Daftar Isi

Halaman Pengesahan

Daftar hadir pembacaan PKMRS ii

Daftar Isi

Pendahuluan 2
Epidemiologi 3
Klasifikasi

Gejala Klinik 4
Diagnosis

Penatalaksanaan

Daftar Pustaka

20

Lampiran daftar pustaka

PROTEIN ENERGI MALNUTRISI

PENDAHULUAN
Malnutrisi adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas serta faktor
yang mempersulit penyakit lainnya. Kekurangan kalori dalam uterus
menyebabkan terjadinya beberapa kelahiran SGA. Malnutrisi protein, kalori dan
nutrisi mikro bertutut-turut menyebabkan 50% anak menderita kerdil sedang
samapi dengan berat, bersamaan dengan kurangnya perkembangan kognitif.
Kerentanan terhadap penyakit menular meningkat. Infeksi akut dan kronik
sering menjadi penyebab kematian anak. Anoreksia dan ketidakmampuan
perawatan tersier menyebabkan resusitasi gizi sukar atau tidak mungkin (1).
Disamping tidak tersedianya makanan dan gangguan parasit kronis,
malnutrisi kadang-kadang akibat dari praktek budaya makan. Menggunakan
makanan dengan protein dan kandungan kalori rendah seperti makanan sapihan,
pengubahan pola makan bayi dari ASI yang terlalu cepat (seringkali karena
kepercayaan bahwa bayi tidak boleh disusui jika ibunya sedang hamil), dan
kegagalan untuk memulai atau penghentian dini ASI adalah penyebab umum
malnutrisi primer. Pendidikan wanita, keluarga berencana, dan jarak kelahiran
adalah beberapa di antara strategi paling efektif mencegah malnutrisi(1).
Malnutrisi dapat akibat dari masukan makanan yang tidak sesuai atau tidak
cukup. Penyediaan makanan yang tidak cukup, kebiasaan diet jelek, mengikuti
mode makanan, dan faktor-faktor emosi dapat membatasi masukan. Kelainan
metabolik tertentu dapat juga menyebabkan malnutrisi. Kebutuhan nutrien
pokok dapat bertambah selama stres dan sakit serta selama pemberian antibiotik

atau obat-obat katabolik atau anabolik. Malnutrisi dapat akut atau kronik,
reversibel atau tidak(2).
EPIDEMIOLOGI
Malnutrisi adalah penyebab dari kematian sekitar setengah atau seluruh
kematian anak dibawah 5 tahun di seluruh dunia. Malnutrisi primer biasanya
terjadi pada negara berkembang akibat kemiskinan, kurangnya pendidikan dan
nutrisi yang terabaikan. Defisiensi nutrisi yang spesifik seperti zat besi masih
banyak terdapat di negara berkembang(3).
Prevalensi terjadinya malnutrisi pada pasien anak rawat inap cukup tinggi
yaitu antar 20-40% dan makin meningkat pada pasien yang dirawat di rumah
sakit lebih dari dua minggu. Penelitian pendahuluan pada 4 (empat) rumah sakit
di Indonesia menunjukkan lebih dari separuh pasien yang dirawat datang dengan
berbagai keadaan malnutrisi baik undernutrition ataupun overnutrition, dengan
status gizi kurang menempati porsi terbesar. Pada penelitian tersebut, Malnutrisi
Rumah Sakit terjadi pada 13-37% pasien(4).
KLASIFIKASI
Pada penentuan prevalensi KEP diperlukan klasifikasi menurut derajat
beratnya KEP, klasifikasi demikian yang sering dipakai adalah sebagai berikut:
1. Klasifikasi Berdasarkan Baku Median WHO-NCHS
Klasifikasi KEP
Ringan
Sedang
Berat

BB/U
70-80%
60-70%
<60%

BB/TB
80-90%
70-80%
<70%

2. Klasifikasi Menurut Departemen Kesehatan RI Klasifikasi KEP berdasarkan

berat badan (BB), tinggi badan (TB), dan umur menurut Depkes RI adalah
sebagai berikut:
Klasifikasi KEP
Ringan
Sedang
Berat

BB/TB
80-90%
70-79%
<70%

TB/U
90-94%
85-89%
<85%

GEJALA KLINIK
1. Marasmus
Marasmus merupakan bentuk malnutrisi yang terjadi akibat
kekurangan kalori yang berat, sering pada daerah dengan makanan tidak
cukup, informasi teknik pemberian makanan yang tidak cukup atau
higiene jelek. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis
yang menekankan satu atau lebih tanda defisiensi protein dan kalori.
Marasmus disertai dengan retardasi pertumbuhan dan wasting pada otot
dan jaringan lemak subkutan,(2, 5, 6).
Gejala klinik pada marasmus berupa :
a. Wajah seperti orang tua
b. Wasting hebat (degenerasi jaringan lemak subkutan + atrofi
otot)
c. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai
d.
e.
f.
g.

tidak ada (baggy pant/pakai celana longgar)

Iga gambang
Perut cekung
Gangguan pertumbuhan
Cengeng, rewel

h. Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

dan diare kronik atau konstipasi.
2. Kwashiorkor
Kwashiorkor merupakan malnutrisi

yang

disebabkan

oleh

defisiensi protein dan masukan kalori yang tidak cukup. Dari

kekurangan masukan atau kehilangan yang berlebihan atau kenaikan
angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik, akibat defisiensi
vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda tanda gejala
berupa edema dan wasting pada otot akibat deprivasi protein akut atau
hilangnya protein akibat stress atau kalori yang tidak adekuat (2, 5, 6).
Gejala klinik pada kwashiorkor berupa :
a. Wajah membulat dan sembab/moon face
b. Edema dari ringan sampai seluruh tubuh/anasarka
c. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas
(crazy pavement dermatosis)
d. Kelainan rambut, rambut tipis, kemerahan seperti rambut
jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok.
e. Pandangan mata sayu
f. Perubahan status mental, apatis dan rewel
g. Otot mengecil/hipotrofi, lebih nyata bila diperiksa pada posisi
berdiri atau duduk.
h. Pembesaran hati/hepatomegali
i. Sering disertai penyakit infeksi (umunya akut), anemia, diare
j. Gangguan pertumbuhan

Tanda klinis pada malnutrisi(5)

Marasmus
Retardasi pertumbuhan ( linear)
++
Underweight (severe)
++

kwashiorkor
+
5

Muscle wasting
+
++
Edema
+
Apati, fatigue
+
++
Iritability
+
+
Imbalans elektrolit ( hipokalemia)
+
+
Hipoalbumin
+
Anemia
+
++
Fatty liver
+
Hipotermia
+
++
Flakey pain dermatitis
+
- = tidak ada, + = ada , ++ = ada dan sering dijumpai atau khas

3. Marasmik kwashiorkor
Berdasarkan definisi kelainan gizi ini menunjukkan gejala klinis
campuran antara marasmus dan kwashiorkor. Gejala klinis yang umum
adalah edema dan wasting hebat.
DIAGNOSIS
Diagnosis PEM berdasarkan dari gejala klinik, antropometri dan laboratorium.
1. Marasmus
- Antropometri
a. BB <70% dari BB baku menurut umur (tanpa edema)
b. Perbandingan BB/TB sangat menurun
- Laboratorium
a. Anemia tidak ada / ringan
b. Albumin serum normal / subnormal
2. Kwashiorkor
- Antropometri :
a. BB <60% - 80% baku menurut umur (dengan edema)
b. Perbandingan BB/TB menurun
- Laboratorium :
a. Albumin serum rendah
b. Anemia (ringan sampai berat)
3. Marasmik kwashiorkor
Pada pemeriksaan antropometri didapatkan BB <70% BB baku
menurut umur (tanpa edema) dan perbandingan BB/TB menurun dan
temuan laboratorium dengan serum albumin yang rendah.

PENATALAKSANAAN(7-11)
Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama :
1. Atasi/cegah hipoglikemia
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah yang
sangat rendah. Anak gizi buruk dianggap hipoglikemia bila kadar glukosa
darah < 3 mmol/liter atau < 54 mg/dl. Hipoglikemia biasanya juga terjadi
bersamaan dengan hipotermi. Tanda lain hipoglikemia adalah letargi, nadi
lemah, dan kehilangan kesadaran. Gejala hipoglikemia berupa berkeringat
dan pucat sangat jarang dijumpai pada anak gizi buruk.
Cara Mengatasi Hipoglikemia :
Sadar (tidak letargis )

: Berikan larutan glukosa 10% atau larutan gula pasir

10% secara oral atau ngt (bolus) sebanyak 50 ml.

Tidak sadar (Letargis)

: Berikan larutan Glukosa 10% secara intravena (iv)

(bolus) sebanyak 5 ml/kgBB, Berikan larutan glukosa 10% atau larutan gula
pasir 10% secara oral atau ngt (bolus) sebanyak 50 ml.
Renjatan (Syok hipoglikemi)

: Berikan cairan intravena (iv) berupa Ringer

Laktat (RL) dan Dextrose/Glukosa 10% dengan perbandingan 1 : 1, (=RLG 5%)

sebanyak 15 ml/kgBB selama 1 jam pertama atau 5 tetes/menit/kgBB.
2. Atasi/cegah hipotermia
Hipotermia adalah suatu keadaan tubuh dimana suhu aksiler < 36o C.
Hipotermia biasanya terjadi bersama-sama dengan kejadian hipoglikemia.

Hipotermia dan hipoglikemia pada anak gizi buruk biasanya merupakan tanda
dari adanya infeksi sistemik yang serius. Jadi semua anak gizi buruk harus
mendapat pengobatan untuk mengatasi hipoglikemia dan infeksi. Cadangan
energi anak gizi buruk sangat terbatas, sehingga tidak mampu memproduksi
panas untuk mempertahankan suhu tubuh.
Suhu tubuh 36 37,0oC , keadaan ini pada anak gizi buruk dapat dengan mudah
jatuh pada hipotermia. Cara mempertahankan agar tidak hipotermia adalah :
1. tutuplah tubuh anak termasuk kepalanya
2. hindari adanya hembusan angin di dalam ruangan perawatan
3. pertahankan suhu ruangan sekitar 25 30oC
4. usahakan agar anak tetap diselimuti pada malam hari
5. jangan membiarkan anak tanpa baju terlalu lama pada saat tindakan
pemeriksaan dan penimbangan
6. usahakan tangan dari pemberi perawatan pada saat menangani anak gizi
buruk dalam keadaan hangat
7. segeralah ganti baju atau peralatan tidur yang basaholeh karena air kencing
atau keringat atau sebab yang lain
8. bila anak baru saja dibersihkan tubuhnya dengan air, segera keringkan
dengan sebaik-baiknya
9. jangan menghangati anak dengan air panas dalam botol, hal ini untuk
menghindari bila ibu anak/pengasuh lupa membungkus botol dengan kain
akan menyebabkan kulit anak terbakar
Suhu tubuh < 36oC (hipotermia) :

1. bila suhu < 36oC harus dilakukan tindakan menghangati untuk

mengembalikan kembali suhu tubuh anak
2. pemanasan suhu tubuh anak yang hipotermia adalah dengan cara kanguru
yaitu dengan mengadakan kontak langsung kulit ibu dan kulit anak untuk
memindahkan panas tubuh ibu kepada tubuh anak dan anak digendong serta
diselimuti seluruh tubuhnya
3. pemanasan tubuh anak juga dapat dilakukan dengan menggunakan lampu,
lampu harus diletakkan 50cm dari tubuh anak
4. suhu tubuh harus dimonitor setiap 30 menit untuk memastikan bahwa suhu
tubuh anak tidak terlalu tinggi akibat pemanasan
5. hentikan pemanasan bila suhu tubuh sudah mencapai 37oC

3. Atasi/cegah Dehidrasi
Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk
dengan dehidrasi adalah :
Latergis
Anak gelisah dan rewel
Tidak ada air mata
Mata cekung
Mulut dan lidah kering
Haus

 Kembalinya cubitan/ turgor kulit lambat

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam
sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan
rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap
30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut
ReSoMal.

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat
menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum,
lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan
NaCL dengan perbandingan 1:1.

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit
diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk

pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.
Dapat diberikan :
-

Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

10

Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan

penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita
KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral
( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan
lumat/lunak.

Koreksi elektrolit hiponatremia:

Langkah-langkah:
1. Hitung defisit natrium (Kadar Na normal: 135-145 mEq)
2. Hitung kebutuhan kalium perhari (2-4 mEq/hr)
3. Kemudian jumlahkan
Yang perlu diperhatikan:
1. Defisit natrium = kadar Na yang diinginkan kadar K sebenarnya.
Koreksi natrium berlahan-lahan, mulai dari 125 mEq/L, kemudian
evaluasi elektrolit dalam 2-4 jam.
2. Pemberian Na sebaiknya diberikan dalam 8 jam
3. Rumus = (Na yang diinginkan Na sekarang) x BB x 0,6
Contoh : seorang anak umur 1 tahun 3 bulan BB = 10kg. Kadar Na = 120
mEq
1. Jumlah Na yng dibutuhkan = (125-120 mEq) x 10 x 0,6 = 30
2. Kebutuhan Na perhari (2-4 mEq/kgBB/hr) = 2x10 kg = 20
50

mEq
mEq
mEq

Jadi koreksi per 8 jam = 8/24 jam x 50 mEq = 16,7 mEq = 17 mEq
-

Koreksi elektrolit hipokalemia:

Langkah-langkah:
4. Hitung defisit kalium (Kadar K normal: 3,5-5,5 mEq)
5. Hitung kebutuhan kalium perhari (1-2 mEq/hr)
6. Kemudian jumlahkan

11

Yang perlu diperhatikan:

4. Defisit kalium = kadar K normal kadar K sebenarnya
5. Pemberian K diberikan dalam 8 jam
6. Tidak boleh > 20 mEq/kolf
Contoh : seorang anak umur 1 tahun BB = 9kg. Kadar K darahnya 2,3
mEq/L.
3. Defisit K = 4 mEq 2,3 mEq = 1,7 x 9kg
4. Kebutuhan K perhari = 1 mEqx 9 kg

=
=

15,3
9
24,3

mEq
mEq
mEq

Jadi kebutuhan K sehari 24,3 mEq, bila diberikan dalam 8 jam:

8/24 jam x 24,3 = 8 mEq/8 jam
Kebutuhan cairan perhari = 9 x 100 = 900 cc/hari, jadi dalam 8 jam cairan
yang masuk:
8/24 x 900 = 300 cc

5.

Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya
infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP
berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas.
Kotrimoksasol,diberikan jika tanpa komplikasi, pemberian per oral (25 mg
sulfametoksasol + 5 mg trimetrprim/kgBB) setiap 12 jam selama lima hari.
Jika dengan komplikasi (renjatan, hipoglikemia, hipotermia, dermatosis
dengan kulit kasar/infeksi saluran nafas atau saluran kemih atau letargis/tampak
sakit), dapat diberikan : Gentamisin IV atau IM (7,5 mg/kgBB) setiap hari sekali
selama 7 hari, ditambah Ampisilin IV atau IM (50 mg/kgBB) setiap 6 jam
12

selama 2 hari dan diikuti dengan Amoksisilin oral (15mg/kgBB) setiap 8 jam
selama 5 hari.
Bila tidak membaik dalam waktu 48 jam tambahkan kloramfenikol IV atau
IM (25mg/kgBB) setiap 8 jam selama 5hari (beri setiap 6 jam jika dicurigai
meningitis).
Bila anak diduga terinfeksi cacing, berikan Pirantel Pamoat dengan dosis
tunggal 125 mg/tablet.

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu : Fase
Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi.
Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena
keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang
sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi
metabolisma

basal

saja.

Formula

khusus

seperti

Formula

WHO

75/modifikasi/Modisco yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus

disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan
persyaratan diet sebagai berikut :
-

Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

Energi : 100 kkal/kg/hari

13

Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari

Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)

Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO

75/pengganti/Modisco dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak
terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet

Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan

jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth) (12)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan

untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak
mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100
ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram
per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan
keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein
yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula

tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200
ml/kgbb/hari).

14

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

-

Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan

sering.

Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

Protein 4-6 gram/kg bb/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO
100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan
mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

-

Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas

dan sering

Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari

Protein 4-6 g/kgbb/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan
Formula karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk
tumbuh-kejar.

Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

15

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan
mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan
preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai
naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat
memperburuk keadaan infeksinya.

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat
atau sirup besi.

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis :

- Umur 6 bulan sampai 12 bulan : 100.000 IU ( 1 Kapsul)
- Umur 12 bulan sampai 5 tahun : 200.000 IU ( 1 Kapsul)
Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul
Vitamin A

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan
perilaku, karenanya berikan :
-

Kasih sayang

Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari

Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

16

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat
dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di
desa.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah
setelah pasien dipulangkan dan aktifitas bermain.
Nasehatkan kepada orang tua untuk :
-

Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas

Ikuti nasehat pemberian makanan dan berat badan anak selalu ditimbang
setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.

pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang
padat

penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal.

Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000

SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

17

DAFTAR PUSTAKA
1.

Goldhagen JL. Kesehatan Anak Di Dunia Yang Sedang Berkembang. In:

Behrman, Kliegman, Arvin, Wahab S, editors. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol.1. 15
ed. Jakarta: EGC; 2012. p. 28-32.
2.
Barness LA, Curran JS. Malnutrisi. In: Behrman, Kliegman, Arvin, Wahab S,
editors. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol.1. 15 ed. Jakarta: EGC; 2012. p. 211-4.
3.
Lissauer T, Clayden G. Nutrition. In: Lissauer T, Clayden G, editors. Ilustrated
Textbook of Paediatricks. Third ed. USA: Elsevier; 2007. p. 195-6.
4.
Damayanti R. Sjarif SK, Nasar SS, Devaera Y, Tanjung CF. Rekomendasi Ikatan
Dokter Anak Indonesia Nutrisi dan Penyakit Metabol Asuhan Nutrisi Pediatrik
(Pediatric Nutrition Care). IDAI. 2011.
5.
M. K, Hendricks. In: Hendricks, Duggan, Walker, editors. Manual of Pediatric
Nutrition. Third ed. Chicago: American Dietetic Association; 2004. p. 47-50.
6.
Alleyne GAO, Hay, R. W., Picou, D. l., Stanfield, J. P. and Whitehead, R. G.
Protein - Energy Malnutrition. Oxford Journals. 2000.
7.
Hidajat B, Irawan R, Hidajati SN. Kurang Energi Protein (KEP). In: Hidajat B,
Irawan R, Hidajati SN, editors. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Bag/SMF Ilmu
Kesehatan Anak. III ed. Surabaya: RSU dr. Soetomo; 2008. p. 34-9.
8.
Scheinfeld NS, Mokashi A. Protein-Energy Malnutrition Treatment &
Management. Medscape. 2013 15 february.
9.
Indonesia KKR. Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk. Kemenkes RI. 2011.
10.
Veronika Scherbaum PF. New concepts on nutritional management of severe
malnutrition: the role of protein. University of Hohenheim. 2000.
11.
Direktorat Bina Gizi, KIA. Petunjuk Teknis Tatalaksana Gizi Buruk. Buku II ed.
Jakarta: DEPKES RI; 2011.
12.
Alleyne GAO, Hay, R. W., Picou, D. l., Stanfield, J. P. and Whitehead, R. G.
Protein-energy Malnutrition. Mother and Child Nutrition in the Tropics and Subtropics.
2000.

18

19