FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Karakteristik Demografis Keluarga

No. Nama
1.

Kedudukan L/P Umur Pendidikan

Bp. Jarwadi

Suami

52

SD

Pekerjaan

Penderita

Ket

Buruh

Klinik
Hiertensi ;

6 bulan

pijat

sudah
tidak
bekerja

2
3

Ibu Suratmi

Istri

Dwi

Anak

P
P

42
20

SLTP

Pedagang

SMA

tape
Karyawan Riwayat

Anjarwati

pabrik

Hipertensi

Tri Sukoco

garmen
Siswa

Riwayat

Usus dan

operasi

trauma

Anak

SD

limpa

B. Identitas Penderita
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Status

Penikahan
8. Tanggal

Bp. Jarwadi
52 th
Laki-laki
Islam
Buruh pijat
Tangkisan, RT 08/IV, Tawangsari, Gantiwarno, Klaten
Menikah
13 November 2014

Kunjungan
C. Penetapan Masalah Pasien
1. Riwayat Medis

Penderita mengalami hipertensi sejak lama, pernah melakukan

pengobatan namun sudah lama berhenti dikarenakan tidak ada
keluhan; memiliki riwayat kencing batu, pernah dioperasi namun
beberap waktu lalu muncul kembali.
Sejak dari kecil diketahui bahwa pasien memiliki disabilitas pada
anggota gerak bagian kiri, diketahui akibat dampak dari
penyuntikan imunisasi saat kecil.

2. Riwayat Penyakit

Dikatahui ibu dan nenek penderita juga memiliki riwayat hipertensi;

Keluarga

anggota keluarga lain tidak ada selain anak yang kedua juga
memiliki hipertensi. Saudara kandung pasien tidak memiliki riwayat
penyakit berat.

3. Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki riwayat merokok sejak muda, namun sudah berhenti

saat ini.
Saat ini pasien jarang melakukan aktifitas fisik, sehingga sebagian

4. Riwayat Sosial Ekonomi

besar waktu hanya dihabiskan di rumah saja.

Saat ini pendapatan keluarga berasal dari istri yang bekerja sebagai
pedagang tape dan dari anak kedua yang bekerja di pabrik.
Pasien memiliki 3 anak, namun yang saat ini tinggal bersama ada 2

5. Riwayat Gizi

anak yang satu masih sekolah di SD dan yang satu sudah bekerja.
Konsumsi makanan sehari-hari diketahui sering tidak memenuhi 4
sehat 5 sempurna, namun

6. Diagnostik Holistik

D. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Biologis
b. Fungsi Sosial
c. Fungsi Psikologis
d. Fungsi Ekonomi
dan Pemenuhan Kebutuhan
e. Fungsi Penguasaan Masalah
dan Kemampuan Beradaptasi
f. Fungsi Fisiologis (APGAR)
Adaptation
Partnership
Growth
Affection
Resolve
g. Fungsi Patologis (SCREEM)
Social
Cultural

Religion
Education
Economic
Medical
h. Kesimpulan Permasalahan
Keluarga

E. Struktur Keluarga (Genogram)

Identifikasi ada/tidaknya :
-

Penyakit menurun

Penyakit menular

F. Pola Interaksi Keluarga

G. Keadaan Rumah dan Lingkungan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Ukuran Rumah
Ruang Tamu
Ruang Keluarga
Kamar Tidur
Kamar Mandi
Dapur
DInding Rumah
Ventilasi Rumah
Lantai Rumah
Sumur/Sumber air
Septik tank
Tempat pembuangan
sampah

H. Denah Rumah

I. Daftar Masalah
a. Masalah Medis

b. Masalah Non Medis :

J. Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan (pasien, bentuk keluarga, diagnosis biopsikososial, dan keadaan lingkungan)

b. Saran (prmotif, preventif, kuratfi, rehabilitatif)