Declaratie pe propria raspundere,

Subsemnatul/subsemnata ...........................................................................................
........................, domiciliat/a in
judetul .........................................................................................................................
,
localitatea/municipiul ..................................................................................................
.......................,
strada ................................................................................... nr........ bloc........
sc ........ et ...... ap ......, posesor/posesoare al/a buletinului de identitate / cartii de
identitate seria ......., nr. ...........,
CNP ................................... eliberat/a de institutia......................................., la data
de ..................,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale,
declar pe propria raspundere ca:
I. (Acord deducere personala suplimentara) Persoana care contribuie la intretinerea
mea are urmatoarele date de identificare:
Numele si prenumele:_____________________________
CNP___________________________________________
Gradul de rudenie________________________________
Pentru persoana mentionata la paragraful I sunt de acord sa beneficieze de
deducere personala pentru intretinerea mea, conform prevederilor Legii nr.
571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare, incepand
cu luna _________, anul__________
II. (Venituri realizate) Subsemnatul realizez la data prezentei declaratii un venit
lunar de __________ RON, reprezentand ________________, detin o suprafata de teren
agricol si silvic de__________________ mp si desfasor/nu defasor activitati de:
cultivare a terenurilor cu flori, legume si zarzavat in sere, in solarii amenajate si in
sistem irigat; cultivare a arbustilor si plantelor decorative, ciupercilor; exploatare a
pepinierelor viticole si pomicole.
Totalul veniturilor realizate nu depaseste 250 RON in nici o luna calendaristica.
III. (Angajament notificare) Subsemnatul ma angajez sa anunt de indata persoana
prevazuta la paragraful I precum si angajatorul acesteia, in cazul in care intervin
schimbari in situatia venitului realizat, conform prevederilor Codului Fiscal si a
Normelor de Aplicare, pe care declar, sustin si semnez ca le-am citit, le-am inteles si
le aplic integral.
Numele si prenumele

Data declaratiei .... .... ....................

Semnatura declarant