CATATAN

MEDICUSS

12 Oktober 2014

Dicatat Oleh : Ahmad Fachrurrozi FK Univ. Lambung Mangkurat



Tambahan PR :

Meflokuin
Dosis terapi : 1250 mg ! 750 mg !lalu 6-8 jam kemudian ! 500 mg
Dosis profilaksis : 500 mg / minggu

Maurer dott dan Schufnerr adalah granula yang muncul saat eritrosit diinfeksi
oleh plasmodium

Kenapa Ovale gak dikasih primakuin?

GAGAL JANTUNG

Ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh untuk
memenuhi kebutuhan metabolik jaringan

Cardiac output (CO) : Stroke Volume (SV) x Heart Rate (HR)
SV : volume sekuncup, volume yang dipompa dalam sekali kontraksi

Yang mempengaruhi stroke volume :
- Kontraktilitas
- Preload
- Afterload

Preload : volume darah dari seluruh tubuh yang masuk ke jantung
Afterload :


Hukum starling : semakin banyak volume darah, semakin dinding ventrikel
teregang, semakin kuat kontraksinya

Kompensasi : hipertrofi ! dekompensasi : kronis, lalu gagal jantung

Preload :

Dipengaruhi : kardiomiopati restriktif (volume ruangannya berkurang,
cairannya gak overload, jadi seolah olah overload). Contohnya pada :
endokarditis, miokarditis, amiloidosis.

Kontraktilitas Jantung :


Etiologi :
- PJK
- Hiperkalemi
Afterload :

Etiologi :
- SVR yang tinggi, pada pasien hipertensi
- Kelainan katup

Kesimpulannya : CHF itu terjadi jika terjadi gangguan dari ketiga faktor ini.

Maka Etiologi dari CHF, adalah Etiologi dari Preload, Kontraktilitas Jantung,
Afterload.


Manifestasi Klinis :

Gagal Jantung Kiri :
a. Backward
a. Edema Paru ! ekstravasasi cairan ke alveolus
b. PND ! sesak pada malam hari, bisa sampai bangun di tengah tidur
dan mencari udara. Pada saat tidur, ada depresi nafasnya, karena
frekuensi napas jadi lebih sedikit dan lebih reguler.
c. Orthopneu ! sesak pada posisi. Ada redistribusi cairan dari
ekstermitas ke jantung dan paru. Karena semua organ jadi satu
line.
d. Dyspneu on the effort ! Sesak saat beraktivitas.
b. Jantung
a. LVH
b. Lihat pulsasi ictus corid (normalnya ICS IV 2 jari medial dari linea
midclavicula sinistra) kalo LVH, geser ke cauda bawah, ICS V.
c. Perkusi batas jantung. Batas jantungnya bergeser.
d. Bunyi jantung Gallop S3. Rapid filling fast, pada ventrikel yang
kaku.
e. Bisa timbul murmur, jika terjadi
f. Takikardi
c. Afterward
a. Ngantuk
b. Pusing
c. Lemah, letih, lesu
d. Akral Dingin
e. Oliguria
f. Sianosis, clubbing fingger

Gagal Jantung Kanan :
a. Afterward
a. Gejalanya sama dengan gejala backward dari Gagal Jantung Kiri
b. Jantung

a. RVH ! pemeriksaan fisik : Pulsasi Epigastrium (ada denyutan

terihat saat inspeksi di daerah epigastrium), dan pergeseran
jantung ke kanan
b. Gallop S3 di kanan
c. Backward
a. Venektasi temporal
b. JVP meningkat ! 5 2 normalnya
c. HJR : Hepato Jugular Reflux meningkat ! pakai manuver di daerah
hipokondria dextra (bawah arcus costae), ditekan selama 10 detik
! lalu diliat nambah panjang apa enggak JVP-nya
d. Hepatosplenomegali
e. Asites
f. Edema Ekstermitas

Letak Katup Katup Jantung

Katup Aorta : LPSD ICS 2
Katup pulmonal : LPSS ICS 2

Katup trikuspid : ICS 4 LPSD
Katup bikuspid : ICS 4 LMK

Yang sering ditanya :

CHF : Diagnosis, Terapi, NYHA

Diagnosis CHF : pakai Kriteria Framingham, ada kriteria mayor dan minor

FRAMINGHAM :

MAYOR :

Leher :
- Distensi vena leher
- JVP meningkat
- HJR (+)

Jantung :
- S3 gallop
- Kardimogeali

Paru :
- Edema Paru ! Ronki
- PND


MINOR :

Paru :

-
-
-
-

Batuk
Sesak
Bisa ada Efusi Pleura
Penurunan Kapasitas Vital Pleura

Hepar :
- Hepatomegali

Nadi :
- Takikardi

Kaki :
- Edema

DIAGNOSIS TEGAK : 2 Mayor atau 1 Mayor 2 minor


TERAPI :

Modifikasi Preload :
- Diuretik (Furosemid) : 2x1 ampul : 2x40 mg

Perbaiki Kontraktilitas Jantung :
- Digitalis (Digoksin) ! biasanya setelah dilakukan Echo dulu ! Inotropik
Positif (pengaruhi kontraksi) Kronotropik Negatif (tidak pegaruhi HR)
Dokter umum jangan kasih digitalisasi, echo dulu. Makanya konsul atau
rujuk
- Beta Blocker (untuk turunkan HR) : biasanya Bisoprolol 1x5 mg

Afterload :
- ACE Inhibitor / ARB : perbaiki SVR ! ACEI (kaptopril), ARB (valsartan)


PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Foto Thorax : Kardiomegali ! CTR ! Boot Shape ! CTR >50%
kardimomegali
2. Edema Paru : Kerley Sign, Bat Wing Appearance
3. Kerley A, B ! A di atas, B di bawah. Garis mendatar dari samping ke
tengah
4. Lab : BNP (Brain Natriuretic Peptide) ! dihasilkan ketika ventikel
terdilatasi / terdistensi ! normalnya : <100, meragukan : 100-400.
Seharusnya tiap edema, kita cek BNP ! Pemeriksaan Spesifik


Kerley : saluran limfe yang mengalami penebalan. Parenkin dan limfe jadi saling
emnempel satu sama lain , akan menimbulkan gambaran yang lebih jelas pada
saat Paru mengalami Edema


Kalo ada Pasien laki laki 70 tahun, Gagal Jantung dan DM, TD 170/120,
Hipertensi sudah 20 tahun dikasih apa obat DM-nya?
Kasih Metformin, obat pertama yang dikasih
Insulin kan indikasinya :
- Komplikasi
- Ibu Hamil
- Ulkus

SINDROM KORONER AKUT

SCA / PJK ! Sindrom Coronary Acute

PJK ! Penyakit Jantung Koroner

Manifestasi :
1. Unstable Angina
2. NSTEMI
3. STEMI

WHO : jika ada 2 dari 3 :
1. Nyeri dada iskemik
2. Abnormalitas EKG yang menunjang
3. Peningkatan Cardiac Enzym

ACS bisa muncul karena adanya oklusi di arteri koroner
Arteri koroner : menyuplai jantung

Dikatakan koroner : karena menyerupai mahkota (crown)

Arteri koroner terisi saat diastolik ! makanya jadilah ada stable unstable :

Nyeri dada jika masih stabil : muncul saat aktivitas
Unstable : saat aktivitas lebih parah

ACS : demand lebih tinggi daripada suplai
Arteri koroner kalau mengalami penyemipitan (arterosklersis), terjadilah
ketidakseimbangan di atas

Dinding Jantung ada 3 lapis :
1. Endokardium
2. Myokardium
3. Epikardium

Perikardium :
1. Visceral
2. Parietal
Di antara visceral dan parietal : perikardial space

Arteri koroner memperdarahi dari perikardium ke endokardium

Makanya kalo perdarahannya sedikit, maka yang iskemik duluan adalah daerah
subendokardium

Kalo endokardium masih bisa dapat darah dari ruang jantung, kalo
subendokardium gak dapat dari ruang jantung dan gak dapat dari koroner kalo
terjadi iskemik karena aliran darah yang kurang

UNSTABLE ANGINA
Harus dibedakan dari Stable Angina

SAP (Stable Angina Pektoris) vs UAP (Unstable Angina Pektoris)

Nyeri angina pektoris, atau nyeri iskemik

Nyeri Iskemik cirinya :
Menjalar ke atas (rahang), ke bawah (epigastrik), ke lengan kiri
Nyeri seperti tertekan atau seperti tertindih


Faktor
SAP
UAP
Durasi
<10 menit
>10 20 menit
Pencetus
Aktivitas Berat
Aktivitas Ringan /
Istirahat
Relieving Factor
Istirahat ! hilang
Istirahat ! tidak hilang


NSTEMI
Sebenarnya harus ada tanda infark
Tanda Infark : cardiac enzym


Cardiac Enzym :
1. Myoglobin (paling cepat keluar, paling cepat hilang juga)
2. CKMB (untuk melihat serangan ulang ! ratio CKMB
terhadap CK)
1. Jika ratio CKMB/CK 2,5 % (5%) !asalnya dari
kardiak
2. Kemungkinan false negatif besar
3. Troponin I / T
1. Paling spesifik dan sensitif (paling lama bertahan,
paling muncul terakhir)

Tanda Infark :
Oklusi parsial :
Oklusi Total :
- STEMI
- Reperfusi
o Fibrinolitik (

o PCI (Percutaneous Coronary Intervention)

NSTEMI :

- T Inverted
- ST Depresi

Kalau perubahan resiprokal : ST Depresinya biasanya hanya menyerang satu
sadapan, gak sekelompok


STEMI :
- ST Elevasi
- LBBB NEW-

Iskemia :
Perjalanannya :
1. Iskemia ! T Hiperakut
2. Iskemia ! T Inverted atau ST Depresi

Atherosklerosis
Terjadi di pembuluh darah
Sebenarnya pada usia dekade 20-30-an sudah terbentuk trombus trombusnya di
pembuluh darah

Terbentuknya dari :
1. Lipid ! lemak jenuh
2. Kalo lipid teroksidasi ! jadi membesar
3. Oksidasi tertinggi : Rokok
4. Mikrotrauma ! agregasi platelet ! platelet numpuk

Faktor Risiko :
Yang bisa diubah :
1. Pola Gaya Hidup

Yang tidak bisa diubah :
1. Usia
2. Gender
3. Genetik

STEMI : ketika cap kebuka, isinya berupa platelet, lemak dan lain lain jadi Oklusi
Total.

Kelompok EKG

Dikatakan kelainan kalau ada 2 dari kriteria di tiap kelompok :

Septal

: V1, V2

Apical (Anterior) : V3, V4

Lateral

: V5, V6, I, AVL

: II, III, AVF

Inferior

J Point yang dinyatakan bermakna :
Di precordial : 2 KK
Di ekstermitas : 1 KK


VI-V4 : AnteroSeptal
V1-V6 : Anterior Luas (Anterior Ekstensif)

Begitu pasien datang dengan sesak, nyeri dada, yang dilakukan :
- Oksigen
- IV Line
- Monitor

Lalu diberi MONACO :
Morfin
: diberi jika dikasih 3x nitrat, tidak berefek. Nitrat dikasih lagi
interval 5 menit. Atau pada kontra indikasi Nitrat. Diberikan IV.
Oksigen
: sudah dikasih saat pertama kali pasien datang
Nitrat
: mengurangi nyeri
Aspirin
: melisiskan fibrin, trombus yang baru terbentuk. Dikunyah.
Clopidogrel : memperbaiki kerja aspirin (membantu kerja aspirin), tapi tidak
semua rumah sakit ada clopidogrel

DOSIS

1 tab Nitrat :
1. ISDN
: 5 mg
2. Nitrogliserin : 0,5 mg

2 tab Aspirin : 80 mg

300 Clopidogrel
: 300 mg

4L Oksigen 4 L


STEMI : harus cepat cepat direperfusi.

Cari kontraindikasi reperfusi medikamentosa : kalo ada kontra indikasi, maka
langsung PCI