Mod.

PCI_CE

CERTIFICADO DE
VERIFICACION, RECARGA Y
PRUEBA PRESION A
EXTINTORES
N Certificado:

INSTALACIONES DE PROTECCIN
CONTRA INCENDIOS

D. ......................................................................................................................... , con N.I.F. ..........................

responsable tcnico de la Empresa Mantenedora ...........................................................................................
con C.I.F. ..................................... ,
CERTIFICA: Haber ejecutado las operaciones que se indican a los extintores de incendio que se
relacionan, de acuerdo con el Reglamento de instalaciones de proteccin contra incendios, aprobado por R.D.
1942/1993 de 5 de noviembre (B.O.E.n 298) normas de desarrollo del R.D. anterior, contenidas en la Orden
de 16 de abril de 1.998 del mismo Ministerio y de acuerdo con las prescripciones de la ITC MIE AP5, del
vigente Reglamento de Aparatos a Presin; se han seguido, adems, las pautas sealadas en la Norma UNE
23.120:2003 y ERRATUM:2004, y en el Decreto 16/2009, de 3 de febrero, por el que se aprueban Normas
sobre documentacin, tramitacin y prescripciones tcnicas relativas a las instalaciones, aparatos y sistemas
contra incendios, instaladores y mantenedores de instalaciones.
Datos del Titular:
Nombre/Razn social:
Representante:
Datos de la Instalacin:
Direccin:
CP:
Municipio:
Uso: Vivienda
Hospitalario
Comercial

C.I.F. /N.I.F.:
N.I.F:

Isla:
Administrativo

Docente

Residencial

Otros:

Garaje

Industrial

Vehculo, matrcula

Relacin de equipos intervenidos (Caractersticas principales):

Contrasea de
homologacin

N de placa de
diseo

Fecha de
fabricacin

Agente
extintor (1)

Gas
propelente

Capacidad
en Kg.

Eficacia

Fecha ltima
prueba
hidrosttica

Operacin
realizada(2)

Observaciones:

(1) Agente Extintor: Polvo PS, Nieve Carbnica CO2, Agua Hd, otros:

(2) RV/ Revisin, verificacin. RC/ Recarga. P.P./Prueba de presin

LAS VERIFICACIONES REALIZADAS TIENEN UNA VIGENCIA DE UN AO.

En

a,

de

<Firma del Responsable tcnico y Sello de la empresa mantenedora>

de

Mod. PCI_CE

CERTIFICADO DE
VERIFICACION, RECARGA Y
PRUEBA PRESION A
EXTINTORES
N Certificado:

INSTALACIONES DE PROTECCIN
CONTRA INCENDIOS

D. ......................................................................................................................... , con N.I.F. ..........................

responsable tcnico de la Empresa Mantenedora ...........................................................................................
con C.I.F. ..................................... ,
CERTIFICA: Haber ejecutado las operaciones que se indican a los extintores de incendio que se
relacionan, de acuerdo con el Reglamento de instalaciones de proteccin contra incendios, aprobado por R.D.
1942/1993 de 5 de noviembre (B.O.E.n 298) normas de desarrollo del R.D. anterior, contenidas en la Orden
de 16 de abril de 1.998 del mismo Ministerio y de acuerdo con las prescripciones de la ITC MIE AP5, del
vigente Reglamento de Aparatos a Presin; se han seguido, adems, las pautas sealadas en la Norma UNE
23.120:2003 y ERRATUM:2004, y en el Decreto 16/2009, de 3 de febrero, por el que se aprueban Normas
sobre documentacin, tramitacin y prescripciones tcnicas relativas a las instalaciones, aparatos y sistemas
contra incendios, instaladores y mantenedores de instalaciones.
Datos del Titular:
Nombre/Razn social:
Representante:
Datos de la Instalacin:
Direccin:
CP:
Municipio:
Uso: Vivienda
Hospitalario
Comercial

C.I.F. /N.I.F.:
N.I.F:

Isla:
Administrativo

Docente

Otros:

N de placa de
diseo

Fecha de
fabricacin

Garaje

Vehculo, matrcula

Relacin de equipos intervenidos (Caractersticas principales):

Contrasea de
homologacin

Residencial

Agente
extintor (1)

Industrial

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CERTIFICADO DE
VERIFICACION, RECARGA Y
PRUEBA PRESION A
EXTINTORES
N Certificado:

INSTALACIONES DE PROTECCIN
CONTRA INCENDIOS

D. ......................................................................................................................... , con N.I.F. ..........................

responsable tcnico de la Empresa Mantenedora ...........................................................................................
con C.I.F. ..................................... ,
CERTIFICA: Haber ejecutado las operaciones que se indican a los extintores de incendio que se
relacionan, de acuerdo con el Reglamento de instalaciones de proteccin contra incendios, aprobado por R.D.
1942/1993 de 5 de noviembre (B.O.E.n 298) normas de desarrollo del R.D. anterior, contenidas en la Orden
de 16 de abril de 1.998 del mismo Ministerio y de acuerdo con las prescripciones de la ITC MIE AP5, del
vigente Reglamento de Aparatos a Presin; se han seguido, adems, las pautas sealadas en la Norma UNE
23.120:2003 y ERRATUM:2004, y en el Decreto 16/2009, de 3 de febrero, por el que se aprueban Normas
sobre documentacin, tramitacin y prescripciones tcnicas relativas a las instalaciones, aparatos y sistemas
contra incendios, instaladores y mantenedores de instalaciones.
Datos del Titular:
Nombre/Razn social:
Representante:
Datos de la Instalacin:
Direccin:
CP:
Municipio:
Uso: Vivienda
Hospitalario
Comercial

C.I.F. /N.I.F.:
N.I.F:

Isla:
Administrativo

Docente

Residencial

Otros:

Garaje

Industrial

Vehculo, matrcula

Relacin de equipos intervenidos (Caractersticas principales):

Contrasea de
homologacin

N de placa de
diseo

Fecha de
fabricacin

Agente
extintor (1)

Gas
propelente

Capacidad
en Kg.

Eficacia

Fecha ltima
prueba
hidrosttica

Operacin
realizada(2)

Observaciones:

(1) Agente Extintor: Polvo PS, Nieve Carbnica CO2, Agua Hd, otros:

(2) RV/ Revisin, verificacin. RC/ Recarga. P.P./Prueba de presin

LAS VERIFICACIONES REALIZADAS TIENEN UNA VIGENCIA DE UN AO.

En

a,

de

<Firma del Responsable tcnico y Sello de la empresa mantenedora>

de