Pencegahan dan Manajemen Kaki Diabetes

Hemi Sinorita
Sub Bagian Endokrin dan Metabolik
RSUP Dr. Sardjito/Fakultas Kedokteran UGM
Yogyakarta
Pendahuluan
Kaki diabetes adalah kelainan tungkai bawah akibat komplikasi kronik diabetes.
Diperkirakan 15% pasien diabetes di seluruh dunia akan mengalami ulkus kaki diabetes.
Komplikasi kaki diabetes merupakan penyebab amputasi ekstremitas bawah nontraumatik di negara industri. Resiko amputasi ekstremitas bawah pada penyandang
diabetes 15-46 kali lebih tinggi dibanding individu tanpa diabetes
Pasien diabetes setiap tahun memerlukan pemeriksaan kaki yang komprehensif
untuk mengidentifikasi faktor resiko kaki diabetes. Pemeriksaaan kaki diabetes ini
bermanfaat untuk mencegah terjadinya ulkus dan resiko amputasi.
Manajemen kaki diabetes terutama untuk mencegah timbulnya ulkus, yaitu
dimulai sebelum terjadi perubahan pada kaki, bahkan sebelum ada perubahan sensitivitas.
Ulkus kaki diabetes dibagi menjadi 2 kelompok yaitu ulkus karena neuropati atau
neuropathic ulcers dan ulkus karena iskemia atau neuroischaemic ulcers.
Manajeman secara multidisiplin dianjurkan dalam tatalaksana pasien dengan kaki
diabetes dengan resiko tinggi dan ulkus kaki diabetes.
1. Patofisiologi kaki diabetes.
Timbulnya kaki diabetes berhubungan dengan keadaan hiperglikemi pada
penyandang diabetes yang menyebabkan komplikasi mikroagiopati dan makro angiopati.
Komplikasi makroangiopati dalam perjalanan diabetes terjadi lebih dulu daripada
komplikasi mikroangiopati.
Salah satu komplikasi mikroangiopati adalah neuropati, dapat berupa neuropati
sensorik, motorik dan autonomik. Neuropati motorik menyebabkan kelemahan dan atrofi
otot sehingga terjadi perubahan bentuk kaki dan mempernudah timbulnya kalus.
Neuropati sensorik ditandai oleh hilangnya sensasi rasa nyeri. Neuropati autonomik
menyebabkan kulit kering, mudah pecah dan penurunan tonus saraf simpatis. Gangguan
ini mengakibatkan perubahan pada kulit dan otot serta terjadinya perubahan distribusi
tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus.
Gangguan pada pembuluh darah kaki disebut penyakit arteri perifer atau
peripheral arterial disease (PAD) merupakan salah satu komplikasi makroangiopati.
PAD menyebabkan penurunan aliran darah kaki, juga berperan dalam terjadinya ulkus
kaki diabetes dan mempersulit pengelolaan kaki diabetes.
2. Assesmen kaki diabetes.
Manifestasi kaki diabetes seharusnya diketahui dengan baik karena dapat
mengancam tungkai apabila dibiarkan tanpa pengobatan. Pengetahuan dan ketrampilan
dokter diperlukan dalam mengenal faktor resiko, diagnosis, pengelolaan dan konsultasi
pasien dengan masalah kaki diabetes.
Assesmen kaki diabetes meliputi data tentang riwayat penyakit pasien kaki
diabetes, melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

a. Riwayat penyakit.
Beberapa pertanyaan yang ditujukan pada pasien untuk mengevaluasi kaki
diabetes dicantumkan pada tabel 1.
Tabel 1. Riwayat penyakit pasien kaki diabetes.
Global History

Foot Spesifik History

General
Diabetes duration
Daily
Glycemic
activities,including
management/control
work
Cardiovascular,
renal Footwear
and
ophtalmic Chemical exposures
evaluations
Callus formation
Other comorbidities
Foot deformitas
Treating physicians
Previoua
foot
Nutritional status
infections,surgery
Social habits : alcohol, Neuropathic
tobacco, drugs
symptoms
Current medications
Claudication or rest
Allergies
pain
Previous
hospitalizations/surgery

Wound/Ulcer History
Location
Duration
Inciting event or trauma
Recurrence
Infection
Hospitalization
Wound care
Off-loading techniques
Wound response
Patient compliance
Interference with wound care (Family
or social problems for patient)
Previous trauma or surgery
Presence of edema-unilateral vs
bilateral
Charcot foot-previous or active
Charcot treatment

Frygberg et al., 2006.

b. Pemeriksaan Fisik.
Pemeriksaan kaki diabetes menyeluruh, meliputi mencari tanda iskemia, neuropati
berupa deformitas, kalus, kulit pecah pecah, nekrosis serta tanda tanda infeksi.
Pemeriksaan pertama pasien dengan PAD adalah melakukan palpasi pada arteri
dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior. Kemudian dilakukan pemeriksaan ankle
brachial index (ABI). Nilai normal ABI antara 0,91 sampai 1,30. Nilai ABI antara 0,41
sampai 0,90 menunjukkan PAD derajat ringan sampai sedang Pemeriksaan ABI
merupakan pemeriksaan noninvasif dengan sensitivitas lebih dari 90% dan spesifitas
95%.
Manifestasi infeksi serta penentuan derajat infeksi dapat dilihat pada tabel 2 dan
pemeriksaan kaki diabetes dapat dilihat pada tabel 3.

Lipsky, et al, 2004.

Fryberg, 2006.
c. Prosedur Diagnostik
Prosedur diagnostik pada evaluasi dan pengelolaan kaki diabetes dipilih dan
dipertimbangkan atas dasar keadaan klinis pasien, meliputi :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemeriksaan Laboratorium
Evaluasi vaskular
Evaluasi neurologik
Assesment tekanan telapak kaki
Pemeriksaan pencitraan
Stratifikasi risiko

Kaki diabetes dikelompokkan berdasar faktor resikonya yaitu :

Sensasi normal tanpa deformitas
Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi
Insensitivitas tanpa deformitas
Iskemia tanpa deformitas
Kombinasi insensitivitas, iskemia dan / atau deformitas
Riwayat adanya tukak.
Deformitas Charcot

3. Pengelolaan Kaki Diabetes.

Pengelolaan kaki diabetes yang terutama adalah pencegahan terjadinya kaki
diabetes dan terjadinya ulkus. Jika ulkus/gangren diabetik sudah terjadi diusahakan agar
tidak terjadi kecacatan yang lebih parah.
Resiko terjadinya ulkus atau amputasi akan meningkat jika pasien diabetes
memiliki faktor resiko sebagai berikut :
1. Riwayat amputasi.
2. Riwayat ulkus.
3. Neuropati perifer.
4. Deformitas kaki.
5. Penyakit vaskuler perifer.
6. Gangguan penglihatan.
7. Nefropati diabetes khususnya yang sudah mengalami hemodialsia.
8. Kendali glukosa darah buruk.
9. Perokok.
a. Pencegahan Primer
Pencegahan terjadinya kaki diabetes sangat penting dengan melakukan edukasi
dan dilakukan setiap pertemuan dengan penyandang diabetes Berbagai kejadian yang
tampak sepele dapat mengakibatkan kejadian yang mungkin fatal. Pemeriksaan yang
tampaknya sederhana dapat memberikan manfaat yang besar.
Seorang klinisi seharusnya menanyakan faktor resiko ulkus kaki diabetes,
melakukan pemeriksaan kaki diabetes dan asesmen vaskuler kaki diabetes.
b. Pencegahan sekunder
Pengelolaan ulkus kaki diabetes memerlukan berbagai hal yang harus ditangani dengan
baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal. Ulkus kaki diabetes dan perawatan
luka kaki diabetes memerlukan perawtan oleh podiatri, ortopaedi atau bedah vaskuler dan
rehabilitasi medik.

1. Edukasi
Sangat penting pada semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Edukasi yang baik
membuat diabetisi dengan ulkus/gangren menjadi tenang dan patuh, dan juga bermanfaat
untuk pencegahan terjadinya ulkus berikutnya. Anggota keluarga dapat berperan dalam
mendukung berbagai tindakan untuk kesembuhan luka yang optimal.
2. Kontrol Metabolik
Kadar glukosa darah diusahakan normal. Insulin diperlukan untuk mengendalikan
kadar glukosa darah. Status nutrisi diperhatikan karena nutrisi yang baik sangat
membantu kesembuhan luka. Kadar albumin serum, hemoglobin, derajat oksigenasi
jaringan dan fungsi ginjal juga diperhatikan dan diperbaiki.
3. Kontrol Vaskular
Perfusi arterial merupakan komponen penting untuk penyembuhan dan sebaiknya
dinilai pada pasien yang mengalami ulserasi, karena gangguan sirkulasi berperan utama
dalam menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko amputasi. Perlu evaluasi dini
dan konsultasi lanjutan. Gejala dari insufisiensi vaskular meliputi edema, perubahan
karakteristik kulit ( berkurangnya rambut, penyakit kuku, perubahan kelembaban),
penyembuhan lambat, ekstremitas dingin dan gangguan pulsasi arterial. Bedah vaskular
dapat memperbaiki prognosis, karena tindakan bedah vaskular memungkinkan
vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan
lebih baik.
4. Kontrol Luka
Evaluasi terjadinya ulkus dilakukan secara komprehensif dan sistematik untuk
mengetahui faktor yang memicu timbulnya ulkus dan faktor yang mengganggu
penyembuhan luka. Berupa penilaian perfusi vaskular ( iskemia), infeksi/osteomielitis
dan neuropati. Apabila denyut nadi tidak teraba atau jika ada iskemia, memerlukan
konsultasi bedah vaskular
.
5. Kontrol mekanis
Manajemen ulkus kaki plantar aktif adalah penghilangan beban yang efektif pada
area ulkus. Jika ulkus terbentu , tidak akan sembuh kecuali beban mekanis telah
dihilangkan. Metoda yang telah digunakan untuk keperluan ini adalah tirah baring total,
crutch-assisted gait, kursi roda dan prostetik. Metoda ini tidak praktis karena sebagian
besar pasien membutuhkan waktu beberapa minggu menunggu ulkusnya sembuh.
Pendekatan lazim untuk mengurangi beban pada area ulkus meliputi penggunaan cast
kontak total atau cast lain yang didapat secara komersial dan alas kaki terapeutik.
Rehabilitasi medik merupakan program yang sangat penting, pemakaian alas
kaki/sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah
terjadinya ulkus baru.
6. Kontrol Mikrobiologis
Pengobatan infeksi kaki diabetes didasarkan pada tingkat keparahan dari
infeksinya. Infeksi yang tidak mengancam tungkai ditandai oleh ulserasi superfisial tanpa
iskemia yang nyata dan tidak melibatkan tulang atau sendi pasien dapat dikelola dengan

rawat jalan, infeksi umumnya disebabkan oleh kuman tunggal yaitu S.aureus,
S.epidermidis atau Streptococci. Antibiotik oral untuk terapi awal tampak pada tabel 4.
Tabel 4. Terapi antibiotik empirik untuk infeksi kaki diabetes.
Limb- Threatening

Life-threatening

Ampicillin/Sulbactam
Ampicillin/Sulbactam + Aztreonam
Ticarcillin/Clavulanate
Piperacillin/Tazobactam + Vancomycin
Piperacillin/Tazobactam
Vancomycin+metronidazol+Ceftazidim
Ceftazidim+ Clindamycin
Imipenem/Cilastatin
Cefotaxim + Clindamycin
Fluoroquinolone+Vancomycin+Metronidazol
Fluoroquinolon + Clindamycin
Ertapenem
Vancomycin + levofloxacin +metronidazol
Tigecyclin
Linezolid
Imipenem/ Cilastatin
Ertapenem
Tigecyclin
Non-Limb-Threatening*
Cephalosporin ( Celphalexin,Cefadroxil,Cefdinir )
Fluoroquinolons (Levofloxacin,Moxifloxacin,Gatifloxacin)
Penicillins (Dicloxacillin,Amoxicillin/Clavulanat)
Linezolid
Trimethoprim / Sulfamethoxazole
Doxycyclin
*Generally oral agents are utilized for non-limb-threatening infections as most are
treated outpatient.
Frygberg et al., 2006.
Infeksi bakterial pada kaki diabetes biasanya polimikrobial. Jadi jika dicurigai
infeksi, antibiotika spektrum luas harus diberikan segera untuk mengatasinya sementara
menunggu antibiotik berdasarkan hasil kultur.
Tabel 5. Klasifikasi Wagner dikaitkan dengan pengelolaan.
Klasifikasi
Wagner 0
Wagner 1
Wagner 2

Pengelolaan
Pemakaian sepatu yang sesuai dan tindakan pencegahan
Penyuluhan dan pembedahan pencegahan
Perawatan luka, nekrotomi mengurangi tekanan kaki,
antibiotik biasanya tidak perlu
Perawatan di rumah sakit, pemberian antibiotika intravena.
Debridemen luka dan pembedahan seperlunya.

Wagner 3
Wagner 4
Wagner 5

Pembedahan segera untuk drainase dari infeksi akut.

Amputasi lokal jika diperlukan.
Amputasi lokal
Amputasi luas
( Levin, 1993 ).

Kesimpulan.
Kaki diabetes adalah kelainan tungkai bawah akibat komplikasi kronik diabetes.
Timbulnya kaki diabetes berhubungan dengan keadaan hiperglikemi pada penyandang
diabetes yang menyebabkan komplikasi berupa neuropati dan gangguan pada pembuluh
darah. Pengetahuan dan ketrampilan dokter diperlukan dalam mengenal faktor resiko,
diagnosis, pengelolaan dan konsultasi pasien dengan masalah kaki diabetes.
Daftar Pustaka.
Asdie, A.H., 2000. Diabetes mellitus. In Patogenesis dan Terapi Diabetes Mellitus Tipe
2, Penerbit MEDIKA, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, pp 110.
Boulton, A.J.M, 2000. The Diabetic foot: global view. Diabetes/Metabolism Research
and Reviews, volume 16, September/October.
Boike, A.M., Hall, J.O., 2002. Apractical guide for examining and treating the diabetic
foot. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 69(2): 342-348.
Dounis, E., 2003. Classification, prevention and treatment of foot ulcers. In
N.Katsilambros; Dounis, E.; P.Tsapagos; N. Tentolouris (Eds), Atlas of diabetic
foot. Jhon Wiley & Sons, Ltd., The Atrium, Shouthern Gate, Chichester, West
Sussex, England, pp 22-40.
Edmonds, M.E., 2006. Diabetic Foot Ulcers. ABC wound healing. BMJ Volume 332, 18
februari.
Frygberg, R.G., 2002. Diabetic foot ulcers: pathogenesis and management. Am. Fam.
Physician, 66: 1655-1662.
Frygberg, R.G., Zgonis, T., Armstrong, D.G., Driver, V.R. Giurini, J.M., Kravits, S.R.,
Landsman, A.S., Lavery, L.A., Moore, J.C., Schubert, J.M., Wukich, D.K.,
Andersen, C., Vanore, J.V., 2006. Diabetic foot disorders : a clinical practice
guideline. The Journal of Foot & Ankle Surgery, 45(5)(Suppl): 1S-66S.
Lipsky, B.A., 2004. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin.Infect. Dis., 39
(Suppl2); 104S-114S.
Lipsky, B.A., Berendt, A.R., Deery, H.G., Embil, J.M., Joseph, W.S., Karchmer, A.W.,
LeFrock, J.L., Lew, D.P., Norden, C., Tan, J.S., 2004. IDSA guideline for the
diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin. Infect. Dis., 39: 885-910.
Levin, M.E., 1993. Pathogenesis and Management of Diabetic Foot Lession. In: The
Diabetic Foot, Fifth ed, St louis, Mosby Year Book.
Mary, E., Temple, P., Milap, C., Nahata, P., 2000, Pharmacotherapy of Lower Limb
Diabetic Ulcers, Journal of the American Geriatrics Soceity, Vol.48, (7).
Standards of Medical Care in Diabetes., 2012. Diabetes Care Vol.35 Suplement1.

Waspadji, S., 2006. Kaki diabetes. In A.W.Sudoyo; B. Setyohadi; I. Alwi; M.S.

Kolopaking; S. Setiati (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, pp 1933-1936.