LAPORAN

KASUS
CHOLELITHIA
SIS
Oleh :

Andrie Febriansyah, S.Ked

Pembimbing :
dr. Teguh Astanto,
MSi.Med, Sp.B

I. Identitas

Nama
: Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 49 tahun
Alamat
: Gedong tataan,
pesawaran

Pekerjaan
Agama
No. MR

: IRT
: Islam
: 052618

II. Anamnesis

A. Keluhan
Utama :
Nyeri perut
kanan atas
sejak 2
bulan yang
lalu

B. Riwayat penyakit sekarang

os datang dengan keluhan nyeri
perut kanan atas sejak 2 bulan
yang lalu, nyeri dirasakan bersifat
tajam dan hilang timbul namun
dalam durasi yg lama serta
memberat pada malam hari, os
mengaku keluhan disertai nyeri ulu
hati dan nyeri yang menjalar ke
punggung sebelah kanan. os juga
mengeluhkan keluhan kulit kuning
seluruh tubuh dan mata kuning
sejak 2 minggu yang lalu disertai
keluhan demam dan mengigil,
sebelumnya keluhan ini tidak ada.

 Keluhan tambahan :
os juga mengeluh mual dan muntah (+),
penurunan nafsu makan sejak keluhan
muncul, keluhan BAK dengan frekuensi
8x/hari,warna kuning pekat, nyeri saat
berkemih (-), darah dan batu/pasir (-) dan
BAB tidak mengalami keluhan dengan
frekuensi 1x/hari, warna kuning cokelat.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat keluhan yg sama (-), Riwayat nyeri
ulu hati (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat
DM (-), Riwayat alergi obat (-)

 Riwayat pengobatan
Os mengaku keluhan nyeri pernah diobati diklinik
dokter namun keluhan tidak membaik 2 bulan
yang lalu
Kemudian os berobat ke dokter spesialis penyakit
dalam 2 minggu yang lalu dan dirujuk ke
RSPBA
Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dg keluhan yang sama (-)
Riwayat keluarga penderita penyakit
kuning/hepatitis (-)
Riwayat habituasi
Os mengatakan sering mengkonsumsi makanmakanan tinggi lemak, riwayat penggunaan
kontrasepsi (+), riwayat minum alkohol (-)

RPD

STATUS GENERALIS
STATUS UMUM : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis/GCS E4V5M6
Keadaan gizi : IMT 54/1.50 = 24 (normoweight)
Kulit : sawo matang dan tampak
kuning (jaundice)
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 88x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan
: 21x/menit
Suhu
: 37,7C

KULIT
Warna : Sawo matang , tampak kuning
(jaundice) dan tidak terdapat
hipopigmentasi dan terdapat
hiperpigmentasi terutama dimuka
Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti
macula, papul, pustule maupun lesi
skunder seperti jaringan parut atau
keloid pada bagian tubuh yang lain
Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit
baik
Turgor : baik

KEPALA DAN MUKA

Bentuk dan ukuran : normocephali
Simetri wajah
: simetris
Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri
tekan sinus
Pertumbuhan rambut : pertumbuhan
rambut baik
Pembuluh darah : tidak terdapat
pelebaran pembuluh
darah
Deformitas
: tidak terdapat
deformitas

MATA
Bentuk
mata

: normal, kedudukan bola

simetris
Konjungtiva : pucat +/+
Refleks cahaya : langsung dan tidak
+/+
Sklera : ikterik +/+, Pupil : bulat,
isokhor +/+, 2mm

TELINGA
Bentuk
: normal
Liang telinga : lapang
Membran timpani : putih, reflex
cahaya kilau
Serumen
: -/ Nyeri tarik auricular : -/ Nyeri tekan tragus : -/-

HIDUNG
Bagian luar : normal, tidak terdapat
deformitas
Septum
: terletak ditengah dan
simetris
Mukosa hidung : tidak hiperemis,
bulu hidung
(+)
Cavum nasi : perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKAN

Bibir : normal, bibir normal, tidak
sianosis
Gigi geligi : karies gigi (+),
perdarahan gusi (-)
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis,
tanda-tanda jamur (-)
Lidah : normal, tidak kotor
Tonsil : tonsil normal, tidak hiperemis
Faring : mukosa tidak hiperemis, arcus
faring simetris, uvula baik

KELENJAR GETAH BENING

Leher
: pembesaran KGB (-), nyeri
tekan (-)
Aksila
: pembesaran KGB (-), nyeri
tekan (-)
Inguinal
: pembesaran KGB (-),
nyeri tekan (-)
KELENJAR TIROID : pembesaran
kelenjar tiroid -/-

DADA (Thoraks : paru dan jantung)

Paru-paru
Inspeksi : tampak permukaan dinding dada ikterik, simetris, pulsasi
(-), pernafasan torakoabdomial, gerak tertinggal (-)
Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithoraks vocal fremitus +/
+ suara kuat, ketinggalan gerak lapang paru (-), nyeri tekan sela
iga (-)
Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks, batas paru-hepar pada
sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2
jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea
axilaris anterior
Auskultasi : suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : tampak permukaan dinding dada ikterik, tidak tampak
pulsasi iktus cordis
Palpasi : tidak teraba pulsasi iktus cordis
Perkusi : batas jantung kanan
: ICS III, IV, V linea sternalis dx
Batas jantung kiri
: ICS V, 1-2 cm disebelah medial
linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)

PERUT (ABDOMEN)
Inspeksi : tampak permukaan dinding dada
ikterik, permukaan dinding dada simetris,
jaringan parut (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+), normal
Palpasi
: nyeri tekan perut sebelah kanan
(+), murphy sign (+), nyeri ulu hati (+),
hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa,
permukaan licin, konsistensi kenyal, tepi
rata, sudut lancip, spleen tidak teraba
Perkusi
: timpani pada lapang perut, nyeri
ketok CVA (-), shifting dullness (-)

EKSTREMITAS
Superior
: simetris, tampak
ikterik, gerakan bebas aktif pada
kedua tangan, nyeri tekan pangkal
sampai ujung tangan (-), edema (-)
Inferior
: simetris, tampak
ikterik, kekuatan otot 5/5, nyeri sendi
(-), edema (-)

SECONDARY SURVEY
Status Lokalis : Regio hipochondrium
dextra
Look : tampak seluruh lapang
perut ikterik, simetris , tidak
terlihat penonjolan massa,
tidak ada kemerahan,
jaringan parut
(-), pelebaran
vena (-)
Feel : nyeri tekan hipokondrium
kanan (+), murhy sign (+),
nyeri ulu hati (+), rabaan
suhu sama seperti kulit
sekitar, teraba massa herpar
3 jari dibawah arcus costa,
permukaan licin/rata,
konsistensi kenyal, tepi rata,
sudut lancip

LABORATORIUM RUTIN
Hematologi B. Kimia darah
(tgl. 01-10-2015) (tgl.02-10-2015)

Hemoglobin : 8,3 gr% bilirubin : 11,5 mg/dl

Leukosit : 13.000 u - direk : 9,1 mg/dl
Hitung jenis leukosit - indirek : 2,4 mg/dl
- Basofil : 0 %
- Eosinofil : 0 % (tgl.01-10-2015)
- Batang : 1 % SGOT : 61
- Segmen : 70 % SGPT : 52
- Limposit : 20 %
- Monosit : 9 % HbsAg : (-)
Hematokrit : 24 %
Eritrosit : 3,2 %
Trombosit : 172.000 uL
MCV : 76 fl
MCH : 26 pg
MCHC: 34 g/dl

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

USG Abdomen
(21-09-2015)

Kesan

: batu empedu dengan ukuran 1,63 cm

Diagnosis Kerja :
Kolik abdomen + ikterik obstruktif e.c
cholelithiasis

Diagnosis banding

-Choledocholithiasis
-Cholangitis
-Pankreatitis
-Cholesistitis

Usulan Pemeriksaan
Foto rontgen : Rontgen thoraks AP
dan EKG
Laboratorium : ureum, creatinin,

Rencana Terapi
RENCANA TERAPI
-IVFD RL xx tpm
-Diet rendah lemak
-Analgetik
-Antibiotik
-Antiemetik
Bedah: - Cholecystectomi
- Laparoscopic cholecystectomy
- Cholecystojejenostomy (operasi
bypass)