HOT WORK PERMIT

IZIN KERJA PANAS

PT. WIJAYA KARYA ( Persero ) Tbk
DEPARTEMEN BANGUNAN GEDUNG
Proyek Pembangunan Gedung BNI-BSD
Serpong Tangerang Selatan
Location :
Issued To (Dikeluarkan ke)

Diberlakukan untuk semua kerja panas / Hot work yang bersifat sementara. Kerja panas ini hanya dapat
dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih dalam penggunaan peralatan, bahaya, pencegahan, dan
penanggulangan kebakaran.
Date & Time
:
No. Registrasi :
Tgl & Waktu
Specific Work Location (Spesifik Lokasi
Standby & Rescue Personnel
Kerja):
Petugas keselamatan ( Safety Standby )
Validation Period
: Time & Date: .. to..
Periode Masa Berlaku
Jam Tgl.

Detailed description of work to be

performed:
Penjelasan detail dari pekerjaan yang
akan dilaksanakan
JOB REQUIREMENT (PERSYARATAN PEKERJAAN)
YES

N/A

CONTROLS
Does employes have already know detail job what he will done (Qualified)?
Apakah pekerja sudah diberi penjelasan secara detail pekerjaan yg akan dilakukan
Does employee have already know the dangerous of their job
Apakah pekerja sudah diberi penjelasan tentang bahaya yang ada / dapat terjadi terhadap
pekerjaan yang akan dilakukan.
Have you personally inspected the equipment to insure it is clean and free of oil?
Apakah secara pribadi peralatan sudah diperiksa, pastikan bersih dan tidak ada minyak

COMMENTS

Gas Detection test Performed?

NO/Tidak ( )
IF YES/Jika ya ( )
RESULT/Hasil:
Dilakukan pemeriksaan dengan Gas Detector
Is the equipment or Area sufficiently open to allow adequate ventilation"
Area pekerjaan apakah cukup ventilasi/ udara terbuka.
Is adjacent or related equipment properly prepared such as Valves closed and tagged?
Apakah semua yg berhubungan dgn pekerjaan sudah aman seperti valves ditutup dan diberi
tanda?
Is related electrical equipment and another equipments isolated?
Hubungan peralatan elektrik sudah terisolasi
Is the Welding Machine in a safe place?
Apakah penempatan mesin Welding ditempat yang aman
Have the sufficient Fire Fighting equipment been available?
Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah tersedia
Does the safety sign have been install?
Tanda peringatan keselamatan terpasang
Is the other necessary Safety Gear such as safety belt and workvest prepared?
Apakah diperlukan peralatan Safety lainnya seperti safety belt dan rompi bekerja
Have the supporting documents been available?
Apakah document pendukung sudah tersedia (JSA, Hirarc, Metode Konstruksi)
Use locked out and tag out to the equipment
Pasang label Locked Out & Tag Out pada peralatan
Earth bonding attached where applicable.
Apakah diperlukan ground bonding
Is there any activity that can be influence the job
Adakah kegiatan lain yang mempengaruhi operasi tersebut
Wind direction need attention
Arah angin perlu diperhatikan
Is there any permit need
Apakah diperlukan izin kerja yang lain

CHECK

ALL

Safety Helmet
Safety Glasses
Goggles
Hearing
Protection
Musker
Coverall
Hand Gloves
Safety Shoes
Safety Boot
FACE SHIELD
CUP WELDER
RESPIRATOR
APRON
ARM
PROTECTION
OTHER
PPE
CHECK
SAFETY
SCBA
GAS
DETECTOR
APAR
SIGN
BARRICADE
FIRE BLANKET
OTHER
EQUIPMENT

DANGER NOTICES AND ADDITIONAL

SAFETY EQUIPMENT REQUIRED :
Tanda-tanda bahaya dan tambahan
peralatan safety yang diperlukanAUTHORISATION FOR WORKPERMIT TO BEGIN / Yang berwenang mengizinkan dimulainya pekerjaan
I hereby certify that it is safe to work on the following equipment.
Dengan ini saya menyatakan pekerjaan aman untuk dikerjakan sesuai dengan pelengkapannya
Job Applicant
Pemohon Pekerjaan

Job Permit Authority

Penanggung jawab pekerjaan

Job owner
Pemilik Pekerjaan

Controlling/Monitoring
Pengawas k3

..
Name & Position

.
Name & Position

.
Name & Position

.
Name & Position

Copy : 1. White

2. Pink - Permit Board Worshite

3. Blue - Area Authority

4. Yellow - File

HOT WORK PERMIT

IZIN KERJA PANAS
PT. WIJAYA KARYA ( Persero ) Tbk
DEPARTEMEN BANGUNAN GEDUNG
Proyek Pembangunan Gedung BNI-BSD
Serpong Tangerang Selatan

Diberlakukan untuk semua kerja panas / Hot work yang bersifat sementara. Kerja panas ini hanya dapat
dilaksanakan oleh pekerja yang telah terlatih dalam penggunaan peralatan, bahaya, pencegahan, dan
penanggulangan kebakaran.

REVALIDATION PERMIT
Pengesahan Ulang izin Kerja
Revalidation Period
Time & Date: From ..to..

Shift

Job Applicant
Signature, Name &
Position

Job Permit Authority

Signature, Name &
Position

Job Owner
Signature, Name &
Position

AUTHORISATION FOR WORK PERMIT CLEARANCE / Yang berwenang untuk pemeriksaan izin kerja
I hereby declare that the work for which this Permit was issued is now:
Dengan ini saya menyatakan pekerjaan yang tertera di izin kerja ini, saat ini dalam status:
COMPLETED/Telah selesai;
Time & Date:.
SUSPENDED/Ditunda ;
Time & Date:..
CANCELLED/Dibatalkan;
Time & Date:

Copy : 1. White

2. Pink - Permit Board Worshite

3. Blue - Area Authority

4. Yellow - File

Controlling/Monitoring
Signature, Name & Position