KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

DEFINISI :
Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Mutu pelayanan Rumah Sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit
untuk memenuhi kebutuhan konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di Rumah Sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara
aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan konsumen.
PIHAK YANG BERKEPENTINGAN DENGAN MUTU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Konsumen
Pemberi jasa kesehatan
Pihak III / asuransi
Manajemen RS
Karyawan RS
Masyarakat
Pemerintah
Ikatan profesi

DIMENSI MUTU
1.
2.
3.
4.
5.

Keprofesian
Efisiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Aspek sosial budaya

Peningkatan mutu di RS merupakan proses yang komplek yang pada akhirnya

menyangkut manajemen RS secara keseluruhan.
Mengapa demikian ?
Karena tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh sumber daya RS dan interaksi
dari pemanfaatan sumber daya RS yang digerakkan melalui proses dan prosedur
tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring terhadap faktor
faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya mutu.
Dan itu harus digerakkan oleh manajemen, sehingga kegiatan peningkata mutu ini tak
bisa lepas dari kegiatan manajemen.

DEFINISI UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berkelanjutan
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah
yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di RS berdaya guna dan berhasil
guna.

TUJUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

TUJUAN UMUM :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
TUJUAN KHUSUS :
1. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Pemanfaatn tehnologi tepat guna, ahsil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan
STRATEGI UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RS
1. RS harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RS
2. Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di RS
3. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit. ( merubah paradigma / budaya kerja
yang kurang bermutu menjadi lebih bermutu ).

PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dan pemilihan indikator, kriteria serta
standar yang akan digunakan untuk mengukur mutu pelayanan tersebut..
INDIKATOR adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
KRITERIA adalah spesifikasi dari indikator
STANDAR adalah suatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat nilai
atau mutu.
Untuk pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu ini, langkah awal yang harus dilakukan
adalah pembentukan wadah atau organisasi yang melaksanakan tugas peningkatan
mutu tersebut.
Yang paling umum adalah Komite. Diberi nama Komite Mutu.
Di RSUD RAA. Soewondo Pati, pada awalnya telah terbentuk Komite Mutu, dengan
susunan organisasi sebagai berikut :
1. Ketua
2. Sekretaris

3. Anggota anggota
Seiring perkembangan kegiatan dan kriteria yang diukur untuk peningkatan mutu
tersebut yang terkait juga dengan kegiatan manajemen keselamatan pasien, setelah
melalui pembahasan dan pengkajian yang mendalam, akhirnya diubah menjadi Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Adapun susunan organisasinya adalah :
1. Ketua
2. Sekretaris I, menangani masalah peningkatan mutu
Sekretaris II, menangani masalah keselamatan pasien
3. Sub Komite Mutu, terdiri dari :

Ketua

Koordinator klinis

Koordinator manajemen

Anggota anggota

4. Sub Komite Keselamatan Pasien, terdiri dari :

Ketua

Koordinator Keselamatan Pasien

Koordinator Manajemen Resiko

Anggota anggota

Di samping itu, sebagai pelaksana kegiatan peningkatan mutu di unit kerja, telah
terbentyk Tim Mutu Unit kerja yang saat ini berjumlah 19 Tim Mutu Unit.
Untuk kegiatan peningkatan mutu pelayanan di RSUD RAA. Soewondo Pati juga telah
memilih prioritas kegiatan yang akan diukur mutunya, yaitu area Instalasi Bedah
Sentral.
Dari prioritas kegiatan yang telah ditentukan, telah terpilih beberapa indikator yang akan
diukur baik indikator untuk area klinis ( ada 10 ), area manajemen ( ada 9 ) dan area
sasaran keselamatan pasien ( ada 6 ). Ada juga indikator dari Internasional Library.
a. Indikator Area Klinis
1)

Asesmen pasien
Profil Indikator

Judul

Assesmen Rehabilitasi medik pada pasien stroke

Dimensi mutu

Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya assesmen pasien rehab medik pada pasien

stroke
Definisi Operasional

Assesmen rehabilitasi medik adalah penilaian terhadap

pelayanan rehabilitasi medik pada pasien

Frekuensi
pengumpulan data

1 Bulan

Periode analisis

3 Bulan

Numerator

Jumlah pasien

dirawat

dengan

stroke

dengan

perdarahan dan non perdarahan usia 18 tahun yang

mendapat assesmen rehabilitasi medik
Denominator

Jumlah pasien dirawat karena stroke perdarahan dan non

perdarahan usia 18 tahun

Sumber data (inklusi

Buku Register Pasien Rehab Medik

dan eksklusi)
Standar

100 %

Alasan pemilihan
indikator
Penanggung Jawab

Ka Inst. Rehabilitasi Medik

FORMAT PENCATATAN

NO

1
2

TGL

NAMA PASIEN

NO.
RM

PEMBERIAN
DIAGNOSA

ASPIRIN
ADA

TIDAK

KET

2)

Pelayanan laboratorium
Profil Indikator

Judul

Pelayanan hasil pemeriksaan laboratorium cito

Dimensi mutu

Ketepatan waktu

Tujuan

Tergambarnya ketepatan waktu pemeriksaan laboratorium cito

Definisi

Spesimen

Operasional

segera dilakukan pemeriksaan untuk kepentingan penanganan

Cito

adalah

bahan

pemeriksaan

pasien yang bersifat darurat, terdiri dari :

-

Pasien dari IGD umum ( bukan titipan )

Pasien dari IGD Ponek
Pasien cito dari ruangan

Laborat yang

Frekuensi
pengumpulan

Harian

data
Periode analisis

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pelaporan

hasil

pemeriksaan

laborat

cito melalui

telepon ke ruang rawat tepat waktu 1 jam

Denominator

Jumlah hasil pemeriksaan laborat cito dari seluruh ruang

Sumber data

Catatan di Instalasi Laboratorium

Standar

90 %

Alasan pemilihan

Hasil pemeriksaan diperlukan oleh pasien ( apalagi pasien cito ),

indikator

sehingga hasil pemeriksaan yang lama akan mengakibatkan

ketidaknyamanan pasien dan terjadi penundaan diagnosa.

Penanggung

Ka Inst. Laboratorium

Jawab

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.

JENIS

RM

PEMERIKSAAN

WAKTU TUNGGU
<60

>60

Menit

Menit

KET

1
2
3
Verifikasi
3)

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

Profil Indikator

Judul

Angka keterlambatan hasil expertisi foto non kontras rawat

jalan lebih dari 3 jam

Dimensi Mutu

Ketepatan waktu

Tujuan

ketepatan waktu hasil expertisi foto non kontras rawat jalan

lebih dari 3 jam

Definisi Operasional

Foto non kontras adalah pemeriksaan radiologi yang tidak

memakai media kontras

Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah hasil ekspertisi foto non kontras rawat jalan yg

terlambat

Denominator

Jumlah semua hasil expertisi non kontras rawat jalan

Sumber data

Instalasi Radiologi

Standar

0%

Alasan pemilihan

Hasil expertisi foto non kontras rawat jalan sangat

indikator

dibutuhkan oleh pasien agar segera dapat dilakukan terapy

Penanggung jawab

Kepala Instalasi Radiologi

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.

JENIS

RM

PEMERIKSAAN

FOTO DAPAT
DIBACA
DAPAT

KET

TIDAK

1
2
Verifikasi
4)

Prosedur bedah
Profil Indikator

Judul

Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu

Ketepatan waktu

Tujuan

Tergambarnya waktu tunggu operasi elektif

Definisi Operasional

Waktu

operasi

pembedahan.

adalah

saat

dilaksanakan

tindakan

Operasi

elektif

adalah

tindakan

pembedahan

yang

direncanakan
Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data
Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari

seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebuT

Sumber data

Instalasi Bedah Sentral

Standar

2 hari

Alasan pemilihan

Ketepatan waktu pelaksanaan operasi elektif akan

indikator

memberikan dampak yang baik bagi pelayanan / prosedur

bedah

Penanggung jawab

Kepala Instalasi Instalasi Bedah Sentral

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.

TINDAKAN

RM

OPERASI

OPERASI
2
hari

>2 hari

KET

1
2

5)

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Profil Indikator

Judul

Pemberian aspirin pada pasien AMI saat datang

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan

Tujuan

Agar AMI segera mendapatkan terapy aspiri

Definisi Operasional

Aspirin adalah obat anti platelet yang mencegah terjadinya

thrombus

Frekuensi
Pengumpulan Data

Harian

Periode analisis

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien AMI usia >18 tahun yang mendapat Aspirin

dalam 24 jam pertama saat datang

Denominator

Jumlah pasien AMI > 18 tahun

Sumber data

ICU, Flamboyan, Teratai 2-3, WK 1,2,3,4, Gading, IGD

Standar

100 %

Alasan pemilihan

Pemberian terapi aspirin pada saat pasien datang akan

indikator

memberikan kesinambungan pelayanan terhadap pasien AMI

Penanggung jawab

Kepala Ruang ICU, Flamboyan, Teratai 2-3, WK 1,2,3,4,

Gading, IGD

FORMAT PENCATATAN
PEMBERIAN
NO

TGL

NAMA PASIEN

NO. RM

ASPIRIN SAAT
DATANG
YA

KET

TDK

1
2
Verifikasi

6)

Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC).
Profil Indikator

JUDUL

Ketidakjelasan penulisan resep rawat jalan

DIMENSI MUTU

Keselamatan Pasien
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah

TUJUAN

kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi

terjadinya kejadian nyaris cidera dalam pengobatan.

DEFINISI OPERASIONAL

Ketidakjelasan penulisan resep adalah ketidakjelasan

penulisan resep oleh dokter yang meliputi : tidak

dapat dibaca, ketidaklengkapan dan ketidakjelasan
aturan pakai, bentuk sediaan, dosis, dan paraf
dokter.
FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan
Jumlah Penulisan Resep yang tidak jelas untuk rawat

NUMERATOR

jalan dalam 1 bulan.

DENOMINATOR
SUMBER DATA (Inklusi &

Jumlah seluruh Peresepan rawat jalan dalam bulan

yang sama
Pencatatan

Eksklusi)
STANDAR

0%
Membangun

kesadaran

akan

nilai

keselamatan

pasien untuk mengurangi insiden yang meliputi

kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian
ALASAN PEMILIHAN JUDUL

nyaris cidera (KNC), kejadian Sentinel dan langkahlangkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi
insiden.

PJ PENGUMPUL DATA

Ka. Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NO.

NAMA PASIEN

RM

RESEP

PENULISAN
JELAS

KET

TDK

1
7)

Penggunaan anestesi dan sedasi

Profil Indikator

Judul

Komplikasi selama pemberian sedasi

Dimensi Mutu

Keselamatan

Tujuan
Definisi Operasional

Menggambarkan tingkat keamanan selama proses

pemberian sedasi di unit khusus

Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh

pengaruh

obat-obatan

dimana

pasien

masih

dapat memberikan respon terhadap instruksi

verbal

atau

rangsangan

taktil

ringan.

Tidak

dibutuhkan intervensi dalam menjaga patensi

jalan nafas, pernafasan spontan pasien masih
mencukupi

dan

fungsi

kardiovaskuler

tetap

adalah

yang

terpelihara.

Sedasi

yang

dimaksud

sedasi

dilakukan oleh praktisi sedasi non anestesiologis

di unit Endoscopy dan di Cath Lab. Untuk pasien
berumur diatas 12 tahun

Komplikasi

sedasi

adalah

kejadian

tidak

diharapkan yang disebabkan oleh pemberian

obat-obatan sedasi dan terjadi dalam waktu 12
jam sejak pemberian sedasi yang ditandai paling
sedikit salah satu keadaan berikut :

Penurunan saturasi oksigen ( 94 %)

Aspirasi

Adanya sumbatan jalan nafas

Penurunan tekanan darah (BP sistolik > 20 %)

Adanya pemberian reversal agent

Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis

anestesi atau perawat anestesi )

Frekuensi Pengumpulan
Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Numerator

Denominator

Jumlah pemberian sedas i/ anesthesi yang

ditemukan komplikasi dalam perode satu bulan

Jumlah semua pemberian sedasi/anesthesi dalam

periode satu bulan yang sama

Sumber Data

Rekam medic

Standar

<6%

Alasan pemilihan indikator

Mencegah terjadinya efek samping anestesi pada

pasien Endoscopy dan Cath. Lab

Penanggung jawab

Ketua Tim Mutu Anesthesi

Pengumpul Data
Analisa

Komite Mutu dan KPRS, Tim Pengolah Data

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA

NO

DOKTER

PASIEN

RM

ANESTESI

EFEK SAMPING
DEMAM

MENG

KULIT

MUAL /

TDK

GIGIL

MERAH

MUNTAH

ADA

1
2
3
Verifikasi

8)

Penggunaan darah dan produk darah

Profil Indikator

Judul

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

KET

Dimensi mutu

Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam

menyediakan kebutuhan darah

Definisi

Cukup Jelas

Operasional
Frekuensi

1 Bulan

pengumpulan
data
Periode

3 Bulan

analisis
Numerator

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1

bulan

Denominator

Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

Sumber data

Buku Induk Bank Darah

Standar

100 %

Alasan

Pemenuhan kebutuhan darah bagi pasien yang tranfusi merupakan

pemilihan

upaya untuk kesinambungan pelayanan

indikator
Penanggung

Ka Inst. Bank Darah

Jawab

FORMAT PENCATATAN
TERPENUHI
NO

TGL

NAMA
PASIEN

NO
RM

DIAGNOSA

NO.
DARAH/
JENIS

YA

TDK

KET

1
2

9)

Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien

Profil Indikator

Judul

Kelengkapan pengisian resume medis dalam 24 jam

Dimensi Mutu

Kesinambungan layanan, Efek medicolegal

Tujuan

Tergambarnya kelengkapan dan ketepatan pengisain

resume medis oleh DPJP

Definisi Operasional

Kelengkapan pengisian resume medis meliputi :

1. Diagnosis masuk
2. Diagnosis utama
3. Diagnosis lain
4. Jenis tindakan medis
5. Terapi
6. Tanda tangan DPJP
Ketepatan resume medis 24 jam, kecuali hari minggu dan
hari libur 48 jam

Frekuensi Pengumpulan

1 minggu sekali pada hari rabu

Data
Periode analisis

1 bulan

Numerator

Jumlah resume medis yang terisi lengkap

Denominator

Jumlah seluruh resume medis yang dievaluasi

Sumber Data

Rekam Medis pasien pulang rawat inap

Standar

100 %

Alasan pemilihan indikator

Dokumen rekam medis yang lengkap akan

menggambarkan status pasien yang lengkap

Penanggung jawab

Kasubbag SIM & RM

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.
RM

DIAGNOSA/
TINDAKAN

OPERATOR

LAPORAN
LENGKAP

TDK

1
2

10)

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

Profil Indikator

JUDUL

Ventilator Aquireted Pneumonia (VAP)

KET

Pencatatan dan pelaporan infeksi untuk mengetahui

DIMENSI MUTU

mutu keamanan pelayanan pasien, petugas dan

pengunjung rumah sakit
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di

TUJUAN

RS
VAP adalah pneumonia yang terjadi pada pasien

DEFINISI OPERASIONAL

setelah 48 jam dilakukan pemasangan ventilasi

mekanik

baik

melalui

pipa

endotrachea

tracheostomi.
FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pneumoni pada pasien dengan VAP

DENOMINATOR

Seluruh pasien yang terpasang PAV

SUMBER DATA (Inklusi &

Eksklusi)
STANDAR

Observasi dan pencatatan

3%

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

PJ PENGUMPUL DATA

Laporan yang diharuskan oleh Persatuan pengendali

infeksi ( PERDALIN )
KEPALA RUANGAN ICU

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.
RM

DIAGNOSA

VAP
HARI KE

TDK

KET

1
2
3

Verifikasi

JUDUL

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

DIMENSI MUTU

Pencatatan

dan

pelaporan

infeksi

untuk

mengetahui mutu keamanan pelayanan pasien,

petugas dan pengunjung rumah sakit

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi

TUJUAN

di RS
IADP

adalah

pemasangan

DEFINISI OPERASIONAL

Infeksi
infus

yang
yang

terjadi

didaerah

ditandai

dengan

kemerahan, nyeri, bengkak, luka, demam, dan pus

dengan kultur positif.

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pemasangan infus yang mengalami infeksi

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pemasangan infuse

SUMBER DATA (Inklusi &

Observasi dan pencatatan

Eksklusi)
STANDAR

3%

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

PJ PENGUMPUL DATA

Laporan

yang

diharuskan

oleh

Persatuan

pengendali infeksi
KEPALA RUANGAN

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA

NO.

PASIEN

RM

DIAGNOSA

INFEKSI
HARI KE

TIDAK

KET

1
2
3
Verifikasi

JUDUL

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

DIMENSI MUTU

Pencatatan

dan

pelaporan

infeksi

untuk

mengetahui mutu keamanan pelayanan pasien,

petugas dan pengunjung rumah sakit

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi

TUJUAN

di RS
ISK adalah infeksi yang terjadi dalam 3 hari sejak

DEFINISI OPERASIONAL

terpasang kateter ditandai dengan : febris, nyeri

supra pubis & pinggang, dengan kultur urine
positif.

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan
Jumlah infeksi saluran kemih akibat pemasangan

NUMERATOR

kateter.

DENOMINATOR
SUMBER DATA (Inklusi &
Eksklusi)
STANDAR

Jumlah seluruh pasien yang terpasang kateter.

Observasi dan pencatatan
3%

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

PJ PENGUMPUL DATA

Laporan

yang

diharuskan

oleh

Persatuan

pengendali infeksi
KEPALA RUANGAN

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.
RM

ISK
DIAGNOSA

HARI

TIDAK

KET

KE

1
2
3
Verifikasi

JUDUL

Infeksi Daerah Operasi (IDO)

DIMENSI MUTU

Pencatatan

dan

pelaporan

infeksi

untuk

mengetahui mutu keamanan pelayanan pasien,

petugas dan pengunjung rumah sakit

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi

TUJUAN

di RS
IDO adalah Infeksi daerah insisi pada prosedur

DEFINISI OPERASIONAL

bedah superfisial.

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan
Jumlah prosedur bedah superfisial dengan infeksi

NUMERATOR

daerah insisi
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan bedah

DENOMINATOR

insisi superfisial.

SUMBER DATA (Inklusi &

Observasi dan pencatatan

Eksklusi)
STANDAR

3%

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

PJ PENGUMPUL DATA

Laporan

yang

diharuskan

oleh

Persatuan

pengendali infeksi
KEPALA RUANGAN POLIKLINIK

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA

NO

PASIEN

RM

TINDAKAN

OPERATOR

IDO

HARI KE

TIDAK

KET

1
2
3

Verifikasi

b. indikator Area Manajemen

1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
kebutuhan pasien

memenuhi

Profil Indikator
JUDUL

Obat yang mencapai kadaluarsa

DIMENSI MUTU

Efisiensi, efektifitas dan kesinambungan pelayanan

Tergambarnya

TUJUAN

kemampuan

unit

mengelola

obat-

obatan.
Jumlah jenis

obat yang mencapai batas akhir

penggunaan yang tertera dikemasan.

DEFINISI OPERASIONAL

Monitoring jenis obat yang mencapai kadaluarsa

dilakukan di unit : IGD, ICU, IBS, farmasi dan
ruang perawatan.
1 bulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (Inklusi &
Eksklusi)
STANDAR

3 bulan
Jumlah item obat yang mencapai kadaluarsa dalam
periode 1 bulan
Jumlah seluruh item obat dalam bulan yang sama
Observasi
1 %
Mengurangi cost terhadap pengeluaran, sehingga

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

obat yang tersedia merupakan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien

PJ PENGUMPUL DATA

Ka. Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA OBAT

RUANGAN

TANGGAL
KADALUARSA

KET

1
2
3
Note : Jumlah total item obat :
Verifikasi :
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Profil Indikator

JUDUL

Kelengkapan laporan HIV

DIMENSI MUTU

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan HIV

Untuk kelengkapan data kunjungan seluruh pasien

TUJUAN

dan yang dinyatakan menderita HIV di klinik VCT.

Kelengkapan laporan HIV adalah pencatatan data

DEFINISI OPERASIONAL

yang dilakukan sesuai dengan format yang sudah

ada.

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah laporan HIV yang lengkap

DENOMINATOR

Jumlah seluruh laporan HIV dalam bulan yang sama

SUMBER DATA (Inklusi &

Pelaporan klinik utama dan klinik mobile.

Eksklusi)
STANDAR

100%

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

Angka persentase pasien HIV di SumSel masih tingggi

PJ PENGUMPUL DATA

KEPALA RUANGAN POLIKLINIK

FORMAT PENCATATAN

NO

INISIAL PASIEN

NO.
VCT

TGL. KIRIM

1
2
3
Verifikasi

3) Manajemen risiko
Profil Indikator
JUDUL

Insiden tertusuk jarum

KELENGKAPAN
YA

TIDAK

KET.

DIMENSI MUTU

Keselamatan
Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam

TUJUAN

mengidentifikasi

insiden

tertusuk

jarum

serta

kualitas manajemen dalam perlindungan petugas.

Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang
tidak diinginkan dan beresiko terjadi pada seluruh

DEFINISI OPERASIONAL

staf yang berada di rumah sakit baik staf medis,

penunjang , dan non medis.

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (Inklusi &

Pencatatan seluruh insiden tertusuk jarum yang

Eksklusi)

terjadi setiap bulan.

STANDAR

0%
Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

terjadinya

insiden

dengan

melaksanakan

FMEA.

Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden

dapat teridentifikasi secara rutin.

PJ PENGUMPUL DATA

KEPALA RUANGAN

FORMAT PENCATATAN
N
O

NAMA
TGL

PETUGAS

DAERAH
RUANG

TERTU
SUK

JAM

JAM

KEJADIAN

LAPOR

1
2
3
Verifikasi

4) Manajemen penggunaan sumber daya

Profil Indikator

PPI

K3

TINDAKAN

KET

Judul

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance

Dimensi Mutu

Kenyamanan, keselamatan, Kecepatan

Tujuan

Tergambarnya

ketanggapan

rumah

sakit

dalam

menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance

Definisi Operasional

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance adalah

waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance
yang

diajukan

oleh

perawat

rumah

sakit

sampai

tersedianya ambulance Maksimal 30 menit.

Frekuensi Pengumpulan

1 bulan

Data
Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1

bulan

Denominator

Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam waktu 1

bulan

Sumber Data

Blanko permintaan ambulance

Standar

80 %

Penanggung jawab

Kasubbag Umum

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.
RM

1
2
3
Verifikasi

5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

DIAGNOSA

HASIL

KET

Profil Indikator

Judul

Ketepatan waktu visite pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Efektivitas pelayanan

Tujuan

Tergambarnya ketepatan waktu pelaksanaan visite

Dokter kepada pasien rawat inap

Definisi Operasional

Ketepatan waktu visite dimulai jam 08.00-12.00 WIB

Pengecualian:

Frekuensi Pengumpulan

1. Operasi Cito
2. Tugas luar / lain
3. Tugas penting dan mendadak
1 minggu sekali

Data
Periode analisis

1 bulan

Numerator

Jumlah rekam medis pasien rawat inap yang divisite

tepat waktu

Denominator

Jumlah rekam medis rawat inap yang dievaluasi

Sumber Data

Rekam Medis pasien rawat inap

Standar

80 %

Penanggung jawab

Kasi Rawat Inap

FORMAT PENCATATAN

NO

NO. RM

1
2
3
Verifikasi

NAMA PASIEN

RUANGAN

TEPAT WAKTU
YA

TIDAK

KET

6)Harapan dan kepuasan staf

Profil
Judul

Ketepatan Waktu Pemberkasan Kenaikan Pangkat Jabatan

Fungsional Di RSUD RAA. Soewondo Pati

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan

Tujuan

Kejelasan atau ketepatan waktu pemberkasan SK kenaikan

pangkat

Definisi Operasional

Ketepatan waktu pemberkasan untuk kenaikan pangkat

(April Oktober) yang telah memenuhi syarat

Frekuensi

Januari Juli

Pengumpulan Data
Periode analisis

Mei November

Numerator

Jumlah pegawai yang

menyerahkan berkas tepat waktu

sesuai periode kenaikan pangkat fungsional dalam satu

tahun
Denominator

Jumlah

seluruh

pegawai

yang

menyerahkan

berkas

kenaikan pangkat fungsional dalam satu tahun

Sumber data

Sub Bagian Kepegawaian

Standar

100 %

Penanggung jawab

Kepala Bagian Tata Usaha

FORMAT PENCATATAN

NO

NAMA

UNIT

PANGKAT

KARYAWAN

KERJA

TERAKHIR

1
2
3
Verifikasi

USULAN KENAIKAN
TMT

PANGKAT
SUDAH

BELUM

KET

7) Demografi pasien dan diagnosis klinis

Profil Indikator
JUDUL

Laporan 10 besar penyakit

DIMENSI MUTU

Efektifitas
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan

TUJUAN

di Rumah Sakit dalam periode 1 bulan setiap

tanggal 5.
1. Laporan 10 besar penyakit adalah pencatatan dan
pelaporan kegiatan rumah sakit yang diwajibkan ke
Dinas Kesehatan. Monitoring 10 besar penyakit
yang dilaporkan adalah:

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI

2. 1. DBD

6. TB Paru

3. 2. Thipoid Fever

7. Diare

4. 3. Gastritis

8. Diabetes Mellitus

5. 4. Dyspepsia

9. ISPA

6. 5. GGK
I bulan

10. Hypertensi

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

DENOMINATOR
SUMBER DATA (Inklusi &
Eksklusi)

3 bulan
Jumlah laporan yang diberikan ke Dinas Kesehatan
setiap tanggal 5
Jumlah seluruh laporan yang diharuskan diberikan
ke Dinas Kesehatan setiap tanggal 5
Rekam Medis

STANDAR

100%

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

Laporan yang wajib ke Dinas Kesehatan

PJ PENGUMPUL DATA

REKAM MEDIK

FORMAT PENCATATAN

NO

JENIS LAPORAN

JADWAL PENGIRIMAN
TGL 5

TGL 5

KETERANGAN

2
Verifikasi
8) Manajemen keuangan
Profil Indikator

Judul

Penagihan piutang pasien pulang

Dimensi mutu

Kelancaran

Tujuan

kesehatan
Memberikan

pembayaran
informasi

tariff
dan

pelayanan

mengingatkan

kepada dinas, perusahaan atau perorangan

bahwa mereka mempunyai kewajiban untuk
membayar utangnya kepada pihak RSUD RAA.
Definisi

Soewondo Pati
Suatu kegiatan

Operasional

melakukan pengihan kepada dinas, perusahaan

yang

dilaksanakan

untuk

atau perorangan atas piutang tarif pelayanan

Frekwensi

kesehatan
Setiap Satu (1) Bulan

pengumpulan
data
Periode analisisis
Numerator

Satu (1) Bulan

Jumlah piutang yang dapat tertagih dalam

Denominator

periode satu (1) bulan

Jumlah piutang yang dapat tertagih dalam

Sumber data
Standar
Alasan Pemilihan

bulan berikutnya
Laporan Sub Bagian Mobilisasi Dana
100%
Masih banyaknya kasus penagihan piutang

indikator
Penanggung

pasien pulang
Sub Bagian Mobilisasi Dana

Jawab
Analisa

Direktur,
Keuangan,
Kasubbag
Penerima

Wakil
Kabag

Direktur

Administrasi

Keuangan,

Mobilisasi

Dana

Tim

dan

dan

Penagih,

Bendahara

9)

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.
Profil Indikator

JUDUL

Respon Time
kesehatan

terhadap

laporan

kerusakan

alat

Dimensi mutu
Tujuan

Efektifitas , efisiensi kesinambungan pelayanan

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan

Definisi

menanggapi kerusakan alat kesehatan

Kecepatan waktu menanggapi alat kesehatan yang

Operasional

rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan

dalam

alat kesehatan rusak diterima sampai dengan petugas

melakukan pemeriksaan terhadap alat kesehatan yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan , maksimal 15
Frekwensi

menit harus sudah ditanggapi

1 Bulan

pengumpulan
data
Periode analisisis
Numerator

3 Bulan
Jumlah laporan kerusakan alat kesehatan

yang

ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam

Denominator

satu bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat kesehatan

Sumber data
Standar
Penanggung

dalam satu bulan

Catatan laporan kerusakan alat kesehatan
80%
Ka.Instalasi Alat Kesehatan

Jawab

FORMAT PENCATATAN

NO TGL

RUANGAN
/ UNIT

KELUHAN

LAPORAN
DITERIMA

LAPORAN
DITINDAK
LANJUT

WAKTU
15

>15

Menit

Menit

KET

2
3

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1)

Ketepatan identifikasi pasien

Profil Indikator

JUDUL

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar

DIMENSI MUTU

Keselamatan pasien

TUJUAN

Mencegah terjadinya kesalahan pasien

Identifikasi pasien dengan benar adalah pemberian
atau

DEFINISI OPERASIONAL

pemakaian

mencantumkan

gelang

nama

identitas

lengkap,

nomor

dengan
rekam

medik, dan tanggal lahir pasien.

FREKUENSI

1bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan
Jumlah pasien dengan gelang identifikasi yang

NUMERATOR

benar dalam 1 bulan.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien dalam 1 bulan.

SUMBER DATA (Inklusi &

Eksklusi)
STANDAR

Observasi
100 %

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

PJ PENGUMPUL DATA

Pendekatan

untuk

memperbaiki/meningkatkan

ketelitian identifikasi pasien

KEPALA RUANGAN

FORMAT PENCATATAN

NO
1
2
3

TANGGAL

NAMA PASIEN
BARU

NO. RM

IDENTITAS
ADA

TIDAK

KET

Verifikasi

2)

Peningkatan Komunikasi yang efektif

Profil Indikator

JUDUL

Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif

DIMENSI MUTU

Keselamatan
Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporan

TUJUAN

hasil pemeriksaan
Komunikasi verbal efektif yang dimaksud adalah
komunikasi

langsung

melalui

telepon

untuk

melaporkan hasil pemeriksaan fisik dan atau

DEFINISI OPERASIONAL

penunjang ( laboratorium, radiologi, imaging dll ),

jawaban

konsultasi,

dan

menerima

instruksi

(terapi, prosedur / tindakan, diet, persetujuan, dll),

kemudian dicatat dilembaran khusus ( SBAR ), dan
di validasi oleh penerima & pemberi instruksi.
1 bulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan
Jumlah komunikasi verbal yang efektif dalam satu

NUMERATOR

bulan

DENOMINATOR
SUMBER DATA (Inklusi &
Eksklusi)
STANDAR

Jumlah seluruh komunikasi verbal dalam satu bulan

Observasi
100 %

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

PJ PENGUMPUL DATA

Meningkatkan

efektifitas

komunikasi

antar

para

pemberi pelayanan
KEPALA RUANGAN

FORMAT PENCATATAN

NO TGL JAM

NAMA PASIEN

NO.
RM

INSTRUKSI
PENERIMA

PEMBERI

PROSES
BENAR

TIDAK

KET

1
2
3
Verifikasi
3)

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Profil Indikator

JUDUL

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi

DIMENSI MUTU

Keselamatan pasien
Mencegah

TUJUAN

kesalahan

pemberian

elektrolit

terkonsentrasi
Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi
adalah tingkat kepatuhan unit dalam melakukan
penyimpanan KCl (2mEq/ml atau lebih pekat),

DEFINISI OPERASIONAL

Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg

SO4 (50% atau lebih pekat).
Penyimpanan yang dibolehkan

di IBS, IGD, dan

ICU.
1 bulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan
Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit

NUMERATOR

terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan dalam satu

bulan

DENOMINATOR

Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan

SUMBER DATA (Inklusi &

Eksklusi)
STANDAR

Observasi
100%

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

PJ PENGUMPUL DATA

Memperbaiki

keamanan

obat-obatan

yang

diwaspadai (high-alert).
Ka. Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN

NO

TGL

RUANGAN /
UNIT

OBAT

PENYIMPANAN
SESUAI

TIDAK

KET

perlu

1
2
3
Verifikasi
4)

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Profil Indikator

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam

prosedur pembedahan
Keselamatan pasien
Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur
dan salah lokasi dalam prosedur pembedahan
Kepatuhan melakukan time out dalam prosedur
pembedahan
pembedahan

adalah
dalam

kepatuhan
melakukan

tim

verifikasi

terhadap pasien sebelum pembedahan di kamar

DEFINISI OPERASIONAL

operasi .
Verifikasi yang dimaksud meliputi : identitas
pasien,

lokasi

pembedahan,

prosedur

pembedahan, dan jenis anestesi.

Didokumentasikan dalam bentuk check list.
FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

DENOMINATOR
SUMBER DATA (Inklusi &
Eksklusi)
STANDAR
ALASAN PEMILIHAN JUDUL
PJ PENGUMPUL DATA

3 bulan
Jumlah pembedahan dengan time out dalam satu
bulan
Jumlah seluruh pembedahan dalam bulan yang
sama
Observasi
100%
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien sebelum dilakukan tindakan bedah
KEPALA RUANGAN IBS

FORMAT PENCATATAN

NO TGL

NAMA

TGL.

NO.

PASIEN

LAHIR

RM

TIME OUT

PROSEDUR

YA

KET

TIDAK

1
2

5)

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Profil Indikator

JUDUL

Angka Kepatuhan Cuci Tangan

DIMENSI MUTU

Keselamatan pasien
Mencegah

TUJUAN

dan

mengurangi

infeksi

terkait

pelayanan kesehatan
Kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan

DEFINISI OPERASIONAL

pegawai melakukan cuci tangan sesuai standar.

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan
Jumlah pegawai

NUMERATOR

yang melakukan cuci tangan

sesuai standar
Jumlah pegawai yang diamati dalam satu bulan

DENOMINATOR

(n 200)

SUMBER DATA (Inklusi &

Observasi

Eksklusi)
STANDAR

100%

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

PJ PENGUMPUL DATA

Mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan

kesehatan
PPI

FORMAT PENCATATAN

NO TGL
1
2

PENGAMAT

YANG
DIAMATI

CUCI TANGAN
STANDAR

TIDAK

KETERANGAN

3
Verifikasi

6)

Pengurangan risiko jatuh

Profil Indikator

JUDUL

Asesmen pasien resiko jatuh

DIMENSI MUTU

Keselamatan pasien

TUJUAN

Mengurangi risiko pasien dari cidera karena jatuh

Penilaian

DEFINISI OPERASIONAL

terhadap

kemungkinan

pasien

mengalami jatuh selama perawatan

Penilaian dilakukan di IGD untuk pasien yang
akan dirawat.
1 bulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

DENOMINATOR
SUMBER DATA (Inklusi &
Eksklusi)

3 bulan
Jumlah pasien dirawat yang masuk melalui IGD
yang dilakukan pengkajian resiko jatuh.
Jumlah seluruh pasien dirawat yang masuk
melalui IGD.
Rekam Medik

STANDAR

100%

ALASAN PEMILIHAN JUDUL

Masih ada pasien jatuh selama perawatan.

PJ PENGUMPUL DATA

KEPALA RUANGAN

FORMAT PENCATATAN
ASSESMEN
NO

TGL

NAMA

NO.

PASIEN

RM

RESIKO
DIAGNOSA

JATUH
ADA

1
2

TIDA
K

KET

3
Verifikasi

d. Indicator International Library

1)

Acute

Myocardial

Infarction

(I-AMI-2)

; Aspirin

prescribed

dischange for patients who had an acute myocardial infark

Profil Indikator

JUDUL

Pemberian aspirin untuk pasien infark myocard

akut (IMA)

DIMENSI MUTU
TUJUAN

Mengetahui

kualitas

pelayanan

pasien

infark

myocard akut
Pemberian aspirin untuk pasien infark myocard

DEFINISI OPERASIONAL

akut adalah pemberian obat aspirin untuk pasien

IMA

yang akan pulang (rawat jalan) setelah

menjalankan perawatan.
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR

3 bulan
Jumlah pasien IMA yang akan pulang dengan
pemberian aspirin
Seluruh pasien IMA yang akan pulang

SUMBER DATA
Pencatatan dan observasi
(Inklusi & Eksklusi)
STANDAR

100%

ALASAN PEMILIHAN

Aspirin masih merupakan therapy utama untuk

JUDUL

IMA

PJ PENGUMPUL DATA

Kepala Ruangan

FORMAT PENCATATAN

at

NO

TGL

Nama Pasien

NO.
RM

Diagnosa

Aspirin
ya

tidak

KET

1
2
3
Verifikasi

Diakukan pengukuran pencapaian indikator oleh Tim Mutu Unit.

Dikumpulkan ke Komite Mutu untuk dilakukan pengolahan data sehingga bisa menjadi
data yang informatif dan mudah dipahami oleh semua karyawan RS. Planningnya
capaian ini akan dipublikasikan kepada semua karyawan RS melalui Sistem Informasi
dan Manajemen di RSUD RAA. Soewondo Pati