CRISIS ASMTICA

EL ASMA
Es

Enfermedad inflamatoria crnica

de las vas areas, caracterizada
por:
Crisis de tos

Dificultad Respiratoria
Sibilancia
s

Usualmente reversibles, pero a veces graves y

ocasionalmente fatales.
El hecho de que el padre y/o la madre padezca asma es un factor de
riesgo para su hijo. La probabilidad de herencia del asma se cifra

Epidemiologa
Al menos un 30% de la prevalencia de asma en un
determinado

momento

se

debe

factores

ambientales.
La atopia se considera uno de los factores de riesgo
ms importantes para desarrollar asma, estimndose
que incrementa el riesgo entre 10 y 20 veces.
Los caros son la causa ms importante de alergia
respiratoria.
En cuanto a la contaminacin ambiental un agente de

Fisiopatologa
Estrechamiento de la va area con
obstruccin al flujo areo por:
Contraccin del msculo liso: mecanismo fundamental y revierte con
broncodilatadores.
Edema: exudado microvascular por mediadores inflamatorios.
Hipersecrecin de moco: por aumento en el nmero de las clulas
caliciformes en el epitelio y del tamao de las glndulas submucosas

Edema Mucosa
Factor
Desencadenante

Aumento Resistencia Vas

Areas

Aumento Secresiones
Broncoconstriccin

Obstruccin Salida Aire

Hiperinsuflacin (Aum.
Tiempo Espiratorio y
Esp. Activa)

PULMON

HEMODINAMICO

Espiracin

Inspiracin
Aum. W Resp. y Consumo
E (Gradiente Atm-alveolo)

Aum. P. Intratoracica

Aum. P. Negativa
Aum. RV para AD y VD

Acidosis Metabolica (Fatiga)

Constriccin Corazn

Desplaza Septum Interventricular

Dism. RV

Dism. VE y Aum. Flujo Pulmonar

ACIDOSIS RESPIRATORIA Y FALLA

VENTILATORIA

BAJO GASTO CARDIACO

DIAGNSTICO
Tos.
Sibilancias.

Sntomas
ms
comunes

Pero

Tiraje.

No son
patognomnicos

Disnea.

Es importante preguntar por:

Historia previa

Alergenos

Factores exgenos
Irritantes

Episodios recurrentes

Ejercicio

Infeccione
s
vricas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Bronquiolitis.
Laringitis.

Los cuadros que

con ms
frecuencia
pueden
presentar
similitudes con
una crisis
asmtica son:

Neumona.
Cuerpo extrao bronquial.
Episodios de hiperventilacin
(cetoacidosis diabtica).
Otros (fibrosis qustica, disfunsin de
cuerdas vocales, etc.).

VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE
LA CRISIS ASMTICA
Factores de riesgo de crisis asmtica grave
Visitas a urgencias en el mes previo.

Uso reciente de corticoides sistmicos.

Antecedentes de ingreso a UCI, por crisis graves o de

inicio brusco.

2 hospitalizaciones o 3 visitas a urgencias en el

ao previo.

Inadecuado seguimiento, incumplimiento del

Adems de estos antecedentes, disponemos de tres
tratamiento.
parmetros fundamentales en la valoracin del episodio
Problemas psicosociales.
asmtico:
Score clnico

Peak flow (PEF)

Saturacin de
O2

Clasificacin
Leve

Sintomtico por pequeo periodo

Tos y sibilancia con leve de trabajo respiratorio
SaO2 >95%
VEF1 >80%

Moderada

Sntomas duran de horas a das

de trabajo respiratorio con taquipnea y uso de mus accesorios
Sibilancias espiratorias audibles, disnea agitacin irritabilidad
SatO2 y VEF1 < a lo normal

Severa
Similar a la moderada en inicio y duracin
Marcada disnea y taquipnea, retracciones esternales y subcostales y
aleteo nasal
Sibilancias durante toda la respiracin
Ansioso, agitado, somnoliento
Hipoxia que no responde a la suplementacin
VEF1 < 50%

PUNTAJE DE BIERMAN Y PIERSON

PUNTAJE

FRECUENCIA
RESPIRATORIA(1)

SIBILANCIA
S

CIANOSIS

RETRACCIO
NES

< DE 6
MESES

> DE 6
MESES

< DE 40

< 30

NO

NO

NO

41 A 55

31 A 45

Espiratoria
con
estetoscopio

Perioral al
llanto

LEVE (un
paquete
muscular)

56 A 70

46 A 60

Espiratoria e
inspiratoria
con
estetoscopio

Perioral en
reposo

MODERADA
(dos
paquetes
musculares)

> A 70

> A 60

Espiratoria e Generalizada SEVERA (ms

inspiratoria
en reposo
de 2
sin
paquetes
estetoscopio
musculares)
o trax
silente

PUNTAJE DE BIERMAN Y PIERSON

Puntaje de 0: no crisis
Puntaje de 1-5: Leve
Puntaje de 6-9:
Moderado
Puntaje de 10-12:
Severo

Flujo Espiratorio Mximo (FEM) o

Peak Flow
(PEF)
El PEF es el parmetro ms sensible a la hora de valorar
tanto la gravedad de una crisis asmtica, como la respuesta
al tratamiento instaurado:
PEF
inicial
< 34%:
Signos clnicos
de gravedad
SO < 93%.
Crisis grave

Criterio de
traslado al
hospital o de
permanencia
en el rea de
Observacin

PEF > 75%

Criterio
de alta
para el
enfermo.

Saturacin de oxgeno (SO)

Excelente parmetro para la
valoracin de la crisis asmtica
En

La evaluacin de la
eficacia del
tratamiento

Limitaciones:

Determinar las
necesidades de aporte
de este gas.

Es poco sensible para reflejar la respuesta al tratamiento,

sobre todo en las crisis ms leves.
La correlacin entre la clnica y la SO es escasa en pacientes <
2 aos, siendo frecuente encontrar lactantes con un gran
trabajo respiratorio y SO > 95%.

Saturacin de oxgeno (SO)

O < 90%

SO > 94%

SO: (91-94%),

Aconseja

Hospitalizacin

Independienteme
nte de la
respuesta inicial
al tratamiento.
Alta tasa
de
recadas.

Tratamiento
de forma
ambulatoria

Valor es
menos
definitorio

Puede

Dar el alta

Evaluar
otros
parmetr
os

TRATAMIENTO
Objetivo
Es

Broncodilatacin

Oxigenacin
adecuada

Tres pilares fundamentales

Oxgeno.
Broncodilatadores.
Corticoides sistmicos.

Disminuir
recadas

Oxgeno
Mantener una buena oxigenacin mejora la
eficacia de la terapia broncodilatadora y
aporta alivio al enfermo.
Se administrar en aquellas crisis que cursen con SO <
93% tras la administracin de broncodilatadores.
Se recomienda utilizar concentraciones de oxgeno
inspirado de 40-60% con flujos altos 6-8 lpm, con o sin
reservorio.

Ajustar las necesidades del nio para

mantener
SO2 > 92% (PaO2> 70)
Si a pesar de esta medida la SO se mantiene < 93% habr que
reevaluar si el tratamiento farmacolgico

Agonistas 2-adrenrgicos de accin rpida

nebulizados e inhalados

Salbutamol
Accin broncodilatadora casi inmediata, mximo efecto a los 10-15 min y
dura entre 2 y 6 h.
Los efectos secundarios ms frecuentes son la taquicardia y el
temblor. Aparecen inmediatamente despus de la inhalacin, son
transitorios, duran < de 30 min, no suponen ningn riesgo.

Bromuro de Ipratropio
Broncodilatador menos potente que los 2-adrenrgicos.
Su efecto es ms tardo (30-60 min) pero ms
prolongado (6-8 horas).
Actan sinrgicamente con los 2-adrenrgicos
potenciando

su

accin

sin

incrementar

los

efectos

secundarios.
Nebulizado: 250-500 ugr en las primeras 2-3 dosis de
beta-2
Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2.

Corticoides sistmicos
Por su efecto antiinflamatorio aceleran la resolucin de las
exacerbaciones y hospitalizaciones.
Requieren entre 2 y 4 h para iniciar efecto precoces.
Indicaciones:
Casi siempre.
Crisis moderadas y graves.
Crisis leves con respuesta incompleta a 2 adrenrgicos.
Son igualmente eficaces por va oral y parenteral.
Por va oral sus efectos aparecen entre 2 y 4 horas despus de su
administracin.

Tratamiento de la crisis leve

Salbutamol inhalado con cmara espaciadora.
< 20 Kg: 5 puffs ( 2+2+1)

20 Kg: 10 puffs ( 2+2+2+2+2)

Revaloracin 15 30 min.
Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2> 95% Alta.
Tratamiento en domicilio
Salbutamol con cmara espaciadora: 3 -4 puffs cada 4-6 h, a
demanda.
Control por su pediatra en 48-72 horas.
Normas de observacin, signos de alarma y reconsulta.

Tratamiento de la crisis moderada

Oxigenoterapia para mantener Sat O2 94%
Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados 2 dosis separadas por
30 min.
Diluir dosis en 3 mL de SF.
Administrar con oxgeno 6-8 lpm

PESO

Dosis
Salbutamol + BI

< 10 Kg

1,5 mg + 125 mcg

11 20 Kg

2,5 mg + 250 mcg

> 20 Kg

5 mg + 500 mcg

Tratamiento de la crisis moderada

Revaloracin 60 minutos
Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2 > 95% Alta.
Tratamiento en domicilio
Salbutamol con cmara espaciadora: 3 -4 puffs cada 4-6 h.
Prednisona o prednisolona: 1,5 2 mg/Kg/da en 2 dosis x 5-7 das.
Controles:
Control por su pediatra en 48-72 horas.
Signos de alarma y reconsulta.

Tratamiento de la crisis grave

Oxigeno para Sat O2 > 90%.
Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados

PESO

Dosis
Salbutamol + BI

< 20 Kg

2,5 mg + 250 mcg

> 20 Kg

5 mg + 500 mcg

Disueltos en suero fisiolgico

hasta un volumen total de 2-3
ml. con O2 a 6-8 litros/minuto.

Dicha nebulizacin se repetir cada 20

minutos
lo largo
de una
hora.
Dentro de 1 hora del inicioa del
tratamiento:
Prednisona
VO a una dosis
de 2 mg/kg con un mximo de 50-60 mg/da.
De empeorar o no mejorar el paciente se considerar y tratar como
una crisis de asma de riesgo vital.

Crisis de asma de riesgo vital

 Administrar O2 continuo al flujo necesario para alcanzar una

saturacin de O2 superior al 92%.
Valorar si precisa ser intubado y/o la administracin de
adrenalina subcutnea al 1/1000 (1 mg/ml) a 0,01 mg/kg/dosis,
mximo 0,4 mg/dosis y tres dosis, una cada 20 minutos si fuera
necesario.
Administrar el corticoide por va parenteral (2 mg/kg).
Prescribir la primera nebulizacin de salbutamol a 0,15 mg/kg
de peso y 250 o 500 g de bromuro de ipratropio con O2a 6-8
l/minuto.
Indicar

la canalizacin de una va IV y la monitorizacin del