolescentes en edad escolar son altas, por lo que requieren aumentar la cantidad de alimentos consumidos.
- Alimentacin antes de ir a la escuela
Antes de salir de la casa, de los/as nios/as y adolescentes deben comer porque necesitan recibir
energa y nutrientes suficientes para desarrollar diversas actividades desde que se levantan hasta la
hora de la merienda o el almuerzo, e incluso para rendir adecuadamente en el colegio.
Adems, los nios/as escolares y adolescentes estn en crecimiento y desarrollo, procesos que demandan el consumo de mayor cantidad y calidad de alimentos.
- Alimentacin en la escuela
Para garantizar la buena nutricin en los/as nios/as y adolescentes, es recomendable que se lleven
una merienda a la escuela o que en la misma, reciban una merienda o comida, que contengan una
cantidad de alimento que cubra alrededor del 30% de sus requerimientos nutricionales, complementando as la alimentacin consumida en el hogar.
Las comidas escolares, adems de mejorar el estado nutricional, pueden reducir el ausentismo y aumentar la participacin entre profesores, alumnos, padres y lideres barriales y/o comunitarios. Todos
en conjunto pueden organizar la alimentacin complementaria escolar.
133
Por otra parte, alrededor de la alimentacin, se pueden organizar actividades como la construccin
de huertos y granjas escolares para suministrar alimentos de alto valor nutritivo para diversificar la
alimentacin diaria.
- Determinacin del estado nutricional en escolares y adolescentes
Para determinar el estado nutricional de los escolares y de los adolescentes, se realiza diversas mediciones antropomtricas, siendo las mas frecuentes, el peso y la talla de acuerdo a la edad y el sexo. Los
datos obtenidos tienen que ser comparados por las tablas de referencia de la OMS - OPS para evaluar
si la persona tiene un estado nutricional normal o malnutricin por dficit o exceso. Esta evaluacin se
realiza considerando los ndices: peso/ talla, talla/edad de acuerdo al sexo. Estos ndices permiten
determinar la presencia de desnutricin crnica y aguda respectivamente.
Asimismo se puede calcular el ndice de masa corporal, dividiendo el peso (en kilogramos) entre el
cuadrado de la talla (en metros) (Kg. /m2) comparando el resultado obtenido con el patrn segn edad
y sexo para establecer el estado nutricional.
En los adolescentes as mismo en la evaluacin nutricional debe considerarse la maduracin sexual
basado en la escala de Tunner.
4. Alimentacin y nutricin en adultos mayores
Los adultos mayores en general, comen menos debido a alguna enfermedad, falta de dientes y saliva que
complica la masticacin o a la sociedad, pero tambin sus necesidades nutricionales disminuyen. Recomendar el consumo de alimentos de consistencia blanda. Es importante recalcar que deben realizar ejercicios y/o
caminatas para tener una vida saludable.
134
Peso (Kg.)
2
Talla (m)
Ejemplo:
IMC =
_52 Kg._
fi
1.502 m
____52 Kg._
fi
1.50 * 1.50 m
_52 Kg.
= 23.1
2.25 m
El valor de IMC calculado debe ser ubicado en la Tabla de Evaluacin Nutricional de la Embarazada con
relacin a la semana de gestacin (grafico y tabla adjuntos)
Suponiendo que la embarazada esta en la semana 20 de embarazo, el resultado del calculo del IMC del
ejemplo es 23.1, corresponde a un estado nutricional normal. En el primer control. Es importante saber cuantas semanas de gestacin tiene la embarazada El estado nutricional de la embarazada, segn el IMC, tiene
cuatro categoras:
O = Obesidad
S = Nutricin Superior
N = Nutricin Normal
E = Enflaquecida (desnutrida)
3. Orientacin alimentara nutricional
Brindar a la mujer embarazada la orientacin alimentara nutricional adecuada, para que tenga un estado
de salud y nutricin optimo, que favorezca el crecimiento y desarrollo fetal normal, y le permita estar preparada para el parto y post-parto, as como llevar adelante un periodo de lactancia exitosa.
- Cuidados en la alimentacin y nutricin
a) Frecuencia de consumo:
Durante el 1er trimestre, la embarazada debe comer la misma cantidad de comida y el mismo numero
de veces que coma antes de su embarazo.
Durante el 2do y 3er trimestre la embarazada debe consumir uno o dos tiempos de comida ms durante
el da, para agregar una cuarta parte mas de alimentos a la cantidad que consuma antes del embarazo (alrededor de 500 kilocaloras adicionales por da) porque necesitan mas energa y nutrientes para
el crecimiento del feto y para almacenar reservas que sern utilizadas durante el periodo de lactancia.
Si la embarazada presenta nauseas y/o vmitos, debe fraccionar las comidas durante el da y evitar el
consumo de lquidos fros en estomago vaci.
b) Alimentos que le dan energa y nutrientes esenciales:
Los alimentos que debe consumir son: cereales (quinua, amaranto, arroz, trigo) y derivados (pan, harina, fideos, galletas) cebada, maz, caahua, avena, smola. Las mezclas vegetales (combinacin de
135
cereales y leguminosas), carnes de todo tipo, vsceras, huevo, leche y sus derivados, tubrculos (papa,
yuca, oca, racacha) verduras de preferencia de color verde, amarillo y naranja intenso (acelgas, zapallo, zanahoria) y frutas de acuerdo a la estacin y principalmente frutas ctricas como el limn, naranja,
mandarina, toronja, papaya, mango y grasas sin dejar de lado como aceite y mantequilla.
c) Promover el consumo de alimentos fortificados
Harina de trigo con hierro, cido flico y vitaminas del complejo B: para evitar y controlar la anemia.
Aceite con vitamina A para prevenir infecciones, favorecer el crecimiento del feto, regenerar la piel y
mucosas, y evitar problemas de la vista.
Sal adecuadamente yodo fluorada para prevenir y controlar los desordenes por deficiencia de Yodo
(bocio, sordomudez, retard mental, aborto).
4. Entrega de las tabletas de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C y orientacin para
su consumo.
De acuerdo a la norma nacional, las tabletas de sulfato ferroso, cido flico y vitamina C, deben ser entregados en el primer control prenatal de la siguiente manera para prevenir y controlar las anemias nutricionales:
MUJERES EMBARAZADAS SIN ANEMIA 90 TABLETAS
MUJERES EMBARAZADAS CON ANEMIA 180 TABLETAS
Recomendar a la mujer embarazada:
1) Tomar las tabletas de sulfato ferroso despus de comer el almuerzo o cena, en lo posible, con jugo de
frutas ctricas para favorecer la absorcin de hierro.
2) Evitar el consumo de te, caf o leche con las tabletas de sulfato ferroso porque disminuyen la absorcin
de hierro.
5. Recomendaciones importantes
Motive a la embarazada para que realice sus controles cada mes, sobre todo si usted observa que esta
enflaquecida o tiene anemia o signos de peligro. Como los desmayos, cefaleas, esta plida, cansada si ve
borroso, tiene fiebre o calentura, vmitos seguidos, pies, manos y/o prpados hinchados.
Recuerde que la mujer embarazada no solo debe relacionarse solamente con el establecimiento de salud.
Las redes sociales organizadas que trabajan en salud son sus principales aliados: promotores, extensionistas,
parteras, brigadistas, responsables populares de salud, pueden motivar a la embarazada a asistir al establecimiento de salud para sus controles prenatales y a la brevedad posible si se observan signos de peligro,
ayudar a elaborar su plan de parto, tome sus suplementos, cuide su alimentacin y lograr que la familia le
apoye.
Durante todos los controles prenatales prepare a la madre, para que tenga xito en el periodo de la lactancia, comunquele cuan importante es la lactancia inmediata (primera hora despus del parto) para tener una
buena produccin de leche, y mantener luego una lactancia exclusiva hasta los 6 meses, para proteger la
nutricin, y la salud de su nio/a.
NO dar a la mujer embarazada la cpsula de vitamina A, porque contiene una megadosis que puede
provocar malformaciones congnitas en el feto en formacin.
136
Recomendaciones importantes
La mujer en periodo de lactancia no debe consumir alimentos guardados, condimentados o picantes para
evitar problemas digestivos y molestias en el estomago.
137
La mejor manera de tener mas leche, es dando el pecho a su hijo/a cada vez que pida: cuanto mas mame
el nio/a mayor ser la produccin de leche materna.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
1. Introduccin
Alimentacin complementaria, significa la incorporacin de nuevos alimentos que se les da a los/as nios/as
adems de la leche materna, a partir de los 6 meses hasta los dos aos.
Es muy importante que la alimentacin de los nios/as en los primeros 2 aos de vida sea proporcionada
en cantidad y calidad suficiente para cubrir las necesidades nutricionales de su acelerado crecimiento y
desarrollo.
Una alimentacin balanceada nutricional-mente, permite que el/la nio/a conozca los distintos sabores,
olores, texturas, temperaturas, colores y consistencia de los alimentos, de esta manera, se define sus gustos
(preferencias o rechazos).
La introduccin de alimentos no significa la interrupcin de la lactancia, sino su complementacin, Es decir,
que la leche materna sigue siendo un alimento muy importante hasta los 2 aos de edad.
2.
El personal de Salud cuando este en contacto con la madre de un/a nio/a a partir de los 6 meses, tienen
la obligacin de:
a) Verificar en el Carnet de Salud Infantil (CSI) si el/la nio/a recibi la cpsula de vitamina A de acuerdo
al siguiente esquema de distribucin:
SUPLEMENTACIN CON CPSULAS DE VITAMINA A
Edad (meses)
Dosis
Frecuencia de Administracin
6 a 11
1 cpsula de 100.000
U.I. (color azul)
Dosis nica
12 a 59
1 cpsula de 200.000
U.I. (color roja)
Indicar a la madre que esta vitamina favorecer el crecimiento de su nio/a, su funcin visual, regeneracin
de su piel y mucosas y lo proteger de las infecciones.
b) Entregar las chispitas nutricionales, jarabe de Hierro (Ferra sol) de acuerdo a la norma nacional de prevencin y tratamiento de anemia (AIEPI Nut Clnico) considerando el siguiente esquema de distribucin:
ENTREGA DE CHISPITAS NUTRICIONALES Y JARABE DE HIERRO (FERRASOL)
Edad
6 meses a menor de 2 aos
Chispitas nutricionales
1 sobre por da (60 sobres)
138
25 gotas/di a (3 frascos)
30 gotas/di a (4 frascos)
Indicar a la madre que las chispitas Nutricionales deben ser tomadas durante 60 das seguidos cada ao,
cada da un sobre.
En relacin del jarabe indicar que se debe dar a partir de los 2 aos de edad despus de una de las comidas
principales, preferentemente con jugos de fruta ctricas, cereales cocidos para facilitar su consumo.
En el caso de nios/as prematuros se puede iniciar el empleo de Solucin de Hierro en gotas, a partir de los
2 meses hasta los 6 meses de edad; a partir de esta edad iniciar la administracin de las Chispitas Nutricionales tal como se presenta en el cuadro.
La dosis de hierro, para los nios/as que hayan nacido prematuros es de 10 gotas al da
3.
La introduccin de nuevos alimentos a la dieta del nio/a, a partir del sexto mes de vida, debe ser realizada
en forma gradual, alimento por alimento, para que los nios se acostumbren y conozcan poco apoco los
distintos sabores de los alimentos. Inicialmente los alimentos proporcionados al nio/a, deben ser de consistencia semislida (papillas o purs) y posteriormente slidas (comida de la olla familiar).
La preparacin de los alimentos en forma de papillas o semislidas pueden ser realizadas con cereales, verduras, carnes, tubrculos o frutas, considerando la higiene en la preparacin de los mismos de los utensilios
donde se prepararan y sirven las comidas.
Dar NUTRIBEBE dos veces al da, entre comidas a hrs. 10:00 y 15.00 la preparacin de acuerdo a instrucciones.
Es importante informar que cuando se proporcione la alimentacin al nio o nia, se coloque la cucharilla
con la papilla en la parte media de la lengua, porque si se coloca en la punta, el nio o nia tiende a devolver el alimento.
4.
Si el personal de salud encuentra que el nio o nia menor de 2 aos tiene desnutricin en grado moderado
o severo, debe referirlo al establecimiento de salud de segundo o tercer nivel de atencin. Si la madre no
puede llevarlo, recomendarle tomar mayor atencin en la alimentacin del nio o nia, considerando los
siguientes aspectos fundamentales:
- Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin (mayor numero de comidas en el da)
- Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en funcin del apetito y tolerancia del nio, pero
aumentar la densidad energtica de cada comida, agregndole una cucharilla de aceite vegetal a la
papilla o pur.
- Elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal (arroz, fideos delgados, smola, avena, papa, camote, zanahoria, zapallo, manzana, peras cocidas y molidas,
y otros disponibles en la zona), porque los nios o nias desnutridos tienen con frecuencia, problemas
de mala absorcin causados por enfermedades diarreicas agudas.
139
IMPORTANTE
Si el nio o nia menor de 6 meses, la madre debe darle solamente su leche, mas veces al da.
Si la nia o el nio de 6 a 23 meses se debe dar primero su comida y luego la lactancia materna
5.
Recomendaciones Importantes
- Es importante que el nio o nia coma en su propio plato, de esta manera, la madre sabe que cantidad
de comida come su nio/a.
- Hasta el 1er ao de edad, alimentar al nio o nia con mucha paciencia y cario. A partir del ao estimular con mucha ternura para que coma solo hasta que termine su comida, siempre baja la vigilancia
de los padres.
- El momento que coma el nio debe estar sentado, tranquilo, para evitar que se atragante
- Es aconsejable que el nio o nia agarre los alimentos con las manos, para que sienta la textura de los
mismos, pero deben estar lavadas antes que coma al igual que las manos del nio/a.
- Al nio o nia menor de 2 aos se prohibe dar gaseosas, te, caf, comidas enlatadas o guardadas ni
dulces o golosinas.
- Incluir en la alimentacin del nio o nia principalmente alimentos fuentes de hierro y vitamina A.
- Revalorizar los alimentos nativos o del lugar de alto valor nutritivo, de bajo costo, as como tambin los
alimentos fortificados.
IMPORTANTE
Realizar seguimiento a las diferentes estrategias del Programa Desnutricin Cero.
Cuyo objetivo es: Atencin a nios menores de 5 aos con prioridad a menores de 2 aos y mujeres
embarazadas y purperas.
140
Verduras: Zapallo,
zanahoria, remolacha
6m y 1sem
6m y 2 sem
6m y 3 sem
6m y 4 sem
Camote
Papa
NO
PERMITIDOS
INICIO DE LA
ALIMENTACIN
ALIMENTOS
10 veces al da
VECES/DA
LACTANCIA
MATERNA
0A6m
EDAD
141
3 veces al da
3 veces al da
Se puede introducir
un trocito (del tamao del puo del nio)
triturado raspado o
machucado de carne
de res o pollo cocido,
mezclados con los alimentos que ya conoce.
2 veces al da
2 veces al da
NO
VECES AL DA
N TIEMPOS
DE COMIDA
Agregar cereales
aplastados y cocidos, mezclados con
leche materna.
Consistencia papilla.
Consistencia papilla.
NO
CONSISTENCIA
PREPARACIN
6 cucharadas rasas
en cada comida.
6 cucharadas rasas
en cada comida.
3 cucharadas rasa
3 cucharas rasas
en cada tiempo de comida
NO
CUCHARAS DE
POR TIEMPOS
DE COMIDA
Leguminosas: No esta
ALIMENTOS NO
ADECUADOS
PARA ESTA EDAD
1 a 2 aos
7 meses a
12 meses
Continuar con
la lactancia las
veces que pueda,
despus de sus
alimentos
142
Hojas: Acelga, espinaca, apio (de acuerdo a la regin).
Vegetales: Lechuga,
pepino, rbano, repollo, brcoli, coliflor,
choclo, lacayote.
Pescado fresco.
Leguminosas: Haba,
arveja seca, porotos,
garbanzo, tarhui, lentejas
(sin cscara), soya.
Tubrculos: Yuca,
walusa, racacha.
Cereales y derivados:
Quinua, maz, trigo,
avena, smola, amaranto,
caahua, cebada, pan,
galletas sin relleno dulce.
5 veces al da, 3
de ellas deben
ser: desayuno.
almuerzo, cena.
5 veces al da, 3
de ellas deben
ser desayuno,
almuerzo, cena.
Debe consumir 12
cucharadas rasas, y debe llegar
a 15 cucharadas
hasta los 2 aos
Empezar con 7
cucharas y terminar
a los 11 meses con
11 cucharas rasas.
Segn la ley del SUMI todo nio (a) de 2 a 5 aos, tiene derecho a recibir en cualquier establecimiento de
salud atencin gratuita.
Para la atencin de un menor de 5 aos el personal de salud debe:
a) Hacer el control de crecimiento y desarrollo mediante la toma de peso, talla y la edad, determinar la
tendencia de crecimiento el estado nutricional del nio (a). Los datos observados deben ser registrados
y graficados en el carnet de salud infantil.
b) Entregar una cpsula de vitamina A,2000.000UI cada seis meses(dos veces al ao),
c) Entregar el jarabe de hierro a partir de los 2 aos, de acuerdo a la norma nacional de tratamiento de
anemia
Explicar a la madre que las chispitas nutricionales y el jarabe de hierro previenen y controlan la
anemia y favorecen el crecimiento del nio(a)y el desarrollo del sistema nervioso. Tambin Indicar
que las chispitas nutricionales se deben mezclar con las papillas, y el jarabe de hierro debe ser
proporcionado despus de una de las comidas principales, preferentemente con jugos ctricos, no
dar con leche, te y caf
Suministrar en el establecimiento de salud una tableta de Mebendazol de 500 mg. a todo nio de 1
ao a menor de 5 aos, cada seis meses para desparasitar al nio y favorecer el aprovechamiento
por su organismo de los nutrientes contenidos en los alimentos.
d) Orientar a la madre sobre como debe preparar una alimentacin adecuada, en base a los alimentos
disponibles en su hogar y en la comunidad.Dicha orientacin permitir a la madre eliminar todas las
dudas que tenga y asegurar una buena nutricin a su nio(a).
3.
En esta etapa se pueden realizar acciones que faciliten la adquisicin de hbitos alimentarios deseables
como ser:
La alimentacin del nio debe realizase en un ambiente tranquilo y de mucho cario y afecto
A esta edad el nio ya puede comer todo lo que la familia consume.
Debe comer 5 veces al da 3 de ellas como desayuno, almuerzo y cena (comidas principales)en las dos
restantes (entrecomidas) darles frutas o pan.
143
Los alimentos deben ser proporcionados picados en trozos pequeos para favorecer a la masticacin
y desarrollar su independencia para comer
Las frutas y verduras deben ser consumidas diariamente por su aporte vitaminas y minerales, necesarios
para su crecimiento y prevencin de enfermedades.
Es importante que la alimentacin sea variada, balanceada para que estimule su apetito
El nio(a) debe ser la primera persona de la familia en alimentarse, es necesario que el nio (a) se
acostumbre a tener horarios de alimentacin y que no coma dulces y golosinas antes de las comidas.
Se deben evitar comidas o alimentos con sabores fuertes, muy condimentados, bebidas gaseosas,
comida guardada y comidas chatarras (papas fritas, chicitos embutidos) para evitar infecciones gastrointestinales.
4.
Si el personal de salud detecta el nio (a) de 2 a 5 aos tiene desnutricin debe iniciar el tratamiento segn
protocol de AIEPI Nut Clnico. Recomendar a la madre tomar mayor atencin en la alimentacin del nio (a),
considerando los siguientes aspectos fundamentales
Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin (numero de comidas al da)
Elegir alimentos suaves de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal (arroz, fideos delgados, smola,
avena, papa, camote, carnes de pollo, pescado zanahoria, manzana, peras cocidas etc.)porque los
nios(a) desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorcin causada por enfermedades
diarreicas.
5.
Cuando el nio (a) se enferme con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
Aumentar el numero de comidas al da para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado
nutricional. Si el nio (a) esta desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia.
Aumentar el consumo de lquidos (refrescos de frutas hervidas, mates de hiervas, agua hervida) para
evitar la deshidratacin del nio.
144
EDAD
ALIMENTOS PERMITIDOS
PREPARACIN CONSISTENCIA
2 a menor Consume
el Debe comer todo
de 5 aos. nio todo lo lo que come la faque la familia milia.
consume.
Las sopas deben
ser espesas.
N TIEMPOS
DE COMIDA VECES
AL DA
CUCHARAS
DE POR
TIEMPOS DE
COMIDA
5 veces al da, 3
de ellas deben
ser: desayuno, almuerzo, cena
Debe
iniciarse
con 15 cucharadas rasas hasta
llegar a 25 cucharas a los 5 aos.
EJEMPLOS
DE PREPARACIONES
Ensalada de frutas, frutas comestibles,
papaya,
pltano, manzana, cortadas en
trozos pequeos.
Carne de pollo,
hgado de res con
ensalada cocida.
Se debe utilizar
sal yodada
Significa el seguimiento del peso y talla de los nios(as) a travs de un buen control se puede detectar si el
proceso de crecimiento es optimo, adecuado lento o se ha detenido.
El monitoreo del crecimiento debe ser realizado quincenalmente a los nios menores de 2 meses, mensualmente a los nios de 2 a 23 meses y bimensualmente a los nios de 24 a 59 meses.
Si en los dos ltimos controles el nio ha ganado peso y este se encuentra en la curva de estado nutricional
normal, significa crecimiento bueno por lo tanto se debe felicitar a la madre y alentar a que siga cuidando
la alimentacin de su hijo
145
Pida a la madre que desvista al nio(a), lo deje sin ropa y sin paal. El
nio(a) debe quedar totalmente desnudo para la medicin del peso.
La lectura se realiza cuando el nio(a) se queda inmvil por un momento
Registre el valor obtenido en el formulario, antes de retirarlo(a) de la balanza
5.
6.
147
Cuando presente:
a) Edema en ambos pies.
b) Peso para la talla menor a menos 3 desviaciones estndar (< -3DE); es decir, DESNUTRICIN AGUDA
GRAVE (enflaquecimiento extremo).
Todo nio/a con desnutricin aguda grave con o sin complicacin debe ser referido a las Unidades de
Manejo de Desnutriccin Aguda Grave.
3. Manejo de la desnutricin aguda en grado moderado en el establecimiento de salud
o Unidad de Nutricin Integral (UNI).
La desnutricin es moderada, cuando el/la menor de 5 aos tiene un ndice peso para la talla por debajo
de -2DE hasta -3DE, segn la Tabla Peso para la Talla (adjunta).
El/la nio/a con estas caractersticas tiene que ser tratado/a en la Unidad Nutricional Integral (UNI) de los
establecimientos de 1er y 2do nivel de atencin, de acuerdo al Manual de Manejo de la Desnutricin Aguda: estadios leve y moderado
148
El cuidado de la higiene en los/as nios/as es de vital importancia, porque son muy vulnerables a contraer
infecciones, en particular enfermedades diarreicas agudas, las que deterioran su estado nutricional hasta
conducirlos en muchos casos, a grados de desnutricin severa.
2.
Recomendaciones importantes
150
151
LA TUBERCULOSIS
Dr. Augusto Mamani Poma
Responsable de Programa Departamental de Tuberculosis
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada
con el Mycobacterium tuberculosis y en riesgo de desarrollar la enfermedad. Calcula asimismo que anualmente hay una ocurrencia superior a los 10 millones de casos nuevos con dos millones de defunciones por
tuberculosis.
Dentro del Programa de Tuberculosis en el Departamento de La Paz entre 1996 a 2010 se han diagnosticado
37.424 pacientes con Tuberculosis Todas Sus Formas (TB-TSF) que implica tuberculosis pulmonar (29.731 casos) y tuberculosis extrapulmonar (7.693 casos). El 79.4% de los casos consistieron en tuberculosis pulmonar
nuevos con baciloscopa positiva [TBP BAAR (+)]. La mayor cantidad de casos se presentan en mayores de
15 aos, particularmente en varones (razn varn:mujer 1.6:1), aunque vara de un municipio a otro, lo que
puede deberse a factores sociales y de comportamiento.
Las tuberculosis extrapulmonares ms frecuentes para el 2010 en el Programa de Tuberculosis del Departamento de La Paz, fueron la tuberculosis pleural, tuberculosis peritoneal, tuberculosis ganglionar, tuberculosis
meningea, tuberculosis renal y mal de Pott.
MARCO CONCEPTUAL
Definicin de tuberculosis.
Es una enfermedad social, de naturaleza infectocontagiosa, de evolucin crnica, curable y de notificacin obligatoria.
Social porque afecta preferentemente a sectores econmicamente deprimidos; infectocontagiosa porque es provocada por un microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch;
curable porque con tratamiento estandarizado y supervisado se logra curar el 100% de los enfermos y
de notificacin obligatoria porque todo caso de tuberculosis detectado debe ser informado al Programa de Tuberculosis en forma mensual.
Localizacin de casos. Son las acciones que llevan a identificar a los sintomticos respiratorios (SR)
en forma activa en todos los establecimientos de salud, para el diagnstico y tratamiento oportuno, de
manera que se reduzca el riesgo de transmisin de la tuberculosis en la comunidad.
La manera ms eficiente de detectar casos de tuberculosis es la bsqueda de personas sintomticas
respiratorias, sin embargo es importante tambin detectar a las personas que pudieran tener otros
sntomas y signos de tuberculosis (ver criterios clnicos). En el Departamento de La Paz la prioridad es
captar al sintomtico respiratorio (SR).
Sintomtico Respiratorio (SR). Es una definicin epidemiolgica, la cual es toda persona que
presenta tos con expectoracin por ms de 15 das es sospechoso de tener tuberculosis pulmonar y
deber realizarse una baciloscopa seriada de esputo.
155
En un establecimiento de salud (hospital, centro de salud y puesto de salud) todos los trabajadores deben identificar a los pacientes SR de entre todos los pacientes que asistan al establecimiento de salud.
Tuberculosis Pulmonar. Es la enfermedad que afecta al parnquima pulmonar confirmada por
examen bacteriolgico o por examen radiolgico en casos excepcionales (ver exmenes complementarios).
Tuberculosis Extrapulmonar. Es la enfermedad que afecta a otros rganos, diagnosticada mediante estudio bacteriolgico (cultivo), histopatolgico o evidencia clnico radiolgica slida efectuada
por mdico especialista.
Caso nuevo. Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o que recibi tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes.
DIAGNSTICO
Criterios Clnicos.
Sntomas Respiratorios
Tos con expectoracin por ms de 15 das (sintomtico respiratorio).
Expectoracin mucosa, purulenta, mucupurulenta o hemoptica.
Hemoptisis (sangre abundante viva proveniente de vas respiratorias inferiores - pulmones).
Disnea (sensacin de dificultad para respirar) progresiva (leve, moderada y severa).
Sntomas generales o sistmicos
Astenia.
Adinamia.
Hiporexia y/o anorexia.
Prdida de peso.
Fiebre y sudoracin vespertina o nocturna.
Malestar general.
Exmenes complementarios. Existen diferentes exmenes para diagnosticar un caso de tuberculosis, sin
embargo el ms utilizado es la baciloscopa.
1) Examen Bacteriolgco. Es el principal mtodo diagnstico en el Programa de Tuberculosis.
Baciloscopa seriada de esputo (tres muestras) es el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible en el Programa de Tuberculosis; permite identificar las fuentes de infeccin al identificar por
el microscopista los bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en una muestra de esputo y por eso se
suele entender la baciloscopa como sinnimo de examen de esputo.
Cultivo, es el nico mtodo bacteriolgico que asegura el diagnstico de certeza de tuberculosis
y ofrece una mayor capacidad diagnstica (define la enfermedad) tanto en muestras de esputo y
muestras extrapulmonares (lquido asctico, biopsia pleural, etc.), pero tiene sus limitaciones por su
156
alto costo y demora en los resultados (60 das). Por otro lado, se usa el cultivo positivo para la prueba de sensibilidad y resistencia (denominada Prueba de Sensibilidad Indirecta), para saber si los
bacilos que tiene el paciente son resistente o no los medicamentos antituberculosos de primera lnea.
2) Examen Radiolgico.
Radiografa PA (Postero Anterior) de trax, es til para ayudar a diagnosticar la tuberculosis pulmonar porque el 80% de los pacientes tienen esta forma de tuberculosis.
Radiografa de otros segmentos de acuerdo a la localizacin de la enfermedad; los resultados de
la radiografa no confirman que una persona tenga tuberculosis, sin embargo hace sospechar al
clnico sobre la tuberculosis, pero los exmenes bacteriolgicos son la nica manera de confirma
esta sospecha.
3) Examen Inmunolgico.
Prueba de la tuberculina (Mantoux) para establecer infeccin en nios, especialmente en los no
vacunados con la vacuna de BCG (Bacilo de Calmette Guerin).
4) Examen Histopatolgico. Se realiza en pacientes que tienen sospecha de tener tuberculosis extrapulmonar y a partir del material biolgico obtenido (lquido o biopsia) por el mdico especialista se remitir
al laboratorio en dos muestra para estudio bacteriolgico (cultivo) y para estudio anatomopatolgico.
TRATAMIENTO ESTANDARIZADO
Recomendaciones generales antes del tratamiento:
Verificar algunas contraindicaciones absolutas o relativas de los medicamentos antituberculosos por
patologas asociadas (alcoholismo, hepatitis B, atopa, etc.)
Verificar que los pacientes no tengan antecedentes de varios tratamientos antituberculosos.
Verificar que existan o no fracasos teraputicos a esquemas estandarizados.
Dosificacin. Medicamentos antituberculosos de primera lnea:
DOSIS
Medicamento
Diaria
PRESENTACIN
Maxima
diaria
Frasco
Isoniacida (H)
5 mg/
Kg peso
300 mg
Rifampicina (R)
10 mg/
Kg peso
600 mg
Jarabe
5ml=100mg
Estreptomicina (S)
15 mg/
Kg peso
1000 mg
1 frasco 1
gramo
Etambutol (E)
15 mg/
Kg peso
Pirazinamida (Z)
25 mg/
Kg peso
Tableta
Tableta
asociada
1 tab/100
mg
1 tab R/H
300/150 mg
1 tab/400
mg
1 tab/500
mg
2000 mg
157
ESQUEMAS TERAPUTICOS.
ESQUEMA I (2HRZE/4 HR)
Administrados en CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR (+), BAAR (-) y extrapulmonares:
Fases
Forma de administracin
Primera
Segunda
Fases
Forma de administracin
Primera
Segunda
Tercera
158
Fases
Forma de administracin
Primera
Segunda
QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida (H) a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis (inmunodeprimidos). Est destinada principalmente a los menores de 5 aos y contactos estrechos de
casos de TBP BAAR (+) pero no de forma exclusiva.
La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la enfermedad de la tuberculosis.
Poblacin en riesgo
Indicacin
Duracin
Contacto menor de
5 aos con un caso
confirmado de TB Pulmonar BAAR (+).
Isoniacida 5 mg Kg/peso.
Administracin diaria
(excluyendo domingos)
6 meses
Casos confirmados
de VIH positivos.
Isoniacida 5 mg Kg/peso
(dosis mxima 300 mg).
Administracin diaria
(excluyendo domingos)
9 meses
Seguimiento
Controles mensuales dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprofilaxis,
reajuste de la dosis administrada o suspensin del
tratamiento ante aparicin
de reacciones adversas.
159
Isoniacida
Pirazinamida
Estreptomicina (sulfato y la dehidro
estreptomicina)
Pirazinamida
Rifampicina
Isoniacida.
REACCIN ADVERSA
CONDUCTA A SEGUIR
Sndrome gripal.
Euforia, insomnio.
Ajustar dosis.
Neuropata perifrica.
Fotosensibilidad.
Vrtigos.
Hipoacusia.
2. GRAVE
Es la que amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalizacin y suspensin inmediata del tratamiento antituberculoso con evaluacin por mdicos especialistas
(neumlogos y otros).
MEDICAMENTO
REACCIN ADVERSA
CONDUCTA A SEGUIR
Cualquier frmaco
Etambutol
Rifampicina
Rifampicina
Isoniacida
160
Pirazinamida
Isoniacida
Estreptomicina
Ototoxicidad, nefrotoxicidad.
SISTEMA DE INFORMACIN
La informacin en tuberculosis debe ser de calidad, analizndose la concordancia de los datos entre el Programa de Tuberculosis y el Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica (SNIS-VE).
La informacin registrada nos permitir hacer una seleccin, consolidacin, anlisis local y evaluacin de las
actividades para conocer cmo y hacia dnde vamos.
161
162
163
LEPRA
Dr. Jhonn Cesar Silva Quispe
La lepra o enfermedad de Hansen en honor al descubridor del bacilo causante de la lepra; el mdico noruego Henrik Armauer Hansen, es una enfermedad infectocontagiosa de curso crnico que afecta principalmente piel, sistema nervioso perifrico, mucosa de vas respiratorias superiores y, en sus formas ms graves, otras
estructuras del cuerpo humano.
En Bolivia, el ao 2003 se notificaron 85 casos de lepra (con una tasa de incidencia de 0,07 por 100.000
habitantes) y 76 en 2004, 39 de los cuales eran de Santa Cruz. En 2004 se calcul que la poblacin en
riesgo era de 677.280 habitantes en todo el pas. La prevalencia ms alta se registraba en los departamentos
de Santa Cruz (1,34 por 100.000 habitantes) y Pando (0,87 por 100.000 habitantes).
AGENTE
Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen, es una bacteria intracelular obligada, atxica, pleomrfica y
cido-alcohol resistente cuando se colorea por el mtodo de Zielh-Neelsen o Fite-Faraco. No es cultivable in
vitro y tiene predileccin por los nervios ms superficiales o perifricos.
Recientemente, en el ao 2008, se descubri una nueva bacteria Mycobacterium lepromatosis, causante de
la lepra, tal como inform el autor principal Xiang-Yang Han en la edicin de diciembre del American Journal
of Clinical Pathology.
Estudios realizados en ratones y armadillos han revelado cinco propiedades del Mycobacterium leprae que
revisten particular importancia epidemiolgica: especificidad del husped, antigenicidad, temperatura, estabilidad y proliferacin lenta.
MODO DE TRANSMISIN
No est definido, aunque la transmisin por piel y vas respiratorias (nariz y boca) de una persona no tratada
a otra, son las ms reconocidas. En los nios menores de un ao, la transmisin se asume por va transplacentaria.
Tambin se ha sugerido la inoculacin percutnea por artrpodos como modo de transmisin y se reconocen
como fuentes de bacilos los lepromas ulcerados, leche materna, orina y heces de pacientes enfermos.
164
Secundarios:
Complicaciones de los sntomas primarios como anestesia corneal que puede llevar a ulceracin por
lesiones del nervio trigmino; y/o facies inexpresiva por alteracin del nervio facial; lceras en dedos,
plantas de pies y palmas de manos por prdida de la sensibilidad protectora y perforacin del tabique
con hundimiento del dorso nasal.
Manifestaciones reaccionales: son aquellas que por s mismas no indican progreso o regresin de la
enfermedad, siendo producto de las alteraciones en el balance inmunolgico entre el husped y el
agente etiolgico. Las ms frecuentes son la neuritis irritativa muy dolorosa (reaccin tipo I) y el eritema
nodoso (reaccin tipo II).
De acuerdo a su clasificacin:
Clasificacin (microbiolgica)
Paucibacilar (PB): Incluye todos los casos con baciloscopia negativa
Multibacilar (MB): Incluye todos los casos con baciloscopia positiva
Clasificacin (clnica)
Paucibacilar con lesin nica: 1 lesin cutnea
Paucibacilar: 2 a 5 parches o lesiones cutneas
Multibacilar: ms de 5 parches o lesiones cutneas
Lepra Indeterminada: Cuando el paciente es Paucibacilar (negativo al frotis de linfa). Presenta: Maculas
hipopigmentadas sin alteracin nerviosa generalmente.
Lepra Tuberculoide: Maculas eritematosas, borde indurado delimitado algunas veces, hipopigmentadas, cada de vellos, cejas. Presencia de zonas hipostsicas y algunas anestsicas. Estas lesiones se
presentan en regiones expuestas nariz, pabellones y extremidades.
Lepra Lepromatosa: Maculas confluentes en placas sobrelevantadas, eritematosas, ndulos, engrosamiento e infiltracin de la piel, ulceracin, hipostesia, anestesia regional.
Lepra Dimorfa: presenta ambas caractersticas de la tuberculoide y la lepromatosa.
CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA
La mayora de pases informa una mayor incidencia y prevalencia en hombres que en mujeres. En los nios
esta diferencia no existe.
RESERVORIO
El hombre se considera el husped y reservorio principal. Aunque la descripcin de animales naturalmente
infectados, como monos y armadillos, abre la posibilidad de la existencia de reservorios diferentes al hombre,
su importancia epidemiolgica debe ser poca, por el nmero tan escaso de animales encontrados, considerando tambin que en los armadillos slo se detectaron despus del xito de la inoculacin experimental.
165
PERIODO DE INCUBACIN
Debido a las dificultades para determinar la infeccin, establecer un periodo exacto de incubacin es difcil.
Aunque pocos, se conocen casos en menores de un ao, as como personas que desarrollan la enfermedad
en la edad adulta, habiendo tenido una exposicin en su infancia.
DEFINICIONES DE CASO
Caso sospechoso de lepra
Toda persona que presente una o ms de las siguientes seales: manchas hipocrmicas o eritemato-hipocrmicas, con o sin disminucin de la sudoracin y con o sin alopecia localizada, con alteracin de la sensibilidad; reas cutneas con anestesia, hipoestesia o parestesias; placas eritematosas de lmites ntidos con alteracin de la sensibilidad; lesiones eritematosas planas con centro claro o placas infiltradas, con alteracin de
la sensibilidad; placas eritematosas infiltradas de bordes difusos, con alteracin de la sensibilidad; tubrculos
y ndulos; prdida extensa de sensibilidad en las manos o en los pies; uno o ms troncos nerviosos perifricos
engrosados, con prdida de la sensibilidad y de la motricidad en su distribucin correspondiente, sin lesiones
cutneas; nervios dolorosos espontneamente o a la palpacin; ulceras indoloras en las manos o en los pies.
Caso confirmado de lepra
Persona que presenta una o ms de las condiciones clnicas y de laboratorio bacteriolgico o histopatolgico.
CONDICIONES DE LABORATORIO
Identificacin de bacilos cido-alcohol resistentes en los frotis de moco y linfa; demostracin en las biopsias
de infiltrados inflamatorios que lesionan o destruyen los nervios, independiente de la presencia o no de bacilos en la muestra.
DIAGNSTICO:
Historia clnica, con nfasis en el examen fsico dermato-neuro-oftalmolgico
Baciloscopia: Si el examen clnico es sospechoso del diagnstico de lepra, debe procederse a la toma
de la baciloscopia de moco y linfa con el fin de clasificar el caso como multibacilar, si el resultado
del examen es positivo (ndice bacilar > 0) o paucibacilar, si el resultado es negativo (ndice bacilar=
0). Una baciloscopia negativa no descarta el diagnstico de lepra; en este caso debe realizarse una
biopsia de piel.
Debern tomarse cinco muestras tanto para la baciloscopia de clasificacin como para la baciloscopia al
trmino del tratamiento.
Una muestra del moco nasal y de linfa de cuatro sitios diferentes. Linfa de los dos lbulos de las orejas y de
dos lesiones si estas existen. En caso de no existir lesiones se tomar la linfa de los codos, de las rodillas o de
las falanges proximales del dedo del corazn. Cuando solamente existe una lesin se deben tomar muestras
de sus bordes opuestos.
166
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Pitiriasis Versicolor, Pitiriasis Alba, Neurofibromatosis, Dermatitis Seborreica, - Dermatosis solar hipocromiante, Vitligo, Hipocromas residuales, Nevus acrmico o despigmentado, Esclerodermia en placas o Morfea,
Pinta, Tuberculosis cutnea, Leishmaniosis, Cromomicosis, Esporotricosis, Blastomicosis sudamericana, Enfermedad de Jorge Lobo o lobomicosis.
TRATAMIENTO
Multibacilar: 2 aos
Dapsona 10 mg diarios.
Rifampicina 600 mg mensual.
Clofacimina 50 mg diarios y 300 mg mensual.
Paucibacilar: 6 meses
Dapsona 100 mg diarios
Rifampicina 600 mg mensual.
* Para el estado reaccional, se puede aadir Prednisona o Talidomida (Cuidado en el Embarazo). La
Talidomida est contraindicada en mujeres en edad frtil, porque es una droga teratognica.
LEPROREACCIONES
Reaccin tipo 1:
Se denomina tambin reaccin de reversa o de reversin. Es una respuesta de hipersensibilidad retardada,
mediada por la inmunidad celular, que se presenta en los pacientes con lepra dimorfa, pudiendo ser leve o
severa.
Reaccin leve: se caracteriza por la presencia de edema y eritema de las lesiones cutneas, puede haber
fiebre baja y un cierto grado de malestar general. No hay compromiso neural (engrosamiento, dolor o edema
de troncos nerviosos).
Tratamiento: Aspirina o Paracetamol y Prednisolona 5 mg / da por 3-4 semanas.
Reaccin severa: se caracteriza por la presencia de dao nervioso (sensitivo o motor), edema de las manos
y/o de los pies, fiebre alta y patologa sistmica marcado y ulceracin de las lesiones cutneas inflamadas.
En la reaccin severa, la respuesta hiperactiva del sistema inmune causa la lesin.
Tratamiento: Prednisolona 15-20 das, 1 mg x kg x da, iniciando disminucin progresiva, disminuyendo 5 a
10 mg cada ocho a diez das hasta llegar a 5 mg/da y dejarlo uno o dos meses despus de haber cedido
los sntomas, siguiendo los esquemas y precauciones habituales para la administracin de corticosteroides,
hasta conseguir la mejora del cuadro reaccional. Es importante adems dejar en reposo el nervio afectado,
hasta que desaparezcan los sntomas, mediante la aplicacin de una frula almohadillada o de cualquier
otro material apropiado que inmovilice la articulacin o las articulaciones prximas al nervio afectado
167
Reaccin tipo 2:
Se denomina tambin reaccin leprtica o eritema nodoso leproso (ENL). Se caracteriza por la presencia de
ndulos subcutneos, hipertrmicos, dolorosos a la palpacin, que pueden aparecer en cualquier lugar del
cuerpo y adems deterioro del estado general, fiebre, mialgias y artralgias. Eventualmente adenitis, iridociclitis, nefritis, neuritis y orquiepididimitis.
Tratamiento
Los casos leves pueden ser manejados con analgsicos antipirticos tipo cido acetil saliclico o Paracetamol.
Para los casos severos el medicamento de eleccin es Talidomida. Iniciar con 400 mg diarios, repartidos en
dos dosis, durante una semana, e ir reduciendo la dosis en 100 mg diarios, cada semana, segn la respuesta
del paciente, hasta llegar a una dosis de sostenimiento diario de 100 mg, durante el tiempo necesario.
El tratamiento para las mujeres en edad frtil y sin mtodos radicales de anticoncepcin es: Prednisolona, 1
mg x kg x da, con los mismos criterios descritos para el manejo de la reaccin tipo 1.
BIBLIOGRAFIA
1. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las Americas (Bolivia). Washington: OPS/OMS;
2007. Disponible en http://www.paho.org/hia/archivosvol2/paisesesp/Bolivia%20Spanish.pdf. Acceso el 20 de agosto de 2011.
2. Lpez-Antuano.F. Diagnstico y tratamiento de la lepra. Salud Pblica Mx. Vol.40 N.1 Cuernavaca Jan./Feb. 1998. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S003636341998000100010.
168
CLERA
Dra. Karen Kenta Vesquez
DEFINICIN DE CLERA
El clera es una infeccin diarreica aguda causada por la ingestin de alimentos o agua contaminados con
el bacilo Vibrio cholerae. La transmisin persona a persona es poco comn. Afecta a nios y adultos y puede
ser mortal en cuestin de horas.
Se calcula que cada ao se producen entre 3 millones y 5 millones de casos de clera y entre 100000 y
120000 defunciones.
Aproximadamente el 75% de las personas infectadas con V. cholerae no presenta ningn sntoma, a pesar
de que el bacilo est presente en sus heces fecales durante 7 a 14 das despus de la infeccin y vuelven al
medio ambiente, donde pueden infectar a otras personas.
En el 80% de las personas que presentan sntomas estos son de leves a moderados; Las personas con inmunidad reducida, como los nios desnutridos y los enfermos de SIDA, corren un riesgo mayor de morir si se
infectan.
VIBRIO CHOLERAE
El vibrio cholerae es el agente etiolgico de la enfermedad.
Se divide en ms de 190 serotipos, determinados por el antgeno de superficie O.
Solamente el serogrupo O1 y O139 son capaces de producir epidemias en humanos. Los dems serogrupos
no-O1 estn asociados a casos espordicos de gastroenteritis.
El vibrio cholerae se divide en 2 biotipos: el Clsico y El Tor, que se diferencian en base al nmero de caractersticas bioqumicas y a la susceptibilidad a fagos especficos.
La virulencia de los serogrupos O1 y O139 se debe a que secretan una toxina, que unida a la superficie de
los enterocitos produce un aumento en el AMP cclico de la mucosa intestinal causando aumento en la secrecin de cloro, reduccin en la absorcin del sodio con prdida masiva de fluidos y electrlitos dando lugar
a la severidad de la diarrea.
PERIODO DE INCUBACIN
Breve, que flucta entre dos horas y cinco das. La mayora de los casos se presentan dentro del 1ero al 3er
da del contagio.
El breve periodo de incubacin, acrecienta el carcter potencialmente explosivo de los brotes epidmicos,
siendo muy virulento.
169
MANIFESTACIONES CLNICAS
La principal manifestacin del clera es la diarrea, puede comenzar de repente o gradualmente, es acuosa
con moco, se describe en aproximadamente el 50%de los casos como agua de arroz. Puede estar precedida
por vmitos, o estos aparecer al mismo tiempo que la diarrea. Se acompaa de dolor abdominal.
Es infrecuente que los pacientes tengan fiebre porque el clera no se comporta como una enfermedad invasiva.
La enfermedad diarreica severa se caracteriza por una prdida masiva de volumen -500 a 1000 ml por hora
y rpidamente se pierde el 10% del peso corporal. Si el paciente es tratado con una adecuada rehidratacin
la diarrea ms severa estar presente en los primeros dos das para luego hacerse leve en los prximos 4 a
6 das.
El 5% de los casos presenta cuadros graves, con deshidratacin y manifestaciones de hipovolemia. Estos
casos pueden tener evolucin fatal en horas si no reciben tratamiento oportuno y adecuado.
COMPLICACIONES
Son debidas a la importante prdida de electrlitos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato).
Hipokalemia-arritmias, ileo, calambres.
Acidosis metablica: Con aumento del anin gap debido a la hipoperfusin por presencia de acidosis lctica.
Hiperalbuminemia contraccin de volumen.
Hiperfosfatemia salida de fosfato de la clula por la acidemia.
Hipoglicemia como factor de peor pronstico.
Convulsiones, alteracin del sensorio.
AO
CASO DE
COLERA
CONFIRMADO
CASO DE
COLERA
PROBABLE
1991
141
65
115
12
206
1992
3.408
20.454
11.703
416
23.862
1993
1.853
8.454
6.372
254
10.290
1994
657
2.061
1.728
46
2.718
1995
1.937
1.199
2.614
86
3.136
1996
1.263
1.603
2.068
68
2.866
1997
527
1.247
1.191
16
1.771
1998
462
345
467
HOSPITALIZADOS
FALLECIDOS
TOTAL
VIGILANCIA
Bajo el Reglamento Sanitario Internacional (2005), el riesgo de todo evento de salud pblica que involucre
casos de clera debe ser evaluado en base al Anexo 2, para de acuerdo al mismo notificar al Punto de Contacto de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el RSI (2005).
La vigilancia del clera debe ser parte del sistema integral de vigilancia del pas y debe incluir la oportuna
retroalimentacin al nivel local y la informacin al nivel global.
En aquellos pases donde actualmente no se registran casos de clera se recomienda:
El monitoreo de las tendencias de enfermedad diarreica aguda con nfasis en adultos.
La notificacin inmediata de todo caso sospechoso desde el nivel local al nivel perifrico y central.
171
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
La confirmacin laboratorial se realiza por aislamiento de cepas de V. cholerae o por evidencias serolgicas
de infeccin reciente.
TRATAMIENTO
El clera es una enfermedad que responde satisfactoriamente al tratamiento mdico. El primer objetivo del
tratamiento es reponer los lquidos que se pierden por la diarrea y los vmitos. Hasta el 80% de los casos
puede tratarse mediante la pronta administracin de sales de rehidratacin oral.
Se recomienda administrar lquidos intravenosos a los pacientes que eliminan ms de 10-20 ml/kg/h o pacientes con deshidratacin grave. La mejor gua para la fluidoterapia consiste en el registro de las prdidas
y ganancias de fluidos y ajustar la administracin en consecuencia. (Plan A, Plan B, Plan C.)
TRATAMIENTO
Sin signos de deshidratacin:
Sales de rehidratacin oral, tratamiento domiciliario.
Consejos Prcticos
- Los lquidos se deben administrar en pequeas cantidades, frecuentemente (cada 15-30 minutos).
- Para mayores de 14 aos y adultos: asegurar 2 litros diarios y agregar un vaso (200 ml) por cada
deposicin.
Menores de dos aos: 50 100 ml de solucin de sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada
deposicin, con un volumen similar al evaluado por prdidas (gastrointestinales y urinarias).
De 1 a 14 aos: 100 - 200 ml de solucin de sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada deposicin, con un volumen similar al evaluado por prdidas (gastrointestinales y urinarias).
Ms de 14 aos y adultos: tomar la cantidad de solucin de SRO que se requiera, con un volumen
similar al evaluado por prdidas (gastrointestinales y urinarias), al menos dos litros diarios.
Con signos de deshidratacin:
Sales de rehidratacin oral, y monitoreo clnico cercano, especialmente en menores de 18 meses.
Consejos Prcticos
Se recomienda realizar el tratamiento al paciente sentado y vigilarlo estrechamente.
Si existen nuseas por el sabor de la solucin: rehidratacin oral por sonda nasogstrica.
Administrar en las primeras 4 horas:
Menores de 4 meses (menos de 5 kg): 200 400 ml
De 4 a 11 meses (5 a 7,9 kg): 400 600 ml
De 13 a 23 meses (8 a 10,9 kg): 600 800 ml
De 2 a 4 aos (11 a 15,9kg): 800 1200 ml
De 5 a 14 aos (16 a 29,9 kg): 1200 - 2200 ml
Ms de 15 aos y adultos (30 kg o ms): 2200 4000 ml
Basado en OMS, First steps for managing an outbreak of acute diarrhea, leaflet. OMS, Geneva, 2004.
Deshidratacin grave:
Establecer la rehidratacin en dos fases:
1. Rehidratacin endovenosa
173
Consejos prcticos:
La solucin de Ringer Lactato es la ms indicada. Si no est disponible, y es una emergencia, se
puede utilizar solucin salina isotnica (ClNa 0,9%)
NO SE DEBE USAR SUERO GLUCOSADO
En algunos pacientes graves, es necesario instalar dos vas perifricas para alcanzar la velocidad
de perfusin necesaria.
2. Rehidratacin oral
Consejos prcticos:
Sentar al paciente, apoyando los brazos en una mesa, al inicio de la rehidratacin oral. Esto le
mantiene alerta y mejora la tolerancia oral.
Se ha de mantener vigilancia estrecha durante esta fase, para garantizar la reposicin suficiente de
volumen. Si esto no se produce, el paciente est en riesgo de desarrollar falla renal.
1. Rehidratacin endovenosa (2-4 h):
Se recomienda utilizar Ringer Lactato endovenoso, a la siguiente velocidad de perfusin:
1 hora: 50 ml / kg (algunos pacientes muy graves pueden requerir mayor velocidad de perfusin)
2 hora: 25 ml / kg
3 hora: 25 ml / kg
Evaluacin clnica estrecha mediante el llenado capilar o pulso radial para valorar la volemia. Si el
pulso es dbil o el llenado capilar es mayor de 2 segundos, aumentar la velocidad de perfusin.
2. Rehidratacin oral:
Se recomienda iniciar lo antes posible la rehidratacin oral, en cuanto el paciente pueda beber. Se
sigue la pauta para deshidratacin moderada, ajustando siempre al volumen de las prdidas.
Es extremadamente importante el registro escrito de las prdidas y los insumos para realizar el ajuste
de la administracin de lquidos en los pacientes.
*Prueba de llenado capilar ungueal: Se aplica una presin sobre el lecho ungueal hasta que este se
torne blanco. Una vez que el tejido ha palidecido, se quita la presin. Mientras el paciente sostiene la
mano por encima del corazn, el profesional de salud mide el tiempo que le lleva a la sangre regresar
al tejido, indicado por el retorno del color rosado a la ua.
Este tiempo ha de ser menor de 2 segundos. Si es ms largo, indica deshidratacin grave o shock.
La administracin de antibiticos apropiados, especialmente en casos graves, acorta la duracin de la
diarrea, reduce el volumen de lquidos de hidratacin necesarios y abrevia el tiempo en que se excreta
V. cholerae.
No se recomienda la administracin masiva de antibiticos porque no produce efecto sobre la propagacin del clera y contribuye a producir resistencia bacteriana. Con un tratamiento apropiado, la tasa
de letalidad es inferior a un 1%.
174
Con el fin de brindar un acceso oportuno al tratamiento, en las poblaciones afectadas se deben establecer centros de tratamiento del clera. Estos centros deben estar localizados en puntos estratgicos
para tratar el mximo nmero posible de afectados fuera de las instalaciones hospitalarias y en base
a protocolos de manejo ya definidos y acordados por todas las partes.
Los planes de respuesta han de prever la coordinacin entre los centros de tratamiento y los centros de
salud e instancias de atencin en las comunidades donde se ubiquen y deben incluir la difusin de las
medidas de higiene y salud pblica.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
UTILIZADO EN EL BROTE DE HAITI 2010,
SEGN ESTUDIOS DE RESISTENCIA
GRUPO ETAREO
ADULTOS
EMBARAZADAS
1ra OPCION
Doxiciclina 300mg DU
2da OPCION
Ciprofloxacina o Azitrmicina 1g.
VO DU
Azitrmocina 20mg./
Kg/ peso/DU
LACTANTES
Azitromicina suspencin
20mg/Kg/peso/VO DU
Doxiciclina susp. 2 a 4
mg./kg/peso/DU
175
Las personas que cuiden de nios que utilizan paales y de personas incontinentes debern seguir
de manera estricta las mismas precauciones citadas ms arriba, sobre todo la referente a higiene de
manos (despus del cambio del paal y tras el contacto con las excretas). Se recomienda adems la
remocin frecuente de los paales sucios.
PREVENCIN
La implementacin de actividades de prevencin a medio y largo plazo resulta clave en la lucha contra el
clera. Por lo general, la respuesta a brotes de clera tiende a ser reactiva y a adoptar la forma de una respuesta de emergencia; con este enfoque se previene muchas muertes, pero no los casos de clera.
Se recomienda adoptar un enfoque multidisciplinario coordinado para la prevencin, la preparacin y la
respuesta, el cual debe estar apoyado por un sistema de vigilancia oportuno y eficaz. Los sectores claves que
deben intervenir son:
Atencin de salud
Abastecimiento de agua y saneamiento
Educacin
VIAJES Y COMERCIO
La experiencia ha demostrado que medidas tales como la cuarentena para limitar el movimiento de personas
y el embargo de mercancas resultan innecesarias e infectivas para controlar la dispersin el clera.
176
INFLUENZA
Dra. Karen Kenta
INTRODUCCIN
Las enfermedades de transmisin respiratoria emergente representan un riesgo substancial para la humanidad debido a su muy elevado potencial de diseminacin. Estas enfermedades pueden producir rpidamente
altas tasa de morbilidad, de hospitalizacin y alta letalidad.
En los ltimos cien aos han ocurrido varios eventos de enfermedades de transmisin respiratoria emergentes,
por ejemplo la pandemia de influenza de 1918 conocida como Gripe Espaola, la pandemia de 1957 o
Gripe Asitica, la pandemia de 1968 o Gripe de Hong Kong en 2003 el Sndrome Agudo Respiatorio
Severo (SARS) y en Abril de 2009 la pandemia de influenza A H1N1 2009.
El Reglamento Sanitario Internacional (RSI - 2005) en vigor desde el 15 de junio de 2007, exige a todos los
Estados Miembros el fortalecimiento de sus capacidades de vigilancia y respuesta delante de eventos de
importancia para la salud pblica, de acuerdo al RS, se debe notificar inmediatamente a la OPS/OMS todos
los casos de las siguientes enfermedades: Viruela, poliomielitis (por polio virus salvaje), SARS e influenza
humana causada por un nuevo subtipo de virus.
ANTECEDENTES
El viernes 24 de abril del 2009, la OMS fue informada de la circulacin de un nuevo virus de influenza,
causante de la enfermedad en seres humanos en tres pases de la subregin de Amrica del Norte, tres das
ms tarde el Comit de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) recomend elevar el nivel de
alerta de influenza global de la fase 3 a la fase 4 y el 29 de mayo, la Directora General declaro la fase 5 de
alerta global y los pases fueron urgidos a iniciar la implementacin de sus planes nacionales de influenza.
El RSI es el instrumento que permite armonizar las actividades entre los Estados Miembros; y un marco para
reconocer, notificar y responder a las emergencias epidmicas.
La deteccin, la investigacin, la evaluacin de riesgos y la intervencin en los brotes de enfermedad son
elementos del proceso de alerta y respuesta e identifican capacidades que los pases debern desarrollar.
177
Y en respuesta a una situacin de doble emergencia, los objetivos de los servicios de salud deben ser tres:
1. Seguir prestando servicios esenciales a la proporcin de la poblacin que no est afectada por las
emergencias.
2. Continuar las actividades de respuesta a las vctimas de la pandemia; y
3. Responder adecuadamente a la nueva situacin de emergencia.
En atencin a la emergencia que est ocasionando la aparicin de casos de influenza por el virus AH1N1 y
que ha desencadenado la respuesta de los establecimientos de salud, es necesario que se adopten medidas
y difundan entre el personal mdico y de salud pautas bsicas para el manejo de casos que se presentan.
TRIAGE
Es el primer paso del abordaje. El triage es un proceso sistemtico que permite la clasificacin de un paciente
con base en su estado y relacionarlo con el tipo de atencin inmediata que debe recibir. Todos los pacientes
sometidos a triage son objeto de algn tipo de atencin, aun sea diferida.
178
179
180
TRATAMIENTO
Uso de Antivirales:
DOSIFICACIN DEL OSELTAMIVIR
PESO DEL PACIENTE
DOSIS Y TIEMPO
30 mg CADA 12 HORAS
DE 15 A 23 Kg. DE PESO
45 mg CADA 12 HORAS
DE 24 A 40 Kg. DE PESO
60 mg CADA 12 HORAS
75 mg CADA 12 HORAS
181
antiviral observado en estudios de influenza de temporada son mayores cuando el tratamiento se inicia dentro de las 48 horas a partir del comienzo de la enfermedad.
Si los pacientes acuden a la consulta en el 4to y 5to da iniciado los sntomas se debe valorar el estado clnico
del paciente y seguir la siguiente conducta:
Si no existe compromiso clnico pulmonar manejo ambulatorio con medidas de bioseguridad recomendando signos de alerta.
Cunto tiempo deben estar los pacientes bajo tratamiento con medicamentos antivirales?
Se recomiendan cinco das de tratamiento. Sin embargo, los pacientes hospitalizados con infecciones graves
pueden necesitar tratamientos ms prolongados.
182
PROGRAMA DE PREVENCIN,
VIGILANCIA Y CONTROL
EPIDEMIOLOGICO DE LA RABIA
1. ANTECEDENTES
Es evidente la tendencia al descenso de la rabia humana transmitida por el perro en las Amricas, con una
disminucin significativa en el nmero de casos humanos y caninos desde 1990. Sin embargo en Bolivia la
meta de eliminacin no ser posible si no se redobla el control.
El crecimiento demogrfico y la migracin de personas con sus perros a las ciudades, establece en zonas
perifricas, reas de alto riesgo de rabia, debido a la mayor densidad poblacional y al mayor nmero de
perros callejeros. Esto demanda una vigilancia estratgica en las ciudades con participacin de autoridades
municipales y de la propia comunidad.
Por otra parte la destruccin de ecosistemas silvestres a causa del desarrollo ha impuesto un nuevo riesgo de
la rabia en humanos, por que los animales silvestres migran a las ciudades o poblados en busca de refugio y
alimentacin. Los ltimos casos de rabia humana transmitidos por murcilagos insectvoros en reas urbanas,
demandan una mayor vigilancia de este nuevo riesgo y tambin definicin de estrategias locales para su
prevencin sin daar la ecologa.
Histricamente en 1992 se tuvo la tasa ms alta registrada por el Programa: 0.36/100.000 habitantes con
25 casos. Desde ese ao, disminuye a 0.11 en 1995. Siendo la ms alta la de Cochabamba: 0.3/100.000
habitantes, luego, Chuquisaca con 0.2/100.000; Potos con 0.27/ 100.000 y por ltimo Santa Cruz
0.06/100.000 habitantes.
En 1996, se tiene la tasa ms baja de la dcada: 0.04/100.000 habitantes, con tres casos registrados y
con distribucin de un solo caso para las regionales de Santa Cruz, Cochabamba y La Paz.
En 1997 se incrementa a 0.12/100.000 habitantes, siendo Santa Cruz y Cochabamba que presentan tres
casos del total de los once.
En la gestin 2000 la tasa de incidencia fue de 0.08 por 100.000 habitantes, con 7 casos, ocurridos en
Cochabamba (3), La Paz (1), Potos (1), Santa Cruz (1) y Tarija (1).
Si bien la atencin mdica a las personas expuestas al riesgo de la rabia ha mejorado sustancialmente en la
mayora de los pases, esta sigue dependiendo de la adecuada capacitacin del personal de salud, y en
particular de la promocin de la salud para que las personas busquen oportunamente la atencin mdica,
cuando son mordidas por animales.
La estrategia de vacunacin masiva de perros en reas de riesgo ha sido eficaz en la interrupcin de la
rabia transmitida por el perro y por tanto en evitar la rabia humana. Esta estrategia debe continuar cmo una
responsabilidad de todas las instituciones involucradas hasta que el riesgo desaparezca. Ello sin embargo,
debe acompaarse de programas de educacin para adopcin de responsabilidad de la comunidad para
vacunar a sus perros y evitar que salgan libremente a las calles.
183
2. DEFINICION
La rabia es una enfermedad mortal infectocontagiosa producida por un virus que penetra al organismo, a
travs de la mordedura de un animal rabioso o lamedura en presencia de una solucin de continuidad por
donde ingresar el virus y se caracteriza por presentar un cuadro de una encefalitis aguda
3. EPIDEMIOLOGA
La rabia animal est presente en todos los continentes. En lo que respecta a la rabia humana, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) indica que en 1997, ms de 35.000 personas murieron de rabia en el mundo.
Muy pocos pases han ido declarados libres de la rabia, en algunos se llega a este estado en forma transitoria, pero vuelven a presentarse brotes. En nuestro continente la rabia se extiende por todo el territorio
continental y por algunas islas.
El medio ambiente puede condicionar en forma favorable o adversa la difusin de la enfermedad.
La concentracin y el libre transito de los reservorios o animales susceptibles, presencia de gran cantidad de
perros callejeros favorecen la enfermedad, aspecto frecuente en nuestro medio, tanto a nivel urbano como
rural; siendo a nivel silvestre, el libre movimiento de las especies selvticas susceptibles el responsable de
mantener la enfermedad e impedir su erradicacin.
Crean un medio adverso a la enfermedad la inmunizacin antirrbica, el aislamiento y reduccin del nmero
de reservorios o animales susceptibles, siendo estos 3 aspectos bsicos para todo programa de lucha contra
la rabia.
184
5. EL VIRUS DE LA RABIA
El virus rbico pertenece a la familia de los Rhabdoviridae y al gnero de los Lyssavirus. Tiene el aspecto de
un cilindro alargado con un extremo plano, con aspecto de una bala de can. Posee una envoltura como un
panal de abejas. La partcula del virin rbico mide de 180 x 75 nm y esta constituida por una molcula de
ARN (cido ribonucleico) rodeada por una cpsula. El ARN y la cpsula estn cubiertos por una envoltura
lipoprotena.
FIG 1
El virus es muy sensible a la accin de los agentes fsicos y qumicos; en pocos minutos se inactiva por accin
de cidos y bases fuertes, luz solar, radiacin ultravioleta, cambios de PH y temperatura.
6. PATOGENIA
El principal modo de contaminacin es la mordedura de un animal rabioso y en un grado menor los araazos
y el lamido. Casos de contaminacin por aerosoles o por transplante de crnea han sido observados.
La va nerviosa es el modo de transporte viral, del punto de inoculacin al sitio preferencial de replicacin en
el sistema nervioso. A continuacin el virus emprende las vas nerviosas hacia diferentes rganos perifricos.
La rabia es una enfermedad siempre mortal que ataca el sistema nervioso y provoca encefalitis en los mamferos. En los animales, existe una forma paraltica de los roedores y una forma furiosa en los carnvoros. Los
sntomas en el hombre pueden expresarse en las dos formas.
Contrariamente a los virus transportados por va sangunea (viremia), el virus rbico es transportado por va
nerviosa, es decir que toma prestado el sistema de transporte de su clula -blanco (la neurona) para progresar de la periferia (sitio de inoculacin) hacia los centros nerviosos. Este sistema de transporte hace intervenir
los microtbulos de la clula.
Puertas de Entrada
a) Via transcutanea por mordedura
el virus ingresa al interior del organismo por contacto de heridas con la saliva de animales enfermos
185
Epidermica
Mucosa digestiva
Respiratoria
- Cornea
- Piel
b) Replicacion viral
- Pancreas
- Miocardio
- Glandulas salivales
- Glandulas suprarrenales
Huso muscular
Nervios perifericos (axoplasma)
Ganglio espinal posterior
Metamera medular
- Otras
e) Histopatologia
- Corpusculos de negri
- Nodulos de babes
Encefalo
186
FIG 2
7. ANATOMIA PATOLOGICA
El virus produce edema y congestin vascular
Infiltracin de linfocitos
Hiperemia de las leptomeninges
Las lesiones se distribuyen en focos irregulares en la sustancia gris
La circunvolucin del hipocampo es la mas afectada
Las lesiones histopatologas elementales son las inclusiones citoplasmticas denominados corpsculos
de negri
Se hallan acumulaciones focales de microglia llamados ndulos de babes, producto de la neurolisis y
neurofagia.
8.
LA ENFERMEDAD
a)
En el Hombre
La rabia es una enfermedad siempre mortal que ataca el sistema nervioso y provoca encefalitis en los mamferos. En los animales, existe una forma paraltica de los roedores y una forma furiosa en los carnvoros. Los
sntomas en el hombre pueden expresarse en las dos formas.
En presencia de signos o sntomas compatibles con un cuadro de encefalitis aguda, y considerando el comportamiento epidemiolgico de la rabia en tiempo y espacio, se establecer obligatoriamente el diagnostico
diferencial con la encefalitis rbica.
187
9. PERIODO DE INCUBACION
Esta en relacin al lugar del cuerpo en donde se ha producido la puerta de entrada del virus, considerndose
dos tipos de periodos de incubacin de acuerdo a la distancia existente con el encfalo:
En el Hombre Se presenta los siguientes perodos:
1. Perodo de Incubacin Por lo general es de 3 a 8 semanas en promedio de 42 das; en casos raros
puede ser de 9 das hasta 7 aos, segn la gravedad de la herida, la ubicacin de esta con relacin
a la distancia del encfalo.
2. Perodo prodrmico (Sntomas inespecficos) - 3 a 6 das, con alzas trmicas persistentes, alteraciones
sensoriales imprecisas (hormigueos o parestesias) o dolor relacionado con el lugar de la mordedura,
malestar general, insomnio, dolor de cabeza, sensacin de angustia, intranquilidad e irritabilidad.
3. Periodo de Estado:
a) Fase de Excitacin (Signos y Sntomas neurolgicos) de 3 a 5 das, Continua la fiebre, presenta
hiperestesia y sialorrea (salivacin abundante). Posteriormente hay espasmos de la laringe y contracciones musculares dolorosas ante la presencia de agua (hidrofobia), a corrientes de aire (aerofobia)
y a la luz (fotofobia). Las personas pueden manifestar respuestas agresivas. Puede presentar dificultad para la deglucin, delirio, alucinaciones y convulsiones.
b) Fase Paraltica duracin de 1 a 2 das. Continua la fiebre, suele observarse hemiparesias, parlisis
flcida, coma y muerte.
Observacin: La hidrofobia, aerofobia y fotobia de rabia humana transmitida por murcilagos slo se presenta en cerca de 50% de los casos.
1. PERIODO DE INCUBACION CORTO: Son producto de la inoculacin del virus en lugares muy cercanos al encfalo como ser: Manos (pulpejos), Miembros superiores, cuello, cara, cabeza.
2. PERIODO DE INCUBACION PROLONGADO: Se producen en casos de inoculacin del agente en
lugares distantes al cerebro, como ser Miembros inferiores.
Como promedio del periodo de incubacin, se considera aproximadamente 42 das, sin embargo se han
descrito casos con periodos de meses y de hasta aos, no significando esta situacin que se retrase la oportunidad de tratamiento, por lo que se proceder a efectuar la teraputica especifica lo ms tempranamente
PROCESO SALUD-ENFERMEDAD DE LA RABIA EN EL HOMBRE
188
PERIDO DE
INCUBACION
PERIODO
PRODROMICO
FASE DE
EXCITACION
FASE DE
PARALISIS
MUERTE
DURACION
42 DIAS
3 A 6 DIAS
3 A 5 DIAS
1 A 2 DIAS
65 DIAS
(PROMEDIO)
LOCALES:
Nerviosismo
Coma
Dolor
Netrviosismo
Fiebre
Ardor
Ansiedad
Coma
Paresias
Desasosiego
Intranquilidad
SINTOMAS
NINGUNO
GENERALES:
Insomnio
Anorexia
Logorrea
Fiebre
Gritos
Hidrofobia
Paresia
Hiperreflexia
Irritabilidad
Aerofobia
Parlisis Flcida
Taquiacardia
Depresin
Fotofobia
Estimulacin del
Vmitos
Simptico
Sialorrea
Convulsiones
Cefalea
SIGNOS
CUADRO 1
NINGUNO
Cambios de
Conducta
9. DIAGNOSTICO
1. CLINICO: Signos y sntomas de encefalitis mtodos auxiliares EEG
2. EPIDEMIOLOGICO: antecedentes
3. LABORATORIO: IFD- Corpsculos de Negri- LCR
PROTOCOLO
DE ACUERDO AL TIPO
DE EXPOSICION
VACUNA CRL:
10 dosis:
SOLO VACUNA
ESQUEMA
REDUCIDO
EXPOSICION EN:
MIEMBROS INFERIORES
191
VACUNA CRL:
14 dosis:
1 dosis diaria durante 14 das
2 refuerzos: das 10-20 posterior a la 14va dosis
VACUNA CULTIVO CELULAR:
EXPOSICION EN:
5 dosis:
MIEMBROS SUPERIORES,
CARA, CUELLO, CABEZA
Das: 0-3-7-14-30
VACUNA MAS SUERO
ESQUEMA
CLASICO
VIAS DE ADMINISTRACION:
va subcutnea
regin deltoidea
SUERO HETEROLOGO:
0
Tratamiento
Preexposicin
Preventivo
Prodromos
Incubacin
Exposicin
25
32
Estado
42 das
Tratamiento postexposicin
Curativo
Periodo A
Efectivo
Tardo
Periodo B
Inseguro
Periodo C
Inefectivo
CUADRO 3
BIBLIOGRAFA:
Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos y Zoonosis INPPAZ. Gua para el Tratamiento de la
Rabia en el hombre. Publicacin tcnica No. 2. 1994
Instituto Luis Pasteur. Paris Francia. Henri Tsiang, Herv Bourhy, Pierre-Emmanuel Ceccaldi, Yolande
Rotivel, Yolande Rotivel, Patrick Weber. 1.995
Ministerio de Salud y Previsin Social de Bolivia. Manual de Normas para la Prevencin, Vigilancia y
Eliminacin de la Rabia 2.001.
Servicio Departamental de Salud. La Paz, Bolivia. Curso de Capacitacin Prevencin, Vigilancia y Control Epidemiolgico de la Rabia. Crespo Gamarra Felipe. 2.004
194
ALERTA TEMPRANA
Provisin de informacin oportuna y eficaz a travs de instituciones identificadas, que permiten a individuos
expuestos a una amenaza, la toma de acciones para evitar o reducir su riesgo y su preparacin para una
respuesta efectiva.
Los sistemas de alerta temprana incluyen tres elementos, a saber: conocimiento y mapeo de amenazas;
monitoreo y pronstico de eventos inminentes; proceso y difusin de alertas comprensibles a las autoridades
polticas y poblacin; as como adopcin de medidas apropiadas y oportunas en respuesta a tales alertas
AMENAZA / PELIGRO
Evento fsico, potencialmente perjudicial, fenmeno y/o actividad humana que puede causar la muerte o
lesiones, daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin ambiental.
Estos incluyen condiciones latentes que pueden derivar en futuras amenazas/peligros, los cuales pueden
tener diferentes orgenes: natural (geolgico, hidrometeorolgico y biolgico) o antrpico (degradacin ambiental y amenazas tecnolgicas). Las amenazas pueden ser individuales, combinadas o secuenciales en su
origen y efectos. Cada una de ellas se caracteriza por su localizacin, magnitud o intensidad, frecuencia y
probabilidad.
AMENAZA BIOLGICA
Procesos de origen orgnico o transportados por vectores biolgicos, incluidos la exposicin a microorganismos patgenos, toxinas y sustancias bioactivas, que pueden causar la muerte o lesiones, daos materiales,
disfunciones sociales y econmicas o degradacin ambiental.
Ejemplos de amenazas biolgicas: brotes de enfermedades epidmicas, enfermedades contagiosas de origen animal o vegetal, plagas de insectos e infestaciones masivas.
AMENAZA GEOLGICA
Procesos o fenmenos naturales terrestres, que puedan causar prdida de vida o daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin ambiental.
La amenaza geolgica incluye procesos terrestres internos (endgenos) o de origen tectnico, tales como
terremotos, tsunamis, actividad de fallas geolgicas, actividad y emisiones volcnicas; as como procesos
externos (exgenos) tales como movimientos en masa: deslizamientos, cadas de rocas, avalanchas, colapsos
195
superficiales, licuefaccin, suelos expansivos, deslizamientos marinos y subsidencias. Las amenazas geolgicas pueden ser de naturaleza simple, secuencial o combinada en su origen y efectos.
AMENAZAS HIDROMETEORLOGICAS
Procesos o fenmenos naturales de origen atmosfrico, hidrolgico u oceanogrfico, que pueden causar la
muerte o lesiones, daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin ambiental.
Ejemplos de amenazas hidrometeorolgicas son: inundaciones, flujos de lodo y detritos, ciclones tropicales,
frentes de tormentas, rayos/truenos, tormentas de nieve, granizo, lluvia y vientos y otras tormentas severas;
permagel (suelo permanentemente congelado, avalanchas de nieve o hielo; sequa, desertificacin, incendios
forestales, temperaturas extremas, tormentas de arena o polvo.
AMENAZAS NATURALES
Procesos o fenmenos naturales que tienen lugar en la biosfera que pueden resultar en un evento perjudicial y
causar la muerte o lesiones, daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin
ambiental.
Las amenazas naturales se pueden clasificar por origen en: geolgicas, hidrometeorolgicas o biolgicas.
Fenmenos amenazantes pueden variar en magnitud o intensidad, frecuencia, duracin, rea de extensin,
velocidad de desarrollo, dispersin espacial y espaciamiento temporal.
AMENAZAS TECNOLGICAS
Amenaza originada por accidentes tecnolgicos o industriales, procedimientos peligrosos, fallos de infraestructura o de ciertas actividades humanas, que pueden causar muerte o lesiones, daos materiales, interrupcin de la actividad social y econmica o degradacin ambiental.
Ejemplos: contaminacin industrial, actividades nucleares y radioactividad, deshechos txicos, rotura de presas; accidentes de transporte, industriales o tecnolgicos (explosiones, fuegos, derrames).
ASISTENCIA / RESPUESTA
Provisin de ayuda o intervencin durante o inmediatamente despus de un desastre, tendente a preservar
de la vida y cubrir las necesidades bsicas de subsistencia de la poblacin afectada.
Cubre un mbito temporal inmediato, a corto plazo, o prolongado.
196
CAMBIO CLIMTICO
Alteracin del clima en un lugar o regin si durante un perodo extenso de tiempo (dcadas o mayor) se
produce un cambio estadstico significativo en las mediciones promedio o variabilidad del clima en ese lugar
o regin.
Los cambios en el clima pueden ser debido a procesos naturales o antropognicos persistentes que influyen
la atmsfera o la utilizacin del suelo.
Ntese que la definicin de cambio climtico usada por la Convencin sobre el Cambio Climtico de las
Naciones Unidas es ms restringida puesto que incluye solamente aquellos cambios atribuibles directa o
indirectamente a la actividad humana (IPCC, 2001).
CDIGOS DE CONSTRUCCIN
Ordenanzas y regulaciones que rigen el diseo, construccin, materiales, alteracin y ocupacin de cualquier estructura para la seguridad y el bienestar de la poblacin. Los cdigos de construccin incluyen estndares tcnicos y funcionales.
DEGRADACIN AMBIENTAL
La disminucin de la capacidad del ambiente para Vivir con el Riesgo Informe mundial sobre iniciativas para
la reduccin de desastres responder a las necesidades y objetivos sociales y ecolgicos.
Los efectos potenciales son variados y pueden contribuir al incremento de la vulnerabilidad, frecuencia e
intensidad de las amenazas naturales. Algunos ejemplos: degradacin del suelo, deforestacin, desertificacin, incendios forestales, prdida de la biodiversidad, contaminacin atmosfrica, terrestre y acutica,
cambio climtico, aumento del nivel del mar, prdida de la capa de ozono.
DESARROLLO SOSTENIBLE
Desarrollo que cubre las necesidades del presente sin comprometer la capacidad de las generaciones futuras
de cubrir sus propias necesidades. Incluye dos conceptos fundamentales: necesidades, en particular aquellas inherentes a los pobres, a quienes se debe dar prioridad; y la idea de limitaciones de la capacidad
del ambiente para resolver necesidades presentes y futuras, impuestas por el estado de la tecnologa y la
organizacin social. (Comisin Brundtland, 1987).
El desarrollo sostenible se basa en el desarrollo sociocultural, la estabilidad y decoro poltico, el crecimiento
econmico y la proteccin del ecosistema, todo ello relacionado con la reduccin del riesgo de desastres.
DESASTRE
Interrupcin seria del funcionamiento de una comunidad o sociedad que causa prdidas humanas y/o importantes prdidas materiales, econmicas o ambientales; que exceden la capacidad de la comunidad o
sociedad afectada para hacer frente a la situacin utilizando sus propios recursos.
197
Un desastre es funcin del proceso de riesgo. Resulta de la combinacin de amenazas, condiciones de vulnerabilidad e insuficiente capacidad o medidas para reducir las consecuencias negativas y potenciales del
riesgo.
ECOSISTEMA
Conjunto complejo de relaciones entre organismos vivos que funcionan como una unidad e interactan con
su ambiente fsico.
Los lmites de lo que se podra denominar un ecosistema son algo arbitrarios, dependiendo del enfoque o del
estudio. As, el alcance de un ecosistema puede extenderse desde escalas espaciales muy pequeas hasta,
en ltima instancia, la Tierra entera (IPCC, 2001).
198
GASES INVERNADERO
Un gas, tal como vapor de agua, bixido de carbono, metano, clorofluorocarbonos (CFCs) e hidroclorofluorocarbonos (HCFCs), que absorbe y re-emite la radiacin infrarroja, calentando la superficie terrestre y
contribuyendo al cambio climtico (UNEP, 1998).
GESTIN DE EMERGENCIAS
Organizacin y gestin de recursos y responsabilidades para el manejo de todos los aspectos de las emergencias, en particular preparacin, respuesta y rehabilitacin.
La gestin de emergencias incluye planes, estructuras y acuerdos que permitan comprometer los esfuerzos
del gobierno de entidades voluntarias y privadas de una manera coordinada y comprensiva para responder
a todas las necesidades asociadas con una emergencia. El concepto gestin de emergencias es tambin
conocido como gestin de desastres.
INCENDIOS FORESTALES
Cualquier fuego producido en reas vegetales independientemente de sus fuentes de ignicin, daos o beneficios.
INFORMACIN PBLICA
Informacin, hechos y conocimientos adquiridos o aprendidos como resultado de investigacin o estudio,
disponible para ser difundida al pblico.
LA NIA
(Vase El Nio-Oscilacin Sur).
MEDIDAS DE CONTROL
Todas aquellas medidas tomadas para contrarrestar y/o reducir el riesgo de desastres. Frecuentemente comprenden medidas de ingeniera (estructurales) pero pueden tambin incluir medidas no estructurales y herramientas diseadas y empleadas para evitar o limitar el impacto adverso de amenazas naturales y de
desastres ambientales y tecnolgicos consecuentes.
MITIGACIN
Medidas estructurales y no-estructurales emprendidas para limitar el impacto adverso de las amenazas naturales y tecnolgicas y de la degradacin ambiental.
PRONSTICO
Declaracin definida o estimacin estadstica de la ocurrencia de un acontecimiento futuro (UNESCO, WMO).
199
RECUPERACIN
Decisiones y acciones tomadas luego de un desastre con el objeto de restaurar las condiciones de vida de
la comunidad afectada, mientras se promueven y facilitan a su vez los cambios necesarios para la reduccin
de desastres.
La recuperacin (rehabilitacin y reconstruccin) es una oportunidad para desarrollar y aplicar medidas para
reducir el riesgo de desastres.
REFORZAMIENTO
Refuerzo de estructuras para hacerlas ms resistentes a las fuerzas de amenazas naturales. El reforzamiento
implica la consideracin de cambios en la masa, rigidez, humedad, trayectoria de carga y ductilidad de
materiales y puede implicar cambios radicales tales como la introduccin de reguladores de absorcin energtica y sistemas de aislamiento adecuados. Ejemplos de reforzamiento son la consideracin de carga del
viento para consolidar y minimizar su fuerza, o en reas propensas a terremotos, el refuerzo de estructuras.
RESILIENCIA / RESILIENTE
Capacidad de un sistema, comunidad o sociedad potencialmente expuestas a amenazas a adaptarse, resistiendo o cambiando con el fin de alcanzar y mantener un nivel aceptable en su funcionamiento y estructura.
200
Se determina por el grado en el cual el sistema social es capaz de auto-organizarse para incrementar su
capacidad de aprendizaje sobre desastres pasados con el fin de lograr una mejor proteccin futura y mejorar
las medidas de reduccin de riesgo de desastres.
RIESGO
Probabilidad de consecuencias perjudiciales o perdidas esperadas (muertes, lesiones, propiedad, medios
de subsidencia, interrupcin de actividad econmica o deterioro ambiente) resultado de interacciones entre
amenazas naturales o antropognicas y condiciones de vulnerabilidad.
Convencionalmente el riesgo es expresado por la expresin Riesgo = Amenazas x vulnerabilidad. Algunas
disciplinas tambin incluyen el concepto de exposicin para referirse principalmente a los aspectos fsicos de
la vulnerabilidad.
Ms all de expresar una posibilidad de dao fsico, es crucial reconocer que los riesgos pueden ser inherentes, aparecen o existen dentro de sistemas sociales.
Igualmente es importante considerar los contextos sociales en los cuales los riesgos ocurren, por consiguiente,
la poblacin no necesariamente comparte las mismas percepciones sobre el riesgo y sus causas subyacentes.
RIESGO ACEPTABLE
Nivel de prdidas, que una sociedad o comunidad considera aceptable, dadas sus existentes condiciones
sociales, econmicas, polticas, culturales y ambientales.
En trminos de ingeniera, el concepto de riesgo aceptable se usa tambin para definir medidas estructurales
y no estructurales implementadas para reducir posibles daos hasta un nivel en el no afecte la poblacin y
propiedades, de acuerdo a cdigos o prcticas aceptadas basadas, entre otras variables, en una probabilidad conocida sobre la ocurrencia de una determinada amenaza.
VULNERABILIDAD
Condiciones determinadas por factores o procesos fsicos, sociales, econmicos, y ambientales, que aumentan la susceptibilidad de una comunidad al impacto de amenazas.
Para factores positivos que aumentan la habilidad de las personas o comunidad para hacer frente con eficacia a las amenazas, vase la definicin de capacidad.
201
PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIN(PAI)
Dra. Cleofe Valdez
Lic. Tania Ticona Siani
El PAI es un programa de vigilancia y control de enfermedades inmunoprevenibles, que tiene por objetivo
contribuir a la reduccin de la morbilidad y mortalidad infantil del mundo y por ende de Bolivia a travs de
la vacunacin universal.
Atravez de sus metas especficas el PAI, desde su inicio de acciones en 1979 en Bolivia, ha contribuido en
gran manera, importantes estrategias, como el fortalecimiento para el control de enfermedades.
VACUNAS
Son suspensiones de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fraccionados de los mismos o partculas
proteicas, que al ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que
est dirigida.
VA DE ADMINISTRACIN
Es la forma de introducir un inmunobiologico al organismo bien sea por va oral o inyectable intradrmica
subcutnea o intramuscular La va es especfica para cada inmunolgico, con el fin de evitar efectos indeseables, locales o generales y para asegurar una mxima eficacia de la vacuna.
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS
Clasificacin
Tipo de Vacuna
Bacterianas
BCG
202
Caractersticas
Debilitadas por cultivos repetidos.
Se replican en la persona vacunada produciendo inmunidad
leve La respuesta es inmune por
ser semejante a la enfermedad
natural. Efectivas con una sola
dosis, excepto la oral. Puede
ser interferida por anticuerpos.
son frgiles a la luz o calor.
Enteras: Bacterianas
Pertusis
Tifoidea
Clera
Hepatitis B
Influenza
Pertusis acelular
Difteria, Ttanos
Polisacridas: Polisacaridos
puros. Polisacridos conjugados
Neumococina 23 valente
Meningococica
Haemphilus influenzae tipo B
Neumococica 7 valente
Meningoccica conjugada
TIEMPO DE USO
LIQUIDAS
OPV
DPT
TT
TD-Td
Anti hepatitis
Hib (Haemophilus
influenzae tipo b
REQUISITOS A CUMPLIR
1.- Que no haya pasado la fecha de caducidad 2.-Conservacin adecuada dentro del
refrigerador 3.-Utilizar de asepsia para retiro
de las dosis (prohibido dejar introducida las
agujas en el frasco) 4.-Que el tapn de caucho
de la vacuna no este sumergido en agua debido al descongelamiento de los paquetes fros
el frasco debe permanecer limpio y seco
LIOFILIZADAS
BCG
ANTIAMARILLICA
SRP
SR
ANTISARAMPIONOSA
Hib (Haemophilus
influenzae tipo b)
CADENA DE FRIO
La Cadena de fri es el proceso logstico que asegura la correcta conservacin, almacenamiento y transporte
de las vacunas, desde que salen del laboratorio que las produce hasta el momento en el que se va a realizar
la vacunacin.
La finalidad de este proceso es asegurar que las vacunas sean conservadas dentro de las temperaturas establecidas, de acuerdo a cada nivel para asegurar su poder inmunolgico.
203
UBICACIN
a) Se debe instalar el refrigerador en un ambiente fresco, bien ventilado, a la sombra y alejado de toda
fuente de calor.
b) A 15 cm. de distancia como mnimo de la pared y 50 cm. del techo.
c) Se debe usar una tarima de madera tratada, plstico o metlico (metlica no en el trpico) para soporte
o base del refrigerador, para que haya mayor circulacin de aire y prevenir la oxidacin de la base
del refrigerador.
c) Posicin perfectamente nivelada, con la finalidad de que el compresor funcione perfectamente y no se
dae el equipo prematuramente. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el refrigerador,
es colocar sobre el refrigerador un vaso o botella transparente con agua coloreada y observar que no
haya inclinacin del agua. Tambin se puede utilizar una ampolla de agua o nivel.
ESTABILIZADORES DE TEMPERATURA
a) Se debe poner en el gabinete de refrigeracin, parte baja, los paquetes fros con tapa de rosca llenas
de agua con colorante con una distancia entre si de 2,5 a 5 cm. Esto permitir estabilizar y recuperar
la temperatura interna ms rpidamente, despus de abrir la puerta. Estos paquetes sern utilizados en
los termos, en jornadas de vacunacin.
b) No abrir la puerta del refrigerador innecesariamente. Pruebas realizadas a una temperatura ambiental
de 30 C con la puerta abierta durante 3 minutos, se confirm que un refrigerador puede tardar hasta
120 minutos en recuperar la temperatura interna. En caso de utilizar estabilizadores de temperatura
slo tarda 52 minutos en recuperar la temperatura interna.
CUIDADOS ESPECIALES.
Asegurar que no haya alimentos explosivos o inflamables como ser kerosn, diesel, gasolina etc. en el
mismo ambiente donde se encuentra el refrigerador porque puede provocar incendios o explosiones.
Para proteger los equipos de refrigeracin todo establecimiento de salud debe contar con un sistema
de instalacin a tierra conectado a una barra de cobre de 2,40 mts y 5/8 pulgadas de grosor en la
204
d e ha-
Todo refrigerador sin funcionamiento, debe ser conectado por lo menos de 20 a 30 minutos en forma
mensual.
Realizar la revisin peridica de la empaquetadura de la puerta, colocando una tira de papel entre el
marco y la puerta, luego de cerrarla tire el papel, si este sale fcilmente o cae, indica que el empaque
est gastado, por lo que necesitar un ajuste de la empaquetadura, para tal efecto llamar al tcnico.
Esta operacin debe ser realizada alrededor de todo el marco de la puerta, especialmente en las esquina
Cuando el
grosor del hielo del evaporador o congelador sobrepase 5 mm, es necesario descongelar, de no hacerlo el refrigerador no funcionar adecuadamente, ya que requiere ms energa para
su funcionamiento y acorta la vida til del mismo
Asegurar de CERRAR hermticamente la puerta de todo equipo de refrigeracin, despus de abrirla.
Cada establecimiento que cuente con el equipo de refrigeracin debe coordinar una cita con el tcnico
por lo menos una vez al ao para realizar el mantenimiento preventivo
No colocar objetos sobre el refrigerador porque deforma o desgasta las empaquetaduras y obstaculiza
la circulacin de aire
Cuando el equipo trabaja en el trpico se debe pasar con pintura adhesiva las partes externas y tubos
cada cierto tiempo ,para prevenir la oxidacin prematura de las mismas hechos por un tcnico capacitado.
Todo establecimiento de salud debe contar con un extinguidor de fuego se sugiere adquirir extinguidores de tipo polvo convencional seco, polvo polivalente ABC y de anhdrido carbnico.
Las mangueras de conexin de las garrafas de los equipos frigorficos que funcionan a gas deben ser
de goma tener un regulador de consumo de gas y su llave de paso en forma L las mangueras de conexin de gas deben ser reemplazadas por una nueva cada ao.
205
Para el cuidado exterior del equipo, se deben pegar dos bolsas plsticas, una para introducir la hoja
de vida y otra para la hoja de temperatura, esto garantiza que no se daen las hojas de seguimiento
las cuales son documentos de respaldo que deben ser guardados al terminar el mes.
CONTROL DE TEMPERATURA
El control de temperatura se realiza utilizando dos termmetros, ponindolos, uno en la divisin superior del
gabinete y la otra en la divisin inferior del equipo frigorfico.
OJO Los termmetros deben ser calibrados peridicamente, a nivel nacional, departamental, redes y
establecimientos de salud local. La calibracin se realiza comparando un nuevo termmetro comparar
con el que est en uso.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Las enfermedades inmunoprevenibles que el PAI vigila son las siguientes:
De denuncia inmediata que requieren mecanismos de control rpidos
Sarampin
Rubola
Parlisis flcida aguda (PFA)
Fiebre amarilla
Difteria
Tos Ferina
De denuncia diferida
Ttanos neonatal
Meningitis tuberculosa
Hepatitis B
Neumona y meningitis por Haemophilus influenzas tipo b y Streptococcus pneumoniae.
206
ESQUEMA DE VACUNACION
207
Suero sangre
PFA
Fiebre amarilla
Suero sangre
Difteria
Hisopado farngeo
Tos ferina
TNN
Hisopado farngeo
208
209
IMPORTANTE
Enviar dentro las 48 hrs. de recolectada la muestra.
La conservacin de la muestra es a temperatura ambiente.
Con ficha epidemiolgica
210
EL DENGUE
EPIDEMIOLOGA DEL DENGUE
El dengue es la enfermedad viral transmitida por el mosquito Aedes aegypti de ms rpida propagacin en el
mundo. En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansin geogrfica
hacia nuevos pases y, en la actual dcada, de reas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un estimado de
50 millones de infecciones por dengue y aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en pases
con dengue endmico. La resolucin WHA55.17 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2002 inst a un
mayor compromiso con el dengue por parte de la OMS y sus Estados Miembro. De especial importancia es
la resolucin WHA58.3 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, sobre la revisin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que incluye el dengue como ejemplo de una enfermedad que puede constituir una
emergencia de salud pblica de inters internacional con implicaciones para la seguridad sanitaria, debido
a la necesidad de interrumpir la infeccin y la rpida propagacin de la epidemia ms all de las fronteras
nacionales.
211
Los cambios en la epidemiologa del dengue, conducen a problemas con el uso de la actual clasificacin de
la OMS. Las infecciones sintomticas por el virus del dengue se agruparon en tres categoras: fiebre indiferenciada, fiebre por dengue y fiebre hemorrgica por dengue.
Adems, esta ltima se clasific en cuatro grados, segn su gravedad, en donde los grados III y IV corresponden al sndrome de choque por dengue. Ha habido muchos informes sobre dificultades en el uso de esta clasificacin, los cuales se resumen en una revisin sistemtica de la literatura. Las dificultades en la aplicacin
de los criterios clnicos para la fiebre hemorrgica por dengue, junto con el aumento en los casos de dengue
clnicamente graves que no cumplen con los estrictos criterios para ese diagnstico, llevaron a solicitar que
se reconsiderara la clasificacin.
Actualmente, la clasificacin de fiebre por dengue/fiebre hemorrgica por dengue/sndrome de choque por
dengue contina utilizndose ampliamente.
Los criterios para el diagnstico de dengue (con signos de alarma y sin ellos) y dengue grave, se presentan
en la figura. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden desarrollar
dengue grave.
Los grupos expertos de consenso en Amrica Latina (Habana, Cuba, 2007), Asia Suroriental (Kuala Lumpur,
Malasia, 2007), y en las oficinas principales de la OMS en Ginebra, Suiza en 2008 acordaron que: el
dengue es una sola enfermedad con presentaciones clnicas diferentes y a menudo con evolucin clnica y
resultados impredecibles.
La clasificacin segn la gravedad tiene un gran potencial para su uso prctico por los mdicos tratantes,
para decidir dnde y cuan intensivamente se debe observar y tratar al paciente (es decir, el triage, especialmente til en los brotes), para una notificacin de casos ms acorde con el sistema de vigilancia epidemiolgica nacional e internacional, y como una medida final en los ensayos de vacunas y medicamentos contra
el dengue.
Este modelo de clasificacin del dengue fue sugerido por un grupo de expertos (Ginebra, Suiza, 2008) y se
est poniendo a prueba actualmente en 18 pases, comparando su desempeo en la prctica con la actual
clasificacin de la OMS. El proceso finalizar en 2010. Por razones prcticas, esta bien se distingue entre
dengue y dengue grave. Adems, se utiliza tres categoras para el manejo de casos (A,B,C).
TRANSMISIN
El virus
El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeo monocuaternario que abarca cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue estn estrechamente relacionados y pertenecen al gnero
Flavivirus, familia Flaviviridae. La partcula madura del virus del dengue es esfrica, con un dimetro de 50
nm, y contiene mltiples copias de las tres protenas estructurales, una membrana de doble capa derivada del
husped y una copia nica de un genoma de ARN monocuaternario de polaridad positiva. El genoma est
hendido por proteasas virales y del huesped en tres protenas estructurales (cpside, C, prM, el precursor de
membrana, M, protena y envoltura, E) y siete protenas no estructurales.
Se han identificado distintos genotipos o linajes (virus muy relacionados en la secuencia de nucletidos) dentro de cada serotipo, lo que destaca la extensa variabilidad gentica de los serotipos del dengue. La seleccin parece ser un tema dominante en la evolucin del virus del dengue pero de manera tal que solamente
212
se mantienen los virus que son adecuados tanto para seres humanos como para los vectores. Entre ellos,
los genotipos asiticos de DEN-2 y DEN-3 se asocian con frecuencia a infecciones concomitantes graves
(4345). Tambin se ha descrito diversidad viral en un mismo husped (cuasiespecie) en casos humanos.
Los vectores
Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de mosquitos
Aedes infectados, principalmente el Ae. aegypti.
Este mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35N y 35S. Estos lmites geogrficos corresponden, aproximadamente, a un
invierno isotrmico de 10 C.
El Ae. Aegypti tambin se ha encontrado en reas tan al norte como 45 C, pero dichas invasiones han
ocurrido durante los meses ms calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos. Adems, debido
a las bajas temperaturas, el Ae. aegypti es relativamente raro por arriba de los 1.000 metros sobre el nivel
del mar. Las etapas inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas y, a menudo, bajo techo. Los estudios sugieren que
la mayora de las hembras de Ae. aegypti pasan su perodo de vida en las casas o alrededor de ellas donde
emergen como adultos. Esto significa que las personas, y no los mosquitos, trasladan rpidamente el virus
dentro de las comunidades y entre ellas. Los brotes de dengue tambin se han atribuido a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris. Cada una de estas especies
tiene ecologa, conducta y distribucin geogrfica determinadas. En dcadas recientes, Ae. albopictus se
ha propagado de Asia a frica, las Amricas y Europa, con la notable ayuda del comercio internacional de
llantas usadas, en las cuales se depositan los huevos cuando contienen agua de lluvia. Los huevos pueden
permanecer viables durante muchos meses en ausencia de agua.
EL HUSPED
Despus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por cualquiera de los cuatro
serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la mayora de las infecciones
son asintomticas o subclnicas. Se piensa que la infeccin primaria induce inmunidad protectora de por vida
contra el serotipo causante de la infeccin. Las personas que sufren una infeccin estn protegidas contra la
enfermedad clnica por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infeccin primaria, pero
no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo.
Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen infeccin secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas (asma bronquial, anemia de clulas falciformes y diabetes
mellitus). Los nios pequeos, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar
la extravasacin de plasma capilar y, por consiguiente, estn en mayor riesgo de choque por dengue.
El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un mosquito infectado. Durante la
fase aguda de la enfermedad, el virus est presente en la sangre y su liberacin a este compartimiento, generalmente, coincide con el descenso de la fiebre. Se considera que las respuestas inmunitarias humorales
y celulares contribuyen a la liberacin del virus mediante la generacin de anticuerpos neutralizadores y la
activacin de los linfocitos T CD4+ y CD8+.
Adems, la defensa innata del husped puede limitar la infeccin causada por el virus. Despus de la infeccin, los anticuerpos de reaccin especfica para el serotipo y los de reaccin cruzada, y las clulas T CD4+
y CD8+, pueden detectarse y medirse durante aos.
213
enfermo va a tener sudoracin, falta de fuerzas o algn decaimiento; todo de tipo transitorio, pero habitualmente el propio paciente se percata que evoluciona hacia la mejora.
Otras veces la cada de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrave, y la defervescencia
anuncia, por tanto, el inicio de la etapa crtica de la enfermedad.
Una importante caracterstica del dengue es que el primer da afebril es el da de mayor riesgo donde pueden presentarse las complicaciones. La etapa crtica coincide con la extravasacin de plasma (escape de
lquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular) y su expresin ms temida es el choque, con
frialdad de los tegumentos pulso fino, taquicardia e hipotensin. A
veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como afectacin de hgado y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores
ms bajos. En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente, pero
en ocasiones existe un estado de sobrecarga lquida, as como alguna infeccin bacteriana sobreaadida.
CUADRO CLNICO
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, aunque puede ser antecedida por diversos prdromos. La fiebre se asocia a cefalea y vmitos, as como dolores en el cuerpo que es
el cuadro de dengue clsico mejor llamada fiebre del dengue (FD). En los nios, es frecuente que la fiebre
sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre este asociada a sntomas digestivos bastante caractersticos.
Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no son
frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto ltimo ms frecuente en los
pacientes menores de dos aos y en los adultos.
Secuencia de los signos clnicos en el diagnstico de las formas clnicas del dengue.
Identificar la secuencia de las manifestaciones clnicas y de laboratorio es muy importante para diferenciar
el dengue de otra enfermedad que pudiera tener semejantes alteraciones pero en distinto orden de presentacin (leptospirosis, meningococemia, influenza, sepsis, abdomen agudo y otras) y, adems, constituye la
nica posibilidad de detectar precozmente cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o est ya
evolucionando hacia la forma clnica grave de dengue hemorrgico y choque por dengue.
En los primeros das aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha demostrado que
el exantema sea un factor de pronstico.
215
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 hrs. De la enfermedad y pueden
extenderse durante algunos das ms en la que pudiramos considerar como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad durante la cual no es posible conocer si el paciente va a evolucionar a la curacin espontnea o si es
apenas el comienzo de un dengue grave, con choque y grandes sangrados.
Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (como periodo ms frecuente pero no
exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace
intenso y mantenido, se constata derrame pleural o ascitis, los vmitos aumentan en frecuencia y comienza la
ETAPA CRITICA de la enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalacin del choque.
Tambin en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia.
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios radiolgicos de trax o la
ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La mxima elevacin del
hematocrito coincide con el choque. El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a
las cifras ms bajas durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos
das. El choque se presente con una frecuencia 4 o 5 veces mayor en el momento de la cada de la fiebre o
en las primeras 24 horas de la desaparicin de esta; que durante la etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor abdominal intenso y
continuo, los vmitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, as como la cada brusca de la temperatura
que conduce a hipotermia a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia
de una prdida de lquidos hacia el espacio extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse
de manera sbita el paciente difcilmente podr compensar o no podr compensar por si solo. Por tanto los
signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para reponer las prdidas producidas por la extravasacin
de plasma, a veces agravada por perdidas al exterior (sudoracin, vmitos, diarreas).
No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clnicos de choque. Basta constatar el estrechamiento
de la presin arterial diferencial o presin del pulso (diferencia de 20 mmHg o menos entre la P.A. mxima o
sistlica y la mnima o diastlica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por tanto no es necesario esperar la
hipotensin para diagnosticar choque (Martnez y Velsquez, 2002)
Despus de la etapa crtica, el enfermo pasa por un tiempo variaba en la ETAPA DE RECUPERACIN que
tambin requiere de la atencin mdica pues durante este perodo es que el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haba extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en
el nio y el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a cardipatas, nefrpatas o personas ancianas. Debe vigilarse tambin una posible coinfeccin bacteriana, casi
siempre pulmonar, as como la aparicin del llamado exantema tardo (10 das o mas). Algunos pacientes
adultos se mantiene muchos das con astenia y algunos refieren bradipsiquia durante semanas.
216
Las tcnicas de diagnstico serolgico son principalmente las ms utilizadas internacionalmente, particularmente aquellas para determinar la inmunoglobulina M especfica de dengue (IgM) y la inmunoglobulina G
(IgG) mediante ELISA u otros mtodos.
GRUPO A
Pacientes que pueden ser enviados a su hogar:
Son pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquido por la boca, mantienen buena diuresis,
no tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa afebril).
A los pacientes ambulatorios se los debe evaluar todos los das en busca de signos de alarma hasta que se
encuentren fuera del perodo crtico (al menos dos das despus de la cada de la fiebre). Debe orientrseles
a guardar reposo en cama, ingerir lquidos en abundante cantidad (2 litros o ms para adultos o lo que
corresponde a nios), como ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El agua sola no es suficiente
para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas.
Para aliviar los dolores del cuerpo y bajar la fiebre, puede indicarse paracetamol (nunca mas de 4 g por da
para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/kg peso en nios), as como aplicar medios fsicos como ser paos
hmedos en la piel o duchas de agua tibia, hasta hacer descender la fiebre. No dar aspirina, ni antiinflamatorios no esteroideos.
Debe educarse al paciente y a su familia respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento de
la cada de la fiebre, los cuales deben ser vigilados, para acudir urgentemente a un servicio de salud. Los
mencionados signos de alarma son: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia o
irritabilidad as como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante la menstruacin.
GRUPO B
Pacientes que deben ser internados en un hospital para la mejor observacin y tratamiento.
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
- Signos de alarma.
- Condiciones mdicas coexistentes: condiciones que pueden hacer mas complicado el dengue o su
manejo, tales como: estado de gestacin, edades extremas de la vida (menores de un ao y anciano),
obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hemolticas crnicas y cualquier enfermedad crnica; o
pacientes que reciben tratamiento mantenido con anticoagulantes o corticoides.
217
- Riesgo social: que implica las circunstancias sociales tales como vivir slo, difcil acceso a un servicio
de salud, pobreza extrema y otros.
Plan de accin con los pacientes que tiene signos de alarma: Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0.9% u otra. Comenzar por 10 ml/
kg/hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Si
fuera posible, tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos por
va intravenosa y despus repetir el hematocrito peridicamente. Administrar la cantidad mnima necesaria
para mantener la adecuada perfusin y una diuresis adecuada, habitualmente se necesita continuar esta
administracin de lquidos por va IV durante 48 hrs.
Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides IV a 10 ml/kg/
peso/hora hasta la estabilizacin del paciente o hasta su remisin a una Unidad de Terapia Intensiva.
Plan de accin para los pacientes sin signos de alarma: Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por la boca, mantener reposo en cama y vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos
propios de cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir lquidos, iniciar
tratamiento de reposicin de liquido por va IV utilizando solucin salina al 0.9% con o sin dextrosa, a una
dosis de mantenimiento.
Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de lquidos, la diuresis y la aparicin
de cualquier signos de alarma, as como la elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin
progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
GRUPO C
Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tiene dengue severo: el plan
de accin consiste en el tratamiento del choque mediante resucitacin con aporte por va IV de soluciones
cristaloides a 20 ml/kg en 15 a 30 min. Re-evaluar la condicin del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) y decidir, dependiendo de la situacin clnica, la reduccin
progresiva de la cantidad de lquidos, si es que el paciente evidencia mejora, mantener cristaloides a 10 ml/
kg por una hora y reducir gradualmente. Repetir un segundo bolo de cristaloides si los signos vitales continan an inestables y si el hematocrito se ha elevado, lo cual sugiere que el choque persiste. La cantidad de
solucin cristaloide ahora transfundida debe ser de 20 ml/kg en 30 a 60 min. Si se obtiene mejora en el estado del paciente, reducir la cantidad de lquidos progresivamente. De lo contrario considerar la posibilidad
de utilizar una dosis de coloide de 10 a 20 ml/kg en 30 a 60 min. Si el hematocrito desciende y el paciente
mantiene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e
indicar transfusin de glbulos rojos.
218
LA MALARIA
Es una enfermedad parasitaria que involucra fiebres altas, escalofros, sntomas seudogripales y anemia.
La malaria es tambin conocida como: talatala, Chujchuj, Tembladera, Paludismo. Es un problema mundial
que existe en ms de cien pases, con presencia en casi toda Amrica del Sur. En Bolivia constituye un permanente problema de salud pblica, puesto que est presente en ocho de los nueve departamentos del pas
(menos Oruro), poniendo en riesgo la salud de aproximadamente cuatro millones de bolivianos/as, afectando principalmente a las poblaciones indgenas de las zonas clidas y hmedas.
ETIOLOGA
La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria que se transmite de un humano a otro por la picadura
de mosquitos Anopheles infectados. En los humanos, los parsitos (llamados esporozotos) migran hacia el
hgado, donde maduran y se convierten en merozotos, los cuales penetran el torrente sanguneo e infectan
los glbulos rojos.
Los parsitos se multiplican dentro de los glbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se rompen e infectan ms
glbulos rojos. Los primeros sntomas se presentan por lo general de 10 das a 4 semanas despus de la
infeccin, aunque pueden aparecer incluso a los 8 das o hasta 1 ao despus de sta.
Luego, los sntomas de la enfermedad ocurren en ciclos de 48 a 72 horas. La mayora de los sntomas son
causados por la liberacin masiva de merozotos en el torrente sanguneo, la anemia resultante de la destruccin de glbulos rojos y los problemas ocasionados por las grandes cantidades de hemoglobina libre
liberada en la circulacin luego de la ruptura de los glbulos rojos.
La malaria tambin se puede transmitir de la madre al feto (de manera congnita) y por transfusiones sanguneas.
Esta enfermedad constituye un problema mayor de salud en gran parte de los pases tropicales y subtropicales.
La malaria producida por el Plasmodium vivax, los parasitos pueden permanecer en el hgado de la persona
infectada hasta cuatro aos sin que produzcan sntomas y la persona est aparentemente sana.
La malaria por Plasmodium falciparum, afecta a una mayor proporcin de glbulos rojos en comparacin
con los otros tipos y es mucho ms grave, tiene que ser tratada oportunamente, sino puede resultar mortal al
cabo de unas pocas horas de la aparicin de los primeros sntomas, causando Malaria cerebral, insuficiencia
renal, edema pulmonar, convulsiones, como y la muerte.
CICLO VITAL Y DE TRANSMISIN DEL PLASMODIUM
219
1) Cuando un mosquito hembra del gnero Anopheles pica a una persona o animal infectados, absorbe,
junto con la sangre, los gametocitos masculinos y femeninos del parsito.
2) En el estmago del mosquito, los gametocitos maduran y se fusionan como lo haran un vulo y un
espermatozoide, dando lugar a la forma infecciosa del parsito denominada esporozoito.
3) Los esporozoitos migran hacia las glndulas salivares del mosquito.
4) Cuando el mosquito pica a una persona sana, inyecta su saliva porque es anticoagulante y le ayuda a
absorber la sangre de la vctima. Junto con la saliva del mosquito, los esporozoitos entran en el torrente
sanguneo de la persona.
5) Los esporozoitos migran al hgado.
6) Los esporozoitos penetran en las clulas del hgado (hepatocitos) y se reproducen asexualmente, produciendo otra forma del parsito: los merozoitos (6-15 das).
7) Los merozoitos vuelven al torrente sanguneo donde penetran en los glbulos rojos. En su interior se
reproducen creando muchos ms merozoitos, que se liberan mediante la destruccin del glbulo rojo
infectado. Los merozoitos liberados infectan nuevos glbulos rojos (2-3 das).
8) Algunos merozoitos producen gametocitos masculinos y femeninos. Si un nuevo mosquito pica a esta
persona, los absorber con la sangre y el ciclo volver a empezar.
SNTOMAS
Escalofros.
Cansancio.
Fiebre.
220
Nauseas.
Dolor de Cabeza.
Vomitos.
Sudoracin abundante.
Confusin mental.
Convulsiones o Ataques.
Coma.
Dolor muscular en todo el cuerpo.
LIMITACIONES
No es posible diferenciar infecciones mixtas.
No permite cuantificar la densidad parasitaria.
No detecta parasitemias bajas, principalmente en los casos asintomticos de la infeccin.
No permite realizar el seguimiento y conocer la evolucin de la enfermedad con la instauracin del
tratamiento.
221
TRATAMIENTO
El tratamiento de la malaria es complemente gratuito en todos los niveles de atencin y todo ciudadano
boliviano o extranjero que lo requiera en territorio nacional de cumplimiento obligatorio para todos los establecimientos del sistema de salud, incluyendo la seguridad social, las ONGs y el sector privado.
Todo caso confirmado mediante gota gruesa, frotis sanguneo y/o prueba rpida deber recibir tratamiento
supervisado de acuerdo al esquema de tratamiento de la malaria lo mas antes posible.
El tipo y dosis de medicamento y la duracin del tratamiento dependen de:
El tipo de parsito que haya infectado a la persona.
El lugar que se infecto la persona.
La edad de la persona enferma.
La gravedad de la enfermedad (la cual varia de una persona a otra).
Se pueden necesitar cuidados mdicos complementarios y agresivos, incluyendo lquidos intravenosos (IV) y
otros medicamentos, al igual que soporte respiratorio.
La malaria es una enfermedad curable, sin embargo y pese a todos los esfuerzos que se realizan, es muy
difcil contralarla, de ah la importancia que tiene que el paciente cumpla adecuadamente con el tratamiento
antimlarico.
El tratamiento oportuno y especfico puede prevenir la ocurrencia de casos graves que puedan llevar a la
muerte a quienes sufran de malaria, as mismo ayuda a cortar el ciclo de transmisin de la enfermedad y
disminuir la resistencia de los antimalricos.
Para que la cura del paciente sea completa el cumplimiento de los esquemas de tratamiento es fundamental,
tanto de parte del funcionario de salud que implemente el tratamiento, como del paciente que requiere de
el. El estricto seguimiento de las normas permite asegurar un tratamiento completo y el seguimiento de la
evolucin del paciente, mediante consultas regulares en las que se verificar que el paciente haya dejado de
ser portador asintomtico del parsito.
El tratamiento antimalrico est dirigido principalmente a lograr la interrupcin del ciclo de vida del parsito
en todas sus formas mientras se encuentra en la sangre del enfermo. Por esta razn, un tratamiento adecuado
se logra mediante la combinacin de medicamentos, con la finalidad de que estos ataquen al parsito en
sus distintas etapas evolutivas, incluso, a su forma latente, el hipnozoito, lo cual evita la posibilidad de que el
paciente presente recidivas.
222
PRONOSTICO
Se espera que con el tratamiento se obtengan buenos resultados en la mayora de los casos de malaria, pero
poco alentadores ante la infeccin con Falciparum con complicaciones.
MEDIDAS DE PREVENCIN
- Realizando las prcticas que recomienda la informacin que se tenga acerca de la Malaria.
- Evitando la picadura de los mosquitos.
- Utilizando Productos Repelentes contra insectos.
- Limpiando 20 metros alrededor de las casas.
- Usando ropas que cubran brazos y piernas, especialmente en la madrugada (de 5:30 a 7:30) y al
anochecer (de 18:00 a 20:00) que es cuando los mosquitos salen.
- Apoyando en la fumigacin de las casas.
- Limpiando las malezas y evitando la acumulacin de agua en latas, botellas, llantas o pozos cerca de
la casa.
- Durmiendo debajo de un mosquitero, el cual tiene que ser impregnado con insecticida cada seis meses.
El mosquitero no debe estar roto en ninguna parte y tiene que cubrir todo el cuerpo de la persona sin
estar en contacto con su piel.
- Cubriendo ventanas y rendijas de la casa con malla milimtrica, para evitar que entren mosquitos.
223
LA LEISHMANIASIS
La leishmaniasis es una enfermedad zoontica causada por diferentes especies de protozoos del gnero
Leishmania. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad, van desde lceras cutneas que cicatrizan espontneamente hasta formas fatales en las cuales se presenta inflamacin severa del hgado y del bazo.
La enfermedad por su naturaleza zoontica, afecta tanto a perros como humanos. Sin embargo, animales
silvestres como zarigeyas, coates y jurumes entre otros, son portadores asintomticos del parsito, por lo
que son considerados como animales reservorios.
AGENTE ETIOLGICO
Las Leishmaniasis son un grupo de enfermedades producidas por parsitos protozoarios (organismos microscpicos unicelulares) del Gnero Leishmania, que tienen dos formas (amastigota y promastigota), los mismos
que son transmitidos al humano y a los animales a travs de la picadura de hembras del Gnero Lutzomyia,
corrientemente denominados Quechicho, Champari, Roco roco, Ya te vi o Plumilla.
La enfermedad inicia con la aparicin de una mcula (mancha) eritematosa, pruriginosa, que en das se
transforma en una ppula de menos de 5 mm. Que secreta un exudado seroso; generalmente por el rascado
se empieza a convertir en una pequea ulcera que no cura con el tratamiento convencional, al pasar los
das esta lcera crece de tamao y profundidad hasta alcanzar un dimetro promedio de 4 a 6 cm., esta es
de forma redondeada u oval, con bordes bien definidos, elevados y levemente indurados, el fondo es eritematoso, granuloso, retirada la costra muestra una parte central viva, hmeda, algunas veces con pequeas
granulaciones y linfadenitis leve a moderada.
Para que se desarrolle la Leishmaniasis Tegumentaria Americana es necesaria la interaccin con el humano
de la triada epidemiolgica:
- El agente causal constituido por especies de Leishmania.
- El vector, que constituyen diversas especies de insectos hematfagos del gnero Lutzomyia (flebtomos).
- El reservorio, integrado por especies de animales selvticos.
El ser humano, eslabn final de la cadena.
CICLO BIOLGICO.
El ciclo biolgico comienza a partir de que la hembra de los flebtomos que pica para alimentarse, la sangre
ingerida llega a su intestino donde tras una serie de cambios se transforman y reproducen cuando este insecto toma una nueva comida sangunea en el vertebrado (animal o humano), introduce con la picadura saliva
y entre 10 a 100 parsitos que ingresan por la piel del humano, los parsitos son englobados rpidamente
por los leucocitos.
FORMAS CLNICAS
La infeccin por parsitos dan como resultado una amplia variedad de manifestaciones clnicas, desde las
formas asintomticas, las con manifestaciones mnimas o discretas (oligosintomtica), moderadas a graves, la
evolucin prolongada y la falta de tratamiento pueden dar como resultado casos graves.
a) Leishmaniasis cutnea
b) Leishmaniasis mucosa
c) Leishmaniasis mucocutnea
d) Leishmaniasis cutnea difusa
e) Leishmaniasis visceral
LEISHMANIASIS CUTANEA
La Persona que vive o ha estado en zona endmica, puede recibir la picadura del mosquito infectado, en
alguna parte expuesta del cuerpo, luego transcurre un perodo de incubacin entre 2 semanas y excepcionalmente 2 aos (en promedio 2 meses).
La localizacin de las lceras primarias son ms frecuentes en las partes expuestas del cuerpo donde las
Lutzomyias pueden picar (miembros superiores, inferiores y cara).
Las lesiones primarias empiezan a auto limitarse a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune
del husped, tienden a evolucionar y a la cicatrizacin espontnea al cabo de 6 meses a 3 aos, lo que no
significa que se haya curado la enfermedad pues los parsitos pueden quedar adormecidos y despus de
uno o varios aos reactivarse. Un trauma local en la cicatriz puede reactivar la lesin.
225
LEISHMANIASIS MUCOSA
Despus de aos de la cicatrizacin de la lesin primaria (puerta de entrada del parasito) y mas raramente
a los meses o en forma conjunta cuando las lesiones primarias son muy cercanas a las mucosas, se producen
lesiones en la mucosa nasal.
Las lesiones en tabique nasal generalmente son ulcerativas y pruriginosas, con emisin de mucus con sangre;
la lesin en el tabique comienza a crecer hasta perforar el mismo, toda la regin se vuelve eritematosa y presenta un grado leve de edema, a medida que la enfermedad avanza va tomando tabique nasal, destruccin
del septum, alas de nariz, invade vula, faringe y laringe, causando ardor, dolor y problemas en la fonacin
y deglucin.
La forma granulomatosa tiene por caracterstica la de formar lesiones infiltrativas con zonas deprimidas en
la unin del paladar duro y blando, dando una conformacin caracterstica la Cruz de Escomel. Existen
variantes clnicas de Leishmaniasis mucosas que semejan otras enfermedades: forma lupoide, forma rinofima,
forma pseudoepiteliomatosa, forma macroqueilitis.
LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA.
Esta presentacin tambin se denomina mucosa contigua, se produce por la propagacin directa de la lesin
cutnea prxima a mucosas (peri orificial), es necesario diferenciarla de la mucosa concomitante que es la
presentacin de lesiones mucosas a distancia de lesiones en piel.
226
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Los mtodos de laboratorio para el diagnostico de las Leishmaniasis deben ser sensibles y eficientes, en general son los siguientes:
DIAGNOSTICO PARASITOLGICO.
- Frotis o Exmen Parasitolgico Directo (EPD).
- Cultivo.
- Biopsia.
DIAGNOSTICO INMUNOLGICO O INMUNODIAGNSTICO.
- Inmunidad Celular (Intradermoreaccin de Montenegro (IDR) o Leishmanina.
- Inmunidad Humoral: (Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Inmunodifusin, Contrainmuno electroforesis (CIE), ELISA, Western Blot, Tcnicas de Aglutinacin (HAI, AL, DAT), Tcnicas inmunocromatogrficas).
TRATAMIENTO
Las indicaciones teraputicas son diferentes de un tipo de Leishmaniasis a la otra, aprecindose tambin
diversos grados de sensibilidad al tratamiento.
Tratamiento de la Leishmaniasis Visceral o Kala-Azar.
En la actualidad es una enfermedad en la que la curacin es total y sin secuelas, debindose tratar al paciente lo ms precozmente posible:
Tratamiento especfico: De todos los derivados antimoniales el ms efectivo e irremplazable es el
Glucantime, que en el lapso de 15 das muestra en el paciente un notable cambio; secundariamente se
puede utilizar las diamidas (Pentamidina), la Anfotericina B (Fungizone).
Tratamiento Coadyuvante: Son importantes para mejorar el estado y respuesta del paciente.
Transfusiones sanguneas.
Uso de Antimicrobianos.
Anti-inflamatorios.
Esplenectomia.
Tratamiento de la Leishmaniasis Tegumentaria Americana.
La Leishmaniasis cutnea pura tiende a una evolucin benigna pudiendo cicatrizar la ulcera espontneamente; por el contrario la Leishmaniasis cutneo mucosa en su lesin secundaria mutilante (mucosa), con evolucin
grave, sin tendencia a la curacin y que puede en algunos casos causar la muerte del paciente, suele ser
difcil de tratar mostrando una gran resistencia a todos los tratamientos, salvo a la Anfotericina B.
La Leishmaniasis Cutneo Difusa, responde mal a los tratamientos instaurados con Antimoniales e incluso con
Anfotericina B.
227
El Diagnstico precoz y tratamiento inmediato permite una rpida curacin que limita la extensin de las
lesiones (cicatrices).
Tratamiento especfico: Los antimoniales pentavalentes son las drogas de eleccin para el tratamiento de las lesiones primarias de Leishmaniasis tegumentaria, si bien el rgimen teraputico ms
eficaz no ha sido bien definido, dos productos son los ms utilizados: Glucantime y Pentostan.
En la forma cutnea y en pacientes que presentan el cuadro por primera vez, se debe elegir como
alternativa 1, el Glucantime por el lapso de 20 das en ampollas de 5 ml que equivalen a 425 mg. de
antimoniato pentavalente, una dosis diaria de 20 mg/kg de peso por va intramuscular en una sola
jeringa.
En la forma mucosa y en pacientes vrgenes al tratamiento y que presentan por primera ve3z la Leishmaniasis se debe utilizar el Glucantime por el lapso de 30 das en ampollas de 5 ml que equivalen a
425 mg/kg. de antimonio pentavalente, una dosis diaria de 20 mg/kg de peso va intramuscular en
una sola jeringa.
Para pacientes con fracaso teraputico o con lesiones secundaria mucosas, la opcin eficaz es la Anfotericina, este tratamiento debe realizarse en ambiente hospitalario por su evidente toxicidad.
Tratamiento coadyuvante: Son importantes para mejorar el estado y respuesta del paciente.
Transfusiones sanguneas.
Uso de antimicrobianos.
Antiinflamatorios.
Agentes fsicos y Quirrgicos.
Buena alimentacin y ejercicio.
228
PROGRAMA SEGUROS
PBLICOS DE SALUD
Dr. Julio Mendoza Quispe
Dra. Mary Lin Monroy Herrera
OBJETIVOS
Objetivo General
Contribuir a la implementacin del Seguros Universal de Salud y el nuevo modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural en el marco de la Nueva
Constitucin Poltica del Estado, en todo el territorio del departamento mediante Procesos de fortalecimiento
en la capacitacin y formacin de los proveedores/as de servicios de salud desarrollando capacidades para
el adecuado manejo de instrumentos, herramientas y procesos que hacen a los Seguros Pblicos.
Objetivos Especficos
1. Brindar lneas metodolgicas y conceptuales a Gobiernos Municipales y proveedores/as de servicios
de salud para el desarrollo de capacidades en la implementacin de los Seguros Pblicos de Salud.
2. Contribuir, al desarrollo de habilidades de los/las y proveedores/as de servicios de salud y Gobiernos
Municipales en la aplicacin del Seguros Pblicos de Salud.
3. Capacitar a todo el personal de salud para la aplicacin de:
a. La Salud familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI)
b. Sistema Nacional nico de Suministros (SNUS)
c. Afiliacin y carpeta familiar.
d. El Marco legal, general y especfico que hacen a los Seguros Pblicos de salud y posteriormente el
Seguro Universal de Salud.
e. Procesos administrativos y tcnicos.
f. Enfoque intercultural y medicina tradicional mediante la capacitacin a los niveles de atencin de su
dependencia y a otros actores de la sociedad civil organizada.
4. Proteger en todos sus niveles el derecho a la salud, promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso de la poblacin a los servicios de salud.
5. Garantizar el acceso al Seguro Universal de Salud.
6. Controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud, y regular mediante las leyes vigentes.
7. Eliminar la Exclusin Social en Salud, para garantizar el acceso a la primera etapa que contempla la
Ley del Seguro Universal.
231
8. La atencin que reciba la poblacin beneficiaria debe realizarse en base a norma establecida, situacin que permitir otorgar servicios con calidad y calidez a la poblacin asegurada.
9. Otorgar servicios de Salud con calidad y calidez a la poblacin asegurada en base a normas establecidas.
232
PERSONAS AFILIADAS
Las personas afiliadas al Seguro Universal Materno Infantil - SUMI, son:
a) Mujeres embarazadas desde el inicio de la gestacin hasta los seis meses despus del parto.
b) Nias y nios desde su nacimiento hasta los cinco aos cumplidos.
c ) Mujeres NO embarazadas mayores de 5 a 60 aos.
Las personas afiliadas al SUMI son todos los bolivianos y extranjeros, con visa de residencia en el pas.
AFILIACIN
Los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud son los encargados de la afiliacin gratuita
de los asegurados del SUMI. Dichos establecimientos remitirn al Gobierno Municipal de su jurisdiccin, un
informe de los afiliados al SUMI, de forma semestral.
Como constancia del reconocimiento del derecho a la salud, al momento de la afiliacin y para seguimiento
del estado de salud, se entregar a la persona asegurada el Carnet de Salud de la Mujer, para la mujer
embarazada hasta los seis meses despus del parto y el Carnet de Salud Infantil, para las nias y nios
menores de 5 aos.
Todos los Gobiernos Municipales y las organizaciones de base tienen la obligacin de promover y facilitar
la afiliacin de los asegurados del SUMI.
233
REQUISITOS
Para la afiliacin de la mujer embarazada, el mdico responsable dependiente de cualquier establecimiento
de salud del Sistema Nacional de Salud, emitir en la primera consulta el carnet de asegurado. La consulta
y afiliacin son gratuitas.
Despus del parto, la atencin mdica continuar por los prximos seis meses, prestndose en forma gratuita.
En caso de no haber sido atendida en el parto, en establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud,
deber llenar uno de los siguientes requisitos:
a. Certificacin del parto atendido en domicilio por el personal de salud.
b. Declaracin jurada por la persona de la comunidad que atendi el parto a domicilio.
Para el aseguramiento de los menores de 5 aos se precisa uno de los Siguientes requisitos:
a. Certificado de nacimiento.
b. Certificado de bautizo.
c. Certificado de nacido vivo emitido por el establecimiento de salud.
d. Declaracin de nacimiento por 2 testigos de la comunidad ante el establecimiento de salud.
PROVISIN DE PRESTACIONES
Las prestaciones del SUMI se proveen exclusivamente en el territorio nacional, con carcter obligatorio y coercitivo en todos los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atencin del Sector Pblico
y del seguro Social de corto plazo (COSSMIL, Caja Bancaria Estatal de Salud, Caja de Salud de la Banca
Privada, Seguro Social Universitario, Caja Nacional de Salud, Caja petrolera, Caja CORDES, Caja de Caminos, SINEC y seguros delegados), as como en los Institutos Nacionales de Investigacin y Normalizacin.
Las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, deben firmar convenios marco con el Ministerio de Salud y Deportes y convenios especficos con los Directorios Locales de Salud DILOS que correspondan, para realizar
actividades del SUMI.
234
Las instituciones privadas con y sin fines de lucro e iglesias, para realizar actividades del SUMI, deben firmar
convenios marco con el Ministerio de Salud y Deportes y convenios especficos con el DILOS que corresponde.
CAPACIDAD DE RESOLUCIN
Las prestaciones del SUMI se otorgan de acuerdo a tecnologa existente en el pas y capacidad de resolucin
que corresponda a los diferentes niveles de atencin de la red de salud y protocolos de atencin.
USOS Y COSTUMBRES
Las prestaciones del SUMI en los tres niveles de atencin se adecuan a los usos, costumbres, idiomas y
lenguas de los pueblos campesinos, indgenas y originarios, respetando la identidad, base cultural y con
enfoque de gnero.
235
Los remanentes anuales no utilizados de la cuenta del Fondo Solidario Nacional por el Ministerio de Salud
y Deportes, son devueltos a travs del Ministerio de Hacienda a la Cuenta Especial del Dilogo 2000, una
vez finalizada la gestin.
OTROS RECURSOS
Los recursos humanos del seguro social de corto plazo para la implementacin del SUMI son remunerados
con sus propios fondos. Los Directorios de las Cajas de Salud de corto plazo aprobarn las modificaciones
de las planillas de recursos humanos requeridos para la implementacin del SUMI.
Los recursos financieros gestionados por el Ministerio de Salud y Previsin Social, para infraestructura y equipamiento, son destinados a los establecimientos de salud, con preferencia para el primer y segundo nivel de
atencin.
Los recursos humanos administrativos y de apoyo de los establecimientos de salud del sector pblico, pueden ser contratados por los Gobiernos Municipales con cargo a sus propios recursos de acuerdo al Decreto
Supremo N 24182, Artculo 1, inciso 2; en cuyo caso evitando la duplicidad de funciones con el personal
asignado por el SEDES.
236
EMISIN DE FACTURA
Los Entes gestores del Seguro Social de corto plazo deben facturar a los Municipios por los servicios prestados de acuerdo a lo establecido en la Ley N 843 y sus decretos reglamentarios.
Los organismos privados con y sin fines de lucro y las Iglesias bajo convenio, deben facturar a los municipios
por los servicios prestados de acuerdo a lo establecido en la Ley N 843 y sus decretos reglamentarios.
PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS
Los recursos humanos del Sistema Pblico de Salud y del Seguro Social de corto plazo y de las instituciones
incorporadas por convenio al SUMI, tienen la obligacin de cumplir con los protocolos y procedimientos
tcnico-administrativos en salud establecidos por el MSyD. Es responsabilidad del establecimiento o servicio
de salud la adecuada atencin del asegurado hasta la resolucin del problema de salud o su referencia
oportuna.
El DILOS har llegar el reclamo al Coordinador de Red para que en el lapso mximo de diez das se proceda
a la investigacin e informe con las recomendaciones correctivas correspondientes. El DILOS es el responsable del seguimiento al cumplimiento de las acciones correctivas y la comunicacin respectiva al denunciante,
con copia al SEDES y al Gobierno Municipal.
SISTEMA DE CONTROL
Se crea el Sistema de Control y Fraude del SUMI a cargo del MSyD. Los SEDES tienen la obligacin de
garantizar la implementacin del Sistema de Control y Fraude del SUMI en las Redes de Servicios de Salud.
238
SEGURO DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR (SSPAM)
Dra. Mary Lin Monroy Herrera
El nmero de personas mayores de 60 aos se incrementa
dramticamente a la par de los avances mdicos, disminuyendo la mortalidad en algunas patologas y permitiendo
que los pacientes lleguen a la edad avanzada con problemas de salud donde la diferencia entre los cambios
propios del envejecimiento y la patologa crnica de base
son muy difciles de establecer.
En Bolivia, el 7% la poblacin es mayor de 60 aos, con
un incremento de la tasa anual del 3,54% en el periodo
inter-censal (1992-2001) un ritmo de crecimiento evidentemente superior al de la poblacin total del pas, la cual
registro una tasa de crecimiento del 2,74%. Actualmente
ya no es raro encontrar personas mayores de 80 aos que
requieran atencin especial; por tal razn, la valoracin
adecuada de estos grupos de personas es de vital importancia, y no tan solo por el mdico geriatra, sino ms bien
por el mdico de primer contacto (medico general, familiar, internista y otros profesionales).
A su vez el envejecimiento es un proceso natural del ciclo vital que no significa enfermedad o dependencia.
Los ancianos debido a su edad son proclives a muchas enfermedades ya que el sistema inmunolgico va decayendo con el transcurso de los aos adems de que la funcionalidad de la maquina llamada cuerpo tiende
a deteriorarse con el tiempo. La poblacin boliviana de 60 y ms aos de edad estar prxima a duplicarse
en el transcurso de los prximos 20 aos, puesto que de los 537,452 censadas aproximadamente en el ao
2000; en el 2020, esta cifra alcanzar a 1, 007,155 personas de 60 y ms aos de edad denotando un
envejecimiento paulatino de la poblacin de Bolivia.
Se dispone la plena vigencia del Seguro de Salud Para el Adulto Mayor SSPAM, a partir del 1 de Enero
de 2007, mediante el Decreto Supremo 28968 reglamenta los alcances de la Ley N 3323, mediante la regulacin del rgimen de afiliacin, prestaciones, gestin, fiscalizacin y financiamiento.
1.
Son ejecutoras todas las instituciones prestadoras que forman parte del Sistema Nacional de Salud:
Sistema Pblico.
Seguridad Social de Corto Plazo.
Y donde no hubiera estos servicios se podr realizar convenios con Iglesias, Organizaciones No
Gubernamentales vinculadas a servicios de salud, Instituciones privadas con y sin fines de lucro y de
medicina tradicional, todas reguladas por el Ministerio de Salud y Deportes.
239
2. BENEFICIARIOS
Todos los bolivianos de ambos sexos y ciudadanos extranjeros con radicatoria permanente en el territorio nacional, que tengan sesenta (60) o ms aos de edad y que no se encuentren asegurados en el
Sistema del Seguro Social Obligatorio ni en otro Seguro de Salud.
Todas las personas mayores de sesenta (60) aos que se encontraban afiliadas al Seguro Mdico
Gratuito de Vejez, a partir de la vigencia del Decreto Supremo 28968, pasan directamente a figurar
en los registros del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con derecho a recibir las prestaciones de
salud con carcter integral y gratuito, siempre que el beneficiario se apersone al Gobierno Municipal
donde reside, a efectos de actualizar su registro en el SSPAM.
Los beneficiarios, con el fin de ejercer control y depuracin de listas, deben actualizar en forma anual su
registro para ser beneficiarios del SSPAM a efectos del Artculo 8 del Decreto Supremo. Los beneficiarios que
no acudan al Gobierno Municipal a actualizar su registro a comienzo de ao, sern depurados de la lista de
afiliados y no gozarn del derecho a las prestaciones prescritas por este Seguro.
3.
Para ser considerados beneficiarios del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, las personas deben acreditar
tal condicin ante su Gobierno Municipal, donde tiene fijada su residencia permanente. El interesado, para
su afiliacin, debe presentar uno de los siguientes documentos:
Cdula de Identidad
Carnet de Registro nico Nacional RUN.
Libreta de Servicio Militar
Certificado de Nacimiento
Certificado de Bautismo
5. AFILIACIN
El responsable del Gobierno Municipal llenar la Ficha de Afiliacin Individual del asegurado, al que se le
asignar un Centro de Salud de primer nivel en su rea de cobertura y el hospital de referencia de segundo
o tercer nivel al que tendr acceso para derivacin y/o emergencias.
La Ficha de Afiliacin Individual del asegurado, contendr necesariamente los siguientes datos:
a) Nombre y Cdigo del Gobierno Municipal
240
b) Nombre y ubicacin geogrfica del establecimiento de salud asignado, sealando la Red de salud a
la que pertenece.
c) Nombres y apellidos del asegurado.
d) Estado Civil
e) Fecha de nacimiento y edad, al da de afiliacin
f) Nmero de Cdula de identidad o documento que da origen a la afiliacin.
g) Domicilio del Asegurado
h) Profesin u ocupacin habitual.
i) Fecha de la afiliacin
j) Nmero de Matrcula del asegurado
k) Firma del beneficiario y del responsable de afiliacin.
6. IDENTIFICACIN Y ELECCIN
Los Gobiernos Municipales, en consideracin a las atribuciones que les confiere el Pargrafo III del Artculo
3 de la Ley N. 3323, referidos a su exclusiva responsabilidad en la implementacin del Seguro, deben:
a) En funcin de los intereses y beneficios de la poblacin beneficiaria y los propios objetivos que corresponden al Gobierno Municipal, deben previamente: investigar, identificar, elegir y suscribir convenios
especficos para cada nivel de prestacin.
b) Los criterios a considerar son:
Identificar los establecimientos de salud existentes de primer, segundo y tercer nivel de atencin en
la jurisdiccin municipal y Municipios aledaos.
Identificar y realizar una regionalizacin y definicin de reas de cobertura de los establecimientos
de la red de salud ms prximos a la poblacin beneficiaria y cuya infraestructura sanitaria y recursos humanos en salud sea satisfactoria y adecuada a las necesidades del SSPAM.
Proceder a la eleccin definitiva de los establecimientos, de salud de primer, segundo y tercer nivel
de atencin, con los cuales se constituir una red integrada de servicios, para la atencin integral y
gratuita, a favor de los asegurados al SSPAM.
Suscripcin del Convenio, entre Gobierno Municipal y la autoridad responsable de la institucin o
establecimiento que prestar el servicio.
c) Los establecimientos bajo convenio, formarn parte de la red de servicios respectiva y sern objeto de
supervisin, seguimiento y evaluacin en los servicios contemplados en el Seguro.
d) Los establecimientos de salud de Primer Nivel de Atencin, identificados para la prestacin del Seguro,
de manera ordinaria constituirn la puerta de ingreso al sistema de atencin para todos los afiliados al
SSPAM.
e) Si corresponde, el primer nivel de atencin derivar al asegurado al segundo o tercer nivel de atencin,
con quienes se tiene suscrito el respectivo convenio.
241
f) Slo en caso de emergencia, tanto el segundo como el tercer nivel de atencin atendern a un asegurado al SSPAM sin la correspondiente nota de referencia del primer o segundo nivel de atencin
respectivamente.
g) Establecer el orden de referencia y retorno, cuando se requiera una mayor capacidad de resolucin de
los servicios.
h) Los Gobiernos Municipales de todo el pas, son los encargados de la afiliacin gratuita de los asegurados al SSPAM.
i) Como constancia del derecho al seguro, al momento de la afiliacin y para seguimiento del estado de
salud del beneficiario, el Gobierno Municipal entregar a la persona asegurada el formulario de afiliacin, el carnet de salud y la certificacin del registro anual actualizado. Dichos documentos constituyen
los requisitos necesarios para solicitar los servicios de salud, por parte de los asegurados.
j) Los Gobiernos Municipales deben compartir peridicamente con los establecimientos de salud, informacin sobre el nmero general de los afiliados al SSPAM. La ficha de afiliacin formar parte de la
carpeta o historia familiar, que estar disponible en el centro de salud de primer nivel correspondiente.
k) Todos los gobiernos municipales, organizaciones territoriales de base y las agrupaciones de adultos
mayores, tiene la obligacin de promover y facilitar la afiliacin de los asegurados al SSPAM.
Personas ya afiliadas
Mientras los Gobiernos Municipales no determinen una nueva afiliacin de los adultos mayores ya afiliados a las diferentes Cajas de Salud, de acuerdo a la Ley N. 1886, estas instituciones quedan obligadas
a seguir prestando servicios mdicos, cobrando la totalidad equivalente a Bs. 450,80.- (CUATROCIENTOS
CINCUENTA 80/100 BOLIVIANOS) con mantenimiento de valor en funcin a la variacin de las Unidades
de Fomento a la Vivienda, a los Gobiernos Municipales correspondientes.
En caso de que los Gobiernos Municipales no estuvieren de acuerdo con las prestaciones recibidas hasta la
fecha en las diferentes Cajas de Salud, pueden en forma gradual reafiliar a los adultos mayores a otras Instituciones del Sistema Nacional de Salud, evitando en todo momento discontinuidad de los servicios y perjuicio
alguno a los adultos mayores asegurados.
7. PRESTACIONES
El Seguro de Salud del Adulto Mayor, comprende la atencin mdica integral y gratuita a favor de las personas mayores de sesenta (60) aos; ha sido instituido por Ley N 3323 y est basado en el Cdigo de Seguridad Social vigente; su Reglamento y disposiciones conexas y estn inspirados, a su vez, en los principios
de universalidad, solidaridad, equidad e integralidad.
El alcance de las prestaciones del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, garantiza servicios de salud a
todas las personas mayores de sesenta (60) aos, consistente en atencin ambulatoria, servicios complementarios de diagnstico, atenciones odontolgicas, hospitalizacin, tratamientos mdicos y quirrgicos y la provisin de insumos, medicamentos necesarios y productos naturales tradicionales, de acuerdo a cada nivel de
atencin, acompaando el listado de prestaciones que ser complementado en el plazo de treinta (30) das.
242
8.
NIVELES DE ATENCIN
La prestacin de servicios, debe otorgarse en todos los establecimientos de salud que hayan suscrito los
convenios respectivos con uno o ms Gobiernos Municipales, debidamente acreditados o certificados en sus
tres niveles de atencin:
a) Primer Nivel.
Es la puerta de ingreso al sistema de salud. La atencin se efectuar a travs de: brigadas mviles de
salud, puesto de salud, consultorio mdico, centro de salud, policlnicas y poli consultorios y la participacin de la red de medicina tradicional, regulada por el Ministerio de Salud y Deportes.
La atencin consiste en: consulta ambulatoria, estudios complementarios bsicos, medicamentos e internacin de trnsito. El rol principal de este nivel es el de la promocin de la salud, prevencin de la
enfermedad, auto cuidado, educacin en salud y bajo el enfoque de las determinantes sociales con
perspectiva de gnero e interculturalidad.
La visin gerontolgica debe estar presente en todos los componentes de salud, sustentada con el enfoque de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural.
b) Segundo Nivel.
Corresponde a las modalidades que requieren atencin de mayor complejidad y la internacin hospitalaria en las especialidades bsicas de: Medicina Interna, Geriatra, Ciruga, Ginecologa, con
sus servicios complementarios de diagnstico y tratamiento. El Establecimiento de salud de este nivel
corresponde a los Hospitales Bsicos de Apoyo.
c) Tercer Nivel.
Corresponde a la consulta de especialidad, donde destacan la especialidad de Geriatra y Gerontologa; internacin hospitalaria por especialidades y sub-especialidades; de Cirugas en las diversas
especialidades y grado de complejidad; y servicios complementarios de diagnstico y tratamiento de
alta tecnologa y complejidad. Los establecimientos de salud de este nivel lo conforman los Hospitales
Generales, Institutos y Hospitales de especialidades.
Los Institutos Nacionales de Investigacin y Normalizacin, dependientes del Ministerio de Salud y
Deportes, tienen la responsabilidad de aportar al mejoramiento de la atencin en salud en todos los
niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud, organizando una serie de eventos consistentes en:
seminarios, talleres, programas de capacitacin continua, cursos de postgrado y otros, haciendo hincapi en las temticas relacionadas a la Geriatra y Gerontologa, cuyo propsito final sea el de contar
con el mayor nmero de profesionales y trabajadores en salud debidamente capacitados y orientados,
para brindar una atencin de calidad y calidez, en provecho de las personas mayores de sesenta (60)
aos.
9.
LOS CONVENIOS
Los Gobiernos Municipales, en consulta con los Directorios Locales de Salud DILOS, suscribirn Convenios
con los establecimientos de salud que garanticen la prestacin de servicios correspondientes al SSPAM,
garantizando adems la oportunidad, efectividad, calidad, calidez y trato digno al paciente. En el caso
que corresponda la suscripcin de convenio con un establecimiento municipal de salud. Los convenios sern
suscritos por los Gobiernos Municipales respectivos, en coordinacin con los DILOS.
243
244
245
El Gobierno Municipal, a travs de la mxima autoridad ejecutiva, hace efectivo el pago de primas
de cotizaciones cuatrimestralmente a favor del establecimiento de salud que corresponda, segn
convenio suscrito y segn el monto asignado de la prima.
d) Establecimiento de Salud.
Enviar cuatrimestralmente al Gobierno Municipal y al DILOS un reporte de los asegurados que hayan sido atendidos, para permitir el control respectivo.
Elaborar la historia clnica de cada paciente de acuerdo a normas nacionales y mantenerlas en un
archivo actualizado, ms un Informe Tcnico.
Brindar las prestaciones de salud asignadas a cada nivel de atencin, a favor de los asegurados,
con calidad y en el marco del Modelo de Salud Familiar y Comunitaria.
Anotar las prestaciones otorgadas a los asegurados y elaborar un informe de actividades del
SSPAM, enviando una copia al Gobierno Municipal y al DILOS y otra al Gerente de Red.
Enviar mensualmente al Gobierno Municipal y al DILOS, un Informe sobre el movimiento y uso de
medicamentos, insumos y reactivos.
Enviar al Gobierno Municipal, su formulario de solicitud de pago de primas de cotizaciones por el
nmero de afiliados que corresponda, a la conclusin de cada cuatrimestre segn su pertenencia al
primer, segundo o tercer nivel de atencin, de conformidad al convenio suscrito.
Aplicar la referencia y retorno de los asegurados al SSPAM, segn los criterios mencionados en el
Captulo III, de la Red de Servicios.
Toda adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactivos por parte de instituciones del Seguro
Social de Corto Plazo, Sector Pblico, en su caso Iglesias u ONGs vinculadas a servicios de salud,
deben regirse a la Ley del Medicamento, su reglamentacin y normas establecidas en el SNUS.
Todos los establecimientos de salud, de cualquier nivel de atencin, deben consolidar sus inventarios
de medicamentos, los mismos que a su vez deben estar debidamente almacenados y dispuestos para
su entrega a los asegurados, a travs de Farmacia.
En caso de la no existencia del medicamento requerido en la Farmacia del establecimiento de salud,
la Direccin responsable del establecimiento de salud, debe adquirir el medicamento en el ms breve
tiempo posible, a objeto de no interrumpir el tratamiento del paciente o asegurado.
13. FISCALIZACIN.
a) rgano Rector de Control Gubernamental.
La Contralora General de la Repblica, menciona que todas las entidades, instituciones y organizaciones pblicas que participan del SSPAM deben someterse a las normas y disposiciones legales contenidas en la Ley N 1178 del 20 de Julio de 1990 Ley de Administracin y Control Gubernamentales.
La Unidad Nacional de Gestin del SSPAM, sin perjuicio de las funciones rectoras que corresponden
a la Contralora General de la Repblica, solicitar a los DILOS y a las Gobernaciones Departamentales la realizacin de Auditoras especiales y/o financieras sobre la ejecucin y pagos de primas
de cotizaciones realizadas y destinadas a los distintos establecimientos de salud que participan del
Seguro, cuando lo considere conveniente.
El Ministerio de Salud y Deportes y los DILOS, a travs de las instancias correspondientes, realizarn
auditoras mdicas en los establecimientos de salud, segn la normativa nacional.
El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, como entidad desconcentrada del Ministerio de
Salud y Deportes fiscaliza el cumplimiento de las normas contenidas en el presente Decreto Supremo
y en el Sistema Nacional nico de Suministros en lo que corresponde al otorgamiento de prestaciones a cargo de las entidades gestoras que pertenecen al Sistema Boliviano de Seguridad Social.
14. FINANCIAMIENTO Y PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DE PRIMAS DE COTIZACIONES DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR
El financiamiento del SSPAM es solventado por una fuente plural de recursos municipales, siendo estos: los
recursos de Coparticipacin Tributaria, Impuesto Directo a los Hidrocarburos IDH e ingresos propios.
a) Cuentas fiscales municipales del SSPAM.
Se crea la Cuenta Fiscal Municipal de Salud SSPAM, con los recursos contemplados en el Artculo
3 de la Ley N 3323; sern administradas por los Gobiernos Municipales, siguiendo los procedimientos administrativos y de control establecidos por la Ley N 1178, la Ley N 3323 del SSPAM,
Decreto Supremo 28968 y otras disposiciones legales complementarias.
La Cuenta Fiscal Municipal de Salud SSPAM, ser utilizada exclusivamente para el pago de las
primas de cotizaciones, por las prestaciones de salud otorgadas por el SSPAM.
247
Porcentaje
Monto en
1er Nivel
19.65
88.56
2do. Nivel
26.78
120.70
3er. Nivel
53.57
241.50
Niveles
Perodo
Perodo
Perodo
Mayo a Agosto
Enero a Abril
Septiembre a Diciembre
1er Nivel
29.52 Bs.
29.52 Bs.
29.52 Bs.
2do. Nivel
40.25 Bs
40.25 Bs
40.25 Bs
3er. Nivel
80.50 Bs.
80.50 Bs.
80.50 Bs.
248
249
INTRODUCCION
Conceptos basicos de salud pblica
La Salud Pblica es una especialidad de la ciencia social y otras profesiones que tienen relacin con la organizacin y direccin de los esfuerzos colectivos e integrales para proteger, fomentar y reparar la salud y
prolongar la vida media de la poblacin.
Se la entiende como la sntesis de actividades especficas dirigidas a re establecer, mantener y promover la
salud en una comunidad
Es la ciencia y arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud fsica, mental y social, asegurando la eficiencia de los esfuerzos comunitarios organizados para el logro de prestaciones sanitarias de calidad aceptable y oportunas, el saneamiento del medio ambiente, el control de las enfermedades
transmisibles, la educacin de los individuos mediante la informacin, la higiene personal, la organizacin de
los servicios sanitarios para una promocin, prevencin de la salud, un diagnstico temprano y oportuno, un
diagnstico y tratamiento preventivo y curativo de las enfermedades, desarrollando un mecanismo social que
asegure a cada individuo un estndar de vida adecuado, un nivel de salud aceptable para el mantenimiento
de la salud, organizando los beneficios de la ciencia de una manera tal que se permita a cada ciudadano
ejercitar su derecho a la vida, la salud y la longevidad. As como la medicina curativa y preventiva, se aplican
al individuo, la salud pblica se aplica a la comunidad como grupo.
La Salud Pblica es una disciplina dinmica, por lo tanto evolutiva, cuyo objeto es mejorar permanentemente
la salud de las poblaciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), define los objetivos de la Salud
Pblica en 4 reas:
Asegurar la igualdad en salud, reduciendo las disparidades sanitarias entre pases o entre categoras
socio-profesionales.
Aadir aos a la vida otorgando a los individuos los medios para una plenitud fsica y psquica ptima.
Aadir salud a la vida disminuyendo la morbilidad y la incapacidad
Aadir aos a la vida luchando contra la muerte prematura, es decir alargando la esperanza de vida.
La salud pblica tiene diferentes orientaciones, dos de las principales en discusin resultan ser:
a) El enfoque vertical, que parte de un problema de salud particular y organiza los servicios para la aplicacin de mtodos requeridos para resolver este especfico problema,
b) El enfoque horizontal parte de mtodos y servicios y organiza los servicios para hacer frente, no a un
problema especfico, si no, a varios y diferentes problemas de salud que requieren atencin.
El cuadro siguiente resume algunas diferencias entre la orientacin tradicional de la salud y la orientacin
comunitaria de ella:
253
ENFOQUE
TRADICIONAL
ENFOQUE
COMUNITARIO
Poblacin objetivo
El enfermo
El enfermo y el sano
Responsabilidad por
los pacientes
Responsabilidad por la
poblacin objetivo
Ejecucin de la conducta o
tratamiento prescrito, cuando ya todo est dispuesto.
El enfoque comunitario de la salud incluye aspectos tales como la promocin de la salud, su prevencin, el
diagnstico temprano y oportuno, el tratamiento por episodio de enfermedad antes que por acto mdico
o consulta, la continuidad, el seguimiento, una calidad aceptable de las prestaciones, la evaluacin de su
impacto.
La enfermedad percibida en la comunidad, genera demanda que se define como el comportamiento por el
cual un individuo o una comunidad busca alivio para o por sus sufrimientos. Los Profesionales y los Trabajadores de salud deben afrontar la demanda de la poblacin y ofrecer respuestas a ellas, es decir identificar
las necesidades de salud de la comunidad. Conceptualmente estas necesidades se definen como una condicin caracterizada por la carencia parcial o total de algo necesario o de ayuda o complemento requerido
de una fuente externa, mientras que operacionalmente se define necesidad como una estimacin basada
en juicio profesional y en la tecnologa mdica til actual, que teniendo en cuenta los recursos disponibles,
estima la cantidad, calidad, tipo de servicios, prestaciones, profesionales y de trabajadores de la salud, necesarios para proveer un estndar ptimo de atencin en salud a la comunidad y sus miembros.
Los criterios encontrados, constituyen la base de la planificacin en salud y de las actividades sanitarias,
toman en cuenta el concepto de empata, es decir el dilogo con la comunidad, identificando sus aspiraciones, mostrando habilidad para comprender el sufrimiento, sentir y percibir las dolencias y riesgos percibidos
por un individuo o grupo y encontrar las soluciones o alternativas ms apropiadas. La empata no significa
una total identificacin con el sufrimiento y no debe ser confundida con la simpata. La empata modera la
usual actitud tecnocrtica y hace posible tomar en consideracin los criterios y sentir de la comunidad, aumentando las coincidencias entre la demanda, las necesidades y establecer necesidades reales y sentidas.
Es de capital importancia la Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades infecciosas y no infecciosas para enfocar el problema de salud no solo de manera asistencialista, sino promoviendo los estilos de vida
saludables, mejorando la formacin de los nuevos profesionales en salud, en el Servicio Social de Salud Rural
Obligatorio (SSSRO) ya que tendrn contacto directo con la poblacin del rea rural, viendo la verdadera
realidad del Departamento, aplicando los conocimientos adquiridos en la formacin Universitaria de manera
integral no simplemente asistencialista.
INVESTIGACION EN SALUD
La Investigacin en Servicios de Salud (ISS) tiene un desarrollo relativamente reciente en el mundo; los primeros estudios propiamente catalogados dentro de esta disciplina datan de los aos 60s en Europa y Estados
Unidos, mientras que en Bolivia, en la dcada del 80 se tiene informacin de sus inicios, dedicado exclusivamente al anlisis de estudios de servicios de salud, de entre los que destacaron los referentes a Calidad de
la atencin a la salud, Estudios de costo-beneficio, Recursos humanos para la salud, Utilizacin y evaluacin
de servicios.
La investigacin en Salud, es: la generacin de conocimiento nuevo, producido. Producido a travs del
mtodo cientfico, para identificar y controlar los problemas de salud Commission on Health Research for
Development, Oxford University Press 1990
As dicho, es un proceso que busca generar conocimiento novedoso, sencillo que ayuda a aumentar la
comprensin de la salud y de la enfermedad. Para lograr esto, se pide la aplicacin del mtodo cientfico,
segn sus formas diferentes, finalmente sus resultados ayudan a comprender mejor los fenmenos de salud
enfermedad.
Como ejemplo de esto, la investigacin ha permitido conocer en relativo poco tiempo, muchos aspectos del
Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS).
As mismo, la IAP, propicia procesos de comunicacin a nivel interpersonal y colectiva para la socializacin
de problemas y de investigacin, que como resultado de la misma, la comunidad podr estar organizada y
pueden planificar las acciones implicando a su vez, la toma de decisiones en consenso y democracia.
LA INVESTIGACION OPERATIVA IO
A.
Aspectos conceptuales
Es una disciplina moderna que usa modelos estadsticos modela y resuelve problemas de salud sencillos o
complejos determinando la solucin optima para la toma de decisiones y la emisin de soluciones inmediatas.
1. Definicin en salud
a. La investigacin operativa (IO) es una herramienta para apoyar actividades de planeacin, coordinacin, capacitacin y evaluacin, en servicios de salud. Esta especialmente diseada para realizar
acciones de investigacin accin, basada en la solucin de problemas y a corto plazo.
b. La IO es un proceso para identificar y resolver problemas de salud y es muy til para programas de
salud. Sus resultados permitirn incrementar desde el punto de vista de la gerencia la eficiencia y la
eficacia, y como consecuencia la calidad en la prestacin de servicios, as como la disponibilidad,
acceso y aceptacin de los servicios de salud desde el punto de vista de los usuarios. (FC. Fischer
Manual de atencin a las enfermedades y Planificacin Familiar)
c. Es tambin catalogada como un proceso continuo compuesto por 5 etapas continuas, a saber:
Identificacin y diagnostico del problema. (Elaboracin y socializacin de la metodologa IAP,
estudio rpido del perfil de salud comunitario y procesamiento de la informacin)
Seleccin de la estrategia ms adecuada para resolver el problema.(Planificacin participativa
de la accin)
Experimentacin y evaluacin de la estrategia elegida. (Ejecucin de la propuesta)
Difusin de la informacin. (Difusin de la experiencia de los procesos desarrollados participativos)
Utilizacin de la informacin. (Contribucin para que se difunda nuestra experiencia)
En resumen, la IO, ofrece respuestas a los problemas de salud de la gente y los programas de salud en el
servicio local, siendo as su objetivo de brindar a los gerentes y administradores y formuladores de polticas la
informacin correcta que requieren para mejorar y planificar el futuro de las acciones. La IO busca soluciones
prcticas y ofrece alternativas viables para ejecutar tareas satisfactorias.
2. Tipos de investigacin operativa
a. Estudios de exploracin / diagnstico. Estos estudios tienen como objetivo determinar los parmetros (tambin en una muestra) de un problema que afecta la prestacin de servicios. Examinan factores o determinantes que afectan la eficacia, eficiencia y calidad de los servicios. Tienen un diseo
retrospectivo o de corte transversal y se emplean cuando se percibe la existencia de un problema
cuya naturaleza se desconoce. Una caracterstica esencial es la bsqueda de variables manipulables a travs de los programas de salud.
256
257
Resumen
En no ms de 250 palabras, debe estar consignado todo el trabajo de una manera estructurada, es decir,
que lleve los subttulos de la investigacin y un pequeo resumen de lo ms importante de cada punto.
I. Introduccin
Es la presentacin del tema de la investigacin, del problema a abordar, de la metodologa con la
que se la realizar, los resultados esperados, las causas por las que se llev a cabo y puede incluir la
presentacin de los participantes de la investigacin y/o de las instituciones participantes.
II. Formulacin del problema
Es la identificacin, definicin y justificacin de un problema a investigar, para esto es necesario darnos
cuenta que a travs del desarrollo de programas de salud, surgen distintos problemas cuya percepcin
para fines de identificacin no siempre resulta fcil. Sin embargo una condicin indispensable para
efectuar la investigacin operativa es la identificacin y definicin del problema objeto de estudio. En
la medida que este sea identificado y planteado correctamente, el contenido de la propuesta y sus
resultados tambin lo ser. As se planteara una formulacin precisa de los objetivos, la hiptesis, las
variables principales y el diseo metdico.
En resumen, un trabajo de investigacin surge cuando se renen tres elementos:
1. Una discrepancia entre lo que es y lo que debe ser
2. Una pregunta sobre las causas de esta discrepancia, y
3. Por lo menos dos respuestas plausibles a esta pregunta
Una situacin problemtica requerir una investigacin si rene esas caractersticas. Por otro lado, se
debe definir lo siguiente:
Magnitud del problema a investigar. A cuntas personas afecta el problema observado?
Distribucin. Quienes se encuentran ms afectados?
Factores relacionados. Relacin lgica de los factores que tienen algn grado de influencia con el
problema identificado.
Este acpite se concluye planteando la:
III. Pregunta de la investigacin
Es el ncleo metodolgico de la investigacin. Esta pregunta de la investigacin debe cumplir los siguientes criterios, estar formulada en forma de pregunta, debe denotar variables, debe ser susceptible
de ser abordada empricamente, debe estar ubicada en tiempo, espacio y lugar.
IV. Objetivos
A. OBJETIVO GENERAL
Es la meta final del para que, la investigacin, est en ntima relacin con la pregunta de investigacin
y cuando existe hiptesis es el nexo entre esta y la pregunta de investigacin, formando el tringulo metodolgico. Debe responder a los siguientes criterios: debe estar formulada en verbo infinitivo
(comenzar con determinar, establecer, describir, etc.), debe denotar las variables de la pregunta de
259
investigacin debe ser claro y conciso, debe mantener congruencia con el problema en cuanto a las
consideraciones de factibilidad viabilidad etc. Debe estar ubicado en tiempo espacio y persona.
B. OBJETIVOS ESPESIFICOS
Son las metas intermedias que sumadas hacen cumplir al objetivo general, pueden estar formuladas en
orden cronolgico y dan lugar al punto de las fases o pasos metodolgicos del diseo de la investigacin, son como las gradas que nos llevan al objetivo general.
V. Justificacin
Despus de una consideracin de la magnitud, trascendencia, vulnerabilidad del problema, finalmente
responde a la interrogante de que es lo que voy a conseguir como aplicacin prctica, cuando responda la pregunta de investigacin.
Toda investigacin sea de carcter terica o emprica responde a las necesidades de mejoramiento o
aplicabilidad en una realidad concreta.
VI. Antecedentes
Es una recopilacin de la informacin de las investigaciones que se hubieran realizado en relacin al
problema de investigacin. La utilidad prctica de este paso es que nos orienta en la metodologa a
emplearse para el abordaje del mismo y en la consideracin de los resultados. Este acpite nos permite
evitar la duplicacin de estudios, aprovechar la experiencia de metodologas e instrumentos ya probados y finalmente saber lo que esperamos obtener.
No se debe confundir los antecedentes del problema, con el nivel de conocimiento genrico o terico
de dicho problema, este error frecuentemente conduce a la repeticin de los elementos contenidos en
los antecedentes y en el mareo terico, por no tener clara esta diferencia.
VII. Marco terico
Debe contener en forma explcita, los criterios conceptuales, en que se basan el o los autores para el
abordaje del problema, el pilar de este es la explicacin de la pregunta de investigacin, es decir el
abordaje de las variables de la investigacin, de su tratamiento emprico o estrategias que se van a
utilizar y de sus conexiones lgicas como por ejemplo influencia, efecto, etc.
Su inclusin permite conocer en forma exacta el criterio cabal del investigador para abordar el problema en estudio, ya que es posible hacerlo bajo diferentes lineamientos tericos, dando lugar a diversas
interpretaciones de los resultados y conclusiones que se obtengan.
Se debe evitar en todo caso, la ambigedad y el enciclopedismo, es decir hacerlo muy amplio, ya que
el fundamento terico no trata de exponer la globalidad terica del problema, que podra convertirlo
en un verdadero tratado de carcter genrico con poca sntesis y orientacin hacia los aspectos conceptuales bsicos en el momentos de interpretar los datos concretos que se obtengan.
Concretamente al elaborar el fundamento terico se deben recuperar conceptos, teoras, principios, o
leyes que hayan surgido o podran surgir, en el transcurso de su realizacin para que al final se consolide la respuesta a la pregunta de investigacin en sus elementos, se definen entonces, en este momento
de la investigacin las variables, los indicadores, las estrategias de intervencin, y los elementos lgicos
de sus conexiones.
Se deben considerar en profundidad la o las variables del estudio, los elementos lgicos de conexin
y el tema en general.
260
IX. Cronograma
Se puede utilizar el sistema de Gantt para este fin como en el siguiente ejemplo:
X. Presupuesto
De la misma manera que en el ejemplo anterior se puede usar esta forma o cualquier otra para su elaboracin, este debe estar dentro las posibilidades del investigador y debe consignar la posibles fuente
de financiamiento.
XI. Resultados
Se debe redactar siguiendo el orden de los objetivos especficos ya sealados y ejecutados en forma
ordenada como informacin cualitativa y cuantitativa de tal manera que cada resultado responde
ordenadamente a cada uno de ellos. A partir de la implementacin de las fases de la investigacin
se obtendrn los resultados es decir que se los presentar a partir de la estadstica elemental con la
presentacin de la informacin.
XII. Discusin
Se expresan las interpretaciones tericas basadas en el marco terico que se realizan de los diferentes
resultados con miras a obtener las conclusiones que dan respuesta al objetivo general de la investigacin. Se retoman los elementos planteados en el Marco Terico bajo cuyos criterios orientan la sntesis
de los diferentes resultados. Se expresan en forma sinttica y puntual.
XIII. Conclusiones
Son las conclusiones derivadas de la discusin de los resultados. En la redaccin se tiene que considerar los objetivos y la justificacin. Se recomienda plasmar las conclusiones que tengan un carcter mas
concreto y dejar al final las que tengan un nivel mas general o global. Meses Aos Fases Fase 1 Fase 2
Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 XX XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX
XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XX XX XX Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May
Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ao 2010 Ao 2011
XIV. Recomendaciones
A partir de las conclusiones y la justificacin se debe llegara a identificar pautas de estrategias concretas para mejorar la realidad de la cual se desprende la investigacin. Se debe considerar que la
investigacin operativa es como un espiral que por mltiples aproximaciones se llega al mejoramiento
o transformacin de la realidad.
XV. Bibliografa
Se debe observar cualquier norma de presentacin de la bibliografa de la investigacin mencionada
en cualquier libro de metodologa de la investigacin.
XVI. Anexos
Debe contener todos los instrumentos de evaluacin (formulario de recoleccin de datos, etc) y de
implementacin (programa educativo, programa de vigilancia epidemiolgica, etc) de la intervencin.
Estos elementos deben estar ordenados, numerados. Deben ser representacin de todo lo que en la
investigacin se va ha realizar.
263
EDUCACIN, INFORMACIN Y
COMUNICACIN EN SALUD
Una de las actividades encomendadas a todos los que realizamos el servicio social rural obligatorio es la
realizacin actividades de Interaccin, Educacin y comunicacin (IEC), tomando en cuenta de que muchas
veces este tipo de interaccin es muy beneficioso para la poblacin en general y para nosotros el personal
formado en las ramas de la Salud, donde el desenvolvimiento se basa en la comunicacin con el paciente y
con la poblacin en general, quiero explicar brevemente el por que de este capitulo.
Es muy importante, que la informacin brindada, sea adecuada a las personas, tomando en cuenta las caractersticas de los grupos, no es igual tratar con grupo de adultos, que uno formado por nios, o por pbertos,
el grado de asimilacin de los conocimientos es distinto, demostrando lo imprescindible de una adaptacin
de la comunicacin en relacin con su auditorio.
264
DINMICAS DE PRESENTACIN
Estas actividades tienen por objetivo que las personas se conozcan entre si
La Telaraa
MATERIAL.- Un ovillo de lana o cordel o algo similar que tenga una buena extensin.
a) el facilitador debe indicar que todas las personas del grupo deben ponerse de pie y formar un circulo,
y el coordinador indica que cada vez que alguien reciba el ovillo de lana quien se presentara diciendo
su nombre, su procedencia, la labor a la que se dedica, algn inters o actividad que le gusta, posteriormente debe lanzar el ovillo de lana a otra persona a quien desee conocer antes sujetando la lana,
la persona que reciba deber realizar la misma actividad, as sucesivamente hasta que todos se hayan
presentado, donde todos estarn en medio de una telaraa.
b) Ahora de regreso cada uno deber presentar y hablar los datos de la persona quien le lanzo el ovillo,
de esta manera se desenredara concluyendo la actividad
c) Es importante advertir sobre la importancia de prestar atencin a la presentacin de cada participante
pues la bola puede ser lanzada a cualquier participante.
Los refranes populares
a) Previo a la actividad se debe escribir refranes populares en dos mitades de papel calculando para el
total de las personas asistentes.
b) Algunos refranes pueden ser:
265
DINMICAS DE RECREACIN
Las dinmicas de recreacin, e integracin pertenecen al campo de las relaciones humanas y sirven para:
integrar a las personas al medio social, desarrollar el conocimiento mutuo, adquirir hbitos de relaciones
interpersonales, desinhibir, desarrollar la adaptacin emocional.
El anillo
a) Se organizan el principio dos grupos en los que la cantidad de participantes es igual, se los hace colocar en fila, cada uno de los participantes tendr un escarvadientes en su boca, se colocara el anillo
en el palito sujetado por la boca del primer participante, que deber rotar por todos los participantes
del grupo hasta que llegue al ultimo.
b) Ganara el grupo que mas rpidamente se pase el aro, por lo tanto ser el grupo que mejor se organizo
Prisioneros y guardianes
a) Se dividen los participantes en dos grupos. (El segundo grupo con un participante ms.) El primer representa a los prisioneros, los cuales estn sentados en las sillas. Hay una silla que queda vaca.
b) El segundo grupo representa a los guardianes que debern estar de pie, atrs de cada silla.
c) La silla vaca tiene un guardin.
266
d) Este guardin debe guiarle el ojo a cualquiera de los prisioneros, el cual tiene que salir rpidamente
de su silla a ocupar la silla vaca sin ser tocado por su guardin. Si es tocado debe permanecer en
su lugar.
e) Si el prisionero logra salir, el guardin que se queda con la silla vaca es el que le toca guiar el
ojo a otro prisionero.
Jirafas y elefantes
a) Todos los participantes forman un crculo, quedando uno en el centro. El que se coloca al centro seala
a otro del grupo dicindole: jirafa o elefante. Si dice jirafa, el sealado deber juntar sus manos en alto
y sus compaeros vecinos debern agacharse y tomarle pos sus pies.
b) Si seala elefante, el sealado deber simular con sus manos la trompa del elefante, sus vecinos simularn las orejas con sus manos.
c) Quien est distrado y no cumpla la indicacin pasar al centro y sealar de nuevo a otro compaero,
al mismo tiempo que dice jirafa o elefante.
d) Se debe realizar en forma rpida.
El alambre pelado
a) Se le pide a un compaero que salga el saln. El resto de los compaeros se forman en un crculo de
pie y tomadas del brazo y se les explica que el crculo es un circuito elctrico, dentro del cual hay un
alambre pelado.
b) Se va a pedir al compaero que est afuera que lo descubra tocando las cabezas de los que estn en
el crculo. Se ponen todos de acuerdo que cuando toque la cabeza de sexto (u otro nmero) compaero (que es el que representa el alambre pelado), todos al mismo tiempo y con todo la fuerza posible
pegarn un grito.
c) Se llama al compaero que estaba afuera, se le explica slo lo referente al circuito elctrico y se le pide
que se concentre para que descubra el cable pelado.
Mar adentro mar afuera
a) Todos los participantes se ponen de pie. Puede ser en crculo o en fila segn el espacio que se tenga
y el nmero de participantes. Se marca una lnea que representa la orilla del mar, los participantes se
ponen detrs de la lnea.
b) Cuando el coordinador d la voz de mar adentro, todos dan un salto hacia delante sobre la raya. A la
voz de mar afuera todos dan un salto hacia atrs de la raya. Debe hacerse en forma rpida, los que
se equivocan salen del juego.
267
268
CARATULA
La Caratula debe tener el siguiente formato:
ENCABEZADO
GOBIERNO AUTONOMO DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
TITULO
Informe de actividades del Servicio social de salud rural obligatorio en el area.
NOMBRE Y LUGAR
NOMBRE
PROFESION
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
AREA
RED RURAL
MUNICIPIO
PROVINCIA
NOMBRE Y LUGAR
LA PAZ BOLIVIA
ENERO A MARZO 2012
CERTIFICADOS
Los certificados que se deben presentar al final del rote de salud pblica (s.s.s.r.o) , son los siguientes:
1) CERTIFICADO DE CONFORMIDAD, de no tener cuentas pendientes otorgado por el OORDINADOR
TECNICO DE LA RED (ORIGINAL)
2) CERTIFICADO DE TRABAJO, otorgado por el COORDINADOR TECNICO DE LA RED (ORIGINAL)
3) CERTIFICADO DE NOTAS, otorgado por el COORDINADOR TECNICO DE LA RED (ORIGINAL) en base
a la hoja de evaluacin y el consolidado.
4) MEMORANDUM, de designacin del SEDES (ORIGINAL)
El Informe final de los trabajos de Investigacin Accin Participativa, adems de la presentacin impresa debe
ser presentado en Microsoft Word, en CD ROOM, DVD, debiendo considerar mnimamente los siguientes aspectos:
I. TITULO
II. RESUMEN
III. CONTENIDO
IV. INTRODUCCIN
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
VI. OBJETIVOS
VII. JUSTIFICACIN
VIII. ANTECEDENTES
IX. MARCO TERICO
X. DISEO METODOLGICO
XI. CRONOGRAMA
XII. PRESUPUESTO
XIII. RESULTADOS
XIV. CONCLUSIONES
XV. RECOMENDACIONES
XVI. BIBLIOGRAFA
XVII. ANEXOS
NOTA IMPORTANTE
La investigacin accin participativa y el informe de actividades deben ser presentados para su evaluacin
respectiva de la siguiente forma, segn el formato que pide cada universidad pblica o privada:
Un ejemplar Original segn el formato sealado (UNIVERSIDAD)
Un ejemplar Original segn el formato sealado (SEDES LA PAZ)
Un ejemplar Fotocopia segn el formato sealado
II.
CONCEPTOS GENERALES
273
2. Instrumentos de sistematizacin:
En esta categora entran los instrumentos destinados al acopio continuo de datos tanto clnicos como
estadsticos durante periodos de tiempo definidos. Estos instrumentos permiten al final del periodo definido, obtener datos estadsticos organizados. Los instrumentos de sistematizacin oficiales implementados por el SNIS, codificados como registros administrativos por el INE son los siguientes cuadernos:
CUADERNO # 1, CDIGO R. A SNIS-201: CONSULTA EXTERNA PARA CENTROS DE SALUD Y
274
HOSPITALES BSICOS.
CUADERNO # 2, CDIGO R.A SNIS-202: PRENATAL, PARTO Y PUERPERIO.
CUADERNO # 3, CDIGO R. A SNIS-- 203: ANTICONCEPCIN Y DETECCIN DEL CNCER DE
CUELLO UTERINO
CUADERNO # 4, CDIGO R. A SNIS- 204: NUTRICIN Y DESARROLLO INFANTIL
CUADERNO # 5, CDIGO R.A SNIS-205: INTERNACIONES PARA CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES BSICOS
CUADERNO # 6, CDIGO R. A SNIS- 206: EMERGENCIA Y ENFERMERA PARA CENTROS DE
SALUD Y HOSPITALES BSICOS.
CUADERNO # 7, CDIGO R. A SNIS-207 : ODONTOLOGA
CUADERNO # 8, CDIGO R.A SNIS- 208 : CONSULTA EXTERNA Y ENFERMERA PAR PUESTOS
DE SALUD
Existen ciertas variaciones en la conformacin de estos cuadernos en algunos Servicios Departamentales
de Salud, por ejemplo el cuaderno de prenatal, parto y puerperio est dividido en dos cuadernos, uno de
prenatal y otro de parto y puerperio en el SEDES de Chuquisaca. Estas variaciones estn contempladas en el
manejo de los instrumentos y se ajustan a la norma.
3. Instrumentos de consolidacin
Son formularios que consolidan los datos estadsticos de cada establecimiento al final de cada periodo determinado de tiempo para su envo al siguiente centro de acopio que es la red de salud. Los formularios de
consolidacin oficiales implementados por el SNIS y codificados como registros administrativos por el
INE son los siguientes:
Formulario CDIGO R. A SNIS- 301: INFORME MENSUAL DE PRODUCCIN DE SERVICIOS.
Formulario CDIGO R. A SNIS- 302: NOTIFICACIN DIARIA Y SEMANAL PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.
Formulario CDIGO R. A SNIS-303: INFORME MENSUAL DE LABORATORIO DE PRODUCCIN DE SERVICIOS Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Formulario CDIGO R. A SNIS- 305: INFORME MENSUAL DE BANCO DE SANGRE.
Formulario CDIGO R. A SNIS-306: INFORME MENSUAL DE LABORATORIOS DE ANATOMA PATOLGICA Y CITOLOGICA.
275
Procedimientos Manuales
Procedimientos electrnicos
Se refiere al ingreso de los formularios a un paquete o software que permite su consolidacin electrnica.
Este procedimiento electrnico se realiza, en primera instancia en la red de salud, donde existe el software de
captacin del SNIS que permite informatizar los formularios de consolidacin. El procesamiento electrnico
de datos tambin se realiza en el Servicio Departamental de Salud donde se recibe la informacin electrnica de las redes de salud y se consolida para enviar al nivel central del SNIS donde se realiza un tercer paso
en la informatizacin de los datos.
En la actualidad el software de la red de salud permite consolidar la informacin en uno o varios disquetes
para enviar al SEDES y este realiza la misma operacin para enviar a travs del Internet la informacin consolidada al nivel central.
FLUJO DE LA INFORMACIN
La informacin nace en el establecimiento de salud, ya sea este puesto de salud, centro de salud, hospital bsico, hospital general o especializado. En el caso del sector pblico la informacin se sistematiza diariamente
en los cuadernos del SNIS respectivos a medida que se dan las prestaciones de salud, en otros sub-sectores
278
como la Seguridad Social, algunas ONGs y algunos establecimientos privados, la informacin se sistematiza
en cuadernos o formularios propios de cada institucin.
Mensualmente o semanalmente (segn el formulario) la informacin se consolida en los formularios de consolidacin respectivos y se enva a la gerencia de red respectiva. En el caso de hospitales generales o especializados la informacin no se enva a la gerencia de red sino directamente al SEDES correspondiente. La
norma especifica que los establecimientos deben enviar su consolidado a su red hasta el quinto da de cada
mes, y los hospitales generales y especializados deben enviar su informacin al SEDES hasta el dcimo da
de cada mes.
En la gerencia de red se consolida electrnicamente la informacin proveniente de los establecimientos de
salud de su jurisdiccin y se enva al SEDES correspondiente. La norma establece que las gerencias de red
urbanas deben enviar la informacin electrnicamente consolidada hasta el sptimo da de cada mes y las
gerencias rurales hasta el dcimo da de cada mes. Antes del envi de la informacin la gerencia de red
debe revisar la calidad de la informacin (en trminos de confiabilidad, cobertura y oportunidad).
El SEDES consolida electrnicamente la informacin de las redes de su jurisdiccin y la enva al nivel central,
previa revisin de la calidad de la informacin.
La norma establece que el SEDES debe enviar la informacin al nivel central hasta el vigsimo segundo da
de cada del mes, habiendo previamente revisado la calidad de la misma y hecho las correcciones correspondientes.
El nivel central recibe la informacin de todos los SEDES y la pblica en la pagina Web, previa revisin de
la calidad. La norma especifica que la informacin debe ser publicada en el Internet hasta vigsimo quinto
da de cada mes.
18
5
10
22
279
EL EXPEDIENTE CLNICO
Dra. Gredy G. Fernndez Betancourt
El Expediente Clnico es el conjunto documental bsico y fundamental para el registro de las caractersticas
del proceso salud-enfermedad que se presenta en un determinado paciente, sirviendo adems como instrumento testimonial que evala las condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud. Su interpretacin y anlisis tienen un uso y aplicacin polivalente, ya sea en lo puramente clnico-nosolgico, como en lo
acadmico, investigativo, epidemiolgico, estadstico, administrativo, tico y jurdico.
OBJETIVO GENERAL
Establecer la norma y metodologa con fundamentos cientficos, tecnolgicos, administrativos, ticos y jurdicos, para la elaboracin, integracin, ordenamiento, uso y archivo del EC en aras al mejoramiento de la
calidad en todo el Sistema Nacional de Salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer la elaboracin obligatoria del EC con sus respectivos componentes documentales, en todos
los servicios de salud.
Estandarizar el manejo habitual del EC
Sistematizar la conservacin y archivo del EC
Promover la cultura de la calidad en el Sistema Nacional de Salud, a travs del manejo adecuado del
EC
Para lograr que el EC sea un instrumento de interpretacin y uso confiable debe cumplir las siguientes condiciones bsicas:
Veracidad
Carcter cientfico
Integridad
Secuencialidad
Disponibilidad
Exclusividad
Se tiene diferentes tipos de EC segn donde se la vaya a aplicar, en estas esta:
El EC de Hospitalizacin que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del paciente en el proceso de consulta externa y hospitalizacin, al cual se agregan los documentos de alta, una
vez que se cumple la misma.
El EC de consulta externa incluye los documentos realizados en el proceso de la consulta externa en el
establecimiento con o sin hospitalizacin
283
EC de emergencias. Incluye todos los documentos relacionados con la atencin y hospitalizacin del
paciente, por el tiempo que permaneci internado en el Servicio o Unidad de Emergencias del Establecimiento.
El EC debe cumplir todos los requisitos en cuanto a su contenido, tambin debe cumplir un ordenamiento, en
cuanto a su contenido debe cumplir:
Contenido General. que consta de dos partes
o Administrativo. Incluye todos los datos generales que permite identificar al paciente. Adems incorpora documentos administrativos.
o Asistencial. Incluye todos los documentos referidos al proceso salud enfermedad de la persona.
Contenido especifico. Es la desagregacin en documentos individuales y estos son:
1) Papeleta de internacin. Es el formulario o papeleta que sirve para la hospitalizacin del paciente
con todos los datos generales.
2) Nota de internacin. O nota de ingreso, es un documento breve provisional siendo responsable del
mdico tratante, puede ser elaborado por el residente o interno, elaborado en las 2 primeras horas
3) Grafica de registro de signos vitales, designado para ello con las casillas para anotar datos adicionales como balance hidroelectroliticos.
4) Historia Clnica. Contempla todos los datos del EC, concluye estableciendo en diagnostico presuntivo, diagnsticos diferenciales, y una propuesta bsica de conducta y tratamiento.
5) Consentimiento informado. Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones, que por necesidad diagnostica o teraputica se practique en su propio cuerpo
6) Informes de exmenes complementarios.
7) Notas de evolucin.
8) Interconsultas.
9) Notas de informe Profesional.
10) Documentos quirrgicos
11) Documentos de anestesiologa
12) Notas de indicaciones medicas
13) Documentos de enfermera. Incluida las notas de registro de tratamiento de enfermera
14) Epicrisis
Contenido adicional. Incorpora otros documentos adicionales que pueden o no existir, de acuerdo a
circunstancias propias de cada caso, y pueden ser: nota de referencia, protocolo de autopsia, certificado de defuncin, informes de auditora medica, nota de egreso voluntario, certificado mdico, recetas,
etc.
284
285
AUDITORA EN SALUD
Dra. Gredy G. Fernndez Betancourt
La auditora en salud es la revisin del trabajo de quienes desempeamos en el sistema de salud, se constituye en una instancia educadora, que procura aprovechar tanto las experiencias negativas, como las positivas,
para introducir paulatinamente adecuaciones que procuren correctivos que mejoren los procesos de atencin,
logren la satisfaccin del usuario y cubran las crecientes expectativas de la comunidad.
Surge la necesidad de lograr servicios de salud con calidad de atencin a la persona, con satisfaccin plena
de los usuarios internos y externos, siendo ahora una prioridad, para ello las relaciones intra e interinstitucionales deben ser sistemticas y sostenida tanto en el establecimiento como en la aplicacin de normas y
principios consensuados.
Esto resulta vital frente a la promulgacin de la Ley del Ejercicio Profesional Medico que al hacer referencia
a la aplicacin de documentos mdicos oficiales, normas, protocolos de atencin y formularios de consentimientos informado; determina que deban ser nicos y uniformes para todos los centros asistenciales de salud,
de acuerdo con las caractersticas del nivel que ocupen en la red articulada de servicios, independientemente
de cuales sean las instituciones a las que pertenecen.
AUDITORA
Es el examen de la gestin de un ente con el propsito de evaluar la eficiencia de sus resultados, con referencia a las meras fijadas, los recursos humanos, financieros y materiales empleados, la organizacin, utilizacin y coordinacin de dichos recursos y los controles establecidos sobre dicha gestin W.L. Chapman. La
auditora es el brazo operativo del control de gestin y constituye el instrumento clave para el mejoramiento
de la calidad.
TIPOS DE AUDITORA
1)
2)
Auditora programtica.- se refiere a la evaluacin de las polticas, planes y programas de las organizaciones propias del sector salud, cuyos diseos toman en consideracin estructuras, procesos y resultados.
Auditora de servicio.- es aquella que evala la estructura, los procesos y los resultados de los servicios
directos e indirectos habituales, que se brindan en los establecimientos de salud.
Auditora medica.- Es un procedimiento tcnico, analtico, evaluativo de carcter correctivo y preventivo, con el fin de emitir un dictamen, informe o certificacin independiente referente al acto mdico y a
la gestin de calidad de los servicios de salud, adems es propositivo, educativo y no punitivo.
287
ACREDITACIN DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Dra. Y. Liliana Gonzales Ros
Lic. Carmen Atora Villca
El desarrollo de programas de garanta de Calidad es una necesidad en trminos de eficiencia y una obligacin en trminos ticos y morales, toda institucin hospitalaria, dada.
Su misin esencial a favor del Hombre, debe preocuparse por un mejoramiento permanente, logrando una
integracin armnica de las reas mdicas, tecnolgicas, administrativas, econmica, asistenciales y si fuere
el caso tambin de las reas docentes investigativas para brindar una mejor atencin a la poblacin.
A diferencia de otras empresas en un hospital o institucin de salud la materia prima que ingresa es el hombre
enfermo y lo que la institucin debe entregar es salud.
La Gestin de Calidad, no es ms que una estrategia para mejorar la oferta de servicios, que respondan a las
necesidades y expectativas de la poblacin, logrando el desarrollo de procesos estandarizados y sostenibles
de atencin y de gestin en los establecimientos de salud, orientados a uniformar la atencin en salud a la
que tiene derecho a acceder toda la poblacin boliviana sin ningn tipo de discriminacin.
Parte de este proceso es la implementacin de los documentos que nos ayuden a fortalecer este proceso,
como la Norma Tcnica para el manejo del Expediente Clnico, Manual de Auditora y Norma Tcnica, Bases para la Organizacin y Funcionamiento del Proyecto Nacional de Calidad en Salud (PRONACS), Gua
Bsica de Conducta Mdico Sanitaria, Norma Tcnica del Expediente Clnico y los Manuales y Guas de
Evaluacin y Acreditacin de Establecimientos de Salud de Primer , Segundo Nivel y Tercer Nivel.
En base a estos documentos, la Gestin de Calidad facilita a las instancias de gestin sectorial y a los establecimientos de salud, la planificacin de acciones que buscan mejorar sus servicios y hacerlos ms efectivos,
en funcin de sus necesidades especficas ayudando a gestionar, canalizar y asignar en forma ms eficaz
los recursos, implementar las polticas, programas, reglamentos, normas, protocolos y por lo tanto fortalecer
en sus roles a cada una de las instancias del sector.
transforman los insumos en resultados que generan beneficios para los usuarios y procedimiento
al conjunto de actividades que contribuyen a la
ejecucin de los procesos. Un procedimiento establece cmo se debe hacer, cundo, cmo, dnde
y quien lo debe realizar.
El resultado no es ms que la consecuencia lgica de la utilizacin de la estructura y el funcionamiento de los procesos, expresada objetivamente
a travs de la prestacin o servicios que se brinda.
Refleja por s misma y por sus efectos o consecuencias de la calidad, la organizacin y de quienes actan en ella.
Prestadores
de Servicio
Mejora
continua
Satisfaccin
del cliente
Los estndares son patrones referenciales de calidad utilizados para evaluar condiciones que deben cumplir
los establecimientos de salud, tambin podemos decir que son prototipos o modelos de ser imitado y en su
caso superado, que se define mediante consenso de los lderes en determinada temtica y se busca con
aplicacin de una norma, que al igual que el estndar que la motiva no es esttica, sino dinmica, por una
serie de incidencias que la realidad y los cambios imponen.
Existen dos clases de estndares en la Gua de Evaluacin y Acreditacin, los obligatorios, son aquellos que
se deben cumplir en forma obligatoria porque protegen los derechos fundamentales del paciente y su familia, apoyan un entorno seguro de atencin y reducen los riesgos en el proceso de atencin; los estndares
opcionales que miden servicios, procesos o actividades que no son comunes a todos los establecimientos
(odontologa, imagenologa, laboratorio, etc.).
PROCESO DE ACREDITACIN
Los establecimientos de salud que se incorporan al proceso de acreditacin deben seguir los siguientes pasos:
290
AUTOEVALUACION
Es el diagnstico previo de situacin del establecimiento de salud, realizado por el Equipo Tcnico de Evaluacin y el Comit de Acreditacin de la Red, el mismo que ser informado a las autoridades correspondientes,
acompaado de un plan de accin de mejoras del Establecimiento, que debern ejecutarse de acuerdo a
cronograma.
SOLICITUD DE LA ACREDITACIN
Debe dirigirse al Comit Departamental de Acreditacin, cumpliendo los siguientes requisitos:
- Presentar carta de solicitud de acreditacin.
- Presentar los resultados de l autoevaluacin final.
291
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Los establecimientos acreditados realizarn el seguimiento interno peridico y harn llegar al Comit Departamental de Acreditacin el resultado de dichos seguimiento mnimo cada cuatro meses.
El Comit Departamental de Acreditacin, a travs de un equipo Tcnico Evaluador, deber hacer seguimiento presencial a los establecimientos evaluados por lo menos una vez al ao.
Para implementar la acreditacin es necesario que la institucin sea vista como un todo nico, que la necesidad de cada servicio sea compartida por todos, este proceso es participativo, involucra a todo el personal,
la comunidad y el representante municipal.
No olvidemos que el hecho de que un establecimiento de salud cuente con mayor infraestructura, equipamiento de ltima tecnologa e incremento de recursos humanos no garantiza un nivel mayor de calidad, porque
estos recursos deben ser programados e implementados en funcin al nivel de resolucin del establecimiento.
BIBLIOGRAFIA:
Documento Tcnico Normativo del MSyD, 2008. Manual de Evaluacin y Acreditacin de establecimientos
de alud Primer Nivel de Atencin. Documentos Tcnicos Normativos. La Paz: Ministerio de Salud y Deportes;
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Luna OJ. Bases para la Organizacin y Funcionamiento del Proyecto Nacional de Calidad en Salud (PRONACS). Documentos Tcnicos Normativos. La Paz: Ministerio de salud Deportes 2008.
Luna OJ. Manual de Auditora y Norma Tcnica. Documentos Tcnicos Normativos. La Paz: Ministerio de
salud Deportes 2008.
292
293
San Buenaventura
Ixiamas
295
296
297
Escoma
Puerto Acosta
Humanata
Puerto Carabuco
Mocomoco
298
Combaya
Huarina
Achacachi
Huatajata
Chua Cocani
Stgo. de Huata
Ancoraimes
Quiabaya
Sorata
Tacacoma
299
Copacabana
!"
!"
Tiquina
Tito Yupanqui
!"
Pto. Perez
!"
!"
Pucarani
!"
Batallas
300
Achocalla
!"
Cuidad La Paz
Viacha
!"
Ceja El Alto
Mecapaca
!"
!"
Palca
301
Guanay
Tipuani
Teoponte
Mapiri
Caranavi
Alto Beni
Palos Blancos
302
La Paz
La Rinconada
!"
Yanacachi
!"
Coroico
!"
!"
Irupana
!"
Chulumani
Coripata
La Asunta
!"
303
!"
Desaguadero
!"
!"
Jesus de Machaca
!"
!"
Tiahuanacu
Guaqui
!"
Taraco
Laja
!"
Viacha
La Paz
304
!"
!"
Catacora
Charaa
!"
Santiago de Machaca
!"
!"
!"
Calacoto
Caquiaviri
Nazacara
!"
!"
Coro Coro
Comanche
La Paz
305
!"
!"
Sica Sica
!"
Papelpampa
S.Pedro
de Curahuara
!"
Chacarilla
Umala
Tambo Quemado
!"
Sgo. Callapa
!"
!"
Patacamaya
306
Tohopoco
W. Ballivian
Colquencha
!"
!"
El Alto
Calamarca
!"
Ayo Ayo
!"
Patacamaya
Sapahaqui
307
Luribay
!"
!"
!"
Tablachaca
Rodeo
Yaco
!"
Malla
Patacamaya (Konani)
Cairoma
308
La Paz
Konani
Caracollo
Tablachaca
Quime
Colquiri
Ichoca
Inquisivi
Licoma
Cajuata
Nota
Obt.*
Observaciones
Planificacin
Elaboracin de cronogramas de
actividades mensual.
1,5
2
Responsable
de Evaluacin
Mes 3
Meta
Mes 2
Actividades
Mes 1
Monitoreo
Nota a
Evaluar
Coordinador de Red N:
Municipio:
Establecimiento de Salud:
Nombre del Interno(a):
Universidad:
Carrera:
Tutor(a):
Tutor/a
Tutor/a
CARRERA DE ODONTOLOGA
Realizar conferencias y/o charlas sobre
Salud Oral en la comunidad
2
temas
por
mes
CARRERA DE ODONTOLOGA
Salud oral en la infancia, maternidad
y poblacin general.
CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERIA
1
tema
por
mes
FERIAS DE SALUD
1. Ferias en servicios de salud o
espacio pblico
Tutor/a
Tutor/a
40
40
16
Tutor/a
Epidemiologa
CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERA
CARRERA DE ODONTOLOGA
Conferencias y/o charlas sobre salud
oral en los establecimientos educativos
y otros espacios
2
temas
por
mes
CARRERA DE ODONTOLOGA
Tutor/a
CARRERA DE ODONTOLOGA
Reportes
Incremento de la
cobertura > 10%
Tutor/a
Captacin
Tutor/a
Acorde a la regin
(Incremento > 20%)
Tutor/a
Acorde a la regin
(Incremento > 20%)
PAP tutoreado
Tutor/a
Acorde a la regin
(Incremento > 20%)
Tutor/a
Acorde a la regin
(Incremento > 20%)
Tutoreado
Tutor/a
Acorde a la regin
(Incremento > 20%)
Tutoreado
Tutor/a
Acorde a la regin
(Incremento > 20%)
0,5
Tutoreado
Tutor/a
Acorde a la regin
(Incremento > 20%
en relacin al
anterior trimestre)
Tutoreado
Tutor/a
Restauraciones
Acorde a la regin
(Incremento > 20%
en relacin al
anterior trimestre)
Tutoreado
Tutor/a
Acorde a la regin
(Incremento > 20%
en relacin al
anterior trimestre)
1,5
Tutoreado
Tutor/a
SNIS
Actualizacin del Mdulo de
Informacin Bsica (MIB)
Tutor/a
Gerencia
Mensual
Gerencia
Mensual
Gerencia
Actividades Administrativas
Informe mensual de actividades del
SSSRO de acuerdo a formato SEDES
Protocolo de investigacin
15
10
10
Gerencia
2,5
Gerencia
2,5
Gerencia
Gerencia
Tema relacionado con medidas
preventivas para mejorar la salud de la
poblacin
Gerencia
VoBo de tutor
Tema relacionado con medidas
preventivas para mejorar la salud de la
poblacin
Gerencia
VoBo de tutor
51
49
100
Lugar y fecha:
Vo Bo Responsable del E.S. y/o tutor(a) - Responsable municipal
Vo Bo Coordinador tcnico de la red rural
Vo Bo Coordinador de redes rurales y/o resp. enfermera, odontologa de SEDES - La Paz
Gerencia
312
BIBLIOGRAFA
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Arosemena Villacrs y Dr. Egberto Stanziola Pinzon. Panam 2003
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Visin del futuro: renovacin y reforma: Cuadernos de la Representacin OPS/OMS en Panam Vol. 4-5 ao 1995.
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13 Manual de Normas, reglas,protocolos y procedimientos tcnicos para el manejo de las
HPME
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15 M. THIOLLENT.- Metodologa de la Pesquisa.- 6ta. Edicin.- Editorial Cortes.-Brasil.-1994
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