Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta
dr. Edward Wijaya
Nama Wahana
RSAL dr. Mintohardjo
Topik
Observasi febris 8 hari suspek DHF
Tanggal (kasus)
23 Maret 2015
Nama Pasien
An.K
No. RM
Tanggal Presentasi
7 Mei 2015
Pendamping dr. Agnes M Tanri
Tempat Presentasi
RSAL dr. Mintohardjo
Objektif Presentasi
Mengetahui gejala dan penanganan DHF
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Pasien datang ke UGD RSAL dr. Mintoharjo dengan keluhan demam sejak 8 hari
sebelum masuk rumah sakit, demam meningkat pada malam hari dan turun pada pagi
hari, demam juga turun bila minum obat penurun panas (Paracetamol) tetapi akan naik
lagi. Demam semakin lama semakin tinggi. Pasien juga mengeluh batuk berdahak
namun sulit keluar dan juga pilek bersekret warna bening. 2 hari sebelum masuk rumah
Deskripsi sakit pasien juga mengeluh mual dan muntah,muntah 3 kali dalam sehari, muntah berisi
makanan, air serta lendir, darah (-) sehingga nafsu makan dan minum pasien menurun
dan lemas. BAB pasien cair, BAK normal. Pasien sudah pergi berobat ke puskesmas
setempat namun belum ada perbaikan. Berat badan pasien juga mengalami penurunan
dari 30 kg menjadi 21 kg.
Tujuan
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan DHF
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Bahasan
Cara
Membahas
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Data Pasien
Nama : An.K
No. Registrasi :
Nama RS : RSAL dr. Mintohardjo
Telp :
Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : observasi febris 8 hari suspek Thypoid/DHF
2.
3.
4.
5.
6.

Riwayat Pengobatan : Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien pernah menderita diare umur 2 tahun
Riwayat Keluarga : Tidak berkaitan dengan penyakit yang bersangkutan.
Riwayat Pekerjaan : (-)
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien adalah seorang anak berusia 5 tahun bersekolah di
Taman kanak-kanak tinggal dengan orangtua kandung dan adiknya yang berusia 19 bulan, ukuran
rumah berukuran 5x7m. Rumah berada di dalam kompleks perumahan yang cukup padat. Aliran
got terbuka dan lancar, sedikit bau. Tempat pembuangan sampah berada di depan rumah dan tidak
tertutup, sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas kebersihan.

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : Imunisasi dasar tidak lengkap karena
1

pasien saat akan diimunisasi campak sedang demam

8. Lain-lain : Daftar Pustaka :
1. Pasaribu S, Hadinegoro Sri R. 2004. Tatalaksana demam berdarah/dengue di indonesia. Depkes
republikIndonesia.https://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CC0QFjAC&url=https
%3A%2F%2Fsilahuddinm.files.wordpress.com
%2F2013%2F02%2Fbk2007g4.pdf&ei=RfxvVcHBGNS1uQSVi4KgCA&usg=AFQjCNGmo8k
zj2k3N1u7TCRC0pC9WfOjgA&sig2=jI7zH_DOEDQV4MP0cdteA&bvm=bv.94911696,d.c2E. Accessed on april 12 th 2015
2. Soejianto S. 2010. penatalaksanaan DBD pada anak.IKA UNAIR-Tropical Disase Center.
https://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&sqi=2&ved=0CDcQFjAD&url=
http%3A%2F%2Flibrary.itd.unair.ac.id%2Fdownload.php%3Fid
%3D5&ei=tvlvVYOoL4SouwSR2bxw&usg=AFQjCNFKT_1eOVplLKPGX0BnkkNSzg9DAA
&sig2=EPFtMzYswhwqi1eFujIV6g&bvm=bv.94911696,d.c2E. Accessed On april 10 th 2015
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis DHF
2. Tatalaksana DHF
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
demam sejak 8 hari SMRS
demam meningkat pada malam hari dan turun pada pagi hari
demam juga turun bila minum obat penurun panas (Paracetamol)
RPD : pernah sakit diare umur 2 tahun
Pasien belum pernah merasakah hal yang sama sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang berkaitan dengan kasus.
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien seorang anak-anak yang tinggal
bersama orangtua kandung dan adiknya. Kondisi lingkungan social dan fisik
cukup baik.
2. Objektif :
a. Vital sign
KU
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 135 x/menit, reguler
Frekuensi nafas : 32 x /menit
Suhu
: 37,9 0C
Berat badan
: 21 kg (status gizi normal menurut CDC)
Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)
2

b. Pemeriksaan sistemik
Kepala : Normochepali, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks
cahaya +/+ normal.
THT : discharge +/+ nerwarna bening.
Mulut : Mukosa mulut lembab, hiperemis, lidah kotor berwarna putih
Leher : Tidak ada kelainan.
KGB
: Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan inguinal.
Thoraks: Paru
I

: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
terlihat adanya retraksi.

P :Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru.

P :Sonor diseluruh lapang paru.
Batas paru kanan hepar

: Linea midclavikularis dextra setinggi ICS VI.

Batas paru kiri gaster

: Linea aksilaris anterior sinistra setinggi ICS IV.

A : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi +/+ (Ronkhi basah kasar pada paru kiri dan
minimal pada basal paru kanan), wheezing -/-, tidak terdapat suara nafas
tambahan.
Thoraks: Jantung
I

: Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavikularis sinistra setinggi ICS V.

P : Batas kanan jantung

: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V.

Batas kiri jantung

: Linea midclavikularis sinistra setinggi ICS V.

Batas atas jantung

: Linea parasternalis sinistra setinggi ICS III.

A : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I

: Membuncit, simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna.

A : Bising usus (+) Normal.

P :Timpani diseluruh kuadran abdomen.
P :Supel, nyeri tekan epigastrium (+) , tidak teraba adanya hepatomegali maupun
splenomegali.
Punggung
: DBN
Alat kelamin : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada efloresensi yang
3

bermakna pada keempat ekstremitas.

Kulit

: warna kulit sawo matang, kelembapan baik, turgor baik.

c. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap:
Hb : 14,6 g/dL
Ht : 44%
Leukosit : 5100 /uL
Eritrosit
: 5,52 juta/uL
Trombosit : *111.000 /Ul
LED : *45 mm/jam

3. Assesment (penalaran klinis) :

Pasien perempuan bernama An. Keyla umur 5 tahun 4 bulan dengan keluhan demam
sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit, demam meningkat pada malam hari dan turun pada
pagi hari, demam juga turun bila minum obat penurun panas (Paracetamol) tetapi akan naik
lagi. Demam semakin lama semakin tinggi. Pasien juga mengeluh batuk berdahak namun
sulit keluar dan juga pilek bersekret warna bening. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
juga mengeluh mual dan muntah,muntah 3 kali dalam sehari, muntah berisi makanan, air
serta lendir, sehingga nafsu makan dan minum pasien menurun dan lemas. BAB pasien cair.
Pasien sudah pergi berobat ke puskesmas setempat namun belum ada perbaikan. Berat badan
pasien juga mengalami penurunan dari 30 kg menjadi 21 kg.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 135
kali/menit, suhu pasien 37,90C, pernafasan 32 kali/menit. Pada hidung didapatkan sekret +/+
berwarna bening. Pada pemeriksaan mulut didapatkan lidah berwarna putih kotor dan karies
pada 6 gigi pasien dengan kesan hygiene mulut buruk. Pada auskultasi paru-paru didapatkan
ronkhi +/+ (Ronkhi basah kasar pada paru kiri dan minimal pada basal paru kanan). Pada
pemeriksaan abdomen terlihat perut membuncit dan terdapat nyeri tekan epigastrium.
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Maret 2015 ditemukan penurunan
trombosit menjadi 111.000/ul.

4. Plan :
4

Diagnosis klinis : DHF, bronchitis

Tatalaksana :
Medikamentosa

IVFD RL 24 tpm

Inj cefotaxim 1 x 1 gr

Paracetamol syr 3x1cth

Antasid syr 3 x 1cth

Non-medikamentosa :

Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital

Pendidikan :
Orangtua pasien dijelaskan tentang penyakit anaknya adalah DHF dan bronchitis
tatalaksana penyakit ini adalah dengan pemberian cairan yang adekuat dan harus
menkonsumsi obat secara teratur

Konsultasi :
Dilakukan konsul kepada dokter spesialis anak untuk penangangan lebih lanjut