Abstrak

Bells Palsy (kelumpuhan wajah idiopatik) disebabkan karena adanya onset yang akut pada
kelemahan Lower Motor Neuron dari saraf wajah tanpa sebab yang pasti. 1 dari 60 penduduk
berisiko dan kejadian pertahunnya sebanyak 11- 40/100,000 penduduk, sekitar 71% kasus dapat
sembuh sepenuhnya walaupun tidak diobati. Perlu diketahui bahwa fungsi saraf wajah akan
terganggu dalam jangka panjang. Artikel yang dipublikasikan ini merangkum tentang strategi
penganganan awal untuk memaksimalkan pemulihan fungsi saraf wajah dan meminimalkan
gejala sisa pada waktu yang lama.
Pendahuluan
Etiologi
Berdasarkan beberapa bukti, diperkirakan penyebab yang paling mungkin adalah edema
saraf wajah yang disebabkan oleh virus herpes. Pembengkakan pada saraf wajah di foramen
stylomastoid telah dijelaskan saat operasi untuk dekompresi saraf dan DNA dari virus herpes
simplex (HSV-1) dan varicella zoster (VZV) terisolasi dari sample cairan endoneural pada
pasien. Reaktivasi dari VZV diduga sebagai penyebab terjadinya bells palsy pada lebih dari 30%
kasus. Penyebab yang lainnya termasuk iskemia, autoimmune inflammatory disorders, dan
herediter.
Diagnosis
Perjalanan penyakit pada bells palsy terdapat kelemahan pada`saraf wajah yang tiba-tiba,
dan berkembang dengan cepat. Terkadang terdapat hiperacusis, perubahan sensasi rasa, dan
gangguan lakrimasi. Sensasi rasa penuh pada telinga dan otalgia bisa muncul sebagai awal
timbulnya kelemahan pada wajah. Rasa sakit yang muncul menjadi salah satu penanda bahwa
penyebabnya adalah infeksi herpes zooster dan pada beberapa kasus bisa berkembang menjadi
ramsay hunt syndrome.
Tanda klinisnya terdiri dari kelemahan unilateral otot-otot ekspresi wajah pada seluruh
wajah dan platysma di leher ipsilateral. Terdapat penurunan pada alis mata dan sudut mulut dan
hilangnya plica nasolabalis. Fenomena Bells, menjelaskan pada bagian mata yang terkena dapat
menyebabkan bola mata berada di bagian atas mata ketika berusaha menutup mata. Apabila lesi
terdapat pada cabang atas dari saraf tersebut maka akan menunjukkan gejala UMN, hal itu

disebabkan karena adanya penyilangan traktus motorik. Pemeriksaan lengkap pada kepala dan
wajah diperlukan untuk menyingkirkan adanya massa, lesi pada bagian parotis yang akan
memperlihatkan asimetri orofaringeal. Di daerah yang menjadi lokasi endemic, penyakit Lyme
harus di eksklusikan. Hal ini terlihat dengan adanya eritema migrans pada tungkai setelah digigit
oleh kutu dan analisis serum untuk melihat antibody borrelia burgdorferia untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Bells palsy dapat terdiagnosis dengan pasti jika semua penyakit yang mirip telah
dieksklusikan.
Tatalaksana
Pada banyak kasus paralisis saraf wajah yang idiopatik dapat membaik secara spontan.
Tatalaksana ini bertujuan untuk memperkecil kemungkinan terjadinya perbaikan yang tidak
maksimal dan mengurangi risiko kecacatan, termasuk kelemahan otot wajah yang sedang sampai
berat, synkinesis, disfungsi autonom (spasme hemifasial dan crocodile tears) dan kontraktur
pada jaringan-jaringan wajah.
Hal-hal yang harus dipikirkan segera salah satunya adalah melindungi kornea dari trauma
dan penyebab keringnya kornea yang diakibatkan karena kelopak mata tidak mampu menutup
sempurna dan kurangnya produksi air mata. Kita bisa meresepkan salap mata dan perlu
melindungi bola mata, terutama pada malam hari.
Tindakan Bedah
Sebuah review dari Cochrane melaporkan 2 penilitian yang menjelaskan tentang tindakan
bedah dekonpresi untuk bells palcy. Sebanyak 69 yang pasien memenuhi kriteria inklusi.
Penelitian pertama melibatkan 403 pasien, tetapi 44 orang saja yang memenuhi kriteria inklusi
dan dikelompokkan secara acak menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok pembedahan dan nonpembedahan. Penelitian berikutnya juga dikelompokkan secara acak menjadi dua kelompok
seperti sebelumnya yang diambil dari 25 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Setelah
sembilan bulan pengobatan, tidak terlihat adanya perbaikan yang signifikan pada pasien yang
menjalani terapi pembedahan daripada terapi non bedah pada kedua penelitian dan seorang
pasien pada pelitian pertama mengalami vertigo persisten dan tuli sensorineural. Berdasarkan
bukti tersebut, maka pembedahan sangat tidak dianjurkan.

Akupuntur
Meskipun beberapa penelitian yang telah dipublikasikan menggunakan akupuntur sebagai
terapi bells palsy, hanya sedikit yang digunakan untuk mempertimbangkan digunakannya terapi
pada praktik klinis. Tidak ditemukan adanya kerugian jika dilakukan akupuntur. Informasi
terbaru yang dilaporkan Cochrane menyimpulkan bahwa lemahnya design dan metode penelitian
bisa menyebabkan penelitian tentang terapi akupuntur menjadi tidak valid dan tidak reliable.
Fisioterapi
Sebuah tinjauan Cochrane baru saja memperbarui diidentifikasi 65 studi yang relevan dari
yang 12, yang termasuk 872 peserta, yang berkualitas memadai untuk Metode consideration.23
termasuk electrostimulation, latihan, dan terapi fisik dengan akupunktur. Sementara meta-analisis
itu tidak mungkin karena hasil ukuran yang berbeda, tidak ada bukti berkualitas tinggi untuk
mendukung manfaat. Untuk meningkatkan hasil dalam kasus-kasus akut ada beberapa bukti
kualitas rendah untuk mendukung penggunaan latihan wajah, tetapi perlu dikonfirmasi dalam
studi yang dirancang secara tepat.
Oksigen hiperbarik (HBO)
Beberapa laporan telah dipublikasikan pada penggunaan HBO. Salah satu uji coba
terkontrol secara acak melaporkan bahwa HBO dengan tablet plasebo memberi manfaat yang
lebih besar daripada prednison diberikan secara oral dengan pura-pura HBO dives.While
pengacakan itu memadai dan staf medis dan pasien buta untuk pengobatan allo berdedikasi, hasil
penilai tidak, yang memperkenalkan risiko tinggi bias. Recovery dilaporkan pada 9 bulan adalah
95,2% (40/42) pada kelompok HBO dan 75,7% (28/37) pada kelompok nisone pred, yang
menunjukkan peningkatan yang signifikan pada kelompok HBO (rasio risiko (RR) 1,26,
kepercayaan 95% Interval (CI) 1,04-1,53). Namun, cacat ofunblinded penilaian hasil mendasar
berarti bahwa tidak ada kesimpulan yang valid dapat
ditarik.
Kortikosteroid
Peradangan (khususnya edema) dari saraf wajah adalah dikenal menjadi kunci dalam patogenesis
Bell palsy. Itu efek anti-inflamasi yang kuat kortikosteroid memiliki panjang digunakan dalam

gangguan ini dan baru-baru ini didukung oleh basis bukti yang berkembang dan dirancang
dengan baik. Sebuah Cochrane review26 termasuk 1.569 pasien dari 8 terkontrol acak uji coba
yang memadai quality.27-32 Dua dari mereka dibandingkan steroid dan pengobatan antivirus
dalam desain 4-lengan, 27,30 dan Cochrane dianalisis setiap sebagai 2 percobaan terpisah. Satu
steroid dibandingkan plasebo ditambah dengan plasebo saja, dan steroid dibandingkan lainnya
ditambah terapi antivirus dengan antivirus terapi saja. Meta-analisis menunjukkan bahwa 33%
pasien di kelompok kontrol belum pulih sepenuhnya pada 6 bulan, dan 23% dari mereka yang
telah memiliki pengobatan kortikosteroid memiliki disfungsi sisa saraf wajah (RR 0,71, 95% CI
0,61-0,83). Ada juga penurunan yang signifikan pada motor synkinesis dalam kelompok steroid
(RR 0,6, 95% CI 0,44-0,81). Untuk mencegah pemulihan lengkap dari saraf wajah hanya dalam
satu pasien, 10 perlu diobati.
Tinjauan sistematis tingkat tinggi lain yang dipublikasikan dalam Journal of American Medical
Association (JAMA) 33 digunakan metodologi dan berbeda termasuk lain 10 percobaan. itu
penulis menyatakan bahwa mereka mengikuti pedoman Cochrane tapi termasuk lebih 1.109
pasien percobaan dalam analisis mereka. Itu kertas menyimpulkan bahwa kortikosteroid
digunakan sendiri menghasilkan mengurangi risiko pemulihan tidak memuaskan (RR 0,69, 95%
CI 0,55-0,87; p = 0,001).
Kosmetik menonaktifkan gejala sisa persisten 6 bulan atau lebih setelah pengacakan
Lima uji coba pengobatan kortikosteroid melaporkan data Perbandingan outcome.29-32 ini
pengurangan ini gejala sisa negatif antara kelompok steroid dan kontrol tidak signifikan (RR
0,97, 95% CI 0,44-2,15).
Disfungsi otonom atau motorik synkinesis selama masa tindak lanjut
Data gabungan dari percobaan yang tercatat tersebut keluar datang menunjukkan penurunan
yang signifikan dibandingkan dengan kontrol. Negatif ini gejala sisa terlihat di 56 dari 455
pasien yang diberi steroid dan di 92 dari 446 yang memiliki plasebo (RR 0,60, 95% CI 0,440,81). Untuk mencegah disfungsi otonom atau menonaktifkan bermotor synkinesis pada satu
pasien, 12 perlu diobati (CI 6-25).

Pengobatan steroid dalam uji coba terkontrol secara acak

Menariknya, semua uji coba terkontrol secara acak di analysis26 Cochrane digunakan regimen
steroid yang berbeda (Tabel 1).
Waktu untuk memulai pengobatan
Mungkin et al29 pasien secara acak untuk memulai pengobatan dalam 2 hari dari onset
kelemahan wajah, dan 4 terbaru uji coba pada pengobatan pasien secara acak palsy Bell
untuk memulai dalam waktu 72 jam dari onset weakness.27,28,30,32 Dalam studi oleh Taverner,
31 pasien diacak berjarak 9 hari onset dan sidang dikaitkan dengan tingkat penurunan
pemulihan lengkap dengan pengobatan steroid. Sullivan et al. direkrut proporsi yang lebih tinggi
dari pasien di awal perjalanan penyakit dan mereka menunjukkan hasil yang lebih baik (lihat di
bawah).
Oral steroid
Sullivan dan Engtrm percobaan kontribusi 496 dan 839 (Total 1335) pasien, masing-masing,
dengan metaanalisis Cochrane dari 1569 patients.27,30 Kedua studi digunakan prednisone
diberikan secara oral. Dalam sidang Sullivan dosis yang sama (50 mg dalam 2 dosis terbagi)
diberikan selama 10 hari, dan di Engstrm, 60 mg diberikan selama 5 hari, kemudian dosis
dikurangi oleh 10 mg / hari selama 5 hari. Sullivan percobaan dikaitkan dengan
hasil yang lebih baik (RR 0,28, CI 0,11-0,74) dibandingkan Engstrm (RR 0,75, CI 0,58-0,98),
tetapi perlu dicatat bahwa studi Sullivan direkrut proporsi yang lebih tinggi dari pasien dalam
waktu 48 jam dari timbulnya gejala. Menariknya, Sullivan et al. menggunakan House- Skala
Brackmann sedangkan Engtrm menggunakan Sunnybrook mencetak sistem, 27,30 dan tim
Engstrm mengangkat titik ini sebagai penjelasan yang mungkin untuk tarif mereka mengurangi
lengkap recovery. Baik rejimen steroid dikaitkan dengan peningkatan efek samping yang
merugikan atau serius dibandingkan dengan kontrol plasebo. Dalam Engstrm studi pemulihan
lengkap itu lebih cepat pada pasien yang diobati dengan steroid.

Pengobatan antivirus
Bukti kehadiran herpes simplex virus
di Bell palsy8-12 telah menyebabkan 7 percobaan terkontrol acak
menilai efektivitas terapi simplex anti-herpes.
27,30,34-38 Hipotesis untuk pengobatan antivirus adalah pemberantasan bahwa
virus menginfeksi dapat mengurangi peradangan
yang menyebabkan disfungsi saraf. Secara total, 1.987 pasien
termasuk dalam uji coba ini dan data dari mereka yang
baru-baru ini termasuk dalam review.39 sistematis Tidak ada yang signifikan
Manfaat ditunjukkan untuk terapi antiviral lebih plasebo (RR
0,88, 95% CI 0,65-1,18). Dalam studi di mana antivirus
dibandingkan dengan kortikosteroid, agen antivirus
diproduksi hasil signifikan kurang menguntungkan (RR 2,82,
95% CI 1,09-7,32).
Alasan disarankan untuk kegagalan terapi antivirus
termasuk kemungkinan bahwa obat antivirus, sementara aktif
melawan herpes simplex, dapat menyebabkan peradangan yang lebih lokal
dan memperburuk gejala bukan meringankan mereka. Ini
adalah Jarisch-Herxheimer reaction.39 Hal ini juga dicatat bahwa
meskipun herpes simpleks dan herpes zoster DNA telah
diisolasi pada pasien dengan cerebral, dosis Bell dari antivirus
obat yang diberikan dalam uji telah selama herpes simpleks,
yang lebih rendah dari yang diperlukan untuk herpes zoster. Lebih lanjut
saran juga melibatkan waktu obat tersebut. Itu
agen diperiksa (asiklovir, valasiklovir) mencegah replikasi virus,
yang diduga terjadi di awal patogenesis,
tapi karena hal ini dapat selesai sebelum agen diberikan, mereka
efektivitas terbatas.

kesimpulan
Manajemen berbasis bukti saat Bell palsy datang
dari sedang sampai kualitas tinggi percobaan terkontrol acak
yang telah sistematis di sejumlah tinggi
publikasi kualitas. Pengobatan steroid secara signifikan mengurangi
risiko pemulihan lengkap, disfungsi otonom, dan
Motor synkinesis. Bukti menunjukkan bahwa itu harus dimulai
di awal perjalanan penyakit dan dalam 72 jam dari onset
(Gbr. 1). Percobaan menggunakan steroid telah menunjukkan tidak ada peningkatan
hasil yang merugikan lebih plasebo. Tidak ada bukti bahwa
pengobatan untuk herpes simplex virus meningkatkan hasil, dan
tidak ada perawatan lain yang dijelaskan dalam publikasi medis menunjukkan
hasil yang menguntungkan.