Sedation Outside the

Operating Room:
Recognizing Risks
dr. Ramzi SpAn

Pendahuluan
Dunia kedokteran berkembang
kurang invasif di luar kamar
operasi.
Perspektif dr bedah prosedur
yang simple dan singkat, menekan
biaya kesehatan.
Keinginan pasien kamar operasi
(tidak ingat, tidak sakit).

Pendahuluan
Perspektif anestesi? Sulit, waktu
terbatas, tenaga tidak ada, tempatnya
sempit, gelap, jauh, alat-alatnya tidak
dikenal/sudah rusak, tidak ada dukungan
terhadap anestesi.
Keengganan dokter anestesi sedasi nonanestesi.
Dari 5000 kasus sedasi-endoskopi, hanya
29% dilakukan oleh perawat anestesi atau
dokter anestesi.

Jenis Prosedur
Prosedur Radiologi: CT Scan, MRI, Radiologi
Intervensi
Kateterisasi jantung: Ablasi, kardioversi, angiografi.
Pembedahan minor: pemasangan WSD, kuretase.
ESWL
Endoskopi:
gastroskopi,
kolonoskopi,
ERCP,
bronkoskopi
Radioterapi
Pasien pediatri
Tindakan di UGD: intubasi, pasang NGT, kateter urin

Chapter 63:
Sedation and Anesthesia outside

Clinical Gate, Feb

Jenis Sedasi
SEDASI
RINGAN
Ansiolitik
Respon
terhadap
perintah

ANALGESIA/S
EDASI
MODERAT
Respon thd
perintah
Dan sentuhan
ringan

SEDASI
DALAM
Respon
terhadap
rangsangan
berulang
atau nyeri

ANESTESI
UMUM
Tidak
memberikan
respon

Depresi
Nafas

Chapter 63:
Sedation and Anesthesia
Outside the ORClinical Gate, Feb

Kardiovaskul
ar kolaps

Kejadian buruk (dewasa)

Th 2009, Closed Claim Analysis sedasi
di luar kamar operasi:
Dilakukan oleh anestesi.
44% terjadi GANGGUAN RESPIRASI
15%
di
antaranya
ternyata
tidak
menggunakan monitor respirasi yang
adekuat.
Semuanya
terjadi
akibat
kombinasi
propofol dengan sedasi/analgesik lain.

Kejadian buruk (pediatrik)

35000 sedasi di luar kamar operasi:
Dilakukan oleh anestesi, intensivis.
1 kasus henti jantung, namun tidak ada
kematian.
1,5% kejadian hipoksemia
0,5% kejadian membutuhkan intervensi
jalan nafas dengan alat.

Kejadian buruk (Nonanestesi)

3900
kasus
endoskopi
(gastroskopi/kolonoskopi):
Dilakukan oleh perawat terlatih anestesi
atas instruksi Endoskopis.
Benzodiazepin, propofol, narkotik, dan
kombinasinya.
Aman.

Kejadian Buruk (nonanestesi)

Vargo
mendapatkan:
kejadian
masalah jantung-paru yang lebih
rendah jika sedasi pada ruang
endoskopi dilakukan oleh dokter
anestesi.

Apa saja kejadian buruk pada sedasi

di luar kamar operasi?

2x

Penyebab Kejadian Buruk

Tujuan Sedasi di luar kamar

operasi

Keselamatan pasien Perlu mengenali

MASALAH/FAKTOR
Nyaman (nyeri minimal)
RISIKO
Mengurangi beban psikologis/trauma
Mencegah
gerakan
yang
mengganggu prosedur
Tidak membahayakan tenaga medis
lainnya

Sumber Risiko
Patientrelated

Selamat

Patient-related
Mencari faktor risiko.
Dilakukan seperti halnya pasien yang
hendak menjalani operasi.
Utamanya: fokus pada jalan nafas,
dan 3 organ utama penting: jantung,
paru, otak.

Patient-related
Anamnesis:
Riwayat sedasi/anestesi
Riwayat penyakit pada organ penting,
pengobatan selama ini.
Riwayat
obstruksi
jalan
nafas:
mengorok, OSA
Riwayat alergi
Riwayat merokok, alkohol.

Patient-related
Pemeriksaan fisik:
Terutama jalan nafas
Struktur leher: pendek, masalah pada
mandibula, trismus, artritis pada tulang
servikal.
Obstruksi jalan nafas: tonsil besar, lidah
besar, gigi goyang, gigi palsu.
Obesitas

PF dasar: jantung, paru

Lab:
tergantung
pasien.

kondisi

medis

Patient-related: Evaluasi
Jalan Nafas

Skala LEMON atau MELON:

Look externally: Fisik pasien, struktur
wajah, gigi
Evaluate 3-3-2 rule
Mallampati
Obstruction: tumor jalan nafas
Neck mobility: kekakuan sendi atlantooccipital

Patient-related: jalan
nafas
Terhentinya
pertukaran
Oksigen
yang
adekuat dalam 3 menit timbul kematian
sel otak.
85% kerusakan otak permanen, disebabkan
kegagalan menguasai jalan nafas.
Sepertiga
kematian
pada
anestesi,
melibatkan jalan nafas.
Variasi individu sangat besar.
Perlu
mengetahui
masalah/potensial
masalah pada jalan nafas.

Patient-related
Semua harus diseleksi menurut ASA.
Kelas ASA

Definisi

Pasien sehat tanpa gangguan sistemik

Pasien dengan gangguan sistemik ringan, yang

tidak menimbulkan gangguan aktivitas.

Pasien dengan gangguan sistemik ringan-sedang,

yang menimbulkan gangguan aktivitas.

Pasien dengan gangguan sistemik berat, yang

tidak menimbulkan ancaman nyawa.

Pasien yang berpotensial meninggal dalam 24

jam.

Patient-related:
Risiko Tinggi
RUJUK
Pasien tidak kooperatif: gangguan
ANESTESImental

Usia sangat ekstrim: prematur, bayi < 3

bulan (neonatus), dan geriatri (di atas 70
tahun)
Penguasaan
jalan
nafas:
Obesitas,
Tonsil/adenoid, lidah, tumor jalan nafas, OSA.
Pasien hamil.
Gangguan fungsi jantung, paru, hati, dan
ginjal.
Di atas ASA 3.

Patient-related
Pasien usia lanjut: dosis harus dikurangi,
dan perlu waktu lebih lama untuk mencapai
onset.
Tetap dilakukan informed-consent seperti
tindakan anestesi di kamar operasi.
Pasien harus puasa:
6 jam puasa makanan padat
2 jam clear fluid

Pasien hendaknya berkemih sesaat sebelum

prosedur dimulai.

Procedurerelated
Prosedur yang memiliki risiko tinggi:
Kondisi emergensi
Prosedur yang nyeri
Prosedur yang lama
Prosedur yang memiliki akses ABC terbatas.

Prosedur hanya boleh dilakukan pada tempat:

Yang memiliki akses obat, alat, personel untuk
tindakan emergensi.
Yang memiliki ruang pasca sedasi yang memadai
untuk melakukan tindakan monitoring atau bahkan
emergensi. Bisa saja ini menjadi satu dengan ruang
tindakan.

Anesthesiarelated
Dilakukan oleh anestesi atau nonanestesi.
Pertimbangan
dilakukan
setelah
melakukan
review
atas
kondisi
pasien
(minimal
anamnesispemeriksaan fisik).
Provider harus mengenal lingkungan,
staf
yang
akan
membantu,
mengetahui
posisi
alat/obat
emergensi alat-alat kuno.

Anesthesiarelated
Anestesi
NON - ANESTESI
Fokus pada kemungkinan
TERJADINYA
BENCANA
selama
tindakan,
dan
berusaha
mengurangi
kemungkinan
kejadian
tersebut.
Mampu
menggerakan
petugas kesehatan lainnya
demi
berlangsungnya
tindakan dengan cepat dan
baik.
Mahal

Fokus pada TINDAKAN

yang akan berlangsung.
Adanya dokter anestesi
kadang
membuat
prosedur yang simple
sulit.
Tidak
ada
yang
memperhatikan pasien
secara
keseluruhan
selama
prosedur
berlangsung.
Murah

Anesthesia-related: NonAnestesi
Kriteria pasien yang mungkin bisa
dilakukan sedasi oleh non-anestesi:
Pasien ASA 1-2
Pasien kooperatif

Prosedur singkat, tidak memerlukan

kombinasi (obat nyeri), sedasi ringan
saja.
Provider non anestesi: harus terlatih
rujuk

Anesthesia-related: SpAn
Pasien yang HARUS ditangani oleh
anestesi:
Pasien risiko tinggi
Pasien
dengan
riwayat
gagal
sedasi/alergi obat yang digunakan untuk
sedasi.

Prosedur: Hampir tidak ada kontra

indikasi untuk semua prosedur.
Kewajiban:
mengenal
lingkungan
baru.

Meminimalkan risiko
Provider:
Kunjungan pra-anestesi
Non-anestesi: harus mendapat pelatihan yang
adekuat terlebih dahulu
Rujuk ke anestesi jika pasien risiko tinggi
Persiapan obat dan alat anestesi-emergensi

Persiapan yang baik:

Pasien: puasa, POS
Prosedur: pastikan alat-alat diagnostik/prosedur
yang hendak digunakan berfungsi baik.

Meminimalkan Risiko
Monitoring:
>60% kejadian buruk bisa dicegah
dengan monitoring yang baik (ASA
2009).
Jalan nafas dan pernafasan
Saturasi Oksigen, tekanan darah, EKG
Belum ada kesepakatan penggunakan
kapnograf.

Meminimalkan Risiko
Pertimbangkan risk-benefit prosedur yang akan
dilakukan.
Pertimbangkan risiko yang ada pada pasien (ASA,
penilaian jalan nafas).
Pertimbangkan
prosedur:
kompleksitas,
nyeri,
ruangan, akses terhadap tindakan emergensi.
Pertimbangkan
sumberdaya
manusia:
yang
melakukan prosedur, asisten anestesi, asisten
terlatih lainnya jika sewaktu-waktu terjadi emergensi
Pertimbangkan kemampuan pemberi pelayanan
sedasi.

Meminimalkan Risiko
Penggunaan obat:
Berikan dosis minimal yang diperlukan.
Pemberian obat secara titrasi, dan berikan dosis yang
lebih kecil (dari seharusnya) pada pasien risiko tinggi.
Tidak ada fixed dose.
Pelajari onset, durasi, efek samping dan cara mengatasi
obat-obat yang digunakan.
Sedapat mungkin hindari kombinasi obat. Propofol dosis
tunggal lebih kecil insidens depresi nafas dibandingkan
kombinasi porpofol-fentanyl, midazolam-fentanyl.
Jika kombinasi beri jarak waktu yang cukup untuk
mengurangi efek sinergis/oversedation.

Meminimalkan Risiko
Persiapan:
Harus ada sumber Oksigen selama
prosedur berlangsung.
Alat resusitasi
Alat yang dibutuhkan untuk jalan nafas:
OPA
sampai
dengan
intubasi
endotrakeal.
Alat monitor yang berfungsi baik.

Meminimalkan Risiko
Standard (minimal):
Harus ada dokter anestesi/dokter yang
sudah dilatih untuk melakukan sedasi
yang mampu menangani komplikasi
sedasi, termasuk masalah jalan nafas.
Alat monitor: Saturasi Oksigen dan
tekanan darah.

Gagal Sedasi
Definisi: tidak tercapai target level
sedasi yang diharapkan.
Bisa terjadi pada anestesi juga,
namun umumnya pada non-anestesi.
Faktor penyebab: faktor pasien,
faktor obat, faktor prosedur/operator.
Jika
terjadi

mungkin
perlu
dipersiapkan anestesi umum
rujuk.

Kesimpulan
Kenali faktor risiko: jalan nafas dan 3 organ
penting: jantung, paru, otak
Masalah utama sedasi di luar kamar
operasi adalah gangguan pada jalan nafas.
Non-anestesi bisa melakukan sedasi,
setelah mendapat pelatihan oleh dokter
anestesi.
Mutlak
diperlukan
persiapan
dan
monitoring yang baik.

Terima kasih