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Anamnese Alimentar Adulto

Data ____/____/___

Dados pessoais:
Nome: __________________________________________Sexo: ______:
Idade: __________
Data de nascimento: _____/____/____
Leito: __________
Data de admisso: ____/____/____
Diagnstico: _____________________________________________________
Ordem de dieta: __________________________________________________
Medicao:______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Exames laboratoriais
Exame

Valor Encontrado

Valor de Referncia

Dados scio-econmicos:
Mora em casa prpria ( ) alugada ( ) outras:____________________________
Profisso:______________________________________________________
( )Aposentado (a) / ( ) Pensionista
Nmero
de
habitantes
da
casa:
__________________
quantos
trabalham:_____
Situao de sade:
Hbito de fumar: _____
Presena de doena na famlia (diabetes, hipertenso, comprometimento
cardaco)_________________________________________
grau de parentesco_______________
Ingesto de bebidas alcolicas: ______________________________________
Problemas dentrios: ______________________________________________
Problemas orais: _________________________________________________
Hbito intestinal: _________________________________________________
Transtornos gastrintestinais:_________________________________
Ingesto hdrica:_________________________________________________

Histrico de doenas, cirurgias ou problemas de peso: ___________________


Histria alimentar
Antecedentes religiosos ou tnicos com relao dieta: __________________
Alteraes recentes nos hbitos alimentares e razo: ____________________
Alimentos sintomatolgicos ou intolerncia alimentar: ____________________
Alergia alimentar: _________________________________________________
Freqncia de consumo alimentar
Formas usuais de preparaes: _____________________________________
Nmero de refeies por dia: ________________________________________
Quem prepara a refeio: __________________________________________
Tipo de gua ingerida: _____________________________________________
Tipo de leo utilizado: ___________________________ quantidade por
ms:________
Consumo de sal: _________________________________________________
Alimentos
Leite
Carnes: Frango
Boi
Porco
Ovos
Arroz
Feijo
Vegetal A
Vegetal B
Vegetal C
Frutas
Doces
Acar
Bebidas (suco, caf, ch)
Gorduras e leos (margarina)

Freqncia

Recordatrio De 24 Horas
REFEIES
Desjejum
Colao
Almoo

ALIMENTOS

MEDIDA CASEIRA

PESO EM GRAMAS

Lanche
Jantar

Ceia

Clculo das necessidades energticas:


Dieta:____________________________
CHO:__________ PROT:_________LIPID:_________ VET:__________

AVALIAO NUTRICIONAL
Nome:___________________________________________________
Idade:______
Doena Principal_________________________________________________________
Peso habitual:_____Altura:______

IMC:______

Perdeu peso nos ltimos 6 meses?


Quantidade perdida _______

CB:_____

Sim

no

Altura do joelho:_____
desconhece

% de perda_______

Nas duas ltimas semanas

continua perdendo

estvel

engordou

Desconhece
Ingesto alimentar
Sem alteraes

Alteraes

Qto tempo?___________

Tipo de alterao?______________________________________
Sintomas gastrointestinais
Sim

No

__ falta de apetite
__ nuseas
__ vmitos
__ diarria
__ obstipao
Capacidade funcional
Sem disfuno

disfuno

Qto tempo?__________ Tipo:__________

Exame fsico
( ) Perda de gordura subcutnea
( ) Perda muscular
( ) Edema de tornozelo
( ) Edema sacral
( ) Ascite
( ) Pele ressecada (aspecto celofane)
( ) mucosas descoradas
( ) lngua despapilada