Presentasi Kasus

Substase Bedah Orthopaedi dan Traumatologi

SEORANG LAKI-LAKI USIA 48 TAHUN DENGAN CF DISLOKASI POSTERIOR

HIP SINISTRA THOMPSON EIPSTEIN TYPE II, OF DISTAL FEMUR
SINISTRA KOMINUTIF DISPLACED GRADE III A,
CF ISOLATED FIBULA SINISTRA 1/3 DISTAL

Disusun Oleh:
Ayu Wening Tyas Puspitasari

G99141037

Periode : 28 September 3 Oktober 2015

Pembimbing

dr. Udi Herunefi H, Sp.B, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2015

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Status
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa
No.RM

: Tn. SU
: 48 tahun
: Laki - laki
: Islam
: Swasta
: Wonosari, Klaten, Jawa Tengah
: Menikah
: 26 September 2015
: 30 September 2015
: 01315081

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada lutut kaki kiri setelah kecelakaan lalu lintas
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kaki kiri sejak 30 menit
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut dirasakan setelah pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas saat mengendarai motor. Dalam keadaan mengantuk, pasien
menabrak mobil di depannya pada bagian kanan belakang. Kemudian pasien
terjatuh ke arah kanan dengan posisi jatuh tidak diketahui. Pasien menggunakan
helm standar. Pada saat kecelakan pasien pingsan.
Setelah kejadian, oleh penolong pasien di bawa ke RSUD Dr. Moewardi.
Sesampai di RSUD Dr. Moewardi pasien sadar, sakit kepala (-), mual (-), muntah
(-), kejang (-).
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat operasi
: disangkal
Riwayat jatuh sebelumnya: disangkal
Riwayat mondok
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Kebiasaan makan
: teratur dengan gizi seimbang
Riwayat Merokok
: (+) 1 bungkus setiap hari selama 10 tahun
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga
: Pasien jarang berolahraga
7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah seorang pekerja swasta, tinggal bersama istri dan mertuanya. Pasien
berobat dengan fasilitas BPJS.
8. ANAMNESA SISTEMIK
Kepala

pusing (-)

Mata

pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung

pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga

pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan(-/-), berdenging

(-/-)

Mulut

mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan

sakit telan (-)

Respirasi

sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular :

nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin
(-), lemas (-)

Gastrointestinal :

mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria :

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal :

nyeri otot (-), nyeri (+) pada lutut kaki kiri

Ekstremitas

Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/+) pada
pangkal paha kiri dan tungkai kiri, luka (-/+) pada lutut
kaki kiri, terasa dingin (-/-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. PRIMARY SURVEY
a. Airway
: bebas

b. Breathing

: I : pergerakan dinding dada kanan = kiri pernafasan

18x/menit
P : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-)
P : sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler (normal/normal), suara

c. Circulation
d. Disability

tambahan (-/-)
: tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 84x/menit
: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),

e. Exposure

lateralisasi (-)
: suhu 36,7o C, jejas (-)

2. SECONDARY SURVEY
a. Keadaan Umum

: compos mentis

b. Kepala

: mesocephal, jejas (-)

c. Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita
(-/-)

d. Telinga

: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tragus
(-)

e. Hidung

: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-),

darah (-)

f. Mulut

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah
(+), maxilla goyang (-), mandibula goyang (-)

g. Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri

tekan (-), JVP tidak meningkat

h. Thoraks

: bentuk normochest, simetris, jejas (-)

i. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-)

j. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor / sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (normal/normal), suara tambahan

(-/-)

k. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
l. Ekstremitas

: distended (-), jejas (-)

: bising usus (+) normal
: timpani
: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
:

akral dingin

edema
-

CRT < 2
m.

Genital

nyeri saat BAK (-) darah (-)

3. STATUS LOKALIS
Regio Femur Sinistra
Look
: vulnus (+), endorotasi (+), deformitas (+), shortening (+)
Feel
: nyeri tekan (+), NVD (-)
Movement
: ROM hip terbatas nyeri, ROM knee terbatas nyeri
Regio Cruris Sinistra
Look
: vulnus (-), deformitas (+)
C. ASSESMENT I
Open fraktur femur sinistra
Susp. CF cruris sinistra
D. PLANNING I
1. Bedrest tidak total
2. Inf. RL 20 tpm
3. Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
4. Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
5. Cek Laboratorium Darah
6. Rontgen humerus sinistra

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah (24 Juli 2015 di RSDM)
Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hemoglobin

Hasil

Satuan

Rujukan

9.1

g/dL

13.5-17.5

Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
HEMOSTASIS
PT
APTT
INR
KIMIA KLINIK
GDS
Creatinine
Ureum
Albumin
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah
HBaAg

27
8.4
130
3.10

%
ribu/l
ribu/l
juta/l

31-45
4.5-11.0
150 450
4.50-5.90

14.5
21.1
1.200

detik
detik

10,0 15,0
20,0 40,0
-

152
1.2
39
3.2

mg/dl
mg/dl
mg/dl
g/dl

60 140
0.9-1.3
<50
3.5 5.2

137
3.7
107
Nonreactive

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3.3-5.1
98-106

2. Foto Rontgen Humerus Sinistra AP / Lateral (24 Juli 2015 di RSDM)

Kesimpulan :
Fraktur pada 1/3 distal os humerus kiri
F. ASSESMENT II
- Close Fraktur Intercondylar humerus sinistra
- Trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil
G. PLANNING II
- Pro ORIF elektif humerus sinistra
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 1 gram / 12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam