DATOS PARA HACER DENUNCIA

DIA DEL CHOQUE: 15/07/2015

HORA: 5:45 pm
LUGAR: Santiago temple casi esquina Ambrosio olmos
FORMA DE OCURRENCIA (DETALLADA): Al salir del estacionamiento
por evitar chocar con una moto que pasaba manobrie y choque a un
auto estacionado adelante rompindole la ptica trasera.

DATOS DEL ASEGURADO:

PATENTE DEL VEHICULO ASEGURADO: MLW 319
NOMBRE Y APELLIDO DEL CONDUCTOR AL MOMENTO DEL
SINIESTRO: Jorge Alejandro Arandia Cassal
DNI CONDUCTOR: 94263148
DOMICILIO CONDUCTOR: Andres Oliva 3392
FECHA DE NACIMIENTO CONDUCTOR: 15/11/1989
VENCIMIENTO CARNET CONDUCTOR: 19/03/2017
DAOS DEL VEHICULO ASEGURADO: Tengo una marca en la parte
izquierda delantera

DATOS DEL TERCERO: (los que tengas)

NOMBRE DEL TITULAR: Eduardo Mas Valenzuela
DNI DEL TITULAR: 24426305
DOMICILIO DEL TITULAR:
TELEFONO DEL TITULAR: 0351 156138716
NOMBRE DEL CONDUCTOR: Eduardo Mas Valenzuela
DNI DEL CONDUCTOR: 24426305
DOMICILIO DEL CONDUCTOR:
TELEFONO DEL CONDUCTOR: 0351 156138716
MARCA DE LA UNIDAD: Honda Civic
PATENTE DE LA UNIDAD: HIP 970
COMPAA DE SEGUROS: Orbis
NUMERO DE POLIZA: 4198874
DAOS AL VEHICULO DEL TERCERO: El para golpe trasero tiene
daos y la ptica trasera derecha esta rota