Infeksi Spesifik Tr Genito

Urinarius

Dr. Suharjendro, SpU

Dr. Suharjendro, SpU

Definisi

Infeksi spesifik traktus urogenitalis

disebabkan oleh organisme spesifik
yang menyebabkan penyakit yang
secara klinis unik dan menjurus kepada
reaksi spesifik dari jaringan patologis.

Tbc
TUBERKULOSIS
Basil tuberkel dapat menyerang satu atau
lebih organ traktus genitourinarius
Menyebabkan infeksi kronis
granulomatosa.
Karakter sama dengan tuberkulosis pada
organ lain.
Tuberkulosis genitourinarius menimpa usia
dewasa muda (60% usia penderita antara
20-40 tahun)
Sex : pria lebih banyak dari wanita.

Etiologi

Organisme yang menginfeksi adalah Micobacterium

tuberculosis, yang
Hematogenik dari paru-paru.
Ginjal dan prostat adalah tempat tersering yang
terkena infeksi tbc.
52%-68% penderita tuberkulosis paru-paru milier
dapat mengenai ginjal.
Organ lain dapat terlibat dengan cara ascending
(prostat ke vesika urinaria) atau descending (prostat
ke epididimis atau ginjal ke buli-buli).
Testis mungkin dapat terinfeksi melalui cara ekstensi
langsung dari epididimis.

Patogenesis

A. Ginjal dan Ureter.

Pada saat basil tuberkulosis menyerbuk

dan mengenai korteks ginjal, organisme

tersebut dapat dihancurkan oleh daya
tahan jaringan normal.
Dapat dibuktikan pada otopsi dari
penderita yang meninggal karena
tuberkulosis, jaringan parut dapat dilihat
pada ginjal.

Jika terdapat cukup bakteri virulen

akan tetap tinggal pada ginjal dan
tak dapat tertanggulangi maka
secara klinis akan tampak.
Tuberkulosis pada ginjal dapat
berkembang secara perlahan,
memakan waktu 15-20 tahun untuk
merusak ginjal pada penderita yang
memiliki daya tahan tubuh yang baik
terhadap infeksi.

Pada hakekatnya gejala klinis timbul bila lesi

tadi telah mengenai pelviokalises, dimana
pus dan organisme akan keluar melalui urin.

Hanya pada tingkatan ini gejala menjadi

nyata.
Kemudian infeksi berlanjut ke mukosa pelvis,
ureter dan vesika urinaria.
Dapat menyebabkan striktur dan
hidronefrosis.

Sejalan dengan perkembangan penyakit,

akan terjadi seluruh ginjal digantikan oleh
materi perkijuan.
Kalsium dapat menurun pada proses
reparatif. Ureter menjadi fibrotik, lebih
pendek dan kaku.

Perubahan ini akan menyebabkan bentuk

golf hole pada orifisium ureter, ciri yang
khas dari inkompetensia katup.

B. Buli-buli.
o Iritabilitas buli-buli adalah awal manifestasi

klinis saat buli-buli terserang material

infeksi.
o Terbentuk tuberkel-tuberkel, biasanya pada
orifisium ureter dan akhirnya menjadi satu.
o Dan terbentuk ulkus yang mudah berdarah.
o Buli-buli menjadi fibrotik dan berkontraksi,
menyebabkan frekuensi miksi meningkat.
o Akibat lanjut terjadi refluks ureter dan
stenosis dan akhirnya hidronefrosis.

C. Prostat dan Vesikula Seminalis.

o Urin yang terinfeksi melewati uretra pars prostatika,

menginfeksi prostat, juga vesikula seminalis.

o Infeksi primer pada traktus urinarius yang lain adalah
pada prostat. Infeksi dari prostat naik menuju buli-buli
dan turun ke epididimis.

D. Epididimis dan Testis.

o Tuberkulosis pada prostat dapat mengenai vas deferens

atau menuju limfe perivasal dan mengenai epididimis.

o Karena prosesnya lambat, biasanya tidak terdapat
keluhan nyeri.
o Jika infeksi epididimis terus berlangsung akan terbentuk
abses dan ruptura melalui kulit skrotum, berkembang
menjadi permanen sinus atau dapat menuju testis.

Patologi
A.Ginjal dan Ureter.
Perubahan keseluruhan dari ginjal karena
infeksi tuberkulosis biasanya pada
permukaan paling luar dengan terdapat
perinefritis. Walaupun demikian terdapat
sesuatu yang halus dan kuning pada
tempat yang bengkak. Pada pemotongan
daerah yang terinfeksi dipenuhi oleh
material perkijuan. Kerusakan yang
menyeluruh dari parenkim terlihat jelas..

Dinding dari pelvis, kalises dan ureter

menipis dan proses ulserasi akan terjadi
lebih sering pada bagian kalises.
Stenosis ureter menjadi komplit dan
menyebabkan autonefrektomi.
Ginjal menjadi fibrotik dan tidak berfungsi.
Dalam keadaan ini urine di buli-buli dapat
normal dan tanpa gejala.
Fokus tuberkulosis timbul dekat dengan
glomerulus merupakan pengumpulan sel
histiosit yang memiliki nukleus vesikular
dan sel badan nyata dan menyatu dengan
sel sekitarnya

Kemudian membentuk kumpulan kecil

yang disebut epiteloid retikulum.
Bagian perifer dari retikulum adalah
sel-sel besar dengan nukleus ganda.
Reaksi patologis ini, yang dapat terlihat
secara makroskopis adalah lesi dasar
dari tuberkulosis.
Dapat menyembuh dengan terbentuk
jaringan fibrotik dan mencapai
permukaan menjadi ulkus, membentuk
lesi ulcerocavernosus dan membentuk
abses..

Sehingga terbentuk lubang abses

tuberkulosis, terjadi penghancuran
parenkim secara progresif.
Tergantung dari kekuatan organisme
dan daya tahan tubuh penderita.
Tuberkulosis adalah kombinasi dari
perkijuan jaringan fibrosis dan jaringan
parut

Pewarnaan tahan asam akan

menunjukkan organisme dalam
jaringan. Perubahan yang sama akan
terlihat pada dinding pelvis dan ureter.
Perubahan yang terjadi juga dapat
disebabkan oleh infeksi
schistosomiasis. Batu ginjal dapat
terjadi pada 10% dari penderita.

Buli2

Pada tingkat awal mukosa akan

mengalami peradangan, tetapi bukan
merupakan perubahan yang spesifik.
Buli-buli cukup resisten terhadap
infeksi. Selanjutnya terbentuk tuberkel
dan mudah terlihat pada sistoskopi
berupa nodul putih atau kuning
dikelilingi halo dan hiperemis.

Dengan terbentuknya fibrotik dan

kontaktur buli-buli dapat terjadi refluks.
Secara mikroskopis nodul adalah khas
dari tuberkulosis.
Dapat memecah membentuk ulkus
yang dalam. Pada tingkatan ini buli-buli
menjadi iritatif, dalam penyembuhan
terbentuk fibrosis yang mempengaruhi
dinding otot.

Prostat dan vesikula seminalis.

Lapisan terluar akan terlihat nodulnodul dan daerah indurasi dari fibrosis.

Banyak terdapat area nekrosis.

Pada proses penyembuhan dapat
terjadi proses kalsifikasi.

D. Duktus Spermatikus,
Epididimis dan Testis

Vas deferens seringkali terkena. Pembengkakan

fusiform disebabkan tuberkel yang pada kasus
kronis menunjukkan gambaran manik-manik.
Epididimis membesar dan cukup tipis. Biasanya
terpisah dari testis.
Mikroskopis perubahan tipikal dari tuberkulosis
dapat terlihat.
Testis biasanya tidak terkena, kecuali dengan
ekstensi langsung dari abses epididimis.

E. Traktus Genitalia
Wanita.

Infeksi melalui aliran darah, kadang-kadang

merupakan akibat dari kontak seksual
dengan pria yang sedang terinfeksi.
Insidens pada wanita sekitar 1%-10%.
Uterus dapat terinfeksi.
Kemungkinan lain adalah terbentuknya
endarteritis, massa adneksa yang
terlokalisir dan cervicitis tuberkulosa,
tetapi lesi granuloma pada kanalis vagina
dan vulva jarang.

Gejala Klinik

Tuberkulosis pada traktus genitourinarius memberikan

gejala :
Sistitis kronik yang tidak sembuh dengan pengobatan
yang adekuat.
Adanya pus tanpa bakteri atau kultur yang negatif dari
sedimen urin.
Gross atau microscopic hematury.
Pembesaran epididimis yang tidak nyeri dan penebalan
vas deferens
Sinus skrotalis kronik.
Indurasi atau nodulasi dari prostat dan penebalan dari
satu atau kedua vesikula
seminalis.

Diagnosis ditegakkan dengan

adanya basil

tuberkel pada kultur urin.

Infeksi yang berlanjut dapat diperkirakan dengan :

Penemuan secara palpasi pada epididimis, vas

deferens, prostat dan vesikula seminalis.
Lesi ginjal atau ureter yang tampak pada urogram.
Perubahan pada buli-buli yang tampak melalui
pemeriksaan sistoskopi.
Tingkatan dari kerusakan ginjal yang diukur
melalui penurunan fungsi.
Adanya basil tuberkel pada satu atau kedua ginjal.

Gejala

Tidak ada gejala klinis yang klasik dari

tuberkulosis ginjal.
Terbanyak adalah sistitis.
Kadang-kadang terdapat keluhan malaise, demam
yang tidak tinggi dan persistent, keringat malam.
Pada beberapa kasus hanya pengumpulan gejala
dan pemeriksaan urin dapat mendiagnosis
penyakit ini.
Tuberkulosis aktif pada organ lain ditemukan
kurang dari setengah penderita tuberkulosis
genitourinarius.

1. Ginjal dan Ureter.

Karena perubahan yang lambat dari

penyakit ini, ginjal yang terkena
biasanya tanpa gejala.
Keluhan penderita dapat nyeri tumpul
pada flank area.
Pasase dari bekuan darah, batu
sekunder atau massa dari debris dapat
menyebabkan kolik renal dan ureter.

2. Buli-buli.

Gejala dari tuberkulosis ginjal dapat

timbul sekunder dari perubahan buli-buli
termasuk burning sensation, frekuensi dan
nokturia.
Hematuria biasanya ditemukan karena
perubahan pada ginjal atau buli-buli.
Pada tingkat lanjut iritabilitas buli-buli
menjadi jelas.
Bila timbul ulserasi terdapat nyeri supra
pubik bila buli-buli penuh.

3. Traktus Genitalia.

Tuberkulosis prostat dan vesikula seminalis

biasanya tidak menimbulkan gejala.
Biasanya gejala timbul bila terkena epididimis,
yang ditandai dengan pembengkakan yang
tidak nyeri.
Abses dapat memecah spontan melalui dinding
skrotum.
Sinus kronik dapat disangka sebagai TBC
sampai kemungkinan penyakit lain disingkirkan.
Pada beberapa kasus gejala awal diikuti oleh
epididimis akut yang non spesifik.

B. TANDA
Dapat ditemukan adanya tuberkulosis ekstra
genital (paru-paru, tulang, limpa, tonsil, usus).

1. Ginjal :
Tidak dijumpai pembesaran atau nyeri pada ginjal yang
terkena.

2. Genitalia eksterna :
1. Penebalan, pengerasan atau perlunakan yang ringan

dari epididimis dapat ditemukan .

2. Vas deferens biasanya menebal dan seperti manik- manik. Sinus
kronik yang memecah melalui kulit skrotum merupakan tanda
patognomonik dari tuberkulosis epididimis.
3. Pada tingkat lanjut epididimis tidak dapat dibedakan dari testis
dengan palpasi. Ini berarti testis terinfeksi dari abses epididimis.
4. Hidrokel biasanya dapat bersamaan dengan tuberkulosis
epididimis.

Prostat dan Vesikula seminalis :

Tuberkulosis prostat menunjukkan
adanya daerah indurasi bahkan
nodulasi. Perubahan vesikula seminalis
berupa indurasi, pembesaran dan
terfiksir.

LABORATORIUM

Urinalisa merupakan petunjuk diagnosis

tuberkulosis yang penting.
Pyuria yang menetap tanpa organisme pada
kultur ataupun dengan pewarnaan sediaan
apus methylene blue dapat berarti
tuberkulosis sampai dibuktikan lain.
Pewarnaan dengan tahan asam dilakukan
pada konsentrasi sedimen urin 24 jam adalah
positif pada 60% kasus. Sekitar 15-20% dari
penderita tuberkulosis mendapat infeksi
piogenik sekunder.

Kultur untuk basil tuberkulosis dari urin

pertama pagi hari adalah positif dengan
persentase sangat tinggi. Jika positif, test
sensitivitas harus dilakukan. Pada kecurigaan
yang sangat kuat adanya tuberkulosis, kultur
yang negatif harus diulang. Pemeriksaan
darah biasanya normal dan laju endap darah
yang meningkat. Basil tuberkulosis dapat
terlihat pada sekresi prostat yang terinfeksi.
Fungsi ginjal normal.

RADIOLOGI

Foto thoraks yang memperlihatkan gambaran

tuberkulosis, perlu dipikirkan kemungkinan tuberkulosis
pada traktus genitourinarius dengan adanya gejala dan
tanda pada urin.
Foto polos abdomen dapat memperlihatkan
pembesaran ginjal atau obliterasi dari ginjal dan
bayangan psoas karena abses perinefrik.
Kalsifikasi punctata pada parenkim ginjal mungkin
disebabkan tuberkulosis.
Batu ukuran besar pada prostat mungkin merupakan
kalsifikasi oleh TBC.
Ekskresi urogram dapat mendiagnostik jika lesi sudah
lanjut.

Perubahan khas adalah :

Gambaran moth - eaten dari kaliks yang mengalami
ulserasi.
Obliterasi dari satu atau lebih kaliks.
Dilatasi dari kaliks karena stenosis ureter akibat
fibrosis.
Kavitas abses yang berhubungan dengan kalises.
Striktur ureter single atau multiple dengan dilatasi
sekunder, disertai pemendekan ureter menjadi lebih
kaku.
Menghilangnya fungsi ginjal karena oklusi ureter
komplit dan destruksi ginjal (autonefrektomi).

Pemeriksaan
Instrumentasi

Pemeriksaan sistoskopi dilakukan jika

ditemukan organisme pada urin dan
ekskresi urogram memperlihatkan lesi
ginjal yang tipikal.
Sistoskopi terlihat tuberkel yang
tipikal atau ulkus dari tuberkulosis.
Sistogram akan menunjukkan adanya
refluks ureter.

Diagnosis Banding

Sistititis kronik non spesifik atau

pyelonefritis dapat menyerupai tuberkulosis.
Jika infeksi non spesifik tidak memberikan respos
terhadap terapi yang adekuat, harus dilakukan
pemeriksaan untuk basil tuberkel. Epididimitis
yang tidak nyeri dapat disebabkan tuberkulosis.
Akut atau kronik epididimitis non spesifik
dapat dikacaukan dengan tuberkulosis. Pada
gejala awal tuberkulosis tidak nyeri. Jarang
ditemukan perubahan pada vesikula seminalis
dengan epididimitis non spesifik pada palpasi.

Sistitis amikrobik mempunyai gejala akut

dan disertai uretral discharge. Ditemukan
pyuria steril, tetapi basil tuberkulosis tidak
ditemukan. Urogram ditemukan hidroureter
ringan, tidak ditemukan ulserasi dari kalises
seperti pada tuberkulosis ginjal.
Sistitis interstitial ditandai dengan
frekuensi, nokturia dan nyeri supra pubik pada
buli-buli yang penuh. Urin biasanya jernih.
Necrotizing papilitis dapat mempengaruhi
semua kalises ginjal atau kaliks soliter
menunjukkan kalsifikasi yang merupakan
gambaran tuberkulosis. Pemeriksaan
bakteriologis memberikan hasil tidak
ditemukan basil tuberkulosis

Medullary sponge ginjal dapat

menunjukkan kalsifikasi yang kecil distal dari
kalises. Kalises tajam dan tidak ada tanda
dari tuberkulosis.
Coccidiomycosis diseminata perubahan
ginjal dapat timbul lesi seperti pada
tuberkulosis.
Urinary bilharziasis merupakan penyakit
yang mirip tuberkulosis. Keduanya ditandai
dengan gejala sistitis dan kadang-kadang
hematuria.
Schistosomiasis harus dicurigai pada
daerah endemis dan pada urin ditemukan
ova.

Komplikasi

A. Tuberkulosis Ginjal
Abses perinefrik dapat menyebabkan massa yang besar pada
daerah flank.
Batu ginjal dapat terbentuk jika terjadi infeksi sekunder. Uremia
merupakan tingkat akhir jika kedua ginjal terkena.

B. Tuberkulosis Ureter
Jaringan parut disertai striktur mempengaruhi juksta vesical ureter,
menyebabkan hidronefrosis yang progresif.

C. Tuberkulosis Buli-buli
Dinding buli-buli menjadi fibrosis dan contracted.
Stenosis dari ureter atau refluks menyebabkan hidronefrosis
atrofi.
D. Tuberkulosis Genital
Duktus epididimis yang terkena tersumbat. Bila hal ini terjadi
bilateral timbul sterilitas. Abses dari epididimis dapat ruptur kearah
testis melalui dinding skrotum.

Pengobatan
Tuberkulosis harus diobati secara sistemik, meskipun hanya terlihat pada traktus
urogenital.

A. TBC Ginjal
Obat yang diberikan berupa kombinasi dari :
1) Isoniazid 200-300 mg secara oral/ hari.
2) Rifampisin 600 mg secara oral sekali
sehari.
3) Ethambutol 25 mg/ kg BB selama 2 bulan,
dilanjutkan 15 mg/ kg BB secara oral.
4) Streptomycin 1 gr IM sekali sehari.
5) Pyrazinamide 1,5 - 2 gr oral/ hari.

Sebaiknya pengobatan dimulai dengan kombinasi dari

INH, rifampisin dan ethambutol. Jika terjadi resistensi
dari 1 macam obat dapat diganti dengan yang lain.
Kebanyakan penulis mengajukan pengobatan selama 2
tahun.
Jika sudah 3 bulan kultur tetap positif dan terdapat
perubahan dari ginjal yang sakit, terlihat dari
pemeriksaan radiologis maka dapat dilakukan
nefrektomi.
Gow merekomendasikan ginjal
yang tidak berfungsi dapat diangkat setelah 1 sampai 2
bulan dari pengobatan medis.
Jika bakteriologis dan pemeriksaan radiologis
menunjukkan penyakit secara bilateral, hanya
pengobatan medis yang dapat dilakukan.
Pengecualiannya adalah :
Sepsis yang lanjut.
Tingkat yang lanjut dari penyakit pada satu sisi dan
kerusakan minimal pada sisi yang lain.

B. Tuberkulosis Buli-buli
TBC buli-buli selalu sekunder dari TBC
ginjal atau prostat.
Penyembuhan sempurna bila diberikan
pengobatan yang adekuat.
Jika terjadi contracted yang hebat dari
buli-buli, mungkin diperlukan pengalihan
urin dari buli-buli atau pembuatan
sistoplasti setelah sistektomi subtotal
untuk meningkatkan kapasitas buli-buli.

C. Tuberkulosis epididimis
Prostat selalu terkena. Jika setelah
pengobatan beberapa bulan terjadi
abses atau sinus, epididimektomi
diindikasikan.

D. Tuberkulosis prostat dan Vesikula

Seminalis
Pengobatan medikamentosa dahulu,
walaupun beberapa peneliti
menganjurkan pengangkatan dari
prostat dan vesikula seminalis. Kontrol
dengan memeriksa kultur dari semen.

Prognosis

Bervariasi tetapi secara umum

terkontrol 98% dalam lima tahun.

Urine harus diperiksa bakteriologi

setiap 6 bulan selama pengobatan dan
sekali setahun selama 10 tahun.

ABACTERIAL CYSTITIS

Merupakan penyakit yang jarang,

ditandai dengan reaksi lokal dari bulibuli. Pemeriksaan bakteri urin hasilnya
negatif. Penyakit ini lebih sering
mengenai laki-laki dewasa.

Etiologi

Mycoplasma dan
Chlamidia merupakan penyebab
tersering.

Patogenesis

Penyakit ini manifestasi klinisnya

adalah inflamasi akut dari buli-buli.
Irritabilitas buli adalah lanjutan dan
kadang-kadang disertai hematuria.
Mukosa pelvis dan ureter menunjukkan
perubahan inflamasi yang ringan.

Gejala Klinis

Gejala awal pada laki-laki adalah

discharge uretra yang biasanya mucoid
tetapi kadang purulen.
Gejala dari sistitis akut dapat timbul,
didapatkan nyeri supra pubik, tidak
didapatkan demam.
Pada pemeriksaan fisik prostat normal
pada palpasi.

Laboratorium & Radiologi

Lekositosis, urin purulen mengandung darah.
Discharge urethra tidak mengandung
bakteri, dengan hasil kultur negatif.
Pada X-ray : ekskresi urogram menunjukkan
dilatasi dari ureter bagian bawah, dengan
bayangan buli-buli mengecil karena
kapasitasnya terbatas.
Sistogram menunjukkan adanya refluks.
Sistoskopi adanya kemerahan dan edema
mukosa.

Pengobatan

Penyakit ini merupakan self limiting

desease, kadang-kadang terjadi refluks
vesikoureteral akibat contracted dari
buli-buli.
Penderita diberikan tetrasiklin atau
kloramfenikol 1 gr/ hari oral selama
3-4 hari, juga diberikan analgetika
untuk mengurangi nyeri.