PORTOFOLIO 1

KEGAWATDARURATAN

Oleh:
dr. I Gede Eka Handrean

Portofolio Kasus-1
No. ID dan Nama Peserta : dr. I Gede Eka Handrean
No. ID dan Nama Wahana : RSUD. dr. Abdoer Rahem Situbondo
Topik : Kegawatdaruratan : Obs. Dispnue susp. Edema Paru Akut
Tanggal (kasus): 8 Juli 2014
Nama Pasien: Tn. S
No RM: 184876
Tanggal Presentasi: 18 & 19 Agustus 2014
Pendamping: dr. Suparno
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Laki-Laki 64 th, sesak nafas
Tujuan: diagnostik dan manajemen
Tinjauan Pustaka
Bahan bahasan
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas Diskusi
Presentasi dan diskusi
E-mail
Pos
Data pasien
Nama: Tn. S
Nama Klinik: RSUD. dr.
Telp: (-)
Abdoer Rahem Situbondo
Data utama untuk bahan diskusi

No RM: 184876
Terdaftar sejak 8 Juli2014

Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris/Radiologis:Obs. Dispnue susp. Edema Paru Akut

a. ANAMNESIS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak tadi pagi, pasien tidak bisa diajak
komunikasi sejak tadi pagi. Riwayat sakit jantung namun keluarga tidak tahu
sakitnya apa. Sesak sebelumnya sering namun sekarang yang paling parah.
Kalau aktifitas berat pasien sering sesak dan Kaki tidak pernah bengkak.
Riwayat Batuk lama tidak ada.
b. PEMERIKSAAN FISIK (8Juli 2014)

Keadaan Umum: gelisah

Kesadaran: samnolen
Tekanan Darah: 190/130
Pernafasan: 44 x/menit
Nadi: 105x/menit
Suhu: 36.9 C

Kepala

Bentuk

: normochepal

Rambut

: lurus warna hitam

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: sekret -/-, bau -/-, perdarahan -/-

Hidung

: sekret -/-, bau -/-, perdarahan -/-

Mulut

: sianosis (-)

Bibir

: sianosis (-), oedema (-), perdarahan ()

Mukosa

: pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

Leher

Bentuk

: simetris

Pembesaran KGB

: (-)

Kaku kuduk

: (-)

peningkatan tekanan vena jugularis: (+)

Thorak
Jantung

:
: Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus sordis teraba

Perkusi

: redup

Auskultasi : S1S2 tunggal

Paru-paru

Anterior

Dextra

Sinistra

I = simetris, retraksi

I = simetris, retraksi

(+)

(+)

P = fremitus raba (+), P = fremitus raba (+),

Posterior

dBN

dBN

P = sonor

P = sonor

A = rh (+), wh (+)

A = rh (+), wh (+)

I = simetris, retraksi

I = simetris, retraksi

(+)

(+)

P = fremitus raba (+), P = fremitus raba (+),

dBN

dBN

P = sonor

P = sonor

A = rh (+), wh (+)

A = rh (+), wh (+)

Abdomen

Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: bising usus (+)

Perkusi

: timpani

Palpasi

: soepel, nyeri tekan (-)

Ekstrimitas :
Superior

: Akral hangat
Oedem

: -/-

Sianosis

: -/-

: -/-

Inferior

: Akral hangat
Oedem

: +/+

Sianosis

: -/-

: -/-

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS : EKG : +

Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat sakit jantung +

Riwayat Keluarga: Tidak diketahui
Riwayat Sosial: Lain-lain Daftar Pustaka:

1. Setyohadi, bambang. 2011. EIMED PAPDI Kegawat Daruratan Penyakit Dalam. Jakarta
Pusat. Internal Publishing
2. Kosasih, Adrianus .2011. Bantuan Hidup Jantung Dasar. Jakarta. PP PERKI
Hasil pembelajaran:

1. Diagnosa oedema paru akut

2. Penatalaksanaan oedema paru akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus-1

1. Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sesak yang berat sejak tadi pagi. Pasien tiba tiba sesak saat
akan bekerja. Pasien gelisah dan dari bibir keluar busa berwana merah saat akan dibawa ke
rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan pasien memang sering sesak tiap bekerja berat.
Sesak makin berat 1 minggu, jalan sedikit pasien sesak dan kaki terasa bengkak. Pasien
tidur menggunakan 2 bantal. Riwayat HT -, DM riwayat penyakit jantung +. Tidak ada
diare, mual dan muntah. Kemungkinan pasien mengalami edema paru akut.

2. Obyektif

Dari hasil pemeriksaan didapatkan gangguan sirkulasi dan breathing dimana TD pasien saat
tiba 190/130 mmHg,HR 105x/ menit, akral dingin, CRT > 2 detik, breathing Spontan, RR
44x/menit, ves+/+ rho+/+ halus, whe +/+, simetris,

tidak ada pergerakan dada yang

tertinggal timpani.
Tindakan pertama yang dilakukan adalah memposisikan pasien dalam posisi duduk,
memberrikan pasien 02 dengan masker non rebreathing 10 lpm, memastikan jalan nafas
bebas dengan mengekstensikan servical dan suction sputum secara berlahan. Memasang
monitor memasang iv line, monitor SpO2, monitor ECG, pengambilan sample darah dan
pemasangan dower catater. Kosultasi dengan dr SP.JP untuk penanganan edema paru akut dan
SP.An bila perlu tindakan intubasi dengan persetujuan keluarga.

3. Assesment

Acute decompensated heart failure+ HHD+ALO.

4. Plan

Diagnosis: DL, SE, RFT, LFT, TF cito

Terapi:

Terapi: tx:
o2 masker non rebreathing 10 lpm
posisi setengah duduk

pasang dower catater

infus pz + drip furosemid 3 amp 7 tpm
bolus 2 mpul furosemid
injeksi morfin 2 mg
drip cedocacard 2 vial dalam 100 cc pz 6 tpm mikro
Pro Intubasi + Ventilator
monitoring: Klinis SpO2, VS, PU
konsultasi kepada dokter spesialis Jantung dan anastesi
monitoring secara intesif di ICU
Konsultasi: Konsultasi kepada Dokter Spesialis Jantung dan Anastesi