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ENTIDAD DE SALUD:
Nombre del nio:
---------------------------------
--------------------------
1er. Apellido
-----------------------------------------------------------
2do. Apellido
Nombres
Direccin
Fecha de nacimiento
Da
Peso ---------------------
Mes
Ao
Talla -------------
SINTESIS EVALUACIONES
FECHA EVALUACION
EDAD
DIA
MES
AO
MESES
B M.F.A.
C
A.L.
D P.S.
TOTAL
Este instrumento fue diseado y normatizado a nivel nacional con el apoyo tcnico y financiero de UNICEF.
43
1
a
3
Anote Edad en
meses para
cada evaluacin
B
MOTRICIDAD FINO
edad
ITEMADAPTATIVA
Rango
1
1
a
3
a
6
5 Se voltea de un lado
a otro
a
6
7
a
9
7
a
9
9
10
a
1 Gatea bien.
0
10
a
12
12
1
2
13
13
a
18
18
19
a
1
5
1 Patea la pelota
6
24
25
a
36
19
a
24
1
8
1 Se empina en ambos pies
9
Se levanta sin usar las manos.
2
0 Camina hacia atrs.
2
1
I
A
T
MOTRICIDAD GRUESA
edad
Rango
E
M
37 2 Camina en punta de pies.
2
Se para en un solo pie.
a
48
2
3 Lanza y agarra la pelota.
2
4
0 Sigue movimiento
horizontal y vertical
del objeto.
1 Abre y mira sus
manos.
2
Sostiene objeto en la
3 mano.
Se lleva objeto a la
boca.
4 Agarra objetos
voluntariamente.
Sostiene un objeto en
5
cada mano.
Pasa objeto de una
6 mano a otra.
7 Manipula varios
objetos a la vez.
8 Agarra objeto pequeo
con los dedos.
Agarra cubo con
9
pulgar e ndice.
1 Mete y saca objetos en
0 caja.
1 Agarra tercer objeto
1 sin soltar otros.
Busca objetos
1 escondidos.
2
1 Da pasitos solo.
3
Anote Edad en
meses para
cada evaluacin
25
a
36
Anote Edad en
meses para
cada evaluacin
B
MOTRICIDAD FINO
edad
ITEMADAPTATIVA
Rango
37
a
48
2 Figura humana
2 rudimentaria I
2 Corta papel con las
3 tijeras.
2 Copia cuadrado y
4 crculo.
Anote Edad en
meses para
cada evaluacin
49
2 Camina en lnea
5 recta
a
60
61
a
72
49
a
60
61
a
72
C
AUDICION
LENGUAJE
ITEM
Rango edad
Anote Edad en
meses para cada
evaluacin
Anote Edad en
meses para cada
evaluacin
PERSONAL
ITEM SOCIAL
Rango edad
D
0 Se
sobresalta con ruido
1
1 1 Busca sonido con la mirada
Dos sonidos
a 2 guturales diferentes.
Balbucea
con las
personas.
3 3
4 4 4 o ms
sonidos diferentes.
a
a 5 Re
"carcajadas".
6 6
4
a
6
Se voltea cuando se le
habla.
4 Coge manos del
examinador.
coge
5 Acepta y
juguete.
6
Pone atencin a la
conversacin.
7 7 Ayuda a sostener taza para
a
beber.
Reacciona imagen en el
8
espejo.
9
Imita aplausos.
9
10 1 Entrega juguete al
a 0 examinador. Pide un
juguete u objeto.
12 1 Bebe en taza solo.
1
1
2
1 1 Reconoce tres
3 3 objetos
a
Sonre al acariciarlo.
3
1
8 1
5
1 1 Nombra
cinco objetos.
9 6
Usa frases de tres palabras.
a 1 Mas de 20
7 palabras claras.
1
5
19 1 Seala 5 partes del cuerpo.
contar
6 Trata de
experiencias.
a
Control diurno de la orina.
1
24 7
2
4 1
8
2 1 Dice su nombre completo.
5 9 Conoce altobajo,
grandepequeo. Usa oraciones
completas.
a 2
0
1
8
25 1 Diferencia nio-nia.
9
a
3
6 2
1
2
1
C
AUDICION
LENGUAJE
ITEM
Rango edad
Anote Edad en
meses para cada
evaluacin
Anote Edad en
meses para cada
evaluacin
PERSONAL
ITEM SOCIAL
Rango edad
D
2 Describe
3
bien el dibujo.
8 2
4
4 2 Cuenta dedos de las manos.
9 5 Distingue adelante-atrs,
arriba-abajo.
Nombra 4-5
a 2
colores
6
2
4
49 2 Puede vestirse
y
5 desvestirse solo.
Sabe cuntos aos tiene.
a
Organiza juegos.
2
60 6
6
0 2
7
6 2 Expresa opiniones.
1 8
Conoce izquierda
y
a 2 derecha. Conoce das de la
9 semana.
7
2 3
0
2
7
61 2 Hace "mandados".
8
a
Edad
en
Mese
s
Medio
Medio
Alto
Alto
Medio
Medio
Alto
Alto
Audicin y Lenguaje ( C )
Alerta
4-6
7-9
13-18
19-24
0-11
12-13
20-
14-16
0-13
14-16
24-
17-19
0-16
17-19
20-23
28- 0-19
20-23
24-27
30-
25-36
37-48
Medio
Alto
Alto
Alerta
Medio
Medi
o
Alto
TOTAL
Alto
Alert
a
6-
1-3
10-12
Medio
49-60
0-22
23-26
27-29
0-26
27-29
30-
2-3
10-
4-5
0-4
5-6
13-
7-9
11-12
0-7
8-9
15-
10-12
10-12
15-
13-14
0-9
10-12
18-
13-14
0-12
13-15
19-
16-18
0-12
13-14
21-
15-17
0-14
15-18
21-
19-20
0-13
14-17
25-
18-20
0-18
19-21
22-24
0-17
22-24
25- 0-21
22-24
18-21
30-
25-28
29-
0-21
22-25
26-29
24-28
29-
0-24
25-28
29-
2-3
4-5
6- 0-4
5-6
7-9
10-
0-7
8-10
13-
0-9
0-23
Medio
Alto
Alto
23-
0-1
0-1
Medio
0-1
2-3
0-6
4-5
0-4
5-6
0-19
7-9
0-7
8-9
0-31
10-12
0-9
10-12
0-42
13-14
0-12
13-14
0-51
15-17
0-14
15-17
0-61
18-22
0-18
19-22
0-74
23-27
0-22
23-26
0-89
27-29
0-25
26-28
0-101
29-
0-6
7-13
35-
14-22
0-19
20-27
49-
28-34
0-31
32-39
57-
40-48
0-42
43-49
70-
50-56
90-100
101-114
0
101
OBSERVACIONES:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ANEXO