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Anamnesis adulto mayor

I.

Datos de identificacin
Nombre completo:
_______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________
Edad:
________________
Direccin:
______________________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________
Ocupacin:
_____________________________________________________________
Telfono: ____________________________________
Fecha de consulta: _____________________________

II.

Motivo de consulta
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

III.

Datos relevantes
Antecedentes mrbidos
Patologas coexistentes:
Ingesta de medicamentos:
Terapias previas/actuales:
Derivaciones:

IV.

Antecedentes familiares
Constitucin del hogar (personas con quienes vive):
Nombre

V.

Edad

Ocupacin

Parentesco

Intereses personales
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__

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