LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA RINGAN

Oleh : Desti Omega Rohyadi

Npm: 11310093
Pembimbing : dr.Teguh Astanto,Sp.B

1. Identitas Pasien

Nama
: Ny.L
Umur
: 30 th
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal masuk RS : 4-9-2015

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 4-9-15
a. Kel utama : Nyeri Kepala sejak 12 jam lalu
b. Kel tambahan : mual , demam ,lemas , nyeri pada dada seperti tertekan.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke instalasi gawat darurat di antar oleh keluarganya dengan
keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala terus menerus semakin memberat pada
bagian yang terbentur . Menurut keluarga os jatuh di kamar mandi pada
tanggal 3-09-2015 pada pukul 18.00 pm , pada saat kejadian os dapat
kembali berdiri dan tidak merasakan mual dan nyeri kepala. Setelah 2 jam
kejadian os pingsan +- 15 menit dan di bawa keluarga ke puskesmas ,setelah
sadar os baru merasakan nyeri kepala , os juga muntah sebanyak 1
kali.setelah pingsan tersebut os mulai tidak dapat mengeluarkan suara dan
juga mual terus menerus. Menurut keluarga os tidak demam dan menyangkal
adanya kejang.
Tidak ada cairan keluar dari telinga pasien. Di IGD os di beri keterolac ,
ranitidin , ondancentron, cefotaxim
dan di lakukan rontgen dada,
pemeriksaan darah,gds . Saat di pindahkan ke bangsal ,pasien masih merasa
nyeri pada bagian kepala dan dada. Gangguan pendengaran di sangkal,
gangguan penglihatan di sangkal .

 Riwayat penyakit dahulu :

riwayat alergi obat (-)
riwayat hipertensi (-)
DM (-)
asma (-)
stroke (-)

 Riwayat penyakit keluarga

hipertensi (-)
DM (-)
stroke (-)
epilepsi (-)
riw. Gangguan jiwa (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM ,E4M6V5
Koperasi : Koperatif
Keadaan Gizi : cukup
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 92x/m
Suhu : 36,9
Pernapasan : 18 x/m
b. Keadaan lokal
Trauma stigmata : luka lecet di atas alis kiri , mulut sulit untuk di buka
- kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik(-)
- kepala : Normocephali , rambut hitam , tidak ada alopesia, benjolan (-),
nyeri tekan +
- mata : konjungtiva anemis (-) , ptosis (-), lagoftalmus (-), pupil bulat
isokor,
refleks cahaya +/+
- telinga : normotia +/+, hematoma retroaurikuler (battles sign ) ,
perdarahan (-),otorea - hidung : deviasi septum (-) , perdarahan (-) , rhinorea (-)
- mulut : lidah kotor + , perdarahan - leher : trakea lurus di tengah ,tidak teraba pembesaran KGB

 Pemeriksaan jantung :
inspeksi : ictus cordis tidak tampak
palpasi : ictus cordis teraba di ICS V
perkusi : batas jantung atas : ICS III garis sternalis kiri
batas jantung kanan : ICS IV , 1 cm lateral linea sternalis kanan
batas jantung kiri : ICS VI ,1 cm lateral linea midclavicularis kiri
auskultasi : S1-S2 reguler, Murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan paru
inspeksi : gerakan nafas simetris statis dan dinamis
palpasi : nyeri tekan (+)
perkusi : sonor pada kedua lapang paru
auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Pemeriksaan abdomen
inspeksi : datar
palpasi : hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen
auskultasi : BU (+)

Pemeriksan ekstremitas:
Ekstremitas atas : akral hangat + ,
edema (-) , bahu kanan sakit jika di
gerakan , krepitasi (-), deformitas (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat + ,
edema (-), krepitasi (-), deformitas (-)

Pemeriksaan Neurologis
a.

Tanda rangsang meningeal

kaku kuduk : brudzinski I : brudzinski II : peningkatan tekanan intakranial
- penurunan kesadaran (-)
- trias crushing (-)
b. N.Kranialis
N.I : Normosmia +
N.II : - Acies visus : normal
campus visus : normal
N.III ; N.IV ; N.VI
Kedudukan bola mata : ortoforia ortoforia
pergerakan bola mata : nasal normal , temporal normal, atas normal ,
bawah normal
Eksoftalmus : nistagmus : ptosis : N.V : cabang motorik
- membuka mulut : tidak baik
- menggerakan rahang : tidak baik

N.VII : motorik orbitofrontal : kesan parese

N.VIII : Vestibular Cochlear
tes rinne : + ( tuli sensorineural - )
webber : tidak ada lateralisasi ( tuli konduktif - )
schwabach : tidak di lakukan
N.IX ; N.X
N.XI : Mengangkat bahu ; baik
Motorik ; baik N.XII : Pergerakan lidah :lidah
ditengah
sensorik : baik

 Gerakan involunter :
Tremor : Chorea : Atetose : Mioklani : Tics : -

 Refleks fisiologis
kornea : +
biceps : +2/+2
triceps : +2/+2
kremaster : tidak di lakukan
Patella : +
fissura ani : tidak di lakukan
Refleks patologis
hoffman tromer : -/babinsky : -/chaddok : -/gordon : -/schaefer :-/klonus lutut : -/klonus tumit :-/ Keadaan psikis
intelegensia : baik
tanda regresi : demensia : -

 Pemeriksaan lab
Hb : 12,4 LK(14-18) WN(12-16)
Ht : 36 LK(40-54) WN (38-47)
Leukosit : 6900 (4500-10.700)
Trombosit
: 207.000 (159-400)
Eritrosit : 4,5LK(4,6-6,2) WN (4,2-6,4)
GDS: 79 mg/dl
Pemeriksaan radiologis
CT-Scan Kepala tanpa kontras
- Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens pada parenkim otak
- Sulkus kortikalis dan fissure silvil kanan kiri tak menyempit
- Differensiasi substansia alba dan grisea baik
- Sistem ventrikel dan sisterna baik
- Pons dan cerebellum baik
- Pada bone window tak tampak diskontinuitas pada os cranium
- Penebalan mukosa sinus maksilaris kanan (minimal)
KESAN:
- Tak tampak perdarahan,infark,maupul SOL intrakranial
- Tak tampak kenaikan tekanan intrakranial
- Tak tampak fraktur pada os cranium

RESUME
Pasien Ny.L ,perempuan 30 tahun, datang
dengan keluhan utama nyeri kepala terus
menerus memberat setelah jatuh di kamar
mandi Di dapatkan riwayat pingsan selama
+- 15 menit riwayat muntah berisi makanan.
Terlihat kebingungan setelah tersadar dari
pingsan . Pada pemeriksaan fisik di dapatkan
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis GCS :E4M6V5=15
TD ; 150/100 N 92 S 36,9 R 18

Usulan pemeriksaan
MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

 Diagnosa Kerja : cedera kepala

ringan
Diagnosa banding : cedera kepala
sedang

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

CEDERA KEPALA
Cedera kepala adalah sutu kerusakan
pada kepala bukan bersifat kongenital
atau degeneratif tetapi disebabkan
oleh serangan atau benturan fisik dari
luar yang dapat mengurangiatau
mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan
kognitif dan fungsi fisik

KLASIFIKASI
CEDERA TUMPUL
MEKANISME
CEDERA

CEDERA KEPALA

CEDERA TEMBUS

CEDERA KEPALA RINGAN

BERATNYA
CEDERA

CEDERA KEPALA SEDANG

CEDERA KEPALA BERAT

BERDASARKAN
MORFOLOGI

KULIT

VULNUS
LASERASI
HEMATOM
SUBKUTAN
HEMATOM
SUBGALEAL

FRAKTUR
TENGKORAK
KALVARIA
LINEAR atau
STELATA
DEPRESSED
atau
NONDEPRESSE
D

BASILAR

LESI
INTRAKRANI
AL
FOKAL
Kontusio
serebri
Hematoma
epidural
Hematoma
subdural
Perdarahan
subarakhnoid
Perdarahan
intraserebral

DIFFUS
E
Konkusi
ringan
Konkusi
klasik
Cedera
aksonal
diffuse

Glasgow Coma Scale

EYE ( kemampuan membuka mata ) :

- secara spontan ( 4)
- atas perintah ( 3 )
- rangsangan nyeri (2)
- tidak bereaksi ( 1)
VERBAL ( kemampuan komunikasi ) :
- orientasi baik ( 5)
- jawaban kacau ( 4 )
- kata-kata tidak berarti (3)
- mengerang (2)
- tidak bersuara ( 1)
MOTORIK ( kemampuan motorik ) :
- kemampuan menurut perintah ( 6 )
- reaksi setempat ( 5 )
- menghindar (4 )
- fleksi abnormal (3)
- ekstensi ( 2)
- tidak bereaksi ( 1)

Cedera kepala berdasarkan

GCS
CEDERA KEPALA
RINGA N

CEDERA KEPALA
SEDANG

CEDERA KEPALA
BERAT

GCS 14-15

GCS 9-13

GCS 3-8

Tidak ada kehilangan

kesadaran ,jika ada <
10 menit

Pingsan >10 menit

Gejala serupa dengan

CKS hanya lenih berat

Pusing (+) /sakit

kepala (+)

Sakit kepala
,mual,muntah ,kejang
, amnesia retrogad

Penurunan kesadaran
secara progresif

Muntah ,amnesia
retrogad , kelainan
neurologis (-)

Pemeriksaan
neurologis ;
kelumpuhan saraf
dan anggota gerak

Ada fraktur tulang

tengkorak dan
jaringan otak yang
lepas

Perdarahan Intrakranial
a. perdarahan Epidural
Perdarahan yang terjadi di antara tabula
interna-duramater
Hematoma massif ->akibat pecahnya
a.meningea media atau sinus venosus
Tanda diagnostik klinis:
- Lucid interval (+)
- Kesadaran makin menurun
- Pupil anisokor
- Babinsky (+) kontralateral lesi
- Fraktur di temporal

Epidural Hematoma
Diagnostik :
CT-Scan otak di
temukan
gambaran
hiperdens
di
tulang tengkorak
dan
dura,umumnya di
daerah temporal
dan
tampak

B. Perdarahan subdural
Perdarahan terjadi di antara
duramater-arakhnoid akibat
robeknya bridging vein
Jenis : akut : lucid interval 0-5 hari
Subakut : lucid interval 5-7 hari
Kronik : lucid interval >3 bulan

Subdural Hematoma
Diagnostik :
CT
Scan
otak
ditemukan gambaran
hiperdens
diantara
duramater
dan
arakhnoid , umunya
karena robekan dari
bridging vein dan
tampak seperti bulan
sabit.

c. Perdarahan subarachnoid
Gejala dan tanda klinis:
- Kaku kuduk
- Nyeri kepala
- Bisa terdapat gangguan kesadaran
Diagnosis :
- CT Scan di temukan adanya
perdarahan di ruang subarakhnoid.

Penanggulangan Trauma Kapitis

primary survey
AIRWAY

Bebaskan jalan napas dengan memeriksa

mulut bila perlu lakukan intubasi

BREATHING

Pastikan pernafasan adekuat ,bila ada gangguan

napas beri okesigen sesuai dengan kebutuhan.

CIRCULATION

Pertahankan TD> 90 mmHg,beri cairan IV

DISABILITY

Vital sign ,gcs,pupil,refleks patologis ,luka-luka ,

amamnesa.

EXPOSURE

Status lokalis kepala

Penanganan ckr
Gcs 13-15
Terdiri atas :
a.Simple head injury
-.Tdk ada penurunan kesadaran
-.Adanya trauma kepala (pusing)
b. Commotio cerebri
-.Adanya penurunan kesadaran (pingsan <10 mnit)
-.Amnesia retrograde
-.Pusing,sakit kepala,muntah
-.Tdk ada defisit neurologis
-.KRITERIA RAWAT:
a.Amnesia post traumatika lbh dr 1 jam
b.Riw. Kehilangan kesadaran lbh dr 15 mnt
c.Penurunan tingkat kesadaran
d.Nyeri kepala sedang hingga berat
e.CT Scan abnormal ( adanya fraktur ,perdarahan )
f.Otorrhea , rhinorrhea
g.Semua cedera tembus
pada pasien-pasien yang di perbolehkan pulang tetap di lakukan observasi (1x24 jam )
bila timbul gejala-gejala:
- mengantuk dan sukar di bangunkan - bingung , tiak mampu berkomunikasi
- Mual dan muntah hebat - gelisah
- Kejang
- Nyeri kepala bertambah hebat

Prognosis
Cedera kepala dapat menyebabkan kematian
atau penderita dapat sembuh total.jenis dan
beratnya kelainan tergantung pada lokasi dan
beratnya kerusakan otak yang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA
-

Price SA, Wilson LM ,Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf. In:

Pendit BU, Hartanto H, Wulansari P, Mahanani DA, Editors.
Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, 6th ed.
Jakarta : EGC 2005
David,
Bernath.
Head
Injury.
Available
at:
www.e-medicine.com. Accessed on : 22 Juny 2013
Neural System Development Cerebrospinal Fluid.
Available at : http://dryogeshgandhi.com/cranial.htm.
Accessed on : 22 Juny 2013
Anonym.
Cedera
Kepala.
Available
from
URL
:
http://74.125.153.132/search?q=cache:UPD
mMAULAGMJ:rusari.com. Di Akses : 10 November 2010