INSTITUTO TECNOLGICO SUPERIOR DE ATLIXCO

ORGANISMO PBLICO DESCENTRALIZADO DEL GOBIERNO DEL ESTADO DE PUEBLA

DEPARTAMENTO DE VINCULACIN
SOLICITUD DE RESIDENCIA PROFESIONAL
(PARA EL ALUMNO)
DATOS DEL ALUMNO

Nombre completo del alumno (a) : Jonathan Torres Carvantes

Domicilio, calle: 25 Norte

No.: 204

Municipio: Atlixco
Telfono con lada:

Periodo:
2-201_

1-2015

Colonia: Solares Chicos

Estado: Puebla
Celular
lada:2441217080

Matrcula: IE090624

con Mail: Carvantes91@hotmail.com

Semestre cursado: 11 Semestre

DATOS DE LA EMPRESA EN LA QUE DESEA REALIZAR SU RESIDENCIA PROFESIONAL

Nombre de la empresa:
Nombre del representante:
Cargo:
Domicilio:
Telfono:

Fax:

e-mail:

Atlixco, Pue., a 26 de Enero de 2015

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Firma
Alumno

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L.C.C. Delfino Jcome Martnez

Jefe del Depto. de Vinculacin

R05/13