Workshop:

PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD

DALAM JAMINAN KESEHATAN DI
RS

Jakarta, 7 Juli 2014

Isi
1.

2.

3.

4.

Pengantar workshop: Peran Pedoman dan

Edukasi
Sistematika draf pedoman pencegahan
fraud di rumah sakit
Peran berbagai pihak dalam pencegahan
fraud di rumah sakit
Diskusi: Identifikasi berbagai bentuk
kegiatan dengan potensi fraud di rumah
sakit
*

1. Pengantar workshop:

Peran Pedoman
dan Edukasi

Mengapa
diperlukan
?

Latar Belakang Penyusunan

Pedoman

Ada gejala di Indonesia dokter dan

manajemen RS melakukan coping
strategy. Strategi ini ada karena
dalam sistem klaim, ada asumsi
rendahnya tarif INA CBG dibanding
tarif RS mendorong terjadinya fraud;
Juga keinginan mendapat lebih
banyak dari sistem claim. Mendorong
adanya fraud;
Belum adanya aturan administrasi
dan belum adanya sistem
Lerberghe et al. 2002
penindakan;

Perlu ada
pedoman
untuk
mencegah
dan
mengurangi
fraud di RS

Tujuan Penyusunan Pedoman

Pencegahan Fraud di RS
1.

2.

3.

4.

Memberikan pemahaman kepada RS dampak

yang tidak diinginkan dalam JKN yang terkait
dengan kendali mutu dan biaya;
Memberikan pemahaman kepada RS
mengenai fraud dalam layanan kesehatan;
Menyediakan panduan mengenai apa yang
disebut sebagai fraud di RS;
Menyediakan panduan bagi RS dan regulator
untuk mencegah dan mengurangi fraud yang
terjadi di RS.

Ada kerjasama antara DitJen BUK

dengan Universitas Gadjah Mada

Penyusunan
Pedoman untuk
Pencegahan dan
Penindakan Fraud di
RS

Secara paralel
dilakukan kegiatan:
Pengembangan
Kemampuan untuk
Pencegahan dan
Penindakan Fraud di
RS sebagai bagian dari
Edukasi

7 RS Pemerintah

RS Cipto
Mangunkusumo
RS Karjadi
RS Sardjito
RS Wahidin
Sudirohusodo
RS Sanglah
RS Suradji
Tirtonegoro
RS Moewardi

Melakukan dengan
sukarela untuk
menyusun Tim Anti
Fraud yang:
Diharapkan dapat
melatih klinisi dan staf
RS masing-masing;
Diharapkan dapat
melatih RS-RS lain
mengenai Pencegahan
dan Penindakan
Fraud
*

Tujuan:
Memahami:
Pengertian dan bentuk
fraud dalam Jaminan
Kesehatan Nasional
aspek hukum pidana fraud
Apa yang telah dilakukan
diberbagai negara untuk
pencegahan dan
pemberantasan fraud
Pelaksanaan upaya
pencegahan fraud di rumah
sakit

Melakukan:
Pembentukan tim anti
fraud di masing-masing
rumah sakit
Melakukan penelitian
tentang fraud dari data
klaim rumah sakit
sebagai awal tindakan
penyelidikan.
*

jadual
Juni Juli Agus Sept
tus embe
r

Penyusunan
Pedoman

Pene Pene Draft Pedo

litian ntua Pedo man
n
man Penc
penelDafta Penc egah
itian r
egah an
Frau an dapa
d
dan t
Pengembangan
Peni disus
Unit Anti Fraud
ndakdi
un7
RS
an di dan
RS Mod
diseb
Taha Mod Taha
arlua
p 1: ul 2 p 2: ul
6
Pend dan Mod skan
afata Mod ul 4

Proses Pengembangan Tim Anti

Fraud di RS
Terdiri dari:
Pekerjaan Tim
Pengembangan Individual (10 sd 15 peserta)
Diharapkan mempu menjadi pelatih untuk RS
lainnya
Pengembangan
Unit Anti Fraud di 7
RS
Taha Mod
p 1: ul 2
Pend dan
afata Mod

Taha Mod
p 2: ul 6
Mod
ul 4

Menggunakan Model Blended

Learning
Metode Campuran antara
Belajar melalui Web, termasuk menggunakan
Webinar. Semua materi ada di web yang dapat
diakses:

Dimana saja
Kapan saja
Oleh siapa saja

Kegiatan Tatap Muka

Kontributor

Kontributor berasal dari Universitas Gadjah

Mada dan beberapa narasumber lain dengan
bidang keahlian yang beragam:
Asuransi/Jaminan

Kesehatan (Julita Hendrartini)

Mutu pelayanan (Adi Utarini, Tjahyono Koentjoro,
Hanevi Djasri, Puti AR)
Epidemiologi RS (Trisasi Lestari)
Teknologi Informasi (Anis, Lutfan, Agus
Mutamakin, Guardian)
Perilaku Ekonomi (Laksono Trisnantoro)

Hukum (Rimawati, Elastria Widita)

Transparansi publik (Rimawan)
Manajemen Obat (Iwan Dwiprahasto, Jarir Atthobari)
Budaya (Siwi Padmawati)
Klinisi (Fathema Djan Rachmat)

SISTEMATIKA
Pedoman Pencegahan Fraud di
RS

BAB I: Pendahuluan
BAB II: Fraud dalam Sektor Kesehatan

BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan

Kesehatan Nasional

(berisi literatur review untuk memahami fraud secara detail)

Daftar tindakan yang dapat dianggap sebagai Fraud

tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang mendasari
timbulnya fraud dan
Usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan penindakan
fraud dalam JKN

BAB IV: Pencegahan dan Pengurangan Fraud dalam

Sistem Kesehatan

(berisi pedoman bagi RS dan regulator untuk menjalankan

kegiatan teknis pencegahan dan pengurangan fraud)

BAB I: Pendahuluan

Pengertian Fraud

Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan

kriminal menggunakan metode-metode yang
tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari
orang lain (Merriam-Webster Online
Dicionary).
Secara

khusus, fraud dalam jaminan kesehatan

didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk
mencurangi atau mendapat manfaat program
layanan kesehatan dengan cara yang tidak
sepantasnya (HIPAA Report, 1996).

BAB II: Fraud dalam

Sektor Kesehatan

Peran berbagai pihak dalam

Pencegahan dan
Penindakan fraud di rumah
sakit

Para Aktor dalam Sistem

Pencegahan dan Penindakan Fraud

Dalam laporan Transparancy International

Bulgaria (2005), aktor-aktor yang ada dalam
Pencegahan dan Penindakan fraud adalah:
Regulator

(kementerian kesehatan, parlemen,

maupun komisi pengawas);
Pihak pembayar (organisasi jaminan sosial,
dan asuransi kesehatan). Pihak pembayar ini dapat
dicurangi oleh aktor lain maupun mencurangi aktor lain.
Pihak pembayar dapat melakukan fraud dengan memberi
uang tunai langsung ke provider (dokter) agar bersedia
memberi pelayanan tertentu kepada peserta asuransinya;

Provider layanan kesehatan (rumah sakit, dokter,

perawat, dan farmasi). Provider layanan kesehatan sangat
berpeluang untuk melakukan fraud karena mereka memiliki
pengaruh yang kuat dalam membuat keputusan medis seperti
peresepan obat, menentukan lama waktu perawatan, serta
merujuk pasien untuk perawatan lain atau pemeriksaan
laboratorium;

Pasien. Bentuk-bentuk fraud yang dapat dilakukan pasien

adalah menyuap dokter agar bersedia memberi pelayanan lebih

cepat, penggunaan kartu asuransi kesehatan milik orang lain,
maupun memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar
biaya asuransi terlalu besar;

Supplier (produsen peralatan medis, atau

perusahaan farmasi). Perusahaan farmasi dapat

mendorong provider untuk menggunakan produknya dengan

cara-cara yang kurang pantas

Plus:
Penegak Hukum yang dapat derdiri dari:
Kejaksaan
Polisi
Komite Pemberantasan Korupsi (di Indonesia)

BAB III: Aspek-Aspek Terkait

Fraud dalam Jaminan
Kesehatan Nasional

Jenis-jenis Fraud di sektor

kesehatan

Fraud di pelayanan primer

Fraud di pelayanan rujukan (RS)
Fraud di Industri Obat
Fraudi di lembaga keuangan untuk menjamin
asurans1
Fraud di masyarakat

15 Jenis-Jenis Fraud (NCHAA) sebagai contoh

Fraud di RS (fokus ada billing)
Nama
Batasan
Tindaka
Operasional
n
1.
Memasukkan
Upcodin klaim penagihan
g
atas dasar kode
yang
tidak
akurat,
yaitu
diagnosa
atau
prosedur
yang
lebih kompleks
atau
lebih
banyak
menggunakan
sumber
dayanya,
sehingga
menghasilkan
nilai klaim lebih

Nama
Tindaka
n
5.
Service
unbundl
ing or
fragmen
tation

6. Selfreferral

Batasan
Operasional
Menagihkan
beberapa
prosedur secara
terpisah yang
seharusnya
dapat ditagihkan
bersama dalam
bentuk paket
pelayanan,
untuk
mendapatkan
nilai klaim lebih
besar pada satu
episode
perawatan
pasien
Penyedia
layanan
kesehatan yang
merujuk kepada
dirinya sendiri

Nama
Batasan
Tindaka
Operasional
n
9. Type
Menagihkan
of room biaya perawatan
charge
untuk ruangan
yang kelas
perawatannya
lebih tinggi
daripada yang
sebenarnya
digunakan
pasien
10. Time Menagihkan
in OR
prosedur
menggunakan
waktu rata-rata
maksimal
operasi, bukan
durasi operasi
yang
sebenarnya.
Khususnya jika
durasi operasi

Nama
Tindaka
n
14.
Standar
d of
care

Batasan
Operasional

Penagihan
layanan yang
tidak sesuai
standar kualitas
dan
keselamatan
pasien yang
berlaku
15.
Penagihan atas
Unneces pemeriksaan
sary
atau terapi yang
treatme tidak terindikasi
nt
untuk pasien

Catatan:

Akan dibahas pada diskusi ini.

Apakah di Indonesia ada 15 macam fraud ini, ataukah lebih sedikit, ataukah
lebih banyak (kreativititas RS tinggi)

Dampak Fraud dalam Sistem

Kesehatan
Di Indonesia: memperparah ketimpangan geografis.
Provinsi yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas
kesehatan yang memadai tidak akan optimal
menyerap dana BPJS
Penduduk di daerah sulit di Indonesia tidak memiliki
akses yang sama terhadap pelayanan. Bila mereka
harus membayar sendiri, maka biaya kesehatan yang
harus ditanggung akan sangat besar
Dana BPJS akan tersedot ke daerah-daerah maju dan
masyarakat di daerah terpencil akan semakin sulit
mendapat pelayanan kesehatan yang optimal

Institusi dan Peran Masing-masing dalam

Pencegahan dan Penindakan Fraud
Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Propinsi dan
Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
KPK

BPJS: Unit
Pencegahan
Fraud

Pelayanan
Kesehatan.
RS, pelayanan
primer,
industri
farmasi

Pembagian peran

Kemenkes Dinas Kesehatan Propinsi dan

Kabupaten melakukan pengawasan teknis
kesehatan ke BPJS dan RS, pelayanan primer, serta
industri farmasi dll. Penindakan di sini terkait dengan
sangsi administratif.
Penegak hukum (Kejaksaaan, KPK, Pengadilan, dan
Polisi) mengawasi aspek pidana dan menangani
perdata.
BPJS melakukan tindakan pengawasan untuk
pencegahan fraud dan penindakan. Penindakan dalam
hal ini adalah dalam hal pemutusan kontrak.
RS, pelayanan primer, dan industri farmasi
berperan untuk mencegah fraud. Dalam beberapa kasus
RS, puskesmas, dan industri farmasi dapat mengawasi
BPJS sebagai mitra.

BAB IV: Pencegahan dan

Pengurangan Fraud dalam
Sistem Kesehatan

Pedoman Pencegahan dan

Pengurangan Fraud di RS

Langkah I: Regulasi Pencegahan dan

Pengurangan Fraud
Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya
Pencegahan dan Pengurangan Fraud
Langkah III: Tim Anti Fraud di Rumah Sakit

Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan

Fraud
1. Menyusun daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud
2. Delegasi wewenang pengawasan fraud dari
Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kabupaten
3. Kerjasama antara Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinkes
Kabupaten dengan tim independen untuk melakukan
pengawasan
4. Pembentukan Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor
Regional BPJS
5. Memperkuat peran pengawas internal dan eksternal RS

Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya

Pencegahan dan Pengurangan Fraud
1. Kerjasama antara Kementerian Kesehatan
dan perguruan tinggi untuk penyusunan materi
dan pelatihan
2. Menetapkan anggaran dan sumber dana
pelatihan
3. Pelaksanaan program TOT untuk para pelatih
di berbagai perguruan tinggi

Langkah III: Pembentukan Tim Anti Fraud di Rumah

Sakit
1. Penetapan anggota dan tupoksi tim
2. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan
anti fraud bagi staf rumah sakit
3. Pelaksanaan program deteksi dan investigasi internal
untuk terjadinya fraud: monitoring dan evaluasi
ketepatan klaim INA-CBG
4. Pelaksanaan program tindakan: pelaporan dan
pengembalian dana
5. Pelaksanaan program penelitian: menggunakan data
klaim RS untuk penelitian tentang fraud

Pelatihan yang ada:

Fokusi pada:
Langkah III: Pembentukan Tim Anti
Fraud di Rumah Sakit

Diskusi:

Identifikasi berbagai
bentuk kegiatan dengan
potensi fraud di rumah
sakit
*

Terimakasih
Draf lengkap dapat dibaca di
www.mutupelayanankesehatan.net
tanggapan dapat dikirim ke:
hanevi_pmpk@yahoo.com
putiauliarahma@gmail.com
*