FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG
STATUS UJIAN MAHASISWA BEDAH
TANGGAL
: ________________________
RUANG
: ________________________
Nama Mahasiswa
NPM

: ______________________
: ______________________
Tanda Tangan : _______________

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. I
Umur
: 14 tahun
Pekerjaan
: siswa
Alamat
: Natar
I.

Jenis Kelamin
Bangsa
Agama
No. RM

: Laki-laki
: WNI
: Islam
: 48970

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis
1. Keluhan Utama
os datang dengan keluhan susah BAB, BAB seperti kotoran kambingsejak 1
minggu yang lalu.
2. Keluhan Tambahan
Os mengeluhkan tidak nafsu makan. Os tidak mengeluh pusing, mual, muntah,
demam, batuk, pilek, tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan Bab cair (+) 2 kali
selama 2 hari, ampas (-), darah (-). Perut os membesar sejak kecil, BAB pertama
kali keluar setelah 2 hari.
3. Riwayat Penyakit
(-)
4. Riwayat Keluarga
(-)
5. Riwayat masa lampau
a. Penyakit terdahulu
b. Trauma terdahulu
c. Operasi
d. Sistem saraf
e. Sistem Kardiovaskular
f. Sistem gastrointestinal
g. Sistem urinarius
h. Sistem genitalis
i. Sistem muskuloskeletal

II.

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

STATUS PRESENT
A. STATUS UMUM
Kesadaran
Kulit

: compos mentis
: cokelat sawo

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 129 x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,9 C
KEPALA DAN MUKA
o Bentuk dan ukuran
: normocephali
o Mata
:
Konjungtiva
: pucat/hiperemis (-)
Refleks cahaya : baik
Sklera
: ikterik (-)
Pupil
: isokhor
o Telinga
: tidak ada kelainan
o Hidung
: tidak ada kelainan
o Tenggorokan
: tidak ada kelainan
o Mulut
: tidak ada kelainan
o Gigi
: tidak ada kelainan
LEHER
o Kelenjar getah bening : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
o Kelenjar gondok
: pembesaran kelenjar tiroid (-)
DADA (Thorax : Jantung dan paru)
o Paru
o Inspeksi
: bentuk dada normal, luka (-), sikatrik (-),
simetris, retraksi (-), pernafasan toracoabdomial, gerak tertinggal
statis dan dinamis (-)
o Palpasi
: ketinggalan gerak lapang paru (-), nyeri
tekan sela iga (-), vocal fremitus dalam batas normal.
o Perkusi
: batas jantung dan paru dalam batas normal,
sonor (+), hipersonor (-), pekak (-), redup (-)
o Auskultasi
: vesicular (+), ronkhi (-), wheezing (-),
amforik (+)
o Jantung
o Inspeksi
: iktus kordis (-)
o Palpasi
: nyeri tekan sela iga (-)
o Perkusi
: batas jantung dan paru dalam batas normal,
sonor (-), hipersonor (-), pekak (-), redup (+)
o Auskultasi
: S1 S2 (+), mur-mur (+)

PERUT (ABDOMEN)
o Inspeksi
: luka (-), sikatrik (-), distensi (+), pembesaran
seluruh lapang perut (+)
o Auskultasi
: hyperperistaltik (+)
o Palpasi
: nyeri tekan (+), hepar dan lien tdk teraba,
massa (-)
o Perkusi
: timpani seluruh lapang perut, hipertimpani
(-), pekak (-), redup (-)

EKSTREMITAS
o Superior
o Inferior
edema (-)
GENITALIA
Dalam batas normal

: simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas

: kaki kanan dan kiri dalam batas normal,

PERIANAL
Dalam batas normal

NEUROMUSKULAR
Dalam batas normal

TULANG BELAKANG
Bentuk tulang dalam batas normal, kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)

B. STATUS LOKALIS

Status Lokalis : Regio Abdominal

Inspeksi (Look) : Tampak pembesaran di daerah abdomen, tanda-tanda
radang tidak ditemukan, luka (-), sikatrik (-).
Palpasi (Feel) : Tidak teraba benjolan di daerah abdomen, nyeri tekan (+)
III.

RESUME
os datang dengan keluhan susah BAB, BAB seperti kotoran kambing
sejak 1 minggu yang lalu. Perut os membesar sejak kecil, BAB pertama
kali keluar setelah 2 hari. Os mengeluhkan tidak nafsu makan.
Pemeriksaan abdomen: distensi (+), pembesaran seluruh lapang perut
(+). hyperperistaltik (+). nyeri tekan (+)

IV.

DIAGNOSIS BANDING
- Megacolon kongenital
- Ileus obstruktif
- Sirosis hepatis

V.

DIAGNOSIS KERJA
Megacolon kongenital

VI.

USULAN PEMERIKSAAN
- Lab
- Pesiapan operasi : BNO

VII.

RENCANA TERAPI
- Kolostomi

VIII.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

IX.

TINJAUAN KEPUSTAKAAN