Reani Zulfa

Seila Inayatullah
Syukran
Wildan Acalipha Wilkensia

I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 43 tahun
Agama
: Islam
warga Negara : Indonesia
Status Pernikahan
: Sudah bercerai
Pendidikan Terakhir : Perguruan tinggi
Pekerjaan : Supir
Alamat
: Sindang Sari, Batu Lawang
Tanggal Masuk RS.MM
: IGD tanggal 4
Desember 2013

ANAMNESIS
Autoanamnesis di bangsal Kresna
RSMM pada tanggal 5 Desember
2013.
Keluhan utama :
Pasien marah-marah dan mengamuk
sejak satu minggu SMRS.

Riwayat Gangguan
Sekarang
Pasien diantar oleh polisi ke RSMM.
Menurut pasien, dia merasa akan
dibunuh oleh Sindang Syahril, pasien
sudah merasakan perasaan ingin
dibunuh ini sejak dua tahun yang lalu.
Pasien dapat menerawang bahwa dia
akan dirusak kehidupan keluarga dan
rumah tangganya oleh Sindang
Syahril.

 Pasien merasa pernah dibunuh dengan pisau,

ditembak sebanyak 576 kali, tetapi pasien
merasa memiliki kekuatan dari Allah sehingga
dia masih tetap hidup hingga saat ini.
Pasien juga merasa bahwa mendapat bisikan
tentang Sindang Syahril, bahwa dia akan
dibunuh, padahal tidak ada buktinya.
Pasien merasa bahwa dia akan segera diangkat
menjadi ulama oleh Wali Songo. Dia merasa
menjadi orang yang paling pintar dalam hal
agama.
Pasien merasa tidak bisa tidur, sehingga sering
keluyuran di malam hari.

 Di bangsal Kresna (05/12/2013) pasien

tampak tenang, makan dan merawat diri
dengan baik secara mandiri.
Pasien mengaku bahwa bisikan-bisikan
yang dirasakan pasien sudah berkurang.
Tetapi pasien masih merasa sedih karena
bercerai dengan istrinya yang
disebabkan oleh perbuatan Sindang
Syahril.

Grafik perjalanan penyakit

November 2012
Pasien dibawa ke IGD RSMM
karena
merusak
kaca
di
rumahnya sejak satu minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Selain itu pasien mengamuk,
bicara kacau, suka keluyuran
terutama pagi hari. Pasien suka
bicara kacau, seperti berdoa
tetapi
jika
ditanya
masih
menjawab dengan nyambung.
Pasien masih tidur, makan dan
minum seperti biasanya. Pasien
sudah bercerai dengan istrinya.
Pasien merasakan bahwa yang
berbicara bukan dia dan ada yang
membisikkan, pasien membakar
baju-bajunya.

Desember 2013
Pasien tidak teratur dalam minum
obat. Pasien mengamuk dan marahmarah dalam seminggu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien sering
tidak bisa tidur di malam hari
sehingga sering keluyuran.
Pasien merasa akan dibunuh oleh
tetangganya.

Riwayat Psikiatri
Sebelumnya
Pasien dibawa ke IGD RSMM karena merusak
kaca di rumahnya sejak satu minggu sebelum
masuk rumah sakit. Selain itu pasien mengamuk,
bicara kacau, suka keluyuran terutama pagi hari.
Pasien suka bicara kacau, seperti berdoa tetapi
jika ditanya masih menjawab dengan nyambung.
Pasien masih tidur, makan dan minum seperti
biasanya. Pasien sudah bercerai dengan istrinya.
Pasien merasakan bahwa yang berbicara bukan
dia dan ada yang membisikkan, pasien membakar
baju-bajunya.
Pasien minum obat dari dokter namun tidak
teratur. Dan jarang kontrol ke dokter lagi.

Riwayat Gangguan
Sebelumnya

Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki
keluhan serupa seperti pasien

Situasi kehidupan
sekarang

Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara. Sejak lahir

pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Masa kecil dan remaja
pasien baik-baik saja.
Pasien hanya bersekolah sampai tingkat SMP. Tamat SMP pasien
memutuskan untuk bekerja sebagai pedagang sayur.
Pada usia 18 tahun menikah dan dikaruniai 2 orang anak.
Akan tetapi pernikahannya tidak bertahan lama, sesaat istri akan
pergi bekerja ke saudi arabia, pasien bercerai dengan istrinya.
Kemudian pasien menikah lagi dan dikaruniai 3 orang anak.
Hal itulah yang membuat pasien sedih dan mulai sering merasakan
bahwa seseorang merencakana untuk membunuhnya dan
mendengar bisikan dari wali songo.
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki gangguan jiwa
seperti pasien.

Impian, Fantasi, Nilainilai

Pasien ingin Sindang Syahril tidak
mengganggu dirinya dan
keluarganya lagi

Pohon keluarga

 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 5 Desember 2013 di
bangsal Kresna RSMM

DeskripsiUmum
Penampilan

Seorang laki-laki berumur 43 tahun,

berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, kulit sawo matang, rambut
berwarna hitam, tampak tenang. Pakaian
cukup rapih dan agak terlihat lusuh, tidak
memakai alas kaki, kebersihan diri kurang
baik.

 Perilaku dan psikomotor serta sikap

terhadap pemeriksa
Selama wawancara, pasien terlihat
tenang, tidak terlihat perilaku berulang
atau tanpa tujuan.

- Pembicaraan
Ketika di bangsal kresna, pasien menjawab
pertanyaan yang diajukan pemeriksa
dengan spontan, dengan artikulasi yang
jelas, suara sedang, dan lancar. Tidak ada
hendaya dalam berbicara.
- Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif

Alam Perasaan
Mood
: eutim
Afek
: menyempit
Ekspresi afektif
Kestabilan : Stabil
Keserasian : tidak serasi
Pengendalian : Cukup
Empati
: Tidak dapat diraba
rasakan

Gangguan persepsi
Halusinasi
: Halusinasi auditorik
(+)
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada

Pikiran
Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas
: Pasien berbicara secara
spontan dan lancar
Kontinuitas Pikiran
: Jawaban pasien sesuai
dengan pertanyaan, terarah ketujuan dan
relevan
Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak
menggunakan bahasa yang tidak dimengerti
Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Waham kejar (+)

Kesadaran dan Kognisi

Taraf pendidikan, pengetahuan dan
kecerdasan :
Taraf Pendidikan
: Sesuai dengan taraf
pendidikan
Pengetahuan Umum: baik
Kecerdasan
: baik

Daya konsentrasi:
Baik
Orientasi :
Orientasi Waktu : Baik.
Orientasi Tempat
: Baik.
Orientasi Personal
: Baik

Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang
Daya Ingat Jangka Pendek
Daya Ingat Sesaat
Pikiran Abstrak : Baik
Kemampuan Menolong Diri

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan pasien tidak
dapat dipercaya.
Tilikan :
terganggu derajat 1

PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 18x/menit
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Suhu : Afebris
Status gizi : Kesan gizi cukup (normal)
TB =163cm BB = 58kg: IMT = 22,58
Kulit : sawo matang
Kepala
: Tidak ada deformitas
Rambut
: Hitam, lurus, pendek

 Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterik
THT : Dalam batas normal
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-),
gallop (-)
Paru: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal,

hepatomegali (-)
Ekstremitas
: Akral hangat, edema (-),

 Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kakukuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokhor, refleks
cahaya langsung dan taklangsung+/+
Kesan parase nervus kranialis: (-)
Motorik
: Kekuatan (5), tonus
baik,rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi,
tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik
: Tidak ada gangguan
sensibilitas
Refleks fisiologis: Normal
Refleks patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
Gaya berjalan dan posturtubuh: Normal
Stabilitas postur tubuh
: Normal
Tremor di kedua tangan : (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 43 tahun, dibawa ke
rumah sakit karenamarah-marah dan
mengamuk, merusak barang, keluyuran,
melukai orang lain, bicara kacau, tidak
bisa tidur sejak satu minggu SMRS.
Menurut pasien, dia merasa akan dibunuh
oleh Sindang Syahril, pasien sudah
merasakan perasaan ingin dibunuh ini
sejak dua tahun yang lalu. Pasien dapat
menerawang bahwa dia akan dirusak
kehidupan keluarga dan rumah
tangganya oleh Sindang Syahril.

Cont...
Pasien merasa pernah dibunuh dengan pisau, ditembak sebanyak 576
kali, tetapi pasien merasa memiliki kekuatan dari Allah sehingga dia
masih tetap hidup hingga saat ini. Pasien juga merasa bahwa
mendapat bisikan tentang Sindang Syahril, bahwa dia akan dibunuh,
padahal tidak ada buktinya. Pasien merasa bahwa dia akan segera
diangkat menjadi ulama oleh Wali Songo. Dia merasa menjadi orang
yang paling pintar dalam hal agama.
Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan
perbuatan terganggu. Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, tampak tenang, kooperatif. Pada pasien terdapat halusinasi
auditorik dan waham kejar. Daya nilai realita terganggu karena
adanya waham dan halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara
keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak
terdapat kelainan kondisi medik lain.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
: Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Masalah ekonomi dan
keluarga Aksis V
: GAF Current
60-51

DAFTAR MASALAH
Organobiologis : Tidak
terdapat faktor herediter
Psikologis
: Halusinasi
auditorik dan waham kejar
Sosiobudaya
: Hendaya
dalam ekonomi fungsi sosial

RENCANA
PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg
Haloperidol 3x1,5 mg
Clozapine 1x3 mg (malam)
Triheksiphenidyl 3x2 mg/hari

Non farmakologi : Psikoterapi suportif

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad funtionam : Dubia ad
bonam
Quo ad sanationam : Dubia
ad bonam

Faktor yang mendukung prognosis

:
Kondisi pasien yang secara umum
masih baik dan kemampuan
merawat diri sendiri masih baik
Tidak terdapat faktor herediter
Pencetusnya diketahui yaitu karena
perceraian

Faktor yang memperburuk diagnosis :

Keluarga pasien telah bercerai
Lingkungan sekitar yang kurang
menerima keberadaan pasien yang
memiliki gangguan jiwa
Kemauan keluarga untuk menemani
pasien kontrol ke rumah sakit kurang
Terdapat kesulitan ekonomi saat ini