FICHA DE ANAMNESE-EXAME FÍSICO

Data de admissão:__/__/__ Horas:__:__

IDENTIFICAÇÃO

1-Nome:________________________________________________________________________________

2-Quarto/Enfermaria:________________ 3-Leito:________ 4-Idade:______ 5-Sexo: M F 6-Cor:

Preta Branca Parda Oriental Indígena 7-Estado Civil: Solteira União

Estável/Casado Viúvo Separado 8-Naturalidade/nacionalidade:_____________________________

9-Data de nascimento:__/__/__ 10-Profissão Atual:______________________________________________

11-Ocupação Anterior:______________________ 12-Local de Trabalho:____________________________

13-Endereço Atual:_______________________________________________________________________

14-Cidade:___________________________ 15-UF:____ 16-Telefone/Celular:_______________________

17-Endereço Anterior:_____________________________________________________________________

18-Cidade:___________________________ 19-UF:____ 20-Filiação:______________________________

______________________________________________________________________________________

21-Nome do responsável/Acompanhante:_____________________________________________________

22-Telefone/Celular:_______________________23-OBS.(Religião/Cultura/Outros):____________________

24-Responsável pelas informações:__________________________________________________________

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

25-Queixa Principal:______________________________________________________________________

E Correlacionadas:_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

26-Início:________________ Duração:__________________ Freqüência:___________________________

27-Porque procurou agora:_________________________________________________________________

28-a)localização da dor____________________________________________________________________
b)Intensidade da dor: (De 0 a 10):____________________ c)Início da dor (Desde de quando?):_________

______________________ d)Fatores que piora: ( ) temperatura ( ) atividade ( ) medicamentos ( ) ficar em

Pé ( ) cansaço ( ) horário ( ) dia

e)Característica da dor: ( ) Irradiante ( ) local ( ) superficial ( ) profunda ( ) queimação ( ) pontada ( )

pontada ( ) peso ( ) contínuo ( ) aperto ( ) pulsátil

f)O que melhora: ( ) repouso ( ) medicação ( )________________________________________________

29-Fatores associados:____________________________________________________________________

30-Percepção do paciente: O que você acha que é?_____________________________________________

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

31-Doenças da infância: ( ) sarampo ( ) caxumba ( ) rubéola ( ) catapora ( ) coqueluche ( ) faringite

( )____________________________________________________________________________________

32-Doenças Preexistentes: Pressão Alta Diabetes Tuberculose Hanseníase Leishmaniose

Bronquite Asmática Pneumonia

33-Acidentes ou lesões: ( ) automobilístico ( ) fraturas ( ) TCE ( ) queimaduras

34-Doenças graves ou crônicas: ( ) DM ( ) HAS ( ) cardiopatia ( ) Câncer ( ) anemia falciforme

( )____________________________________________________________________________________

35-Hospitalizações: Causa______________________ Tempo de internação__________________________

Local_____________________ Nome do médico_______________________________________________

36-Procedimentos cirúrgicos: Tipo de cirurgia:__________________________________________________

Data____________ Local__________________________Cirurgião-
_________________________________

37-História obstétrica: Get.____________ Parto_________ Prematuro______________vivo_____________

Aborto _______________( ) espontâneo ( ) induzido

38-Imunização: ( ) completa ( ) incompleta

39-Alergias: Nome do alérgeno______________________________________________________________

Tipo de reação ( ) urticária ( ) coceira ( ) coriza ( )lacrimejamento ( ) dificuldade de respirar

40-Medicamento em Uso e/ outro Tratamento:

Nome Dose HORÁRIO POSOLOGIA

 HISTÓRIA FAMILIAR

41-Pais: Idade___________ Estado de saúde/óbito____________________________________________

Avós: Idade___________ Estado de

saúde/óbito________________________________________________

Irmãos: Idade___________ Estado de saúde/óbito______________________________________________

42- Presença na família de: ( ) cardiopatias ( ) HAS ( ) AVC ( ) DM ( ) transtornos sanguíneos

( ) Câncer ( ) anemia falciforme ( ) DST ( ) alergias ( ) obesidade ( ) alcoolismo

( ) Doença Mental ( ) TB ( ) nefropatias ( ) convulsões

SOCIOECONÔMICO, CULTURAL E PSICOLÓGICO

43-Escolaridade:___________________ 44-Renda:_______________ 45-Crença religiosas:_____________

46-Atividade física___________________Quantidade_________Monitoração_________________________

47-Atividades na vida diária:________________________________________________________________

48-Sono: ( ) diurno ( ) noturno ( ) tranqüilo ( ) utiliza recursos ( ) insatisfatório

49- Nutrição: Cardápio típico:

D_______________________________________ A____________________________________________

J_______________________________________ Lanches_______________________________________

Quem prepara?_________________________ Quem compra?____________________________________

Usa: ( ) café ( ) refrigerante

50- Eliminações: ( ) adequada ( ) continência ( ) incontinência

Depende de auxilio:_______________________________________________________________________

51- Papel social: na família_________________________________________________________________

Trabalho e sociedade________________________ Amigos_______________________________________

52-Tipos de tensões atuais:________________________________________________________________

53- Hábitos pessoais ( ) fumo ( ) álcool ( ) drogas

Inicio: __________- ___________ - ____________

Quantidade: __________-___________-____________

54- Domicílio: ( ) mora sozinho ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) com fossa ( ) com poço ( ) água

Filtrada ou fervida ( ) exposição___________________________________________________________

55-Como você define sua saúde: ____________________________________________________________

56-Quais são suas metas em relação a sua

saúde:______________________________________________

ESTADO GERAL

57-Aparência e desenvolvimento sexual compatíveis com a idade declarada?

( ) sim ( ) não Especificar______________________________________________________________

58- Coloração da pele: ( ) uniforme ( ) integra ( ) coloração normal ( ) sem lesões ( ) palidez ( )

cianose ( ) icterícia ( ) eritema ( ) lesão ______________________

59- Fácies: ( ) renal ( ) adenoideanas ( ) Parkinsoniana ( ) Basedowiana ( ) Mixedematosa

( ) de lua cheia ( ) de dor

60- Estrutura corporal altura e nutrição: ( ) normal ( ) gordura uniforme ( ) baixo de mais ( )
alto

de mais ( ) caquético ( ) emagrecido ( ) obeso

61-Simetria ( ) sim ( ) não local____________________________________________________________

FUNÇÕES MENTAIS

62-Postura ( ) ereta ( ) relaxada ( ) tensa ( ) vigilante ( ) inquieta ( ) arrasta-se

63- Movimentos corporais ( ) voluntários ( ) deliberados ( ) ordenados ( )suaves ( ) apatia

( ) lentidão ( ) inquieto ( ) bizarros

64-Vestuário: ( ) apropriado ( ) inadequado ( ) excêntrico

65-Cuidados de higiene: ( ) limpo ( ) arrumada ( ) sujo ( ) desarrumado

66- Nível de Consciência: ( ) acordada ( ) alerta ( ) consciente ( ) letárgio ( ) obnubilado

( ) coma

67- Expressão facial: ( ) adequado ( ) contato visual confortável ( ) vazio

68-Discurso: ( ) moderado ( ) fluente ( ) comunicativo ( ) disfonia ( ) silencioso ( ) lenta e

monótona ( ) não comunicativo

69- Como se sente hoje?

70-Orientação: ( ) tempo ( ) local ( ) pessoa

71- Atenção: ( ) conclui sem divagar ( ) respostas irrelevantes ( ) distraído

72-O que comeu nas ultimas 24 horas?_____________________________________________________

73-Capacidade de adquirir novos conhecimentos ( ) sim ( ) não Quantas palavras lembrou?

____________________________________

74-Capacidade e julgamento: ( ) adequado ( ) inadequado

75-Processo de pensamento e percepção: ( ) faz sentido ( ) tem uma conclusão ( ) é controlado

( ) é perseguido ( ) ouve ou vê coisas

76- Risco para suicídio? ( ) sim ( ) não

77-Humor e afeto: ( ) Afeto embotado ( ) depressão ( ) despersonalização ( ) elação

( ) euforia ( ) ansiedade ( ) medo ( ) irritabilidade ( ) medo ( ) irritabilidade ( ) raiva

( ) ambivalência ( ) labilidade ( )afeto inapropriado

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

78- Medidas antropométricas: Peso_________ Altura__________ IMC__________

79-Exames Laboratoriais: HT____________ HB___________ Colesterol_______

Triglicerídeos________ Proteínas séricas__________

80-Rastreamento: ( ) anorexia e bulimia ( ) má-absorção intestinal ( ) úlceras de decúbito

( ) cirurgias gastrintestinais ( ) coma ( ) DM ( ) doenças terminais (hepato e renal) ( ) feridas

Que não cicatrizam ( ) diarréia por mais de 2 dias ( ) vômito por mais de 5 dias

PELE, CABELO E UNHAS

81- História anterior de problemas cutâneos: Qual, tratamento, história familiar?

______________________________________________________________________________________

82- Distribuição de pêlos e cor: ( ) normal ( ) anormal

83-Lesões: Local_____________________ Aspecto___________________________

84-Pigmentação geral: ( ) sardas ( ) nevo ( ) Manchas de nascença

Local: _________________ ________________ _____________________

85-Modificações da cor: ( ) palidez ( ) eritema ( ) cianose ( ) icterícia

Local: _______________ _______________ _______________ ____________________

86-Temperatura: ( ) normotérmica ( ) hipotermia ( ) hipertermia

87-Umidade: ( ) sudorese ( ) mucosas desidratadas

88-Textura: ( ) liso e firme ( ) macia e lisa ( ) áspero, seco e descamativo ( ) calos

local_______________________________

89-Edema: ( ) 1+ cacifo discreto ( ) 2+ cacifo moderado ( ) 3+ cacifo intenso ( ) 4+ cacifo intenso

( ) unilateral ( ) geral Locais ( ) pés ( ) tornozelos ( ) região sacra.

90-Mobilidade e tugor: ( ) mantido ( ) não mantido

91- Lesões: Cor_________________ Elevação: ( ) plana ( ) elevada ( ) pedunculada

Padrão ou formato: ( ) isolada ( ) agrupada Tamanho______cm

Local:_____________Exsudato: cor:_____________odor:__________________

92- Cabelos: ( ) sem vida, grosseiros ou quebradiços ( ) Áreas acinzentadas e descamativas

( ) Hirsurtismo ( ) Lesões ( ) seborréia ( ) Piolhos

93- Unhas: ( ) Normal ( ) mordida ( ) com sujidade ( ) baqueteamento digital

( ) lisa e regular ( ) uniforme ( ) Enchimento capilar adequado

94- Lesões: Local:______________________________________________________________________

Primárias: ( ) mácula ( ) mancha ( ) pápula ( ) placa ( ) nódulo ( ) tumor ( ) vergão

( ) urticária ( ) vesícula ( ) bolha ( ) cisto ( ) pústula

Secundária: ( )crosta ( ) escamas ( ) fissura ( ) erosão ( )úlcera ( ) escoriação

( ) cicatriz ( ) liquenificação ( ) quelóide

95- Achados dermatológicos: ( ) Mancha mongólica ( ) miliária ( ) equimoses ( )acne

( ) lentigo senil ( ) ceratose ( ) Acrocórdon ( ) intertrigo ( ) impetigo ( ) eczema

( ) sarampo ( ) catapora ( ) varicela ( ) dermatite ( ) urticária ( ) tinea ( ) psoríase

( ) herpes labial ( )herpes zoster ( ) carcinoma ( )sarcoma de kaposi ( )dermatite seborréica

( ) foliculite ( ) abscesso ( ) púrpura

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO + EXAME FÍSICO

CABEÇA E PESCOÇO

96-Crânio, Face e Pescoço:

Dor:________________________________________________________________________________
Alterações dos Movimentos: ( ) Paralisia:_______________ ( ) tiques:_____________ ( ) Movimentos

Involuntários:_____________________

97-Alterações do Pescoço: ( ) Pulsações anormais:-

______________________________________________

( ) tumorações:_________________________________________________________________________

98-Palpação dos

99-gânglios:____________________________________________________________________________

100-Palpação da tireóide:_________________________________________________________________

101-Se presença de cefaléia:

freqüência:________________intensidade:__________Localização:____________________

Característica: ( ) leve ( ) moderada ( ) intensa ( ) pulsátil ( ) peso na cabeça toda

( ) peso ou constritiva Já aconteceu antes:___________________ Fatores associados:________________

Uso de medicamentos:____________________Piora:_____________________Melhora:_______________

_____________________________________

102-( ) Lesão ou golpe ( ) por queda Por problemas secundário?

__________________________________

Onde ocorreu?___________________________ Ficou de inconsciente? ____________________________

103-( ) Tonteira ( ) vertigem Associado a________________________

104-Dor no pescoço: Inicio____________________ ( )Acidente ( ) queda ( ) Febre ( ) Gradual

( ) Irradiante ( ) com limitações ( ) dormências ( ) com formigamento

Melhora quando?___________________ Piora quando?________________________

105-Nódulos e Tumorações: ( ) Infecção recente ( ) é persistente ( )Mudou de tamanho

( ) irradiou ( ) disfagia

106-Tempo do inicio:__________________Patologia relacionada:_______________________________

107-Cabeça: ( ) Normocefálico – simétrico e liso. ( )Proporcional ao tamanho ( ) Sem dor

( ) craniossinostose ( ) acromegalia ( ) hidrocefalia ( ) com nódulos

( ) com depressões ( ) presença de crepitação na articulação temporomandibular

( ) sensibilidade na palpação da artéria temporal

108-Face: ( ) simétrico ( ) tensa ( ) rígida ( ) riso excessivo ( ) tiques ( ) volume

aumentado ( ) mixedema ( ) Paralisia de Bell ( ) Aspecto caquético ( ) esclerodermia

( ) assimétrico ________________________________________________________________________

109-Pescoço: ( ) Simétrico ( )centralizado ( ) firme ( )ereto ( ) boa amplitude de movimentos

( ) sem aumento de glândulas ( ) sem pulsações visíveis ( ) assimétrico ( )descentralizado

( ) pendente ( ) amplitude diminuída levemente ( ) amplitude diminuída moderadamente

( ) amplitude diminuída totalmente ( ) pulsação visível ____________________( )Aumento de

glândulas ( ) tireóide ( ) parótida ( ) ____________________( ) Gânglios linfático

aumentado ( )Doloroso

110-Traquéia: ( ) normal ( ) com desvio

OLHOS

111- Dor ocular e Cefaléia:Local:____________________________________________________________

112-Sensação de Corpo Estranho: ( ) olho D. ( ) olho E. Queimação ou Ardência: ( ) olho D. ( )

olho E.

113-Lacrimejamento: ( ) olho D. ( ) olho E. Sensação de Olho Seco: ( ) olho D. ( ) olho E.

Diminuição ou Perda de Visão: ( ) olho D. ( ) olho E. ( ) Diplopia ( ) Fotofobia ( ) Nistagmo

( ) Escotomas 114-Secreção: ( ) olho D. ( ) olho E. Cor:______________Aspecto:___________

Textura:______________

115-Alucinações Visuais: O que ver?____________________________( ) vermelhidão: ( ) olho D. ( )

olho E.

116-Ptose Palpebral (Não pisca teste de Hanseníase)?________________________________________

117-Fotoreagente: Olho D.: ( ) Miose ( ) Midríase ( ) Pupila não reage Olho E. ( ) Miose ( ) Midríase

( ) Pupila não reage

118-Dificuldade de visão: ( ) higiene precária ( ) borramento ( ) Pontos ( ) Súbito

( )devagar ( ) bilateral ( ) unilateral ( ) não focaliza ( ) não vê objetos escuros ( )Enxerga

anéis em torno das imagens ( ) Escotomas ( )Cegueira noturna Tem dor:____________________

( ) Queimação ( )Coceira ( ) dor tipo facada ( ) fotofobia ( ) presença de corpo estranho

( )Dor profunda ( )Estrabismo ( ) Diplopia ( )Vermelhidão ( ) Infecções ( )Sazonais

( ) Epífora ( ) glaucoma ( ) Secreção ao acordar- De que cor_______________________________

Cirurgias:________________________ Alergias: ______________________________________________

Óculos ou lentes:_________________Medicações:____________________________________________

119-Teste de Snellen:_____________________________________________________________________

120-Teste de confrontação periférica:_________________________________________________________

121-Sobrancelhas: ( ) assimétrica ( )com descamações ( ) com lesões ( ) com ausência de

movimentos. 122-Globo ocular: ( ) alinhado ( )com protusão ( )Exoftalmia ( )encovados

123-Conjuntiva e esclerótica: ( )Úmida ( ) brilhante ( )róseas na parte ( ) com palidez

( )presença de lesão ( ) icterícia

124-Pupilas: ( ) fotorreagentes ( )Arco senil ( )Anisocoria ( ) midríase ( ) mióse

Teste de acomodação ( ) adequado ( ) inadequado

125-Achados: ( )blefarite ( ) calázio ( ) Hordéolo ( ) Dacriocistite ( ) conjuntivite

( ) hemorragia subconjutival ( ) irite ( ) fotofobia ( ) pterígio ( ) hipópio ( ) ambliopia

( ) amarouse ( ) hemianopsia

OUVIDOS

126-( )Dor – local:____________ ( ) Profunda na cabeça ( ) Surda ( ) contínua ( )aguda

( ) Vai e volta ( ) presença de sangue ( ) pus

História anterior: __________________________Acidentou-se:___________ O que melhora_________

______________ O que piora:_____________________Teve resfriados ou inflamação na garganta?___

______________________________________________________________________________________

127. Achados: ( )Otalgia ( )Otorréia ( )Otorragia ( )Zumbidos ( )Vertigens ( )Otite

( )Otomicose ( )Cerume ( )Labirintite ( )Otosclerose ( )Presbiacusia ( ) hipoacusia

128-Dor: Localizada:________________ Irradia?________________________ Cerume: ( ) Ouvindo D.

( )Ouvindo E. Otorragia: ( ) Ouvindo D. ( )Ouvindo E. ( ) Muito sangue ( ) Pouco Sangue

129-Acuidade Auditiva: ( ) Ouvindo D. ( ) Perda parcial ( ) Perda total ( )Ouvindo E. ( ) Perda parcial

( ) Perda total Zumbido: ( ) campainha ( ) grilos ( ) apito ( ) Chiado Outros:_______________

Vertigem: ( ) Objetiva ( ) subjetiva

Nariz e Cavidades Paranasais

130-Formato do nariz: ( ) grego ( ) aquilino ( ) arrebitado

131-Ocorrências: ( ) traumatismos acidentais ( ) cirúrgicos

132-Achados: ( ) eupneico ( ) sem lesões ( ) respiração bucal

( ) desvios do septo nasal ( )dor ( )espirro ( ) epistaxe ( )alterações do olfato

( ) rinorréia – serosa, mucopurulento, purulento ( ) dispnéia ( ) prurido ( ) pólipos

( ) edema ( ) tumor ( ) abscessos ( ) hiposmia ( ) anosmia ( ) hiperosmia

( ) cacosmia ( ) parosmia ( ) rinolalia ( ) obstrução nasal ( ) ronco

( )Lesões – Aspecto___________________________________________________________________

133-Locais de risco: ( ) minas ( ) pedreiras ( ) padarias ( ) laboratórios ( ) fábricas

( ) usinas

134. Inspeção: ( )cartilagem nasal íntegra ( ) destruída ( ) hiperplasia da amígdala faríngea

135- Palpação: ( ) crepitação ( ) desnivelamento

136-Dor:Local:_______________Espirros: ( ) isolados ( ) em crises:_______________ Em que

Condições ocorrem:_________________ Locais:____________ Substâncias:_____________________

137-Obstrução Nasal: ( ) Rinorréia ( ) Adenóides ( ) desvio do septo Nasal

( )____________________________________________________________________________________

138-( ) coriza: Aspecto da corrimento: ( ) aquoso ( ) purulento ( ) sanguinolento

Cheiro:________________________________________________________________________________

( ) Epistaxe ( ) Dispnéia ( ) Cacosmia: Cheiro de que?______________ Alteração da Fonação: ( ) Voz

Anasalada ( )____________________ Ferimentos internos: ( ) sim ( ) não Desde de quando?_______

______________________________________________________________________________________

Cavidade Bocal e Anexos

139-Dor: ( ) dente ( ) Nas glândulas salivares ( ) Na língua ( ) Na articulação temporomandibular

140-Palpação dos côndilos da mandíbula:___________________________________________________

141-Alterações do apetite: ( ) Polifagia ( ) hiperorexia ( ) anorexia ( )_______________________________

142-Sialose:____________________________________________________________________________

143-Halitose: ( ) mal hálito ( ) cheiro de acetona Dor de Garganta:________________________________

Disfagia:_______________________________________________________________________________

144-Tosses: ( ) rouca ( ) seca Com secreções:___________ Cor:___________ ( ) Pigarro Alteração

da Voz: ( ) disfonia ( ) afonia ( ) voz lenta e monótona ( ) Voz fanhosa ou anasalada. Observação das

Papilas gustativas:_________________ Frêmulo: ( ) normal ( ) alterado

145-Seborrosa:_________________________________________________________________________

Amígdalas: ( ) hipertrofiadas ( ) normal Teste de força da língua:( )Normal ( ) alterada: lado D.( ) lado E.

146-Garganta: Fatores de risco: ( )cantor ( )professor ( ) palestrante ( ) leiloeiro

147-Achados: ( ) dor de garganta ( ) disfagia ( ) tosse ( ) halitose ( ) hiperplasia das

amígdalas palatinas ( ) odinofagia ( ) exsudato ( ) ulcerações ( ) pseudomembranas ( ) placas

mucosas ( ) tumores ( ) eritema ( ) sinal de Koplik ( ) erupção vesiculosa ( ) pólipos

Sistema Nervoso

148-Inicio dos sintomas: ( ) abrupto ( ) lento ( ) horas ou dias ( ) meses ou anos

Exames já realizados:____________________tratamentos:_____________________________________

149- História familiar: ( )musculares ( ) degenerativos ( ) doenças contagiosas

( ) consaguinidade ( ) incompatibilidade sanguinea materno e fetal

150- Antecedentes pessoais: ( )toxemia ( ) infecções ( ) medicações ( )tentativas de aborto.

( )parto a temo ( ) cesárea ( ) fórceps ( )cordão circular ( )reanimação ( ) UTI ( )cianose

Desenvolvimento psicomotor: ( ) adequado ( ) inadequado

Apgar_________________________________________________________________________________

151- Consciência: ( )Vigília ( )obnulação ( ) sonolência ( ) confusão mental ( ) estupor

( ) coma

152- Achados: ( )convulsões ( ) tonturas ( ) tetania ( )ausências ( ) automotismo ( ) amnésia

( ) alterações visuais ( ) auditivo ( )náuseas ( ) vômito ( ) paresias ( ) paralisias ( ) diminuição

da sensibilidade ( ) controle de esfíncter ( ) distúrbios do sono ( ) disfagia ( ) amnésia ( ) bexiga

neurogênica Especificar locais dos achados___________________________________________________

153-Distúrbios da comunicação: ( )disfonia ( )Disartria ( ) Deslalia ( )diritmalalia ( )taquilalia

( )dislexia ( )disgrafia ( ) afasia

154- ( )Distúrbio das práxis ( ) distúrbio nas gnosias

Especificar:_____________________________________________________________________________

155-Movimentos: ( )extensão ( )flexão ( ) rotação ( ) lateralização

Classificar:_____________________________________________________________________________

156-Carótidas: ( )com presença de sopro ( ) com ausência de sopro ( ) com presença de frêmito ( )
com ausência de frêmito
157-Provas de Brudzinski: ( ) positivo ( ) negativo

158- Prova de Lasègue: ( ) positivo ( ) negativo

159-Prova de Kerning: ( ) positivo ( ) negativo

160-Prova de Romberg: ( ) positivo ( ) negativo ( ) atasia ( ) distasia

161-Prova do dedo-nariz: ( ) positivo ( ) negativo ( ) dismetria

162-Prova calcanhar-joelho: ( ) positivo ( ) negativo ( ) dismetria

163-Sinal de Babinski: ( ) positivo ( ) negativo

164- Reflexo de automatismo ou defesa: ( ) positivo ( ) negativo

165-Nervos raquidianos espessados: ( )cubital ( ) radial ( ) fibular ( )auricular

166-Avaliação motricidade espontânea: ( ) amplitude com limitação moderada ( ) acentuada

( ) total ( ) nenhuma

Especificar:____________________________________________________________________________

167-Força muscular: ( ) força normal ( ) força discretamente diminuída

( )moderadamente diminuída ( ) muito reduzido ( ) força abolida

Especificar:____________________________________________________________

168-Tono muscular: ( )achatamento de musculatura Movimentos passivos: ( )resistente ( )sem tono

Extensibilidade: ( )diminuição do tono muscular ( ) mantido ( )Hipotonia ( )Hipertonia

169-Percussão: ( )Arreflexia ( )Hiporreflexia ( )normorreflexia ( )reflexo vivo ( )hiper-reflexia

170-Sensibilidade: ( ) diminuída ( ) ausente

Especificar_____________________________________________________________________________

171-Teste do Estado mental: _____________________________________________________________

172- Testes dos nervos cranianos:

II -

III, IV e VI –

V-

VII-

VIII-

IX e X-

XI-
 XII-

173- Distúrbios da Consciência Dor de Cabeça e na Face Tontura e vertigem Convulsões

Ausências Automatismo Amnésia Distúrbios Visuais Distúrbios Auditivos Distúrbios da

manchas Teste da Marcha:_____________________________________________________________

Distúrbios do sono Teste do reflexo patelar:_______________________________________________

Teste do nervo braqueal ( Hanseníase):___________________________________________________

174-ESTADO MENTAL

Adaptação do Folstein Mini Mental Status Examination TOTAL

Orientação Data (que dia é hoje ? registre os itens omitidos)

dia ( ), mês ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manhã / tarde ( )

Orientação Local (onde você está ? pergunte os itens omitidos)

país ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( )

Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e peça ao paciente para repetir)

janela ( ), casaco ( ), relógio ( )

Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrário)

93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( )

Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente)

janela ( ), casaco ( ), relógio ( )

Denominação (aponte para o relógio e pergunte “O que é isto ?”. Repita com um lápis)

relógio ( ), lápis ( )

Repetição (repetir a frase “casa de Ferreiro, espeto de pau” ou “nem aqui, nem ali, nem lá”)

repetição correta na 1ª tentativa ( )

Comando Verbal (pegue o pedaço de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa)

pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( )

Comando Escrito (mostrar um pedaço de papel com a frase “Feche os olhos”)

fechou os olhos ( )

Escrita (escrever uma frase)

Sentença com sujeito + verbo e que faça sentido ( )

Desenho (copiar o desenho da interseção de 2 pentágonos)

 figura com 10 cantos e 2 linhas de interseção ( )

TOTAL (máximo = 30)

Interpretação: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna
da direita. O escore final é a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col.,
1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vários graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte
para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26

REGIÃO TORÁCICA e PULMONAR

175-Tosse: Início:_______________( ) Gradual ( ) Súbita Período do

dia:______________________

Secreção: ( ) mucóide branco ( ) Amarelo ( ) esverdeado ( ) Ferrugem ( ) Rosa

Quantos? __________________ Aspecto:_______________

( ) hemoptise ( ) Aspecto vivo ( ) com rajada ( ) seca ( ) rouca ( ) congestionada

( ) borbulhante O que piora?________________________Melhora?_____________________

Acompanha dor?________________________Onde?____________________________________

176-Dispnéia: Início:___________________ O que provoca?_____________________________

( ) em atividade ( ) ortopnéia ( ) paroxística noturna ( ) com sudorese ( ) com cianose

( ) alérgica Como trata (o que melhora)_______________________________________________

177-Dor torácica: local:_______________ ( ) vai e volta ( ) queimação ( ) pontada Inicio:_____

_______________________________________________________________________________

( ) Com febre, respiração profunda_____________________

178-História: ( )bronquite ( ) enfisema ( ) asma ( ) pneumonia ( ) resfriado freqüentes

( ) tuberculose ( ) trabalho influencia ( ) fuma

179-Palpação Posterior 5 pontos: ( ) simétrica ( ) assimétrica ( ) com dor

Frêmito: ( ) diminuído ( ) aumentado ( ) crepitação Local:_______________________________

180-Percussão Posterior 9 pontos: ( ) hiper-sonância ( ) maciça ( )

Local:_____________________

181-Ausculta Posterior: ( ) ruídos respiratórios normais ( ) ruídos respiratórios diminuídos

( ) ruídos adventícios- ( ) crepitações ( ) sibilos

Ruídos da voz: ( ) distintos ( ) ei ( ) um-dois-três

182-Inspeção do tórax anterior: ( ) dentro de 90 graus ( ) em barril ( ) de pombo ( ) funil

( ) escoliose ( ) cifose ( ) simétricos ( ) assimétricos

183-Freqüência respiratória:________________________________________irpm.

( ) traquipnéia ( ) bradipnéia ( ) hiperventilação ( ) hipoventilação ( ) cheyne-stoke ( )

biot

( ) obstrutiva crônica

184-Frêmio tátil 4 pontos: ( ) simétrico ( ) assimétrico

185-Percussão anterior 5 pontos: ( ) ressonante ( ) maciço ( ) timpânico

186-Ausculta anterior: ( ) ruídos respiratórios normais ( ) ruídos respiratórios diminuídos

187-Ruídos adventícios: ( ) crepitações ( ) sibilos

CÁRDIO

189-Dor torácica: início:___________________________________________________________

Duração:________________________________________________________________________

Freqüência:____________________________Irradiação:_________________________________

Desencadeada por: ( ) repouso ( ) emoção ( ) atividade:________________________________

( ) relação social ( ) refeição ( ) baixa temperatura com: ( ) esmagamento ( ) apunhalada

( ) queimação ( ) aperto ( ) sintomas associados: ( ) sudorese ( ) palidez ( ) cianose

( ) taquicardia ( ) falta de ar ( ) Náusea ( ) desmaio ( ) dispnéia ( ) tosse ( ) fadiga

( ) edema ( ) mictúria

190-História Pregressa:

( ) hipertensão ( ) colesterol ou triglicerídeos elevado ( ) sopro cardíaco ( ) amigdalite

recorrente ( ) anemia ( ) medicações:________________________________________________

191- Resultado dos exames:

192-Hábitos ( fumo, álcool e alimentação ):___________________________________________

193-História Familiar: ( ) Has ( ) obesidade ( ) DM ( ) Doença arterial ( ) morte súbita na

juventude

194-Palpação das carótidas: ( ) contorno suave, intensidade normal bilateralmente ( ) pulso

diminuído

195-Ausculta das carótidas: ( ) fluxo normal ( ) sopro: ( ) diminuído ( ) ausente

196-Inspeção de jugulares: ( ) distendidas ( ) Normais

197-Pulso apical: ( ) visível ( ) não visível ( ) no quarto ou quinto espaço intercostal ( ) não
palpável

( ) amplitude ( ) aumentada, força e duração

198-Palpação do coração: ( ) ausência de frêmito ( ) presença de frêmito

199-Ausculta cardíaca: ( ) freqüência:__________________________bpm.

Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico ( ) B1 ( )B2 ( )B3 ( )B4

( )normofonético ( ) hipofonese:____________________________________________________

Hiperfonese:_____________________________________________________________________

200-Sopro: ( ) inaudível ( ) raramente audível ( ) moderadamente ( ) alto ( ) muito alto

( ) alto fora da parede torácica

201-Extremidades do membros superiores: ( ) rósea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento

( ) com baqueamento

Especificar:______________________________________________________________________

202-Extremidades dos membros inferiores: ( ) rósea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento

( ) com edema ( ) pilificação diminuída. Especificar:____________________________________

( ) úlceras ( ) veias varicosas ( )tromboflebite venosa profunda

203-Pulso: ( )4 + muito forte ( ) 3+ aumentado ( )2+ normal ( ) 1+ fraco ( ) 0-ausente

Temporal:D_____________E____________

Carótida: D_____________E____________

Braquial: D_____________E____________

Ulnar: D_____________E____________

Radial: D_____________E____________

Femoral: D_____________E____________

Poplítea: D_____________E____________
Pediosa: D_____________E____________

Tibial Posterior: D_____________E____________

204:

Alteração da Forma do Tórax Dispnéia Dor Mamária Nódulos Mamários

Secreção Mamilar Tosse Expectoração Vômica Chieira Cornagem Soluço

Sintomas de Compressão Palpitação Hemoptise Desmaio Alteração do Sono Cianose

Astenia Posição de Cócoras Disfagia Odinofagia Pirose Regurgitação Eructação

Hematêmese Edema

Região Abdominal

205-Abdome: ( ) anorexia ( ) emagrecimento ( ) polifagia ( ) dispepsia ( ) disfagia ( ) soluço

( ) dor local:_____________________________________________________________________

Início:___________________O que melhora:___________________________________________

O que piora:__________________________Medidas Terapêuticas: _________________________

206-Estômago: ( ) náseas ( ) vômitos ( ) regurgitação ( )halitose ( )pirose ( )eructação

( )gastrite ( )úlcera ( ) hematêmese ( ) gastralgia

Início:__________________________________________________________________________

O que melhora:___________________________________________________________________

O que piora:_____________________________________________________________________

Medidas Terapêuticas:_____________________________________________________________

208-Fígado: ( ) icterícia ( ) intolerância alimentos gordurosos. Início:_______________________

_______________________________________________________________________________

209-Intestinos: ( ) constipação ( )diarréia ( ) meteorismo ( ) tenesmo ( ) interorragia

( ) acolia fecal ( ) parasitoses ( ) hematoquezia ( )melema

( ) dor local:_____________________________________________________________________

Início:____________________________________O que melhora:__________________________

O que piora:__________________________________Carracterística da diarréia:______________

______________________Medidas Terapêuticas:_______________________________________

210-Hábitos alimentares Irregulares:________________________________________________

Anus: ( ) hemorróidas-com sangramento, dor- ( ) fissuras ( ) fístula

Aspecto:_______________________Desde de:_________________________________________

Inspeção: (hemiabdome superior deprimido e inferior com ligeira proeminência)________________

_______________________________________________________________________________

211-Tipos: ( ) globoso ( ) bratóquio ( ) pendular ( ) escavado ( ) simétrico e regular

( ) assimétrico e irregular ( )abaixamento ( )retração ( )circulação colateral ( )dilatação da

aorta ( ) aortismo

( ) coloração alteração:____________________________________________________________

( ) manchas:_____________________Lesões:_________________________________________

212-Cicatriz umbilical: ( ) Mediana, simétrica, com depressão circular ou linear ( ) desvio lateral

( )protundente ( ) retraída

213-Ânus: ( )flechado em diafragma com pregas cutâneas radiadas e suaves ( ) puntiforme

( )deformado ( )tumor ( )inelástico ( )hipotônico

214-Perímetro abdominal:___________________________Presença de hérnias?

Local:___________

_______________________________________________________________________________

215-Movimentos Visíveis: ( )respiratórios ( )pulsações ( )peristalse

216-Ausculta: (roídos intestinais audíveis) ( ) borborigmo ( )ílio-paralítico ( )________________

217-Palpação superficial ( indolor, contração involutário frente a mãos frias):_________________

_______________________________________________________________________________

( )hiperstesia cutânea ( ) hipertonicidade ( ) inflamação ( ) dor local ( ) ponto xifoidiano

( ) ponto epigástrico ( ) ponto esplênico ( ) ponto cístico ( ) ureteral superior ( ) apendicular

( ) ureteral inferior

218-Palpação e percussão profunda-fígado: ( ) maior ( ) superfície lisa ( ) borda fina

( )_____________________________________________________________________________
( )hipertrofia ( )hipertrofia pequena, média e grande Espessura: ( )fina ( ) romba Superfície:

( )lisa ( ) irregular Consistência: ( ) diminuída ( )normal ( ) aumentado Sensibilidade:

( )doloroso ( ) indolor Vesícula Biliar: ( )palpável

219-Palpação profunda do baço: ( )mole, lisa triangular ( ) mole e doloroso ( ) duro e pouco

doloroso

220- Palpação profunda intestino intestino: ( )ceco em forma de pêra e imóvel:_____________

_________________________( )sigmóide:____________________________________________

( ) dor local:_______________( ) pressão ou irritação ( ) enterite ( ) oclusão intestinal ( )

massa

palpável Local:________________________Forma:____________________________________

Volume:_______________________________Sensibilidade:______________________________

Consistência:__________________________Morbilidade:________________________________

Pulsabilidade:_________________________( ) Blumberg positivo, piparote:__________________

221-Percussão: quadrante superior E:_______________________________________________

Quadrante inferior D: _____________________________________________________________

Quadrante inferior E:_____________________________________________________________

Opções de sons: Timpânico, hipertimpânico, submaciço e maciço.

222:

Alteração da Forma e do Volume Náusea e Vômitos Dispepsia Pirose Diarréia

Esteatorréia Distensão Abdominal, Flatulência e Dispepsia Hemorragia Digestiva Obstipação

Intestinal Sangramento Anal Prurido Icterécia

Sistema Geniturinário

223-Vias urinárias:urina-cor:________________________________________________________

( )disúria ( ) anúria ( )polaciúria ( )humatúria ( ) incontinência urinária ( )retenção urinária

( ) enurese ( )edema facial ( )cólica renais

224-Mulheres:DUM:______________________Ciclo: ( ) regular ( )irregular ( )menopausa

( )secreção vaginal ( )lesões ( )prurido ( )dor________________________________________

Homens: ( )secreção uretral ( )lesões ( )prurido ( )edema escrotal ( )dor

225-Rins:Inspeção: ( )pele normocolorada, sem saliência e simétrica ( )assimétrico

( )com saliências

226-Percussão: ( )sem dor ( )com dor

227-Palpação:Volume, tamanho, forma, Consistência, superfície da pele, contorno da estrutura e

ausência de dor ( )abaulamento ( )sinais flogísticos( dor, calor e edema) ( )hipertrofia

228-Bexiga:Inspeção:_____________________________________________________________

Sem: ( )abaulamentos ( )lesões ( )estomas Com: ( )abaulamentos ( )lesões ( )estomas

229-Palpação: ( )não palpável (se vazia) ( ) com abaulamento esférico (se cheia) ( )mole

( )depressível ( )esférica ( ) indolor ( )bexiga distendida

230-Pênis: Inspeção: ( ) Boas condições de higiene ( )sem lesão ( )com lesão

( )sem secreção ( )com secreção ( )sem sinais de inflamação ( )com sinais de inflamação

( ) meato urinário em posição e tamanho adequados ( ) meato urinário em posição e tamanho

inadequados ( )circuncisado ( )pequenas quantidades de esmegma ( ) sem dor a palpação

( )fimose ( )parafimose ( )lesões-verrugas,vesículas, ulcerações Local:__________________

( )acúmulo de esmegma ( )endurecimento fibroso do pênis ( )abertura insuficiente do meato

( )hipospadia ( )epispadia ( )palpação dolorosa ( )secreção mucosa, mucopurulenta,

sanguinolenta ( )estenose uretral

231-Escroto:Inspeção da face anterior e posterior:______________________________________

( )Simetria da pele ( )sem úlceras ( )presenças dos dois testículos livres, não aderidos a pele do

escroto ( )escoriações na pele ( )lesões Local:______________________________________

Aspecto:________________________________________( )dor. Início:____________________

Local:___________________________________________( )massa ( )assimetrias ( )edemas

( ) varicoceles 232-Períneo: ( )simétrico, com resistência muscular ( )extravasamento urinário

( )abscessos ( )lesões local:_____________________________Aspecto:___________________

( )dor-início:_____________________Local:___________________________________________

233-Monte pubiano: ( )Distribuição de pêlos adequado ( )pele discretamente mais pigmentado

( )mucosa rosado com aparência úmida ( )presencia de lêndeas e piolhos ( )quantidade de

pêlos aumentado ( )leucoplasias ( )edemas ( )varicosidades ( )prurido ( )eritemas ( )lesões

Local:__________________________________________________________________________

Aspecto:___________________________ ( )dor início:__________________________________

Local:__________________________________________________________________________

234-Grandes e pequenos lábios: ( )simétricos ( )com textura homogenia ( )Consistência

macia ( )assimétrico ( )leucoplasias ( )exsudações ( )edemas ( )lesões ( )parasitas

( )nódulos

235-Vestíbulo e Bartolin: ( )não palpável e não visualizados ( )edema ( )drenagem de

secreções ( )dor:_________________________________________________________________

236-Clitóris: ( )menor que 1cm, rosado ( )inflamação ( )lesões Local:___________________

Aspecto:_________________( )dor início:_____________________Local:___________________

237-Meato uretral: ( )coloração rosada e sem drenagem de secreção ( )eritema ( )hiperemia

( ) secreção Aspecto:_______________________________() dor-início:___________________

238-Orifício da vaginal: ( )abertura fina vertical ou com orifício grande com bordas irregulares

( )cistocele ( )retocele ( )prolapso uterino Corrimento: Aspecto:_________________________

Início:__________________________239-períneo: ( )simétrico, com resistência muscular

( )extravasamento urinário ( )abscessos ( )lesões. Local:________________________________

Aspecto:________________________________( )dor início:_____________________________

Local:__________________________________________________________________________

239:

Alterações Miccionais Alterações do Volume e do Ritmo Urinário Alteração da Cor

da Urina Alteração do Cheiro da Urina Edema Febre Lesões penianas Nódulos nos

Testículos Distúrbios Miccionais Priapismo Hemospermia Corrimento Uretral Disfunções

sexuais Ciclo Menstrual Distúrbios Menstruais Tensão Pré-menstrual Hemorragias Cor-

rimento Pruridos Menopausa e Climatério Alterações Endócrinas

Locomotor
240-Capacidade de realizar atividades diárias: ( )levantar da cama ( )higiene ( )alimentação

( )movimentação ( )transporte ( )lazer:______________________________________________

241-Ocupação de risco: ( ) permanece muito tempo em pé ( ) permanece muito tempo sentado

Peso: ( )sobrecarga para coluna lombar e articulações do MMII Alterações: Local:____________

______________________Início:______________( ) abrupto ( )insidioso ( )piora da dor:______

____________________( )sinais flogísticos mais limitação. Dor: ( )aguda ( )localizada

( )irradiada Local:________________________________________________________________

( )motilidade articular restrita ( )motilidade em apenas uma única direção ( )rigidez pós-repouso-

Cede, sente ou rápido- ( )crepitações.

242-Coluna: Inspeção estática: ( )simetria de músculos ( )ossos com curvatura normais da

coluna 243-Inspeção dinâmica: ( )Posição dos pés, joelhos e coxas adequado com boa

mobilidade, simetria e amplitude da coluna e quadril. 244-movimentos da cabeça e tronco:

Flexão e extensão:_______________________________________________________________

Inclinação lateral:________________________________________________________________

Movimentos alterados:____________________________________________________________

245-Limitações da coluna:_________________________________________________________

Dor provocada:___________________________Localização e irradiação:_________________

______________246-Ombros: ( )amplitude adequada sem crepitações ( )amplitude diminuída

( )crepitações ( )edemas ( )deformidade muscular ( )dor ( )nódulos

Local:__________________________________________________________________________

247-Mãos: ( )abre ( )fecha ( )edemas ( )tumefação ( )hipertrofia ( )hipersensibilidade

Lado ( )D ( )E Local: ( )articulações interfalangianas ( )metacarpofalangianas ( )punho

248-Quadril: ( )rotação interna e externa, fletir o quadril e tracionar o joelho ( )limitação do

movimento ( )dor ( )crepitação ( )deformidade Local:_________________________________

249-Joelhos Palpação: ( )dor ( )líquido intra-articular ( )deformidades ( )hipertensensibilidade

Local: ( )D ( )E:____________________________________

250-Tornozelos e pés: ( )dorsiflexão e flexão plantar dos tornozelos ( )rotação interna e externa
dos pés ( )flexão e extensão dos artelhos ( )eversão dos pés Dor em algum dos movimentos

anteriores? Local:( )D ( )E______________________________________________________

Palpação tendão de Aquiles, articulações metatarsofalangianas, articulações metatarsianas:

( )mobilidade diminuída ( )dor ( )edema ( )calosidade ( )hipersensibilidade ( )nódulos

( )deformidade Local:____________________________________________________________

251-Ossos: ( )alinhados ( )simétricos ( )crescimento dentro das condições próprias

( )deformação de ósseos angulação para dentro ( )deformação com angulação para fora

( )sinais flogísticos ( )rarefação anormal ( )defeitos ósseos ( )dor ( )convexidade lateral

da coluna vertebral ( )acentuação da cavidade lombar ( )acentuação arredondada da

convexidade torácica

252-Músculos: ( )distrofia ( )agenesia ( )inflamações ( )nódulos ( )tumores ( )hipertonia

( )hipotonia ( )parestesias ( ) mobilidade involuntária ( )hemiplegias ( )monoplegias

( ) paraplegias ( )tetraplegias

TABELA DA RELAÇÃO LOCAL COM A DOR

Xifoideano: cólica biliar, estomago e duodeno.

Ponto epigástrico: gastrite, tu, ulceras gástrica e duodenal.

Ponto esplênico: infarto esplênico.

Ponto cístico: Vias biliares.

Ureteral: Migração do calculo renal.

Enfermeiro: FAGNER ALFREDO A.C Coren:

CAMPOS Coren:

Data: Horário: