TUMORILE VEZICALE

DR VIOREL DRAGO RADU

DR CONSTANTIN RISTESCU
DR IURIE TOMAC

DEFINIIE:

Tumorile vezicale reprezint un grup de tumori dezvoltate din una dintre

componentele peretelui vezical. ntruct vasta majoritate a acestora se dezvolt
din structuri epiteliale, i c peste 99% dintre ele sunt tumori maligne,
literatrura anglo-saxon folosete pentru a denumi aceast boal, termenul de
carcinom vezical.
EPIDEMIOLOGIE:

Carcinomul vezical este, ntre cancerele urologice, pe locul doi ca

inciden dup cancerul de prostat.
Din totalitatea cancerelor, ca inciden, este pe locul patru la brbai i pe
locul nou la femei.
Avnd n vedere c sperana de via a bolnavilor cu cancer vezical este
mai lung dect a bolnavilor cu cancere avnd alt localizare (de ex: cancer
pulmonar, cancere digestive), dac ne raportm la prevalen, cancerul vezical
este pe locul doi dup cancerul de prostat.
Incidena bolii la nivel mondial este de 10,1/100.000 persoane pentru
brbai i 2,5/100.000 persoane pentru femei (raportul brbai /femei este de 4
la 1).
Vrsta medie a pacienilor la momentul diagnosticului este de peste 65 de
ani. Frecvena bolii este dependent de vrst, boala fiind mai frecvent la
vrsta a 3-a.
Sub 40 de ani, boala este rar dar crete exponenial peste 50 de ani, pe
decade de vrst, ajungnd la un maxim n grupul populaional peste 80 ani.
Incidena bolii n grupul populaional peste 65 ani, depete 100 noi
cazuri la 100.000 locuitori.
ETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC:

Pn n prezent au fost studiate i dovedite multe substane chimice care

acioneaz ca i carcinogeni, n apariia cancerului vezical. Dificultatea
studierii acestora, este perioada de laten lung, de la expunere pn la apariia
cancerului, perioad care poate depi i 20 de ani.

Carcinogenii eliminai prin urin acioneaz asupra ntregului uroteliu,

inclusiv cel al aparatului urinar superior (bazinet, tot ureterul, inclusiv ureterul
intramural).
Totui, comparativ, tumorile vezicale sunt mult mai frecvente ca cele
uroteliale nalte, din cauza timpului mai lung pe care carcinogenii ajuni n
urin l au cu mucoasa urotelial i de asemeni, a suprafeei cu care
carcinogenii vin n contact.
- Principalul factor de risc este fumatul. Fumtorii au un risc de 2 pn
la 6 ori mai mare fa de nefumtori. Peste 50% din brbaii cu cancere
vezicale i peste 25% dintre femei sunt fumtori. De remarcat, c numai
fumtorii de igarete poart risc de cancer vezical i nu fumtorii de igari de
foi sau pip. n fumul de igaret s-a descoperit 2 naftilamina, o amin
aromatic dovedit prin studii experimentale pe animale c provoac cancer
vezical.
Apariia cancerului este dependent de numrul de igarete i de perioada
de timp n care pacientul a fumat. Datorit faptului c fumatul este principala
cauz i a cancerului pulmonar, ntlnim pacieni care prezint concomitent la
momentul diagnosticului i cancer pulmonar. De aceea, investigarea pacienilor
prin radiografie pulmonar sau tomografie computerizat pulmonar este
obligatorie.
- 2 naftilamina alturi de alte amine aromatice sunt folosite n industria
aluminiului, tipografic, petrochimic, a coloranilor, cauciucului, a maselor
plastice, etc, cu efecte carcinogene dovedite asupra lucrtorilor din aceste
industrii.
- Inflamaia cronic secundar infeciilor, corpilor strini (catetere
ureterale), calculilor vezicali, reprezint de asemeni, factor de risc pentru
carcinogenez. Perioada de timp pentru dezvoltarea cancerului este n general
lung, de peste 10 ani. Inflamaia cronic predispune la formarea de
nitrazamine ce conduc la cancere vezicale, att uroteliale ct i
adenocarcinoame.
- Exist pacieni care folosesc anumite medicamente pe termen lung,
acestea purtnd risc de carcinogenez. Ele sunt fenacetina (care d mai ales
nefrit interstiial i carcinom urotelial la nivelul bazinetului i ureterului) i
ciclofosfamida (chimioterapic ce cauzeaz o cistit chimic cu risc de
carcinogenz).

- Bilharzioza urinar este o boal provocat de un tip de Schistosoma,

un vierme trematod, ce afecteaz vezica urinar (supravieuiete n sngele de
la nivelul venelor circulaiei vezicii i produce leziuni inflamatorii cronice,
pseudopolipoide. Inflamaia cronic rezultat este factor predispozant prin
metaplazierea epiteliul urotelial, conducnd n special la un carcinom
epidermoid (carcinom scuamos).
- Radioterapia efectuat pentru alte patologii neoplazice, crete riscul
de apariie a cancerului vezical de 1,5 ori.
- Imunosupresia.
ANATOMIE PATOLOGIC, STADIALIZARE TNM

Tumorile vezicale sunt n majoritate (peste 97%), tumori dezvoltate din

epiteliul urotelial, numite tumori uroteliale sau carcinoame tranziionale.
Aproximativ 1-2% sunt adenocarcinoame (tumori dezvoltate din resturi
epiteliale de urac sau prin metaplazia uroteliului) i sub 1% sunt papiloame
(tumori uroteliale benigne). Foarte rar apar sarcoame i leiomioame.
Tumorile uroteliale se prezint sub 2 aspecte anatomopatologice. Cele
mai frecvente (aproximativ 85%) sunt papiloame, limitate la mucoas sau
submucoas. Restul de 15% sunt tumori solide, infiltrative n peretele muscular
vezical. Tumorile uroteliale pot fi unice sau multiple, de diverse mrimi. Ele
sunt caracterizate de policronotopism. ntruct tot uroteliul a fost supus
aciunii agenilor carcinogeni, tumorile pot aprea n locuri diferite (inclusiv
uroteliul aparatului urinar superior) i n diferite perioade de timp. Datorit
policronotopismului tumorile vezicale pot recidiva, n timp aprnd noi tumori.
O alt caracteristic a tumorilor uroteliale este progresia spre un stadiu
mai avansat. Tumorile superficiale n evoluie pot conduce la tumori
infiltrative.
n funcie de extinderea tumorilor, ele au fost clasificate de UICC
(International Union Against Cancer) printr-un sistem care ine cont de
extinderea local a tumorii, afectarea ganglionar i prezena diseminrilor la
distan (metastaze), cunoscut ca stadializarea TNM:
Stadiu T
- Ta carcinom papilar non-invaziv
- Tis sau CIS carcinom in situ (leziune plan, apare ca o leziune
congestiv la cistoscopie i este considerat un stadiu de debut al carcinomului
urotelial).

T1 tumora invadeaz corionul mucoasei

T2 tumora infiltreaz musculatura
o T2a tumora infiltreaz mai puin de jumtate din grosimea
musculaturii
o T2b tumora infiltreaz mai mult de jumtate din grosimea
musculaturii
- T3 tumora invadeaz grsimea perivezical
o T3a invazie microscopic
o T3b invazie macroscopic
- T4 tumora infiltreaz organele din jur
o T4a tumora infiltreaz prostata, uterul sau vaginul
o T4b tumora infiltreaz planeul pelvin sau peretele
abdominal
Stadiu N afectarea ganglionilor regionali (ganglionii situai la nivelul
fosei obturatorii, n jurul arterei iliace externe, interne, ggl presacrai).
- N0 absena afectrii ganglionare
- N1 infiltrarea tumoral a ganglionilor 2cm n cea mai mare
dimensiune
- N2 infiltrarea tumoral a unui singur ganglion cu dimensiuni peste
2cm dar sub 5 cm sau multipli ganglioni sub 5cm
- N3 infiltrarea tumoral a cel puin unui ganglion peste 5 cm n
diametru.
Stadiu M
- M0 fr metastaze la distan
- M1 metastaze la distan
Cele mai frecvente metastaze se ntlnesc n plmni, ficat i os.
-

tumorilor papilare n funcie de gradingul histologic

(Organizaia Mondial a Sntii OMS- 2004):
- Papilom urotelial
- Neoplasm papilar urotelial cu potenial malign sczut
- Carcinom urotelial papilar cu grad sczut de malignitate (low grade)
- Carcinom urotelial papilar cu grad ridicat de malignitate (High
grade).
Aceast clasificare se bazeaz att pe observarea la microscopul optic,
prin coloraii uzuale (hematoxilineozin) a morfologiei celulelor, ct i prin
CLASIFICAREA

tehnici de imunohistochimie (ce evideniaz antigene de membran celular ca

Cytokeratina 20 i Ki67) i analize genetice, ce evideniaz genele
imunosupresoare p53 i pRB (Retinoblastom) precum i alterri genetice la
nivelul cromozomilor. Corelarea acestor alterri genetice cu potenialul de
malignitate este nc n studiu.
O clasificare mai veche n funcie de gradingul histologic, dar folosit
frecvent i astzi, este clasificarea OMS 1973:
- Papilom urotelial
- Grad 1 carcinom bine difereniat
- Grad 2 carcinom mediu difereniat
- Grad 3 carcinom slab difereniat
Aceast clasificare ine cont numai de aspectul esutului la microscopia
optic.
Gruparea pe stadii:
STADIU

FACTORI

Oa

Ta

N0

M0

Ois

No

Mo

M0

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3-4a

N0

M0

IV

T4b

N0

M0

Orice T

N1-3

M0

Orice T

Orice N

M1

PROGNOSTICI

DE

PROGRESIE

AI

TUMORILOR

VEZICALE

SUPERFICIALE

Cei mai importani sunt gradul de infiltrare a musculaturii i gradingul

histologic.
Ali factori de risc sunt tumori peste 3cm, tumori multiple i asocierea
carcinomului in situ.
EXAMENUL CLINIC

Anamneza i examenul obiectiv

Simptomatologie:
o Hematuria macroscopic este simptomul care apare la peste 90%
din pacienii cu tumori vezicale. Este spontan, capricioas, intermitent sau
-

permanent, total sau terminal, nedureroas, de multe ori unic simptom,

poate apare oricnd n evoluia bolii. Cnd cantitatea de snge n urin este mai
mare (peste 40-50%), se formeaz cheaguri, care pot conduce la retenia de
urin, acut sau cronic, incomplet sau complet.
o Polakiuria, miciunile imperioase (urgenturia), apar la pacienii
cu carcinom in situ, este secundar infeciei supraadaugate sau prin scderea
capacitii vezicale, n cazul tumorilor voluminoase.
o Disuria, durerea uretral la miciune sau arsurile micionale,
apar n cazul obstruciei tumorale a colului vezical, n prezena eliminrii
cheagurilor sau chiar a fragmentelor tumorale.
o Durerea pelviperineal, durerea hipogastric, apar prin invazia
tumoral a organelor nvecinate.
o Piuria i piohematuria, apar n infeciile supraadaugate.
o Durerea lombar uni sau bilateral, apare n tumorile infiltrative,
ce infiltreaz orificiul ureteral, cu ureterohidronefroz consecutiv.
o Anuria obstructiv n cazul obstruciei acute a ambelor orificii
ureterale.
o Semnele de insuficien renal cronic n cazul obstruciei
cronice cu UHN bilateral.
o n cazul bolii metastatice, simptome din partea organelor afectate
(dureri osoase, insuficien respiratorie, hepatic, etc), alterarea strii biologice.
o Simptome de anemie cronic sau acut, secundar pierderilor de
snge prin urin.
o n ultimii ani tot mai muli pacieni sunt diagnosticai ntmpltor,
n urma unor controale echografice abdominale de rutin, sau efectuate pentru
alte patologii, aceti pacieni fiind asimptomatici. De asemeni, exist grupul
pacienilor operai pentru tumori vezicale i care sunt diagnosticai cu recidive
n urma unor controale cistoscopice de rutin.
- Examenul fizic (examenul obiectiv)
o Tueul rectal sau vaginal, combinat cu palparea suprapubian,
este cea mai important component a examenului fizic. Se pot obiectiva zone
dure, la nivelul peretelui vezical, semn de tumor infiltrativ, iar n cadrul
tumorilor papilare, voluminoase, acestea se pot palpa prin fixarea lor ntre cele
dou mini. Palparea poate declana hematurie pacientului (hematurie
provocat). Datorit faptului c, muli pacieni au un panicul adipos abdominal,
bine reprezentat sau au o musculatur abdominal tonic, acest examen se

efectueaz obligatoriu, n timpul operaiei, sub anestezie, cnd musculatura

abdominal este relaxat. La pacienii cu operaii pelvine n antecedente,
metoda este dificil de realizat. Examenul bimanual trebuie efectuat i imediat
dup rezecie, intraoperator, pentru a aprecia clinic existena maselor tumorale
restante la nivelul peretelui muscular (zone dure, circumscrise sau nu, spre
deosebire de peretele vezical normal care este suplu, depresibil, moale).
o n cazul reteniei acute de urin, prin cheaguri, se poate palpa
globul vezical suprapubian.
o Palparea lombelor poate provoca durere n caz de
ureterohidronefroz.
EXAMENUL PARACLINIC

Examene de laborator
o Sumarul cu sediment sau cu bandelet reactiv (ECBU)obiectiveaz hematuria microscopic, care are aceleai caracteristici ca
hematuria macroscopic. Depistarea hematuriei microscopice la adult, ne
oblig la investigaii complete ale aparatului urinar (la fel ca n caz de
hematuria macroscopic), mai ales pentru depistarea unei tumori vezicale.
o Urocultura pozitiv n caz de suprainfecie o investigaie
obligatorie la pacienii cu tumor vezical.
o Citologia urinar este un examen microscopic al sedimentului
urinar pentru depistarea celulelor maligne exfoliate, n urin. Dei trecut n
ghidurile de practic europene, este un examen rar practicat n ara noastr,
poate i din cauza slabei sensibiliti a metodei. Metoda este valoroas mai
ales, n depistarea carcinomului in situ, cnd cistoscopia nu a putut evidenia
leziunile i a celulelor tumorale cu grad nalt de malignitate.
o Uree, creatinin probele de funcie renal pot fi crescute, n caz
de obstrucie tumoral a ureterelor, cu ureterohidronefroz bilateral secundar.
o Hemoleucograma evideniaz anemie posthemoragic, uneori
leucocitoz.
- Examene imagistice
o Echografia aparatului urinar relev o formaiune
hipoechogen la nivelul vezicii urinare, de diferite mrimi, care nu i schimb
poziia la mobilizarea pacientului din decubit dorsal n decubit lateral. n acest
fel se difereniaz de cheagurile vezicale, care sunt mobile. De asemeni,
cheagurile au o echogenitate crescut comparativ cu tumorile vezicale. n cazul

infiltrrii tumorale a orificiului ureteral, echografia poate evidenia

ureterohidronefroz pe partea respectiv.
Echografia poate evidenia i metastazele hepatice. Adenopatiile sub
2,5 cm sunt greu evideniabile prin echografie ca i gradul infiltrrii n peretele
muscular.
Datorit valorii relativ limitate n aprecierea stadiului TNM
echografia este folosit ca o metod de screening a pacienilor suspectai de
tumor vezical sau a pacienilor asimptomatici. Fiind o metod ieftin i
neinvaziv, se folosete pe scar larg, fiind o explorare obligatorie n
investigarea bolnavului urologic, alturi de examenul clinic.
o Radiografia renal simpl i urografia
Considerat pn n urm cu 15-20 de ani regina investigaiilor
urologice, urografia i-a pierdut din importan odat cu apariia echografiei i
mai ales, a tomografiei computerizate, care n rile vestice, a nlocuit-o
aproape n totalitate. n ara noastr este nc folosit n investigarea tumorilor
vezicale.
Ea poate obiectiva o imagine lacunar sau defect de umplere, pe
timpii cistografici, unic, multipl, imobil, cu margini neregulate i semitonuri
create de franjurii tumorali, de diverse mrimi. n caz de tumori infiltrative, ce
prind orificiul ureteral, se obiectiveaz staza ureteropielocaliceal,
ureterohidronefroz sau rinichi mut urografic (nefuncional, nu elimin
substana de contrast). La cistografie, tumorile vezicale infiltrative pe lng
imagini lacunare, au un aspect imobil, fix i drept al peretelui vezical, pe
imagini cistografice succesive, cu vezica urinar n diverse grade de umplere.
Un alt argument pentru folosirea urografiei este c obiectiveaz
imagini lacunare la nivel ureteropielocaliceal sau imagini indirecte cum ar fi
ureterohidronefroza sau hidronefroza, secundar obstruciei prin tumori
ureterale sau pielocaliceale concomitente.
Ca i echografia are o valoare limitat n stabilirea elementelor de
stadializare TNM.
Radiografia renal simpl poate evidenia calcificri tumorale,
metastaze osoase n stadiile avansate i patologia osteoarticular asociat,
informaie important dac se planific o rahianestezie.
o Tomografia computerizat (CT toraco-abdominopelvin) cu
substan de contrast (Uro-CT).

Pentru bilanul de extensie al metastazelor, n rile occidentale se

face alturi de CT abdomino-pelvin i CT toracic. La noi n ar, se mai
efectueaz, uneori, radiografie toracic n locul CT toracic.
n cazul n care se suspicioneaz o tumor infiltrativ sau dup
confirmarea ei prin TUR-V i ex histopatologic, CT abdomino-pelvino-toracic
este obligatorie. Ea obiectiveaz cel mai bine extensia tumorii n peretele
vezical, extensia extravezical, prinderea ganglionar (ganglionii peste 1,5 cm
se consider c sunt tumorali i nu inflamatorii), prezena metastazelor osoase,
hepatice i pulmonare, precum i starea morfofuncional a aparatului urinar
superior i evideniaz tumori uroteliale asociate la acest nivel, avnd n vedere
caracterul multicentric al tumorilor.
CT toraco-abdomino-pelvin, se indic n cazul tuturor tumorilor
vezicale infiltrative. n cazul tumorilor superficiale, CT este indicat n caz de
tumori G3, voluminoase, multiple, recidivat, pentru a exclude o tumor
urotelial nalt.
Pentru o mai bun apreciere a afectrii ganglionilor se poate folosi
PET-CT (tomografia computerizat cu emisie de pozitroni) care are o
sensibilitate i specificitate superioare CT-ului. Totui, nici PET-CT nu poate
aprecia cu acuratee de 100% ntinderea ganglionar, astfel nct limfodisecia
pelvin cu examen histopatologic rmne metoda de elecie.
o Rezonana magnetic nuclear (RMN abdominopelvin)
Se indic ca o alternativ la CT, cnd acesta nu poate fi utilizat
(alergie la substana de contrast, etc). Valoarea sa n investigarea tumorilor
vezicale este aproximativ egal cu CT.
o Scintigrafia osoas
Se poate efectua n cazul suspiciunii de metastaze osoase, pentru
stadializarrea corect a pacientului naintea unui tratament medical radical
(cistectomie radical).
- Explorri instrumentale
o Cistoscopia
Este investigaia principal prin care se poate evidenia macroscopic
tumora vezical. Ea obiectiveaz 100% tumorile exofitice, dar n msur mai
mic, carcinomul in situ, pe care nu l poate distinge de alte zone congestive,
eritematoase, roietice.

Cistoscopia se efectueaz fie ca metod de sine stttoare, pentru a

obiectiva macroscopic tumorile sau este parte component a actului operator
endoscopic (n cadrul electrorezeciilor transuretrale a tumorilor vezicale cnd,
dup cistoscopie, urmeaz rezecia pe fragmente a tumorilor, care sunt apoi
trimise laboratorului de anatomie patologic pentru examen microscopic,
histopatologic).
Cistoscopia obiectiveaz localizarea, dimensiunea tumorilor, aspectul
papilar sau sesil, dar nu d informaii despre gradul de infiltrare tumoral a
musculaturii sau extensia extravezical a tumorii.
La cistoscopie, tumorile superficiale pot fi pediculate sau sesile. Cele
pediculate au baza mic de implantare, cu franjuri de diverse mrimi, flotani n
mediul vezical.
Cele sesile au baz larg de implantare, cu franjuri mai scuri sau
abseni.
Tumorile infiltrative se prezint ca formaiuni solide, infiltrative,
uneori ulcerate, cu baz larg de implantare, cu zone de hemoragie i necroz,
prost delimitate de esutul normal din jur.
Pentru creterea ratei de detecie a tumorilor vezicale incipiente, care
nu produc leziuni exofitice, macroscopice, s-a introdus cistoscopia cu lumin
albastr (spre deosebire de cistoscopia clasic, care folosete lumin alb),
dup prealabila instilare vezical de hexilaminolevulinat, un derivat de acid
aminolevulinic, care se fixeaz pe celulele tumorale, la examinare zonele
tumorale aprnd albastre (cistoscopia cu fluorescen).
DIAGNOSTICUL POZITIV

Se bazeaz pe anamnez, care evideniaz factorii de risc (fumat, profesii

cu risc) i hematuria macroscopic, sau celelalte simptome.
Urmeaz echografia aparatului urinar, cistoscopia i urografia sau CT
abdomino-pelvin.
La orice tumor, diagnosticul de certitudine se bazeaz pe examenul
histopatologic al esutului tumoral rezecat. Particularitatea la tumorile vezicale
este c, dup stabilirea diagnosticului imagistic, se rezec tumora n ntregime,
nu se efectueaz numai o biopsie, iar examenul histopatologic se face din toate

fragmentele rezecate, inclusiv din biopsii din baza tumorii, ce includ perete
muscular, pentru stadializare.
Ex clinic + echografic
UIV

Suspiciune TV

Cistoscopie CT abdomino pelvin

TUR V

Ex histopatologic

Tumor superficial

Urmrire

Confirmare
+ stadializare

Tumor infiltrativ

Tratament n funcie de
stadiu (cistectomie,
radioterapie, chimioterapie)

EVOLUIA NATURAL

Tumorile vezicale evolueaz invariabil spre progresie local i

metastazare. Tumorile superficiale i cu grading histologic sczut pot evolua
perioade lungi de timp (ani) pn la o eventual progresie spre un stadiu mai
avansat sau un grading histologic agravat.
n schimb, tumorile infiltrative, care au ntotdeauna un grading histologic
G2 sau G3, au o evoluie rapid spre metastazare i exitus n medie 2 ani de la
momentul diagnosticului.

COMPLICAII

n evoluia natural a bolii pot interveni complicaii care s precipite

evoluia nefavorabil. Acestea sunt:
1. Hematuria masiv, persistent, ce poate conduce la anemie cronic,
acut i chiar oc hemoragic.
2. Insuficiena renal acut sau cronic, prin obstrucia tumoral a
ureterelor cu ureterohidronefroz secundar.
Aceste dou complicaii reprezint urgene urologice. n primul caz se
practic TUR-V de hemostaz, iar n al doilea caz, nefrostomie percutanat
unilateral, pe partea cu rinichiul mai puin afectat (indice parenchimatos mai
mare).
TRATAMENT

Tratamentul tumorilor vezicale este complex i variaz n primul rnd n

funcie de stadiul i gradingul histologic, dar i de vrsta i preferinele
pacientului.
n esen, tumorile vezicale se mpart n 2 mari categorii, cu prognostice
diferite, ceea ce impune tratamente diferite. Acestea sunt tumori superficiale,
limitate la mucoas i submucoas i tumori infiltrative n peretele vezical.
Miza diagnosticului pozitiv, care include rezecia n totalitate a tumorii, este
ncadrarea n una din cele dou categorii.
Dup stabilirea imagistic a prezenei tumorii n vezica urinar, se
practic electrorezecia transuretral a tumorii, prescurtat TUR-V (de la
termenul englezesc transurethrorezection) cu un instrument numit rezectoscop.
Cu ajutorul rezectoscopului se secioneaz tumora n mici fragmente care vor fi
extrase ulterior din vezica urinar pe teaca rezectoscopului. Scopul operaiei
este de a exciza n totalitate tumora, inclusiv baza de implantare mpreun cu o
poriune din peretele muscular, care va fi dat separat pentru analiz
histopatologic i cu o margine de mucoas vezical peritumoral, de
siguran, de 2-3mm. Dac exist suspiciunea de carcinom in situ asociat, se
vor lua biopsii din zonele suspecte sau randomizat. n primele 24 de ore
postoperator se recomand instilarea intravezical de chimioterapice pentru
reducerea ratei de recidiv tumoral (n cazul tumorilor superficiale).
Rezultatul histopatologic va stabili cu exactitate gradul de penetrare a
tumorii n peretele vezical i gradingul histologic. Dac biopsiile din peretele

muscular nu relev prezena tumorii, aceasta este clasificat drept tumor

superficial i nseamn c intervenia chirurgical (TUR-V) a fost curativ, iar
pacientul va intra ntr-un protocol de urmrire. Dac biopsiile din peretele
muscular relev invazie tumoral, tumora este infiltrativ, rezecia nu a fost
complet, curativ, exist esut tumoral restant, iar tratamentul trebuie
continuat, rezecia endoscopic avnd un rol pentru stadiere i hemostaz.
Datorit faptului c pacienii operai pentru tumori superficiale poart un
risc de recidiv i progresie, ei trebuie atent monitorizaie pentru a fi depistai
precoce. Acetia au fost clasificai conform EORTC (European Organisation
for Research and Treatment of Cancer), n clase de risc, n funcie de riscul de
recidiv i progresie, la care protocolul de urmrire difer.
1. Risc sczut pacieni cu tumori n stadiul Ta cu grading G1
(potenial sczut de malignitate), cu diametru sub 3 cm.
2. Risc moderat:
- Tumori Ta cu grading G1 (OMS 73) sau potenial malign sczut (low
malignant potential OMS 2004) multiple i/sau recidivate.
- Tumori T1 cu grading G1-2 sau cu potenial malign sczut.
3. Risc ridicat:
- Tumori Ta cu grading histologic G2-3 sau potenial malign ridicat.
- Tumori T1 cu grading histologic G2-3 sau tumori recidivate.
- Cis (carcinom in situ) asociat oricarei tumori n stadiul Ta sau T1.
Pentru pacienii cu risc sczut, se recomand numai urmrirea
cistoscopic i citologia urinar la fiecare 3 luni n primul an, la 6 luni n al
doilea an i apoi anual toat viaa.
Pentru pacienii cu risc moderat se indic instilaii intravezicale cu
Mitomicin sau BCG, citologie urinar i control cistoscopic, n schema de mai
sus.
n cazul pacienilor cu risc crescut, se efectueaz instilaii intravezicale cu
BCG, cistoscopie i citologie urinar (schema de mai sus) sau se realizeaz un
nou TUR-V la 4-6 sptmni, ntruct studiile au artat c, la bolnavii cu risc
crescut, esutul tumoral restant apare n procente variabile de pn la 50%. n
cazuri particulare, la pacienii tineri, cu tumori cu grading histologic G3 i
stadiu T1 dup eecul instilaiilor cu BCG, n caz de recidiv, se poate lua n
consideraie cistectomia radical, n locul unui TUR-V, datorit riscului mare
de metastazare.

INSTILAIILE INTRAVEZICALE

Introducerea n vezic de substane chimioterapice (Mitomicina) sau

imunomodulatoare (BCG) post TUR-V, are rolul de a scdea rata recidivelor i
progresia bolii. Mecanismul de aciune nu este pe deplin cunoscut, dar se crede
c ar mpiedica implantarea celulelor neoplazice n epiteliu, ar reduce displazia
epitelial asociat n cazul mitomicinei i ar crete aprarea imunitar, n cazul
BCG-ului.
Tratamentul cu BCG ncepe la 3-4 sptmni de la TUR-V, cu o instilaie
pe sptmn, timp de 6 sptmni, pauz 6 sptmni, apoi 3 instilaii o dat
pe sptmn. La 6 luni postoperator se mai fac 3 instilaii, una pe sptmn,
apoi o instilaie dup alte 6 luni, i din 6 n 6 luni pn la 3 ani.
Tratamentul cu BCG se contraindic n caz de tuberculoz activ i n caz
de apariie a efectelor secundare (polakiurie, hematurie macroscopic, usturimi
micionale).
Instilaiile intravezicale cu Mitomicin ncep la 4-6 sptmni post TURV, timp de 8 sptmni, o dat pe sptmn. Efectele secundare includ
fenomene iritative vezicale (polakiuria, usturimi micionale) sau cutanate, n
caz de contact accidental (prurit, erupie cutanat, etc).
TRATAMENTUL TUMORILOR INFILTRATIVE

n cazul n care dup TUR-V, rezultatul histopatologic dovedete invazia

tumoral a musculaturii, tumora este infiltrativ i pacientul trebuie s urmeze
alte tratamente.
n stadiile T2-3-4aN0M0 (stadiu local avansat) se indic cistectomia
radical cu limfadenectomie ileo-pelvin, urmat de o form de derivaie
urinar ortotopic (enterocistoplastie de substituie a vezicii urinare) sau
heterotopic (ureterostomie cutanat direct, ureterosigmoidostomie sau
ureterostomie cutanat transileal tip Bricker).
Cistectomia radical cuprinde la brbat excizia vezicii, a prostatei, a
ureterelor terminale, a grsimii perivezicale i a peritoneului ce acoper vezica,
iar la femeie excizia vezicii, a uterului, anexelor, 1/3 superioar a vaginului,
ureterele terminale, grsimea perivezical i peritoneul ce acoper vezica.
La pacienii cu o stare biologic precar sau cu multiple comorbiditi, la
care cistectomia se contraindic din cauza riscului anestezicochirurgical mare,
se indic radioterapia, eventual n combinaie cu o rezecie endoscopic care s
ncerce rezecia tumorii ct mai profund n muchiul vezical.

n cazul pacienilor cu stadiu T4bN0M0, este preferabil radioterapia n

locul cistectomiei, rezervat numai cazurilor cu risc mare de complicaii locale.
Dup cistectomia radical cu intenie curativ (T2-4aN0M0), pacientul va
efectua anual CT abdominopelvin, pentru depistarea recidivelor locale sau
metastazelor. Pe lng CT se dozeaz probele de funcie renal, ionograma (n
caz de derivaii urinare digestive, care produc acidoz metabolic secundar
absorbiei intestinale a compuilor urinari).
n cazul tumorilor infiltrative cu afectare ganglionar i/sau metastaze, se
realizeaz chimioterapie. Pentru evitarea complicaiilor locale (sngerare,
retenie prin cheaguri, anemie sever, anurie obstructiv), se poate realiza
cistectomia aa zis de salvare sau paleativ. Alternativa la cistectomie este
radioterapia.
Chimioterapia se indic n stadiul metastatic i folosete diverse asocieri
de citostatice, toate bazate pe cisplatin. Cel mai frecvent se folosete MVAC
(methotrexate, vinblastin, adriamycin, cisplatin). Gemcitabinul (G) este
singurul citostatic folosit ca monoterapie. Acesta se poate asocia cu cisplatin
(C) (schema GC).
PROGNOSTIC

Prognosticul tumorilor vezicale depinde de stadiul tumorii i de

tratamentul aplicat.
Tumorile vezicale superficiale au un prognostic postoperator foarte bun,
cu supravieuiri de peste 80% la 10 ani.
Tumorile infiltrative localizate, la care s-a practicat cistectomie radical
cu intenie curativ, au de asemeni supravieuiri la 5 ani, n medie de peste
50%.
n cazul cistectomiei radicale la care a existat prindere ganglionar,
supravieuirea scade sub 25% la 5 ani.
n tumorile metastatice, tratamentul chimioterapic prelungete viaa
pacientului n medie pn la 14 luni.
De remarcat, ca aceste medii de supravieuire sunt compuse din extreme
foarte deprtate de medie, adic individual, supravieuirea poate fi mult mai
mic sau mult mai mare dect media.
n cazul pacienilor cu tumori infiltrative localizate, tratate prin radio i
chimioterapie, supravieuirea este inferioar pacienilor tratai prin cistectomie
radical.

PROFILAXIE SECUNDAR

Pentru reducerea riscului de recidiv i progresie, pacientului i se va

recomanda s ntrerup fumatul, va renuna la activitatea din industiile cu risc
profesional, va fi tratat bilharzioza.
DE REINUT:
- Tumorile vezicale, sunt tumori frecvent ntlnite n practica clinic,
fiind n strns relaie cu fumatul i vrsta naintat;
- Tumorile vezicale au caracter policronotop;
- Majoritatera tumorilor vezicale sunt superficiale, cu un prognostic bun
pe termen lung;
- Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe echografie, cistoscopie i n cazul
tumorilor infiltrative i pe CT abdomino-pelvin cu substan de contrast;
- Tumorile vezicale evolueaz invariabil spre progresie local i
metastazare. Tumorile superficiale i cu grading histologic sczut pot evolua
perioade lungi de timp (ani) pn la o eventual progresie spre un stadiu mai
avansat sau un grading histologic agravat.n schimb, tumorile infiltrative, care
au ntotdeauna un grading histologic G2 sau G3, au o evoluie rapid spre
metastazare i exitus n medie 2 ani de la momentul diagnosticului.
- Tumorile vezicale se mpart n 2 mari categorii, cu prognostice diferite,
ceea ce impune tratamente diferite. Acestea sunt tumori superficiale, limitate la
mucoas i submucoas i tumori infiltrative n peretele vezical. Miza
diagnosticului pozitiv, care include rezecia n totalitate a tumorii, este
ncadrarea n una din cele dou categorii.
- Tumorile vezicale superficiale au un prognostic postoperator foarte bun,
cu supravieuiri de peste 80% la 10 ani.
- Introducerea n vezic de substane chimioterapice (Mitomicina) sau
imunomodulatoare (BCG) post TUR-V, are rolul de a scdea rata recidivelor i
progresia bolii.
- Tratamentul este n principal chirurgical, prin TUR-V, iar n tumorile
infiltrative este urmat de cistectomie radical.
NTREBRI
1. Una din urmtoarele afirmaii referitoare la tumorile vezicale este
fals:
a. Cancerul vezical este ntre cancerele urologice, pe locul doi ca
inciden;

b. Vrsta medie a pacienilor la momentul diagnosticului este de peste

80 de ani;
c. Incidena maxim a bolii este n grupul populaional peste 80 de
ani;
d. Principalul factor de risc n apariia tumorilor vezicale este fumatul;
e. Cel mai frecvent simptom ntlnit n tumorile vezicale este
hematuria macroscopic.
2. Tomografia computerizat n tumorile vezicale:
a. Obiectiveaz cel mai bine dintre investigaiile imagistice, extensia
tumorii n peretele vezical;
b. Nu obiectiveaz prinderea ganglionar, prezena metastazelor
hepatice i ganglionare;
c. Este o investigaie mai rar folosit, datorit riscului de expunere la
razele X;
d. Tinde s fie nlocuit ca investigaie, cu rezonana magnetic
nuclear;
e. Are o valoare egal cu cistoscopia, n obiectivarea tumorilor
vezicale de mici dimensiuni.