FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN BARANG DAN JASA

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA

BALAI VETERINER BUKITTINGGI
TAHUN ANGGARAN 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindan untuk
dan Atas nama
Alamat
Telp./Fax.
Hp
Email

: AGUS SALIM
: Direktur
:
:
:
:
:

CV. HAMDI PUTRA

Jorong Kampeh Nagri Simarasok Kecamatan Baso Kab. Agam
081363337163
cv.hamdiputra2010@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1
2
3
4
5
6
7

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Notaris Husna Misbah, SH Nomor 17 Tanggal 9 Maret 2010.
Saya bukan pegawai yang sedang cuti diluar tanggungan.
Saya tidak sedang menjalani Sanksi Pidana.

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
lansung maupun tidak lansung dalam proses Pengadaan ini.
Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan,
tidak pailid, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.

Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
hitam.
Data-data saya / Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1

Nama Perusahaan

: CV. HAMDI PUTRA

Alamat CV
No. Telepon
Hp
No. Fax.
E-Mail

:
:
:
:
:

Status

: CV

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon
Hp
No. Fax.
E-Mail

:
:
:
:
:

Pusat

Jorong Kampeh Nagri Simarasok Kecamatan Baso Kab. Agam

081363337163
cv.hamdiputra2010@gmail.com

Jorong Kampeh Nagri Simarasok Kecamatan Baso Kab. Agam

081363337163
cv.hamdiputra2010@gmail.com

B. IZIN USAHA
No. IUJK
Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha

: 1-1307-2-00027-007033
: 18 Maret 2014 sampai dengan 10 Maret 2016
: Pemda Kabupaten Agam

C. IZIN USAHA LAINYA

No. IUJK
Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha

:
:
:

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1

Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

: 17 ( Tujuh Belas )
: 9 Maret 2010
: HUSNA MISBAH, SH

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

E. PENGURUS
1. Komisaris (untuk PT)
No

NAMA

No. KTP

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

No. KTP

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No

AGUS SALIM

NAMA

1306082308710001

Direktur

DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham Untuk CV
No

AGUS SALIM

NAMA

No. KTP

1306082308710001

ALAMAT

PERSENTASE

Jorong Kampeh Nagri Simarasok

Kecamatan Baso Kab. Agam

100%

2. Pajak
a . Nomor Pokok Wajib Pajak

: 03.024.594.8-202.000

b . Bukti Laporan Pajak Tahun

Terakhir

c . Bukti Laporan Bulanan ( tiga bulan terakir ) :

a. April
1) PPh Pasal 21/ 26
: S2) PPh Pasal 25
: S3) PPN Dalam Negeri
: Sb. Mei
1) PPh Pasal 21/ 26
2) PPh Pasal 25
3) PPN Dalam Negeri
c. Juni
1) PPh Pasal 21/ 26
2) PPh Pasal 25
3) PPN Dalam Negeri

: No. 202-01-00002007

Tanggal 17 Maret 2014

/PPH2109/WPJ.27/KP.0303/2014
/PPH25/WPJ.27/KP.0303/2014
/PPN1111/WPJ.27/KP.0303/2014

Tanggal 19 Mei 2014

Tanggal 19 Mei 2014
Tanggal 19 Mei 2014

: S-01031697/PPH2109/WPJ.27/KP.0303/2014
: S-01031696/PPH25/WPJ.27/KP.0303/2014
: S-01033471/PPN1111/WPJ.27/KP.0303/2014

Tanggal 20 Juni 2014

Tanggal 20 Juni 2014
Tanggal 20 Juni 2014

: S: S: S-

Tanggal 18 Juli 2014

Tanggal 18 Juli 2014
Tanggal 18 Juli 2014

/PPH2109/WPJ.27/KP.0303/2014
/PPH25/WPJ.27/KP.0303/2014
/PPN1111/WPJ.27/KP.0303/2014

G. DATA PERSONIL
1. Tenaga Ahli/Tekhnis Yang Diperlukan
No

1
2

3
4

Nama

RONI JAYA, Amd

ZULFIKAR
SAFDODI

NOFRIZA

Tgl/Bln/Tahun
Lahir

Pendidikan

07/02/1975

D3 SIPIL

06/04/1975
17/01/1981
11/11/1976

STM BANGUNAN

STM BANGUNAN
SLTA

Jabatan Dalam
Proyek
SITE MANAGER
PELAKSANA
LAPANGAN
LOGISTIK

ADMINISTRASI

Pengalaman
Kerja
(tahun)
12 Tahun
14 Tahun
12 Tahun

14 Tahun

Profesi
Keahlian

Sertifikat/ Ijazah

SIPIL/
1718/D3.2/I-99
ARSITEKTURAL
SIPIL/
237579
ARSITEKTURAL
SIPIL/
08 MK 0261511
ARSITEKTURAL
ADM/
08 OB oe 0229010
KEUANGAN

H. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

No.
1
2
3
4

Jenis Peralatan/
Perlengkapan

Concrete Mixer
Dump Truck
Pick Up
Alat Bantu Lainnya

Jumlah
1 Unit
1 Unit
1 Unit
10 Set

Kapasitas
atau output
pada saat ini

Merk dan Type

HERCULES
MITSUBISHI
MITSUBISHI

Tahun Pembuatan
2012
2010
2012
2014

Kondisi
baik/rusak
Baik
Baik
Baik
Baik

Lokasi sekarang Bukti Kepemilikan

Lubuk Sikaping
Lubuk Sikaping
Lubuk Sikaping
Agam

Dukungan
Dukungan
Dukungan
Milik

I.

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

NO

1
1

J.

NAMA PAKET
PEKERJAAN
2

BIDANG
SUB
LOKAS
PEKERJA
I
AN
3

PEMBERI TUGAS/
PENGGUNA JASA

NAMA
5

ALAMAT/
TELEPON
6

NOMOR/
TANGGAL

KONTRAK

NILAI (Rp.)

REHAB TOTAL ARSITEK Agam

PEJABAT
LUBUK 249/I.08.2 Rp
3 LOKAL +
TURAL
PEMBUAT
BASUNG 1/SD/SPKKANTOR SD N
KOMITMEN
2011
24 GUGUAK
(PPK) DINAS
Tanggal
TINGGI
PENDIDIKAN
29/09/20
PEMUDA DAN
11
OLAH RAGA
KAB AGAM
REHAB 3
ARSITEK Agam
LOKAL SD N 01 TURAL
TANGAH

PEJABAT
LUBUK 0854/I.08. Rp
PEMBUAT
BASUNG 21/SD/SP
KOMITMEN
K-2012
(PPK) DINAS
Tanggal
PENDIDIKAN
10/09/20
PEMUDA DAN
12
OLAH RAGA
KAB AGAM

TANGGAL SELESAI
MENURUT

KONTRAK

BA.SERAH
TERIMA

8
9
10
243.900.000,00 12/12/201 12/12/201

219.717.000,00 08/12/201 08/12/201

DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

NO
1

BIDANG
PEKERJAAN
2

SUB
LOKAS
BIDANG
I
3

PEMBERI TUGAS/
PENGGUNA JASA

NAMA
5

ALAMAT/
TELEPON
6

NOMOR/
TANGGAL
7

KONTRAK

NILAI (Rp.)
8

PROGRES TERAKHIR

TANGGAL
9

PRESTASI
KERJA
10

K.

MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank
Nomor

SR.UM/0561/BT/SKB/08-2014

Nama Bank

BANK NAGARI

Tanggal
Nilai

:
:

4 Agustus 2014

Rp. 23.584.500,-

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari ditemukan

data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Baso, 8 Agustus 2014

CV. HAMDI PUTRA

AGUS SALIM
Direktur