Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS KLIEN
Nama
: 87 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Menikah (Janda)
Pendidikan
: SD
Alamat
Suku bangsa
: Aceh
Agama
: Islam
: 21 Juni 2002
ANAMNESA ( AUTOANAMNESA)
Tanggal Pemeriksaan 17, 18 dan 28 Desember 2013
Keluhan Utama :
Nyeri lutut kiri
Keluhan Tambahan :
Penglihatan mata kanan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak kurang lebih 8 tahun lalu, pasien merasakan sakit pada lutut kiri, bengkak (-),
merah (-), nyeri tekan (-), tidak panas ketika diraba dan pasien mengaku tidak terdapat bunyi
berderak pada saat menekuk dan meluruskan lutut. Pasien merasa sakit terutama ketika sedang
beraktivitas seperti berjalan, berdiri agak lama terutama waktu malam hari. Dan nyeri akan
berkurang saat pasien duduk atau beristirahat. Pasien tidak merasa kaku sesudah bangun tidur
pada pagi hari. Saat itu pasien mengkonsumsi obat Meloxicam 7,5 mg 2x1 dan Asam Mefenamat
500 mg 1x1. Namun sekarang keluhan tersebut sudah kurang dirasakan sehingga pasien tidak
meminum obat tersebut lagi, hanya saja terkadang nyeri kambuh bila berjalan jauh, sehingga
pasien merasa sulit untuk berjalan sendiri dan butuh bantuan orang lain untuk memapah atau
menggunakan kursi roda.
Sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien mengeluh penglihatan mata kanan mulai
kabur, tidak nyeri , gatal , berair ataupun merah. Pasien masih dapat melihat pemandangan dan
membedakan benda. Sekarang pandangan mata kanannya semakin kabur. Menurut pasien jika
Kepaniteraan Gerontologi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bakti Ria Pembangunan
melihat sesuatu benda hanya terlihat samar buram seperti ada kabut yang menghalangi, tidak
dapat melihat dan mengenali wajah orang dan bentuk benda dengan jelas, tetapi masih dapat
membedakan gelap terang.
Kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata
kiri, setelah sebelumnya mata kiri pasien pernah mengalami gejala yang sama seperti yang saat
ini mata kanan alami. Setelah dioperasi, mata kirinya justru semakin tidak dapat melihat dan
pasien mengeluh bertambah parah. Pasien lalu disarankan dibuatkan kacamata. Jika memakai
kacamata tersebut pasien dapat melihat benda, membaca dan menulis dengan jelas, sehingga
hanya dipakai untuk membaca dan menulis. Jika dipakai untuk berjalan, pasien merasa tidak
fokus, sehingga pasien harus berpegangan sesuatu jika berjalan.
Pasien juga mengakui ada riwayat hipertensi sejak 15 tahun lalu dan sudah
menjalani pengobatan di RS maupun kontrol ke poliklinik STW. Pasien minum obat secara
teratur. Saat ini sedang mengkonsumsi Nifedipine 10 mg 2x1. Untuk makan sehariharinya
pasien memakan makanan yang diberikan dari STW dan sering membeli cemilan. Pasien aktif
dalam mengikuti kegiatan-kegiatan senam, angklung, dan pengajian di STW.
Riwayat makan : Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup.
Riwayat BAB
: Lancar, 1 hari sekali, tidak sakit, konsistensi lunak, darah (-), lendir(-).
Riwayat BAK
Riwayat Penyakit Dahulu : Post operasi katarak OS tahun 2002 (tidak terpasang IOL)
Kencing Manis
: (-)
Penyakit jantung
: (-)
Sakit ginjal
: (-)
Asma
: (-)
2.
a.
b.
Riwayat Pekerjaan :
Sebelum suami meninggal, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Sejak suami
meninggal, pasien bekerja sebagai penjahit. Setelah kondisi tubuh menurun, pasien
berhenti menjahit.
c.
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada usia 18 tahun dengan suami bernama Tn. AA 21 tahun di
Aceh pada bulan April 1945. Suami bekerja sebagai Satpam di pelabuhan Tanjung Priok.
Pasien merasa bahagia dengan pernikahannya dan saling mencintai. Dalam perkawinan
15 tahun tesebut pasien tidak di karunia anak. Pada Tahun 1960, suami pasien meninggal
karena kecelakaan. Pasien sudah bisa ikhlas dan menerima hal tersebut.
d.
Riwayat Keluarga
Hubungan pasien dengan adik-adiknya dan keponakannya cukup komunikatif.
Pasien sering menelepon dan ditelepon adik maupun keponakannya untuk menceritakan
kabar. Ia selalu dikirimi uang santunan sekalipun tidak banyak. Dengan sanak saudaranya
mereka tinggal berjauhan dan tidak setiap saat dapat bertemu. Jika ada hari raya, pasien
sesekali dijemput oleh adiknya untuk menginap di rumah adiknya.
e.
f.
Riwayat Agama
Sejak kecil pasien menganut agama Islam, agama orang tua pasien juga agama
Islam. Pasien aktif dalam kegiatan keagamaan seperti mengaji, mendengar ceramah,
sholat berjamaah. Pasien merasa nyaman dan cocok dengan agama yang dianutnya.
g.
h.
STATUS INTERNIS
KEADAAN UMUM (28 Desember 2013)
Kesan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
Nadi
: 72 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu
: 36,5C
Tinggi badan
: 154 cm
Berat badan
: 68 kg
IMT
: < 18,5
Normoweight
: 18,5 22,9
BB lebih
: 23
Dengan resiko
: 23,00 - 24,9
Obesitas grade I
: 25 29,9
Obesitas grade II
: 30
KEADAAN REGIONAL
o Kepala
Bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut hitam keputihan terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut. Tidak tampak kelainan kulit kepala.
o Mata
Bentuk normal simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra superior
et inferior tidak edema, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+) / (+), arcus
senilis +/+, OS afakia, terdapat kekeruhan pada lensa kanan, VOD: 2/60, VOS :1/300,
shadow test +/o Telinga
Bentuk normal, liang telinga lapang , simetris. sekret -/ o Hidung
Bentuk normal, deviasi septum -, sekret - / o Mulut
Bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak menggunakan gigi palsu, letak uvula di
tengah, gusi berdarah (-), sariawan (-) perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1 tenang.
o Leher :
Trakea di tengah, tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar
o Kulit
Secara keseluruhan kulit normal, warna kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), anemis
(-), kering (-)
Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, telinga dan leher,semua dalam batas
normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mulut bentuk simetris. Pada pemeriksaan
mata ditemukan bentuk simetris, OS afakia, kekeruhan pada lensa kanan. VOD :2/60,
VOS:1/300, shadow test +/Kepaniteraan Gerontologi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bakti Ria Pembangunan
THORAX
PULMO
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
COR
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Redup
Batas atas di ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan di ICS V linea midsternalis
Batas kiri di ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi
ABDOMEN
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi
: Timpani.
EXTREMITAS
Extremitas superior : dalam batas normal
Extremitas inferior : nyeri lutut kiri (+), krepitasi (+), bengkak (-), merah (-), panas (-),
deformitas (-)
STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran
2. Rangsang Meningeal
: (-)
3. Peningkatan TIK
: (-)
10
4. Mata
lensa
5. Nn. Cranialis
N. olfaktorius
N. optikus
N. occulomotorius
N. trochlearis
N. trigeminus
N.abducent
N. fasialis
N. vestibule troklearis
N. glosofaringeus
N. vagus
N. ascesorius
N. hipoglosus
Kekuatan
6. Motorik
Superior
Inferior
Tonus
Trofi
Kanan
5
5
: normotonus
Kiri
5
5
: eutrofi
7. Sensorik
Kepaniteraan Gerontologi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bakti Ria Pembangunan
11
Tajam
Halus
8. Sistem otonom
: baik
9. Fungsi cerebellum&koordinasi
: baik
: baik
Superior
+/+
+/+
+/+
+/+
:(-)
:(-)
Inferior
+/+
+/+
+/+
+/+
Status Mental
A.
Deskripsi Umum
1.
Penampilan
Seorang wanita berusia 87 tahun, berperawakan gemuk, pendek, sedikit
membungkuk, rambut putih, bergelombang, pendek sebahu, tersisir rapi, cara berpakaian
rapi dan bersih.
2.
Pembicaraan
12
3.
4.
Pengendalian Motorik
Pasien dapat menggerakkan ekstremitas superior dan inferior dengan baik.
5.
6.
B.
1.
Mood
: Eutimik
13
2.
Afek
: Luas
3.
Keserasian
: Serasi
C.
1.
Halusinasi auditorik
: tidak ada
2.
Halusinasi visual
: tidak ada
3.
Ilusi
: tidak ada
4.
Depersonalisasi
: tidak ada
5.
Apraksia
: tidak ada
6.
Agnosia
: tidak ada
D.
Pikiran
1.
Arus Pikir
a.
Produktivitas
: baik
b.
Kontinuitas pikiran
: baik
c.
: tidak ada
14
2.
Bentuk Pikir
a.
Asosiasi Longgar
: tidak ada
b.
Ambivalensi
: tidak ada
c.
Flight of Ideas
: tidak ada
d.
Inkoherensi
: tidak ada
e.
Verbigerasi
: tidak ada
f.
Persevarasi
: tidak ada
3.
Isi Pikir
a.
Fobia
: tidak ada
b.
Obsesi
: tidak ada
c.
Kompulsi
: tidak ada
d.
Ideas of referance
: tidak ada
e.
Waham
: tidak ada
E.
Pengendalian Impuls
15
F.
Fungsi Intelektual
1.
Taraf pendidikan
2.
Orientasi
3.
Memori segera
4.
5.
6.
7.
8.
Kemampuan baca dan tulis : Pasien dapat membaca dan menulis dengan
bantuan kacamata.
9.
Kemampuan visuospasial
: baik
10.
Bahasa
: baik
11.
Agnosia
: tidak ditemukan
G.
: baik
: baik
16
Penilaian realita
: baik
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
17
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Salah 4-5
Salah 6-8
Salah 9-10
18
19
20
Ite
Test
1.
Nilai Nilai
Max
ORIENTASI
Skor
REGISTRASI
24 30
:
normal
Nilai
17 23
Probable
3
BAHASA
2
Nilai
0 16
(pensil, buku)
7.
8.
:
Definite
gangguan
gangguan
kognitif
: Nilai
kognitif
mata anda
21
Nilai
Ke 12 angka komplit
Total nilai
Instruksi
Klien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu klien diminta
menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sembilan tepat.
Interpretasi hasil :
Jika kedua jarum jam di kedua belahan jarum jam yang sama, maka ada indikasi
hemispasial neglect atau hemianopsia
22
Nilai 0 : Jika Klien tidak dapat dengan tepat melakukan apa yang diintruksikan.
Nilai 1 : Jika klien dengan tepat dengan benar melakukan apa yang diintruksikan
Kesimpulan : Klien dapat melakukan yang diperintahkan dengan benar (tidak ada kelainan).
Sering
saat
Kadang-
Jarang
kadang
Tidak
perna
h
23
24
NEURO-PSYCHIATRY
INVENTORY (NPI)
Interpretasi hasil :
Penilaian frekuensi (F)
1 : sesekali kurang dari sekali dalam seminggu
2 : sering kira-kira sekali seminggu
3 : seringkali beberapa kali seminggu tapi tidak setiap hari
4 : sangat sering setiap hari atau terus menerus ada
25
STATUS FUNGSIONAL
A. Aktivitas kehidupan sehari hari / Indeks Katz
1. Bathing
: Mandiri
2. Dressing
: Mandiri
3. Toiletting
: Mandiri
4. Transfering
: Mandiri
26
5. Continence
: Mandiri
6. Feeding
: Mandiri
Kesimpulan
Klasifikasi:
A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah (berjalan) dan
1 fungsi lain
G : Tergantung untuk 6 fungsi
27
1. Mengontrol BAB
2. Mengontrol BAK
3. Membersihkan diri
Nilai
Keterangan
Incontinence
Kadang-kadang incontinence
Continence teratur
Incontinence
Kadang-kadang incontinence
Continence teratur
Mandiri
0
1
4. Toiletting
5. Makan
Mandiri
Tidak mampu
Mandiri
Tidak mampu
28
7. Mobilisasi / berjalan
8. Berpakaian
Mandiri
Tidak mampu
Mandiri
Sebagian dibantu
Mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri
Mandiri
19
Ketergantungan Ringan
10. Mandi
Total Nilai
Nilai ADL :
20
: Mandiri
29
C.
9.11
: Ketergantungan sedang
5.8
: Ketergantungan berat
1.4
: Ketergantungan total
FUNGSI
1. Menggunaka
NILAI
0
n telepon
Tidak
KETERANGAN
mampu (termasuk yg
tdk/memiliki
telepon)
Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon,
2. Berbelanja
terbatas
(3
buah/kurang),
2
0
Mandiri
Tidak mampu
makanan.
Mampu
menyiapkan
disediakan
makanan
bila
bahan-bahannya
telah
atau
2
0
Mandiri
Tidak mampu
rumah.
Mampu
mengerjakan
tugas
harian
yang
bersih
30
5. Mencuci
Mandiri
Tidak mampu
pakaian.
Mampu
mencuci/menyetrika
jenis
pakaian
6. Mengadakan
perjalanan.
cuci)
Tidak
transportasi apapun
mampu
Bepergian
2
atau
bepergian
dengan
mobil
dg
transportasi
pribadi,
bila
sarana
umum/tksi
dibantu/ditemani
orang lain.
7. Tanggung
jawab
pengobatan..
8. Pengaturan
keuangan
Mampu
mengatur
perjalanannya
sarana
transportasi
sendiri
Butuh
pertolongan
umum
dengan
atau
orang
menyetir
lain
untuk
mengkonsumsi obat-obatan.
1
sebelumnya
Mandiri
Tidak mampu
dalam
urusan
bank/pembelian
Mampu
mengatur
masalah
keuangan
urusan
bank)
atau
penghasilan
TOTAL NILAI
14
Kriteria : Mandiri
Kepaniteraan Gerontologi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bakti Ria Pembangunan
memantau
31
Keterangan:
9-16
: mandiri
1-8
: perlu bantuan
ASPEK PSIKOSOSIAL
I.
usia 18 tahun dengan suami bernama Alm. Teuku Abdul Azis 21 tahun di Aceh pada bulan
April 1945.
Suami bekerja sebagai satpam di Pelabuhan Tanjung Priuk. Pada tahun 1960, suami
meninggal karena kecelakaan motor. Dalam perkawinannya, pasien tidak dikaruniai anak.
Setelah suami meninggal pasien tinggal mengontrak di daerah Joglo dan bekerja sebagai
penjahit. Setelah semakin tua dan kondisi tubuh menurun, pasien tinggal berpindah-pindah dari
keponakan yang satu ke keponakan yang lain. Karena merasa tidak enak terlalu banyak
merepotkan adik dan keponakan-keponakannya, maka pasien memutuskan untuk tinggal di
STW atas keinginan sendiri.
32
Pasien dapat berinteraksi baik dengan sesama penghuni STW juga para petugas STW.
Hubungan dengan adik-adiknya dan keponakannya cukup komunikatif. Pasien sering
menelepon dan ditelpon adik maupun koponakannya menceritakan kabar. Ia selalu dikirimi
uang santunan sekalipun tidak banyak. Dengan sanak saudaranya mereka tinggal berjauhan dan
tidak setiap saat dapat bertemu. Jika ada hari raya, pasien sesekali dijemput oleh adiknya untuk
menginap di rumah adiknya.
Kesimpulan : tidak ada gangguan psikososial
II.
Spiritual
Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah, aktif mengikuti pengajian.
III.
Emosional
o Sukar tidur
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
33
34
35
36
Laboratorium (12-9-2005)
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Acuan
Hemoglobin
12,6
12-16 g/dL
Hematokrit
33,2*
37-47 %
Eritrosit
4,14 juta*
4,3-6,0 jt/L
Trombosit
254000
150.000-400.000/L
Leukosit
5600
4800-10.800/L
LED
14
< 15 mm/jam
Basofil
0 1%
Eosinofil
1 3%
Batang
2*
3 5%
Segmen
63
50 70%
Limfosit
32
25 40%
HEMATOLOGI
HITUNG JENIS
37
Monosit
2 8%
SGOT
23
0 50 U/L
SGPT
16
0 50 U/L
Glukosa Puasa
97
70 - 100 mg/dL
Glukosa 2 jam PP
127
<140 mg/dL
Kolesterol total
249*
<200 mg/dL
Trigliseride
107
<160 mg/dL
HDL
57,7
> 40 mg/dL
LDL
125
<155 mg/dL
Ureum
30
20-40 mg/dL
Creatinin
1,0
0,83-1,03 mg/dL
Asam Urat
5,69
1,4-5,8 mg/dL
Glukosa Puasa
83
70 - 100 mg/dL
Glukosa 2 jam PP
92
<140 mg/dL
Kolesterol total
169
<200 mg/dL
Trigliserida
121
<160 mg/dL
HDL
72
> 40 mg/dL
KIMIA DARAH
LEMAK
FUNGSI GINJAL
11 Maret 2011
LEMAK
38
LDL
153
<155 mg/dL
: Membesar ke kiri
Kesan
III. BMD / Bone Mass Density (Scanning os. Calcaneus dengan menggunakan alat dari
Novartis tgl 24-4-2007)
Kepaniteraan Gerontologi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bakti Ria Pembangunan
39
: Normal >-1
Osteopeni -1 s/d -2,5
Osteoporosis <-2,5
RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 87 tahun yang merupakan anak
pertama dari 6 bersaudara masuk STW Cibubur tanggal 21 Juni 2002 dengan keluhan
utama nyeri pada lutut kiri.
Sejak kurang lebih 8 tahun lalu, pasien merasakan sakit pada lutut kiri terutama saat
sedang beraktivitas seperti berjalan, berdiri agak lama. Dan nyeri akan berkurang saat
oma duduk atau beristirahat. Pasien tidak merasa kaku sesudah bangun tidur pada pagi
hari. Terkadang nyeri kambuh sehingga pasien merasa sulit untuk berjalan sendiri dan
butuh bantuan orang lain untuk memapah atau menggunakan kursi roda.
Sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien mengeluh penglihatan mata kanan mulai
kabur hingga sekarang, Pasien tidak dapat melihat dengan jelas seperti ada kabut yang
menghalangi.
Kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien pernah menjalani operasi katarak pada
mata kiri. Setelah dioperasi, mata kirinya justru semakin tidak dapat melihat dan pasien
mengeluh bertambah parah. Pasien juga mengakui ada riwayat hipertensi sejak 15 tahun
lalu dan sudah menjalani pengobatan di RS maupun kontrol ke poliklinik STW. Pasien
minum obat secara teratur.
40
Untuk makan sehariharinya pasien memakan makanan yang diberikan dari STW
dan sering membeli cemilan dan terkadang masak sendiri. Pasien aktif dalam mengikuti
kegiatan-kegiatan senam, angklung, dan pengajian di STW. Riwayat BAK dan BAB
normal, nafsu makan baik, minum cukup. Terdapat riwayat hipertensi pada ayah dan adik
kandung pasien.
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
Nadi
: 72 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu
: 36,5C
Tinggi badan
: 154 cm
Berat badan
: 68 kg
IMT
Pemeriksaan internis
Kepaniteraan Gerontologi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bakti Ria Pembangunan
41
Mata
Thorax
: Cardiomegali ringan
Pulmo dalam batas normal
Abdomen
GDS
MMSE
CDT
42
NPI
o Status fungsional
Aktivitas kehidupan sehari hari
IADL
: Skor 15 (Mandiri)
o Aspek sosial
Masalah psikososial : Tidak ada masalah psikososial
Masalah emosional
Masalah spiritual
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis
o X-Foto Thorax Proyeksi PA (4 Maret 2005)
Kesan : Cardiomegali ringan
o
43
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa utama
Diagnosa tambahan
44
Pemeriksaan ulang profil lipid ( Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid ) 3 bulan
sekali
RENCANA PENGELOLAAN
Osteoarthritis genu sinistra
Fisioterapi
Katarak imatur OD
45
Nifedipine 10 mg (2 x1)
Motivasi pasien untuk minum obat secara teratur dan kurangi makanan asin
Obesitas grade I
46
Afakia OS
Osteoporosis
PROGNOSIS
Osteoarthritis genu sinistra
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
47
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad malam
Afakia OS
Ad vitam
: dubia ad malam
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
Osteoporosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad malam
48
49