STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Y

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 32 tahun

Tanggal Lahir

: 04 Desember 1982

Agama

: Islam

Suku bangsa /Negara

: Sunda / Indonesia

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kp. Cibodas RT 14/004 Kec. Cikembar Jawa Barat

Tanggal Masuk RS

: Poliklinik psikiatri tanggal 05 Desember 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dengan pasien di Bangsal Kresna Wanita pada tanggal 09
Desember 2013

A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah tidak jelas sebabnya sejak 2 minggu SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien diantar ke Poliklinik Psikiatri oleh suaminya. Pasien sering marahmarah tanpa sebab yang jelas, mudah tersinggung, sering teriak-teriak, pasien juga
sudah dianggap mengganggu lingkungan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sering
merusak peralatan rumah tangga, berbicara terus, tertawa sendiri, terkadang
menyanyi, sulit tidur di malam hari dan curiga terhadap orang-orang di sekitarnya.

Pasien merasa bahagia dan selalu bersyukur kepada Allah akan karunia
yang diberikan-Nya dalam hidup pasien. Pasien mengaku bahwa pasien mulai
sakit seperti ini sejak keponakan kesayangannya meninggal 3 tahun yang lalu
akibat kecelakaan lalu lintas. Sejak saat itu, pasien merasa sering dikunjungi
arwah keponakannya tersebut dan ia berpesan untuk menjaga anaknya dan
mengikhlaskan kepergiannya. Arwah tersebut juga mengatakan bahwa suami
pasien sering memukuli anak bungsu pasien di rumah. Arwah tersebut berwujud
seorang laki-laki menyerupai keponakannya, mengenakan baju Koko putih dan
sarung hitam. Pasien juga mengaku sering dikunjungi kakeknya yang tinggal di
Mekkah dan sakti mandraguna saat pasien lalai sholat ataupun ibadah.
Pasien tidak merasa sakit jiwa, hanya sakit darah tinggi saja. Namun suami
pasien menganggap pasien sakit jiwa dan sudah menjadi aib keluarga. Saat
diwawancara, pasien dapat membaca beberapa ayat alquran, bernyanyi dengan
riang lagu Cintai Aku Karena Allah dan mengaku lagu tersebut adalah
karangannya sendiri. Setiap kali terdengar suara klakson, pasien mengatakan
bahwa suara itu menyuruhnya diam dan agar tidak banyak bicara karena akan ada
keluarganya yang mati, dan tercium oleh pasien bau bangkainya seperti halnya
memakan daging saudara sendiri.
Pasien merasa hidupnya berkecukupan, suami bekerja sebagai TNI
dan pasien ikut membantu mencari nafkah dengan berjualan baju. Pasien
mengaku hubungan dengan suaminya baik-baik saja. Tetapi suaminya sering
melakukan kekerasan pada pasien karena menyangka pasien selingkuh. Pasien
pernah dibacok di lengan kiri dan dilempar pecahan kaca di lengan kanan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien sudah pernah dirawat di RSMM karena gangguan jiwa pada tahun
2000, saat itu pasien menjalani pengobatan karena sering marah-marah tanpa
sebab juga. Saat tiba di rumah, pasien tidak rutin minum obat yang diberikan oleh
dokter psikiatri.
2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 1 tahun yang

lalu dan tidak minum obat rutin. Pasien tidak pernah mengalami kejang,
tidak pernah mengalami trauma yang mencederai kepala dan tidak pernah
mengalami penyakit berat yang berpengaruh terhadap kondisinya saat ini.
Selain itu pasien juga tidak mengalami penyakit lain seperti DM, kanker dan
penyakit kronis lainnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan narkoba dan minum
alkohol, maupun rokok.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan perinatal
Pasien di kandung selama 9 bulan oleh Ibunya dan tidak pernah ada
masalah selama kehamilannya. Pasien di lahirkan secara normal dengan
ditolong oleh bidan di Puskesmas. Pasien lahir dengan sehat dan tidak
mengalami trauma saat lahir atau pun cacat bawaan. Pasien merupakan anak
yang diharapkan oleh keluarganya.
2. Masakanakawal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti anak
lainnya. Pasien menerima ASI dari ibu selama 2 tahun kurang. Ia tinggal dan
mendapatkan kasih sayang yang cukup dari kedua orang tuanya.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai menjalani pendidikan sekolah dasar saat usia 6 tahun. Pasien
tidak pernah tinggal kelas selama duduk di bangku sekolah. Ketika pulang dari
ssekolah, ia jarang bermain dengan teman-temannya. Pasien lulus sekolah
dasar tepat waktu
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

5.Masa-masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Pasien hanya menjalani pendidikan di madrasah ibtidaiyah sampai tingkat
5, tidak meneruskan ke jenjang yang lebih tinggi dikarenakan pasien tidak
ingin sekolah lagi.
Riwayat Pekerjaan
Pada tahun 2010 pasien pernah bekerja sebagai pembantu rumah tangga
dan juga buruh cuci di Depok, namun hanya bekerja sampai setahun kemudian
berhenti karena tidak betah dan kembali lagi ke kampung halamannya.
RiwayatPernikahan/Berpacaran/ Berpasangan/Psikoseksual
Pasien menikah sudah 2 kali. Pernikahan yang pertama menikah dengan
orang Lampung. Saat itu, ketika suami ingin membawa pasien untuk tinggal di
Lampung, ayah pasien tidak mengizinkan, karena ayah pasien tidak rela
anaknya pergi jauh dari dirinya. Karena hal ini pasien kemudian diceraikan
oleh suami yang pertama. Pada pernikahan yang pertama pasien tidak
dikaruniai anak. Kemudian pada tahun 2003, pasien menikah lagi dengan orang
Aceh. Pada pernikahan ini, pasien dikaruniai 3 orang anak, anak pertama lakilaki umur 8 tahun, anak kedua laki-laki umur 5 tahun, dan anak ketiga
perempuan umur 15 bulan. Pada tahun 2011, pasien ditinggal oleh suaminya
yang menikah lagi.
Riwayat Agama
Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Pasien sesekali ikut pengajian.
Semenjak sakit, pasien tidak melaksanakan sholat 5 waktu. Pasien sering marah
ketika disuruh sholat.
Aktivitas Sosial
Pasien sesekali mengikuti pengajian yang diadakan di kampungnya.
Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak memiliki riwayat berurusan dengan polisi atau pelanggaran
hukum lainnya.
E. Situasi kehidupan sekarang
Ayah pasien bekerja sebagai petani yang harus menafkahi biaya hidup
istrinya, pasien, dan 3 orang anaknya. Ibu pasien tidak bekerja, namun sesekali
membuat anyaman kipas untuk menambah pemasukan yang dijual ke pasar.
F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Adik kedua
pasien, perempuan dan sudah menikah dan punya anak. Adik ketiga pasien lakilaki dan adik keempat perempuan sudah bekerja dan sudah tidak tinggal serumah
lagi dengan orang tuanya. Pasien dan tiga orang anaknya tinggal bersama ayah
dan ibunya semenjak dicerai suaminya pada pernikahan kedua.

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan

1. Impian
Saat kecil dulu pasien bercita-cita menjadi seorang guru.
2. Sistem Nilai
Pasien memiliki sedikit pemahaman terhadap penyakit, tetapi juga
sekaligus menyangkalnya pada waktu yang bersamaan.
3. Dorongan Kehendak

Pasien ingin segera keluar dari rumah sakit karena tidak betah dengan
suasananya, dan ingin bertemu dengan anaknya.
4. Persepsi lingkungan terhadap dirinya
Keluarga pasien merasa ada yang berubah dengan pasien sejak 2 tahun
yang lalu, karena perilakunya tidak kunjung membaik meskipun sudah
dibawa ke orang pintar sehingga pasien dibawa ke RSMM.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 8 November 2013 :
A. DeskripsiUmum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berpenampilan sesuai umur, bentuk badan
sedang, berkulit sawo matang. Pada saat pemeriksaan pasien memakai
kerudung berwarna hitam, kaos lengan panjang berwarna pink dan celana
panjang berwarna abu-abu.
2. Kesadaran
Pasien kompos mentis.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selamapemeriksaanpasienmenjawab semua pertanyaan pemeriksa, dan
dapat duduk dengan tenang.
4. Pembicaraan
Pasien berbicara lancar, intonasi dan volume sedang,artikulasijelas,
intensitassuarasedang.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien menunjukkan sikap yangkooperatif.
B. Mood dan Afek
Mood

: hipotim

Afek

: terbatas

Keserasian

: tidak serasi

C. Gangguan Persepsi
7

Pasien memiliki riwayat halusinasi auditorik berupa mendengar suarasuara berupa perintah dan suara temannya yang sudah meninggal berkomentar,
juga halusinasi visual berupa melihat kuntilanak. Saat ini halusinasi sudah
tidak ada.
D. Pikiran
Proses dan Bentuk Pikir : koheren
Isi Pikir
: waham kejar
E. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf Kesadaran: Compos mentis
2. Orientasi
Waktu
: Baik ,pasienmengetahuihari, tanggaldantahun
saatditanya oleh pemeriksa.
Tempat: Baik, pasienmengetahuidimanaiaberada
sekarang.
Orang
: Baik, pasienmengenalipemeriksa saat ditanya
siapa nama pemeriksadannamakeluarganya.
3. Daya Ingat
Segera:Baik, pasien dapat menyebutkan nama - nama benda yang
disebutkan oleh pemeriksa berupa pulpen,
kursi, baju.
Jangka Pendek: Baik, pasien dapat mengulang 3kata yang
Jangka menengah

disebutkan sebelumnya.
: Baik, pasien dapat menceritakan kegiatan

Jangka Panjang

pada beberapa minggu terakhir.

:Baik,
pasiendapatmenceritakan

masa

sekolahnyaketika ditanya oleh pemeriksa.

4. Konsentrasi :
Terganggu,

pasienkesulitan

menghitung

pengurangan

100

dikurangi 7, pengurangan pasien hanya benar sekali, yang

berikutnya salah.
5. Perhatian:
Baik, pasiendapatmemusatkan, mempertahankanperhatian ketika
ditanya oleh pemeriksa.
6. Kemampuan membaca dan menulis :
Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditunjuk pemeriks
awalaupun sedikit terbata dan dapat menuliskan nama lengkapnya.
7. Pikiran abstrak :

Terganggu, pasien tidak mengetahui dan mengerti peribahasa yang

umum sepertitong kosong nyaring bunyinya.
8. Kemampuan visuospasial :
Terganggu, pasien tidak mampu menggambarkan lingkaran, dan
segiempat.
9. Intelegensia dan informasi :
Intelegensia pasien baik. Kemampuan informasi baik.
10. Kemampuan menolong diri :
Baik, pasien dapat melakukan aktivitassehari-harisendiri.
F. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri.
G. Daya nilai dan tilikan
1. Dayanilaisosial :
Baik, pasien mengetahui bahwa marahmarah dan memukul orang
lain adalah perbuatan yang salah.
2. UjiDayanilai :
Baik, ketika pemeriksa mengajukan pertanyaan apa yang akan
dilakukan jika menemukan dompet dijalan, pasien mengatakan
akan dikembalikan langsung, jika tidak ketemu akan disimpan.
3. Penilaianrealita :
Terdapat gangguan dalam menilai realita, pasien pernah memiliki
halusinasi auditorik dan visual.
4. Tilikan :
Tilikan2yaitupasienmemiliki
sedikit

pemahaman

terhadap

penyakitnya tetapi juga sekaligus menyangkalnya pada waktu yang

bersamaan.
H. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus (Pemeriksaan tanggal 8 November 2013)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi napas : 18x/menit
Frekuensi nadi
: 80x/menit, teratur, kuat
Suhu
: 36,5 C

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kulit
Kepala
Rambut
Mata
THT
Gigi dan mulut
Leher
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: 60 kg
: 165 cm
: 22 kg/m2
: Sawo matang, kesan normal
: Tidak ada deformitas
: Tidak berambut
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
: deviasi septum pada hidung (-),tenggorok tidak ada
kelainan.
: gigi geligi lengkap, gingsul, Oral Hygiene cukup
baik
: Pembesaran KGB (-)
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-)
: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/: Datar, lemas, bising usus (+) normal
: Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis
1. GCS
2. Kaku kuduk
3. Pupil
4. Kesan parase nervus kranialis
5. Motorik

: 15 (E4,V5,M6)
: (-)
: Bulat, isokhor, reflex cahaya
langsung-tak langsung +/+
: (-)
:Kekuatan dan tonus baik,
rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni
gangguan

(-),

eutrofi,

keseimbangan

dan koordinasi (-)

6. Sensorik
: gangguan sensibilitas (-)
7. Reflex fisiologis
: Normal
8. Gejala ekstrapiramidal
: (-)
9. Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal
10. Stabilitas postur tubuh
: Normal
11. Tremor di kedua tangan
: (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Ny. N, perempuan berusia 25 tahun bertempat tinggal di Kp. Curug Bitung
Bogor, datang ke IGD karena membakar rumahnya tanggal 1 Oktober 2013,
pasien juga marah-marah dan memukul orang tuanya, merusak alat rumah tangga
2 bulan SMRS, terdapat halusinasi auditorik berupa perintah membakar rumah
yang diikuti oleh pasien dan suara temannya yang sudah meninggal berkomentar
tentang dirinya. Terdapat juga halusinasi visual berupa melihat kuntilanak di
rumahnya. Terdapat waham kejar berupa rasa takut karena ayahnya ingin
10

menyakitinya, susah tidur, sering keluyuran malam hari, berbicara, dan tertawa
sendiri, menyendiri, pendiam, malas melakukan aktivitas, pernah menyakiti
anaknya sendiri dan pernah melukai diri sendiri. Gejala seperti ini terjadi sejak
tahun 2011 semenjak ditinggal nikah suaminya. Tidak ada riwayat gangguan
medis lainnya, tidak ada riwayat konsumsi alkohol dan penggunaan obat-obat
terlarang. Pada pemeriksaan fisik secara umum dalam batas normal. Pada
pemeriksaan status mental, pasien seorang perempuan berpenampilan sesuai
umur, kompos mentis, kooperatif, mood hipotim, afek terbatas, tidak serasi, proses
dan bentuk pikir koheren, isi pikir berupa waham kejar, orientasi baik, daya ingat
baik, konsentrasi terganggu, perhatian, kemampuan membaca dan menulis baik,
pikiran abstrak dan kemampuan visuospasial terganggu, intelegensia, kammpuan
menolong diri, dan pengendalian impuls baik. Daya nilai sosial dan uji daya nilai
baik. Penilaian realita terganggu. Tilikan derajat 2.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna
dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi)
dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Terdapat pula penderitaan
(disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien
mengalami gangguan jiwa.
1. Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,
riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara
langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan
pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat
mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna
yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik
(F00-09) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif

dan

alkohol dari anamnesis. Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

11

Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, ditemukan adanya halusinasi

auditorik yang menonjol berupa perintah untuk membakar rumah, dan suara
temannya yang sudah meninggal berkomentar terhadap diri pasien, terdapat
halusniasi visual berupa melihat kuntilanak di rumahnya, terdapat waham kejar
yang khas yaitu pasien merasa ayahnya ingin menyakiti dirinya yang berlangsung
lebih dari satu bulan yang memenuhi kriteria skizofrenia sehinggaSkizofrenia
paranoid (F20.0) dapat ditegakkan.

2. Diagnosis Aksis II
Berdasarkan anamnesis, didapatkanperilaku pasien yang cenderung
menyendiri dan pendiam sesuai dengan ciri kepribadian skizoid.
3. Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.
4. Diagnosis aksis IV
Berdasarkan anamnesis, permasalahan berkaitan dengan keluarga.
5. Diagnosis Aksis V
Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu
tahun terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 50
(gejalaberat, disabilitas berat). Skala GAF pada saat pemeriksaan (current)
didapatkan nilai 50(gejala berat, disabilitas berat).
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: F20.0Skizofrenia Paranoid

Aksis II

: Ciri kepribadian skizoid

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

:Permasalahan berkaitan dengan keluarga

Aksis V

: GAF current = 50; GAF HLPY= 50

12

VIII. DAFTAR MASALAH

a.Organobiologis
b.Psikologi

: Tidak ditemukan kelainan

: Halusinasi auditorik dan visual

c.Lingkungan dan sosial ekonomi: Keluarga

IX. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Haloperidol

3x5mg

Chlorpromazine

1x100mg

Trihexyphenidyl

3x2mg

2. Psikoterapi :
Psikoterapi dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka,
dilakukan terhadap pasien dan keluarga.
Terhadap Pasien

Pasien

diberikan

kesempatan

seluas-luasnya

untuk

mengungkapkan isi hatinya atau permasalahan yang sedang

dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang dan berarti.

Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien

untuk terus minum obat teratur, memiliki semangat untuk
sembuh,memberikan

dukungan

terhadap

halpositif

yang

dilakukan pasien.

Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi

dan informasi tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejala,
dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan
kekambuhan.

Selainitu,

harus

dijelaskan

pula

bahwa

pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat

dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.

Pasien diharuskan mengisi waktunya dengan kegiatan-kegiatan

yang bermanfaat, tidak banyak tidur, melamun dan menyendiri.

Terhadap Keluarga
13

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang

diderita pasien, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,
cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan.

Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama,

adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya
boleh diatur oleh dokter.

Keluarga harus menjadi perawat utama, yaitu berpartisipasi

dalam pengobatan pasien, bersikap sabar, menjadi sosok yang
hangat dan pendengar yang baikbagipasien.

Keluarga membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk

pasien dan ikut serta terlibat aktif mendampingi pasien dalam
kegiatan tersebut.

Keluarga dapat menciptakan suasana rumah atau tempat sekitar

pasien nyaman.

Memberikan konseling kepada keluarga mengenai keluarga

harmonis dan bahagia sehingga keluarga dapat meminimalisir
segala bentuk perselisihan dan kekerasan di dalam rumah.

Memberikan motivasi kepada keluarga agar selalu sabar,

berdoa dan berserah kepada Allah SWT atas kesembuhan
pasien.

X. PROGNOSIS
Faktor yang mendukungprognosis :
1. Keluarga yang sangat mendukung pengobatan pasien.
Faktor yang memperburukprognosis :
1.
2.
3.
4.
5.

Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit

Pasien terkena penyakit jiwa sejak muda
Pasien tidak bekerja
Penghasilan keluarga dibawah ratarata
Jika obat tidak teratur diminum

Prognosis
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad funtionam

: Bonam
14

Quo ad sanactionam

: Dubia ad bonam

15