Problem Oriented Medical Record

(POMR)
Nama : Riyadi
Usia : 70 th

Summary of
Database

Clue & cue

Id:
Laki2, 70 th
Riyadi (lk),70
- Pusing
tahun
berputar
alamat: sumber
- Nausea
pucung
- Vomit
pekerjaan:serabutan - Riw.HT
KU
- TD: 200/110
-Pusing
- Azotemia
RPS
- Abnormal
- Pusing terasa
ECG
berputar sejak tadi
pagi saat bekerja
- Mual (+)
- Muntah (+) : frek.
4x
Volume 1 gelas
Berupa cairan,
darah (-)
- Panas (-), batuk
(-), sesak (-),
nyeri dada (-)
RPD
-Riwayat HT rutin

Problem List
1.Hipertensi

2. Azotemia
3. Abnormal
ECG

Initial
diagnosis
1. HT
emergency

Planning
Diagnosis
1. Profil Lipid
2. Serum
Elektrolit
3. UL
4. Ro thorax
AP
5. CT scan
kepala

Terapi
1. MRS
2. Infus NS 40
cc/kg/24 jam
3. Inj.
Metoclopram
ide 10 mg
4. Inj.
Nicardipin 24 mg/jam
titrasi setiap
15 menit
5. Bolus
labetolol 2040 mg setiap
20-30 menit
6. Inj. Ketorolac
10 mg
7. Diit rendah
garam I (200400 gr Na)

Monitoring
Edukasi
1. KU &
1. Menjelaskan
keluhan px
kepada pasien
2. Vital sign
dan
3. Serum
keluarganya
Elektrolit
mengenai
4. RFT
kondisi
penyakit serta
kemungkinan
penyebabnya
2. Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
mengenai
tujuan
pemeriksaan
penunjang
beserta terapi
dan
pengaturan
diit yang akan
diberikan
kepada
pasien.

minum obat dari

puskesmas
- riwayat sesak
sejak kecil
- riwayat operasi
kaki akibat kll.
RPK: (-)
R.Sos:
- BAB BAK dbn
- Nafsu makan
turun, muntah
setiap kali makan
- Sering
mengkonsumsi
daging
- Kebiasaan minum
kopi setiap hari
- Riw. merokok (+)
Pmx Fisik
KU: cukup
GCS : 456
VS:
~N: 86x/men
~TD : 200/110
~T.ax : 36,6C
~ RR: 20x/men
K/L : a/i/c/d:
-/-/-/ Th: Simetris, stem
frem (n),
peranjakan (+),

3. Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
mengenai
komplikasi
dan prognosis
penyakit yg
diderita oleh
pasien

perk. sonor, rh -/-,

wh +/+ , ict.cordis
+ ICS5, thrill (-),
batas jantung dbn,
S1S2 tunggal.
Abd: supel,
timpani, BU (+)
Ekstremitas : AH
+/+, Od -/ Pmx Lab:
~Hb 15,2 gr/dl
~HCT: 46,2%
~Eri:5,52x106
~Leu: 8.800
~Tr:242.000
~GDA: 89
~SGOT/SGPT:
16/14
~Ureum: 41
~Kreatinin :1,3
Hasil EKG :LVH,
susp. Iskemik
anterolateral