AX UAP UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE i Clinica Docente Estomatolégica HISTORIA CLINICA I CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO INFORMACION GENERAL Nombre del Paciente: Nombre del Alumno: Cédigo del Alumni: Grupo: Direccién del alumno: Teléfono: Semestre Académico: Fecha: Firma del AlumnoAUTORIZACION DE ATENCION Por el presente documento yo, identificado con DNI N° y domiciliado en: del distrito de con N° acepto ser paciente de la Clinica Docente telefénico Estomatolégica, de la Escuela Profesional de Estomatologia de la UAP y he sido informado del diagnéstico, pronéstico y plan de tratamiento, asi como de los procedimientos estomatolégicos que se van a practicar en mi cavidad bucal. También es de mi pleno conocimiento y acepto, que voy a ser atendido por un estudiante de Estomatologia en plena formacién profesional y bajo la supervision de un docente responsable del rea clinica. La Escuela Profesional de Estomatologia NO se hace responsable de ningiin tratamiento estomatolégico o secuela realizados fuera de la Clinica Docente Estomatolégica, antes, durante o después de su tratamiento en ésta clinica. Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento, y en sefial de conformidad, lo suscribo. Firma del Paciente DNI N°... + Encaso de que el paciente sea menor de edad, los datos suscritos seran del padre, apoderado o tutor, en representacién del nifio o adolescente: * Paciente Menor: . Edad:. . Sexo:.DATOS DE FILIACION Nombres: | Sexo: | {I Lugar de Nacimiento: Provincia/ Departamento: | | Direccion: Distrito: | Teléfono: | | | Grado de Instruccién: Seaundaria | Técnico | Superior | Documento de Soltero |Casado | Viudo | Divorciado Identidad: | | Profesién: Ocupacién: | Centro laboral: | Teléfono: | En caso de emergencia comunicarse con: OBSERVACIONES:ESTADO DE SALUD ACTUAL GRUPO SANGUINEO:. Diastdlica. PRESION ARTERIAL: Sistdlica.. PULSO: FECUENCIA RESPIRATORIA: ES ALERGICO ? : Si. SUSTANCIA.. MOTIVO DE CONSULTA Y AFECCION AL INGRESAR:.. HISTORIA MEDICA: 1) ANTECEDENTES FAMILIARES: 2) ANTECEDENTES PERSONALES: 3) ENFERMEDAD DE CONSIDERACION QUE PADECE ACTUALMENTE: PROBLEMA SISTEMICO ACTUAL DE CONSIDERACION: HISTORIA ODONTOLOGICA: I. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, EXPERIENCI TI. ULTIMA VISITA AL DENTISTA: FECHA... ss NOMBRE DEL ALUMNO.* m1. se7 EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO EXAMEN EXTRAORAL: Facies AT™. EXAMEN INTRAORAL Higiene Bucal: Buena( ) Regular( ) Mala( ) Mucosa, - Carrillos.. ‘Surcos Vestibulares.... Mucosa de labios. Mucosa del piso de la boca.. Glandulas salivales.. Frenillos.. Paladar dui Paladar blando.. Orofaringe.. Rebordes Alveolares... Gingiva.... EXAMEN ODONTOLOGICO DATOS DE IMPORTANCIA PARA EL DIAGNOSTIC!ODONTOGRAMA 2 2 Bm 2 2 mT M32 93 4 3s 38 37 1o 47 18 18 14 13 12 1 48047 46 45 44 a3 42 41 EXAMENES AUXILIARES Vv. a. Examen Radiografico... b. Exdmenes de Laboratorio... INTERCONSULTA v.DIAGNOSTICO PRESUNTIVO 3 EXAMENES AUXILIARES 1. LABORATORIO CLINICO:.....0..000 2, RADIOGRAFICO: DEFINITIVO 1 as PRONOSTICO PLAN DE TRATAMIENTO (EN ORDEN DE PRIORIDAD) ALUMNO: DOCENTE SELLO Y FIRMACONDICIONES DEL TRATAMIENTO INDICADO. TRABAJO NO REALIZADO. DOCENTE Operador SELLO Y FIRMA ADMINISTRADOR DE CLINICA“@XUAP UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ¥ CIENCIAS DE LA SALUD Escuela Académico Profesional de Estomatologia EVOLUCION CLINICA Y TRATAMIENTO FECHA TURNO PROCEDIMIENTO cLiNIco. N° RECIBO ‘OPERADOR INSTRUCTOR FIRMA Y SELLOUAP REGISTRO Y CONTROL DE APORTACIONES Operador: Paciente: «H.C. N°. N°) FECHA TRATAMIENTO EFECTUADO | COSTOS/. | OBSERVACIONES di 13. 14. 15. 16. 27; 18. 19. 20. TOTAL S/. Nota: EI presupuesto acordado puede modificarse, debido @ mejoras en los procedimientos, cambio en los tratamientos, con la respectiva autorizacién del paciente quien otorgard su visto bueno, Estoy enterado de las mejoras en los procedimientos y por lo tanto el cambio de tipo de tratamiento y la consecuencia econémica que esta acarrea por lo que con mi consentimiento se procederd a efectuar tales modificaciones, que establece una diferencia econémica de S/. FIRMA DEL PACIENTE 0 APODERADO.