HASIL ANALISIS

SISTEM INFORMASI RAWAT INAP RS. MALANG

Kasir :

Selama ini rincian biaya pasien diisikan oleh poli sampai dirinci ke komponen tindakannya
Secara aturan 1 poli akan mendapatkan 1 rincian dan 1 bukti pembayaran
Pembayarannya kasus konsul antar poli seperti diatas bisa dibayar pada saat sebelum berpindah poli
atau juga bisa dibayarkan nanti jika pasien sudah selesai semuanya
Nomor Kwitansi secara manual disendirikan tiap2 tempat layanan
Untuk penerimaan uang dari pasien di rs ada 4 tempat :
-- loket karcis untuk penerimaan karcis
-- kasir rawat jalan (hanya bertugas sampai jam kerja)
-- kasir igd (dilakukan setelah jam kerja)
-- kasir obat (dilakukan oleh orang apotek selama jam kerja)
Pada saat pemberian karcis ke pasien diharapkan dicatat juga nomor karcis yg diberikan
Laporan untuk loket karcis hanya laporan periode karcis yg diterima dari pasien
`
Laporan kasir irja/igd hanya berupa laporan penerimaan per kasir per tempat layanan
Laporan penerimaan dirinci per tindakan yg diberikan ke pasien per tempatlayanan
Laporan pendapatan rs berdasarkan tgl setoran rs ke bank ybs

RSUD MALANG
Jalan Kawi No. 62 Telp. (0341) 555444
Tanggal : .................................
SURAT PENGIRIMAN PASIEN
Kepada Yth. :
................................................................................................
................................................................................................
Ts Yth. Bersama ini kami kirimkan MRS / OK / Kontrol :
Nama

: ..................................................................

Umur

: ..................................................................

A l a m a t : ..................................................................
Regester
Dengan

: ..................................................................
: .....................................................................

........................................................................................
Telah diberi : ................................................................

........................................................................................
Saran

: ................................................................

........................................................................................

RUMAH SAKIT UMUM MALANG

Hal : Formulir Rujukan

Nganjuk

Kepada

Yth.

..
..
..
Di
..

Bersama ini kami kirimkan penderita dengan no regester :

..
Nama
Umur
Al amat
Keluhan / Gejala
Hasil pemeriksaan
Dengan diagnosa
T e r a p i / Tindakan
Keterangan lain-lain

:
:
:
:

Mohon dapat dilakukan pemeriksaan dan pengobatan / tindakan lebih lanjut,

Salam Sejawat
( )

FORMULIR JAWABAN RUJUKAN

Dari R.S. ..

..

Yth. Dokter ...

..

Di
MALANG

Bersama ini kami kirimkan kembali Penderita :

Nama

Umur

Al amat

Dengan diagnosa awal

Diagnosa akhir

Terapi / Tindakan

yang telah dilakukan

Saran

Keterangan lain-lain

Kontrol kembali

Telah meninggal tanggal :

Salam sejawat

Dokter Yang Merawat

( )

CATATAN POLIKLINIK
Tanggal

Anamnese / Pemeriksaan fisik / Diagnose /

Konsultasi Penderita

Terapi / Tindakan

TT Dokter
Nama
terang

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RSUD MALANG
Nama pasien
:

Nomor Dokumen Medik

Tanggal lahir

Agama :

Pendidikan

Peserta PHB

Alamat lengkap :
Status Perkawinan : 1. Kawin
2. Belum Kawin
3. Janda
4. Duda
5. Dibawah Umur
Nama penanggung jawab :

Sex.
1. Laki-laki 2. Perempuan
: No

Asuransi Lain :
Cara masuk dikirim oleh :
1. Dokter
:
2. Puskesmas :
3. RS Lain
:
4. Instansi lain :
5. Kasus Poli :
6. Lain-lain
:
Tanggal masuk
Tanggal

Bulan

Tahun

Nama / Alamat Keluarga Terdekat :

Bag. / Spes

No

Tgl

R. Rawat

Kelas
Tanggal Keluar

Jam
Tanggal

Bulan

Tahun

Jam
Diagnostik masuk :
Diagnostik akhir
Utama
:
dan kode
Komplikasi
:
Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Mortologi Neoplasma :
Nama Operasi Tindakan

Gol. Operasi

Jenis Anesthesi

Tanggal

No. Kode

Infeksi Nosokomial :
Immunisasi yang pernah didapat :
1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak
Immunisasi yang pernah diperoleh selama
dirawat :

Penyebab Infeksi :
Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir

Keadaan keluar :
1. Sembuh
2. Membaik
3. Belum sembuh
4. Mati < 48 Jam
5. Mati > 48 Jam
Dokter yang merawat :

Cara keluar :
1. Diijinkan pulang
2. Pulang paksa
3. Dirujuk ke ..
4. Lari
5. Pindah ke RS lain
Tanda tangan

Transfusi darah :

cc

LEMBAR PERNYATAAN
NO.
RM
SURAT PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:

Umur, Kelamin
: tahun, L / P
Alamat
:

No. KTP / SIM / tanda pengenal lain :

Hubungan keluarga dengan pasien :

Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat

dan peraturan di RSUD Nganjuk dan bersedia mengikuti peraturan tersebut.
Dengan ini menyatakan persetujuan perawatan terhadap pasien :
Nama
:

Umur, Kelamin
: tahun, L / P
Alamat
:

No.
KTP
/
SIM
/
tanda
pengenal
lain

Surat jaminan
:

Nomor
:

Kelas Perawatan :

Dengan biaya perawatan : Atas tanggungan saya / PT ASKES / PT

JAMSOSTEK /
Penjamin lain
:

Petugas RSUD Nganjuk

Nganjuk,
Yang

memberi

pernyataan

...
Tanda tangan & nama terang
nama terang

..
Tanda tangan &

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Suami / Istri / Ayah / Ibu Anak* dari
penderita
atau
penderita
sendiri
yang
bernama
:
.
Menyatakan menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dengan menanggung sendiri segala akibatnya.
Dokter RSUD Nganjuk

Nganjuk,
Yang

memberi

pernyataan
...
.
Tanda tangan & nama terang
nama terang

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

..
Tanda

tangan

&

NO.
RM
RSUD MALANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:

Umur, Kelamin
: tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat
:

Bukti diri / KTP

:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan :
PENOLAKAN
Untuk
dilakukan
tindakan
medis
berupa
**
.
Terhadap diri saya sendiri* istri / suami* anak* ayah* ibu* saudara saya*
dengan :
Nama
:
Umur, Kelamin
: tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat
:

Dirawat di
:
Nomorrekammedis :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan
bahwa saya :
a. telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta Kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
tindakan
medis
berupa
**
..

b. telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan

dokter
c. atas tanggung jawab dan resiko yang sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjutkan dokter.
Saksi-saksi
Tanda tangan
1.
( .. )
nama jelas

.. Tgl. .. Bln .. Tahun .

Dokter
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan
Tanda tangan

( .. )
nama jelas

2.
( .. )
nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

( .. )
nama jelas

RSUD MALANG

NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
SUKU BANGSA

Form/ RM / IRNA / 5
RINGKASAN KELUAR ( RESUME )

:
.
:
.
:
.
:
.

NOMOR RM.
RUANG /
KELAS
TGL. MASUK
TGL. KELUAR

DIAGNOSA WAKTU DIRAWAT :

DIAGNOSA AKHIR :

OPERASI :
RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING :
RIWAYAT :

PEMERIKSAAN:

:
.
:
.
:
.
:
.