LAPORAN KASUS PSIKOTIK

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
Agama
Suku
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Pasien MRS

: Tn. D
: 25 Tahun
: Jalan Baji rupa 1 no.30
: Islam
: Makassar
: Belum menikah
: SMA
: Mahasiswa
: tanggal 27-03-2014

ALLOANAMNESIS didapat dari :

Nama
: Ny.S
Hubungan dengan pasien : Tante Pasien
II.

LAPORAN PSIKIATRI
A. Keluhan utama :
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
1. Keluhan dan gejala
Pasien mengamuk 3 minggu

yang

lalu

dan

pernah

memukul

keluarganya.Memukul tanpa alasan yang jelas.Pasien juga suka marahmarah.Jika pasien sudah memukul keluarganya, pasien lalu menghilang 3 hari
dan kembali kerumah.Pasien suka mengumpulkan barang-barang yang berwar
na gelap,karena pasien merasa ada jinnya,sehingga tidak boleh dipakai.Pasien
melarang mematikan lampu di rumah walaupun siang karena pasien mengatakan
ada setan.Pasien sekarang jadi suka memutar ayat surah Yasin dan Ayat Kursi di
mana saja dan kemana saja pasien pergi.Pasien juga menutup jendela di
rumahnya dengan kertas katanya ada yang mengintip.Perubahan pasien dialami
sejak 6 bulan yang lalu saat pasien semester 5 di Unismuh.Awalnya tba-tiba
pasien menghilang dari rumah selama 2 malam dan ditemukan di daerah
persawahan Bontonuhu dalam keadaan lemah ketika ditanya kenapa berada
disitu,alasannya

pasien

merasa

ketakutan

karena

ada

yang

mau

mengeroyok.Setelah kejadian itu pasien sering menghilang .Pasien pernah

berobat di Poli jiwa 1 tahun yang lalu.
2. Hendaya / disfungsi
o Hendaya sosial (+)
1

o Hendaya pekerjaan (-)

o Hendaya penggunaan waktu senggang (-)
3. Faktor stressor psikososial
Pada saat pasien semester 5 , pasien merasa ketakutan karena ada yang mau
mengeroyok dan
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat penyakit dulu
Trauma (+)
Infeksi (-)
Kejang (-)
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
NAPZA (-)
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir prematur 7 bulan di Rumah Sakit oleh dokter.Lahir di Ujung
Pandang pada tanggal 20-10-1988.Selama mengandung ibu pasien dalam
keadaan

sehat.Pasien

diberi

ASI

oleh

ibunya

dan

imunsasi

yang

lengkap.Pertumbuhan dan perkembangan sama sepert anak seusianya.

2. Riwayat masa kanak awal pertengahan
a. Usia 1-3 tahun
perkembangan normal sesuai dengan anak sebayanya.
a. Usia 3-5 tahun
Perkembangan normal, usia 5 tahun pasien mulai masuk TK.
b. Usia 6-11 tahun
Pada umur 6 tahun pasien mulai masuk SD dan mulai melakukan
aktivitasnya sebagai seorang siswa
3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Setelah tamat SD melanjutkan sekolhnya ke SMP. Sejak SMP pasien tidak
pernh melanggar aturan sekolah. pasien tidak pernah ada keluhan mengenai
gangguan jiwa. Dari SMP lanjut ke SMA dan melanjutkan ke perkuliahan.

4. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien aktif kuliah di Unismuh dan termasuk anak yang rajin. Pasien
kuliah sampai semester 7.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah mahasiswa jadi belum kerja
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara (,), Hubungan dengan

keluarga kurang baik. Ayah dan ibu pasien berada di kampung bekerja
e.
f.
g.
h.
III.

sebaga petani.
Riwayat Kehidupan psikoseksual
Pasien saat ini tida mempunyai pasangan atau pacar
Riwayat Agama
Pasien memeluk agama islam.
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama tante dan paman .
Riwayat hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum

PEMERIKSAAN S TATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Seorang laki-laki perawakan sedang,berambut hitam,berpakaian baju kaos
putih,celana trening biru,badan lemas dan wajah sesuai umur.
2) Kesadaran
Berubah
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tenang
4) Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersifat kooperatif
5) Pembicaraan
pembicaraan :Intonasi kurang jelas , spontan dan cukup.
B. Keadaan Afektif
1) Mood
: inapropriate
2) Afek
: restriktif
3) Keserasian
: Tidak serasi
4) Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1) Taraf pendidikan : pengetahuan umum baik , sesuai dengan tingkat pendidikan
pasien
2) Orientasi :
a. Waktu
: Baik
b. Tempat: Baik
c. Orang
: Baik
3) Daya ingat :
a. Jangka panjang
: Baik
b. Jangka sedang
: Baik
c. Jangka Pendek
: Baik
d. Jangka Segera
: Baik
4) Konsentrasi dan perhatian
5) Fikiran Abstrak
6) Bakat Kreatif
7) Kemampuan menolong diri sendiri
D. Gangguan Persepsi :
1) Halusinasi
:

: Bak
: Baik
: tidak ada
: ADL (Activity Daily Living) menurun

Halusinasi Auditorik : pasien kadang mendengar suara yang menyuruhnya untuk

membaca ayat-ayat Al Quran dan menganggap yang menyuruhnya itu adalah
seorang wali.
2) Ilusi
: Tidak ada
3) Depersonalisasi : ada
4) Derealisasi
: Tidak ada
E. Pikiran
1) Bentuk Pikir
: Obs.
2) Arus pikiran
:
a. Produktivitas : Cukup, spontan
b. Kontinuitas : Relevant
3) Isi pikiran
a. Preokupasi
: (-)
b. Gangguan isi pikiran :
Waham kejar (+) : Pasien yakin bahwa ada orang yang mau mengeroyok dan
Waham kebesaran (+) : Pasien yakin dia disuruh wali untuk membaca ayat

IV.

kursii
F. Pengendalian Impuls : terganggu
G. Daya Nilai dan Tilikan
1) Norma sosial
: Terganggu
2) Uji daya nilai
: Terganggu
3) Penilaian realita : Terganggu
4) Tilikan
: Derajat 1 (Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)
H. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status Internus :
TD : 100/80 mmHg, Nadi : 120x/I, Pernapasan : 20x/I, Suhu : 37,50c, Jantung :
DBN, Paru-paru : DBN
B. Status Neurologis :
GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor), reflex cahaya langsung (+/+), tanda rangsang
menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada
ekstremitas dalam batas normal.Tanda extrapiramdal : tremor tangan (-) , cara
berjalan ( normal) , keseimbangan (baik).

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien mengamuk 3 minggu yang lalu dan pernah memukul keluarganya.Memukul
tanpa alasan yang jelas.Pasien juga suka marah-marah.Jika pasien sudah memukul
keluarganya, pasien lalu menghilang 3 hari dan kembali kerumah.Pasien suka
mengumpulkan barang-barang yang berwar na gelap,karena pasien merasa ada
jinnya,sehingga tidak boleh dipakai.Pasien melarang mematikan lampu di rumah
walaupun siang karena pasien mengatakan ada setan.Pasien sekarang jadi suka memutar
ayat surah Yasin dan Ayat Kursi di mana saja dan kemana saja pasien pergi.Pasien juga
menutup jendela di rumahnya dengan kertas katanya ada yang mengintip.Perubahan
4

pasien dialami sejak 6 bulan yang lalu saat pasien semester 5 di Unismuh.Awalnya tibatiba pasien menghilang dari rumah selama 2 malam dan ditemukan di daerah
persawahan Bontonuhu dalam keadaan lemah ketika ditanya kenapa berada
disitu,alasannya pasien merasa ketakutan karena ada yang mau mengeroyok.Setelah
kejadian itu pasien sering menghilang .Pasien pernah berobat di Poli jiwa 1 tahun yang
lalu. Hendaya / disfungsi sosial (+), Hendaya pekerjaan (-), Hendaya penggunaan waktu
senggang (-). Faktor stressor psikososial karena pada saat semester 5 pasien merasakan
ada yang mau mengeroyoknya . Riwayt penyakit dulu Trauma (+), Infeksi (-), Kejang
(-) Riwayat penggunaan zat psikoaktif NAPZA (-)
Pada pemeriksaan status mental mulai dari Penampilan, Pasien memiliki
Seorang laki-laki perawakan sedang,berambut hitam,berpakaian baju kaos
putih,celana trening biru,badan lemas dan wajah sesuai umur.. Gangguan dalam
berjalan tidak ada. Pemeriksaan Kesadaran GCS 15, dengan kualitas berubah.
Perilaku dan aktivitas psikomotor tenang.
Sikap terhadap pemeriksa Pasien bersifat kooperatif, pembicaraan intonasi
kurang jelas,spontan dan cukup, Hendaya berbahasa (-). Keadaan Afektif Mood
inappropriate, Afek restriktif Keserasian : Tidak serasi, Empati Tidak dapat
dirabarasakan. Fungsi Intelektual (kognitif) Taraf pendidikan: pengetahuan umum
baik , Orientasi : Waktu, Tempat dan Orang baik. Daya ingat : Jangka panjang,
Jangka sedang, Jangka Pendek dan Jangka Segera baik Konsentrasi dan perhatian
baik, Fikiran Abstrak baik, Bakat Kreatif tidak ada, Kemampuan menolong diri
sendiri : ADL (Activity Daily Living) menurun /kurang.
Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik : pasien kadang mendengar suara
yang menyuruhnya untuk membaca ayat Al Quran dan menganggap yang
menyuruhnya adalah seorang wali. Ilusi(-), Depersonalisasi(+), dan Derealisasi (-).
Arus pikiran: relevant , Produktivitas : cukup spontan, Kontinuitas: relevant. Isi
pikiran, Gangguan isi pikiran : preokupasi (-), Waham kejar : pasien yakin bahwa
ada orang yang mau mengeroyok dan Waham kebesaran : pasien yakin disuruh wali
membaca ayat kursi, Pengendalian Impuls : terganggu
VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

- Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang
bermakna yaitu pasien mengamuk, gelisah, dan sering marah-marah yang dapat

menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya dan keluarga serta lingkungan,

sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya dalam menilai realita
berupa halusinasi auditorik serta waham kejar dan waham kebesaran. Pada
pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan
organobiologik sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat disingkirkan
dan pasien dikategorikan sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.
Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental
didapatkan adanya psikomotor yang gelisah, afek labil, halusinasi auditorik serta
waham kejar dan waham kebesaran . Berdasarkan PPDGJ-III maka gejala-gejala yang
ditunjukkan diatas oleh pasien masuk dalam kategori Skizofrenia (F20).
Adanya halusinasi yang bersifat memerintah pasien dan gangguan isi pikir
berupa waham kejar dan waham kebesaran pada pasien, berdasarkan PPGDJ III
-

VII.

termasuk dalam kriteria Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II
Pasien dikenal sebagai orang yang pendiam dan mudah bergaul sehingga
digolongkan dalam ciri Gangguan kepribadian tidak khas
Aksis III
Ganggun fisik Tidak ada
Aksis IV
Stressor psikososial yaitu pasien merasa dirinya ingin dikeroyok dan selalu
merasa ada yang menyuruhnya membaca Surah Yasin.
Aksis V
GAF Scale 50-41 (gejala berat, gangguan berat) disabilitas berat.

PROGNOSIS
DUBIA
- Faktor pendukung :
o Stressor jelas
o Tidak ditemukan riwayat organobiologik yang berhubungan langsung
o Sosial ekonomi cukup

Faktor Penghambat :
o Usia pasien yang relatif masih muda
VIII. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka
:
Risperidon 2 mg 2x1
CPZ 100 mg 0-0-1
Terapi Suportif
:
1. Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keluhan sehingga pasien merasa lega.
2. Konseling
6

Memberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami

kondisi dirinya.
Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien dan orang-orang

disekitarnya tentang gangguan yang diderita pasien sehingga tercipta dukungan
sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses
penyembuhan pasien.
IX.

FOLLOW UP
Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta
memantau efek samping obat.

X.

PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan dari PPDGJ-III, pada umumnya Skizofrenia ditandai oleh
penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh
afek yang tidak wajar (inappropriate) or tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear
consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun
kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Untuk mendiagnosis skizofrenia, sedikitnya ada satu atau dua gejala berikut ini yang
sangat jelas :
a. Thought
Thought Echo
Thought insertion or withdrawal
Thought broadcasting
b. Delusion
Delusion of control
Delusion of influence
Delusion Of passivity
Delusional perception
c. Halusinasi
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien atau

Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara

berbagai suara yang berbicara), atau

Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian

tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lainnya
7

Yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang
mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau polotik tertentu, atau
kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu
mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari
dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas.
e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik
olehwaham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over valued
ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama bermingguminggu atau berbulan-bulan terus menerus.
f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation),yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan, atau neologisme.
g. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi
tubuhtertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme,
dan stupor.
h. Gejala-gejela negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya
mengakibatkanpenarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).
Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhandari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi
sebagaihilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam
dirisendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
Pedoman diagnostik skizofrenia paranoid :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Sebagai tambahan
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
8

a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah,

atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual atau
lain-lain perasaan tubuh : halusinasi visual mungkin ada tapi jarang
menonjol.
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control) dipengaruhi (delusion of influence) atau
passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam adalah yang paling khas.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala
katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menonjol

XI.

DISKUSI
Dalam autoanamnesis, pasien memperlihatkan afek restriktf dan mood yang
inappropriate, serta adanya halusinasi (halusinasi auditorik) dan gangguan isi fikir
(waham kejar dan waham kebesaran).
Berawal dari gangguan atau reaksi terhadap stress berat dan gangguan
penyesuaian yang berlangsung lama akhirnya semakin mengganggu pasien dan sampai
menunjukkan gejala psikotik seperti mengamuk, marah-marah dan sering bicara sendiri.
Pemilihan jenis obat antipsikotik mempertimbangkan gejala psikosis yang
dominan, efek samping serta kemampuan keluarga pasien.Pada kasus ini rencana
farmakoterapinya adalah Risperidone dan Chlorpromazin.