KUESIONER

International Prostat Symptom Score (I-PSS)

Nama : _____________________ Tanggal Lahir : _________________Tanggal Menyelesaikan
Dalam 1 bulan
terakhir
1. Seberapa
sering anda
merasa ada
sisa selesai
kencing?
2. Seberapa
sering anda
harus kembali
kencing dalam
waktu kurang
2 jam setelah
selesai
kencing?
3. Seberapa
sering anda
kencing
terputusputus?
4. Seberapa
sering anda
sulit menunda
kencing?
5. Seberapa
sering
pancaran
kencing anda
lemah?
6. Seberapa
sering anda
harus
mengejan
untuk mulai
kencing
7. Seberapa
sering anda
harus bangun
untuk kencing,
sejak mulai
tidur pada
malam hari
hingga bangun
di pagi hari

Tidak
pernah

<1x
dalam 5
x

< setengah

Kadangkadang
(sekitar 50%)

Lebih dari
setengah

Hampir
Selalu

Skor

Total IPSS Skor : __________

Skor
Senang
Senang
Pada
Campuran
Pada
Tidak
Kualitas
Sekali (1)
(2)
Umumnya
antara
umumnya
bahagia
Hidup
puas (3)
puasa dan
puas (5)
(6)
*
(QoL)
tidak (4)
Seandainya
anda harus
menhabiska
n sisa hidup
dengan
fungsi
kencing
seperti ini,
bagaimana
perasaan
anda?
Skor 0-7 : Gejala Ringan , Skor 8-19 : bergejala sedang, Skor 20-35 : bergejala berat

Buruk
Sekali (7)