DENGUE: LO CONOCIDO, LO NUEVO Y LO QUE ESTA POR VENIR

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
REA CLNICO-QUIRRGICA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y
PATOLOGIA
Ttulo:
DENGUE: UNA VISIN HOLISTICA
Asignatura:
Medicina I
Autor:
Cordova Agurto, Jhacksson Smit
Docente:
Dra. Karina La Madrid
Facultad
Medicina Humana
Departamento acadmico
Departamento De De Clnicas Y Patologa rea Clnico-Quirrgica.
DENGUE:
LO CONOCIDO, LO NUEVO Y LO QUE ESTA POR VENIR


INDICE:
1.
INTRODUCCIN .............................................................................................................. 5
2.
DEFINICIN: .................................................................................................................... 6
3.
EPIDEMIOLOGIA: ........................................................................................................... 6
4.
ETIOLOGIA: ..................................................................................................................... 7
5.
PATOGNIA ...................................................................................................................... 8
6.
MANIFESTACIONES CLINICAS .................................................................................. 9
7.
DIGANOSTICO DIFERENCIAL .................................................................................. 11
8.
DIAGNOSTICO: .............................................................................................................. 12
8.1. DIAGNOSTICO CLINICO: ........................................................................................ 12

8.2. LAS PRUEBAS DE LABORATORIO........................................................................ 13
9.
TRATAMIENTO: ............................................................................................................ 15
10.
CONCLUSIONES ........................................................................................................... 18
11. BIBLIOGRAFIA:............................................................................................................. 18
DENGUE:


1. INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo.
Cada ao, unas 500 000 personas que padecen dengue grave nios en una gran
proporcin necesitan hospitalizacin, de los cuales un 2,5% fallecen. Segn una
estimacin reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada ao, de los
cuales 96 millones muestran manifestaciones clnicas.(1,2)
Durante el 2013 tan solo en la Regin de las Amricas se notificaron 2.35 millones de
casos; de los cuales 37 687 de ellos fueron de dengue grave(1). Es necesario recalcar que
el nmero real de casos de dengue est insuficientemente notificado y muchos casos estn
mal clasificados(1), existiendo sub-registro en muchos casos.
El dengue es una enfermedad viral transmitida por artrpodos causadas por los cuatro
serotipos del virus del dengue (DENV 1-4), que se transmiten por el mosquito Aedes(3).
La infeccin puede cursar en forma asintomtica o expresarse con un espectro clnico
amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Despus del perodo de
incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crtica y
de recuperacin. Por lo tanto debe ser abordad como una nica enfermedad con
presentaciones clnicas diferentes que van de estados benignos hasta evolucin clnica
severa y desenlaces que causan la muertes(4). Cuando una persona se recupera de la
infeccin adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular. Sin embargo,
la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones
posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue
grave.(1)
Actualmente el dengue contina siendo un problema de salud pblica en esta regin a
pesar de los esfuerzos para contenerlo y mitigar el impacto de las epidemias (4). Es as
que esta enfermedad ha evolucionado de una enfermedad espordica a un importante
problema de salud pblica, con efecto social y econmico considerable debido a la mayor
extensin(1).
Los objetivos que se plantean al realizar esta monografa son: poder dar una visin amplia
y a profundidad acerca de las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio
orientadas a un buen conocimiento de la enfermedad as como como todos los aspectos
relacionados al diagnstico oportuno y al manejo adecuado de estos pacientes, que
conlleve a evitar complicaciones propias de la enfermedad.
El Autor
DENGUE:
DENGUE: UNA VISION HOLISTICA

2. DEFINICIN:
La infeccin del dengue es una infeccin por arbovirus de importancia mundial
transmitida por el mosquitos del gnero Aedes (principalmente el Aedes aegypti, sino
tambin un albopticus), un insecto que se encuentra en las regiones tropicales y
subtropicales del mundo(5) y se estima que ms de 390 millones de personas se infectan
con el virus del dengue cada ao en todo el mundo, incluyendo 96 millones que producen
la enfermedad(2).
Hay 4 serotipos del virus del dengue antignicamente diferentes: DENV-1, DENV-2,
DENV-3 y DENV-4. Son virus de ARN que pertenecen a la familia Flavivirus/gnero
Flaviviridae(5).
Las infecciones por el virus del dengue pueden presentarse de forma asintomtica como
a travs de una amplia variedad de manifestaciones clnicas, de una enfermedad febril
leve a un sndrome de shock o disfuncin orgnica que amenaza la vida. Se cree que los
factores virales y como los del husped contribuyen a las manifestaciones de la
enfermedad en cada individuo infectado.
3. EPIDEMIOLOGIA:
El dengue es endmico en ms de 100 pases en el sudeste de Asia, las Amricas, el
Pacfico occidental, frica y las regiones del Mediterrneo oriental, y su incidencia ha
aumentado 30 veces en los ltimos 50 aos. Estimaciones recientes hechas en 2013
indican que 390 millones de personas tienen infecciones por el virus del dengue, con 96
millones de casos anuales en todo el mundo, ms de tres veces la estimacin de la OMS
para el 2012. Sin embargo, la carga de morbilidad verdad no es muy conocido,
especialmente en la India, Indonesia, Brasil, China y frica. Estudios de cohorte
prospectivos en Nicaragua y Tailandia indican una incidencia de infeccin por el virus
del dengue de 6.29% anual.(3)
Su rpido surgimiento global est relacionado con los cambios demogrficos y sociales
de los ltimos 50-60 aos, incluyendo el crecimiento demogrfico sin precedentes, el
aumento de circulacin de las personas (y en consecuencia, los virus), la urbanizacin
incontrolada, el cambio climtico, y la ruptura de la infraestructura de la salud pblica y
los programas de control de vectores.(3,6)
Ahora es la principal causa de enfermedad viral transmitida por artrpodos en el mundo.
DENV infecta a los humanos en ms de 100 pases cada ao, con aproximadamente 3,6
mil millones de personas en situacin de riesgo (Bhatt et al., 2013). Epidemias por DENV
ocurren anualmente en las Amricas, Asia, frica y Australia y afectan a los viajeros
procedentes de regiones endmicas. Ms all de sus efectos sobre la salud pblica, estas
epidemias tienen un impacto econmico masivo en los pases afectados: (los costos
econmicos anuales de DENV a los pases del sudeste de Asia solamente se estiman en 1
mil millones de dlares estadounidenses.(6)
DENGUE:


Figura: Carga Global del dengue, 2014(5): Los datos de Bhatt y sus colegas, Healthmap, y OMS
se integraron para indicar la cantidad relativa de dengue en todo el mundo de acuerdo con las
mejores estimaciones.
El dengue se cobra una alta carga econmica sobre los gobiernos y los individuos.
Enfermedad del Dengue en las Amricas cuesta US $ 2.1 mil millones por ao en
promedio, excluyendo el control de vectores, superior a los costos de otras enfermedades
virales. (5)
4. ETIOLOGIA(6):
La infeccin del dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue
antignicamente diferentes: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Todos los cuatro
subtipos tienen la capacidad de causar una enfermedad grave. Son virus de ARN de
sentido positivo de una sola hebra que causan enfermedad del sistema nervioso visceral
y central en los seres humanos. que pertenecen al gnero Flavivirus y a la familia
Flaviviridae.(5). Los serotipos DENV difieren uno de otro en un 25%-40% a nivel de
aminocidos y estn separados adicionalmente en los genotipos que varan hasta en un
3%.
El vector principal para la propagacin de la infeccin es el Aedes aegypti mosquitos,
altamente domesticado (ms activos durante el anochecer y el amanecer). Mordiendo da
Sin embargo, otra especie, Aedes albopictus, tambin es responsable de la propagacin
del virus del dengue. Aunque el mosquito es de origen asitico, que ahora se ha extendido
a frica, Europa y los EE.UU. Los viajes internacionales y el transporte de mercancas
han ayudado a la propagacin de tanto del vector como el virus, por lo que el dengue es
una infeccin global actualmente. El perodo de incubacin es de 3 a 14 das (media de 7
das).
La evolucin, la adaptacin y el cambio de la virulencia del virus del dengue han sucedido
durante siglos. No hay evidencia clara sobre el origen del virus; sin embargo, se cree que
es originario de frica o Asia. Se ha informado de que algunos serotipos tienen ciclos
DENGUE:
silvestres (es decir, parte de la vida til de un patgeno presenta ciclismo entre los
animales salvajes y el vector), pero es esencialmente un virus humano. El virus tiene un
ciclo de desarrollo en el revestimiento de clulas epiteliales del intestino medio de un
mosquito antes de la transmisin a los seres humanos.
Figura: El mosquito Aedes aegypti, que propaga el virus del dengue.

De la coleccin de N. Samarasinghe, del Departamento de Zoologa de
la Universidad de Peradeniya, Sri Lanka.
Una considerable variacin gentica se produce dentro de cada serotipo viral, formando
de este modo genotipos distintos filogenticamente. El virin consta de 3 protenas
estructurales, adems de un sobre de lipoprotenas y 7 protenas no estructurales, de los
cuales la protena no estructural 1 (NS1) tiene importancia diagnstica y patolgica. La
infeccin con un serotipo cualquier confiere inmunidad de por vida a ese serotipo
especfico; sin embargo, la proteccin cruzada a otros serotipos dura slo unos meses.
Algunos estudios han demostrado que la infeccin ya sea con el serotipo DENV-1 o
DENV-2 puede resultar en una infeccin ms grave.
5. PATOGNIA(3,5,6)
Patognesis est vinculada a la respuesta inmune del husped, que se desencadena por la
infeccin con el virus del dengue. La infeccin primaria es generalmente de naturaleza
benigna; sin embargo, la infeccin secundaria con un serotipo diferente o infecciones
mltiples con diferentes serotipos pueden causar infeccin grave que puede clasificarse
ya sea como la fiebre hemorrgica de dengue (FHD) o sndrome de choque del dengue
(DSS), dependiendo de los signos clnicos.
Los anticuerpos no neutralizantes de reaccin cruzada provocados por una infeccin
primaria anterior estn involucrados en el fenmeno de la mejora dependiente de
anticuerpos (ADE), lo que provoca una carga viral pesada. Las clulas del linaje
monocito-macrfago son los principales sitios de la replicacin viral, pero el virus puede
infectar a otros tejidos del cuerpo, como el hgado, el cerebro, el pncreas y el corazn.
DENGUE:
Las clulas dendrticas Presentadora de antgeno, la respuesta inmune humoral y la

respuesta inmune mediada por clulas estn implicadas en la patognesis. La
proliferacin de clulas T de memoria y la produccin de citoquinas pro-inflamatorias
conduce a la disfuncin vascular de las clulas endoteliales, lo que resulta en la prdida
de plasma. Hay una mayor concentracin de citoquinas tales como interfern-gamma,
factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, y la interleucina-10, as como reduccin de los
niveles de xido ntrico y algunos factores del complemento. El NS1 es un modulador de
la ruta del complemento y desempea un papel en los bajos niveles de factores del
complemento. Despus de la infeccin, los anticuerpos de reaccin cruzada especficas,
as como clulas T CD4 + y CD8 +, permanecen en el cuerpo durante aos.
Fuga vascular es el sello distintivo de DH y DSS, y provoca un aumento de hematocrito,
hipoalbuminemia, y el desarrollo de derrame pleural o ascitis. Los datos preliminares
sugieren que la disfuncin transitoria del glucocliz de la capa endotelial conduce a la
fuga vascular. Tambin hay una tendencia a la hemorragia asociada con trastornos de la
coagulacin y trombocitopenia severas.
En la infeccin severa, la prdida de lquido intravascular conduce a hipoperfusin tisular,
lo que resulta en la acidosis lctica, hipoglucemia, hipocalcemia, y, por ltimo, la
insuficiencia orgnica mltiple. La disfuncin orgnica mltiple incluyendo miocarditis,
encefalopata y necrosis de las clulas del hgado tambin pueden resultar de la accin
directa del dao viral, y la posterior inflamacin en tejidos.
Los bebs pueden desarrollar infeccin por dengue grave durante una infeccin primaria
(que es por lo general de naturaleza benigna) debido a la transferencia transplacentaria de
anticuerpos maternos de una madre inmune, que posteriormente amplifica la respuesta
inmune del lactante a la infeccin primaria.
6. MANIFESTACIONES CLINICAS(7,8)
Las manifestaciones clnicas tpicas de la gama de presentaciones del dengue van desde
dengue autolimitado (DF) al dengue hemorrgico con sndrome de shock por dengue.
Con una mayor disponibilidad de pruebas de laboratorio, hay cada vez ms informes de
manifestaciones clnicas inusuales, como veremos a continuacin. El riesgo de
enfermedad severa es mucho mayor en la infeccin de repeticin de la infeccin primaria.
-
La infeccin asintomtica: La mayora de las infecciones por el virus del dengue en

adultos son sintomticos. Por ejemplo, en un estudio de los escolares en zonas rurales
de Tailandia, el 53 por ciento de las infecciones por el virus del dengue no se asociaron
con una enfermedad febril reconocido pesar de la intensa vigilancia activa.
Dengue clsico: el dengue clsico es una enfermedad febril aguda acompaada de

dolor de cabeza, dolor retroorbital, y muscular marcado as como dolores en las
articulaciones, que evoca el trmino "fiebre rompehuesos". Los sntomas
generalmente se desarrollan entre los 4 y 7 das despus de la picadura de un mosquito
infectado; el perodo de incubacin puede variar de 3 a 14 das. Dengue en esencia se
puede descartar como causa de los sntomas en un viajero que desarrolla la
DENGUE:


enfermedad en ms de 14 das despus de regresar de un pas endmico. La fiebre

suele durar entre cinco y siete das. Algunos pacientes tienen una curva de fiebre
bifsica (en "silla de montar"), con la segunda fase febril que dura uno o dos das; esto
ha sido descrita en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes. El periodo febril
tambin puede ser seguido por un perodo de fatiga marcada que puede durar das o
semanas, especialmente en adultos.
El espectro de la enfermedad vara desde las formas subclnicas hasta las causantes
de incapacidad transitoria. Entre otros hallazgos menos constantes se encuentra un
exantema maculopapuloso. Puede haber epistaxis, que no indica necesariamente una
ditesis hemorrgica. Se sabe o se sospecha que algunas veces se producen en unos
pocos casos una meningitis asptica. Aunque en algunos casos pueden existir
faringitis o signos radiolgicos de infiltrados pulmonares, estos virus no son
patgenos respiratorios importantes. El diagnstico diferencial comprende la
leptospirosis anictrica, las rickettsiosis y los primeros estadios de otros sndromes
febriles en general. La enfermedad acaba con una recuperacin completa, aunque se
han descrito algunos casos con astenia y otros sntomas inespecficos persistentes
Manifestaciones hemorrgicas: las manifestaciones hemorrgicas ocurren
comnmente en pacientes con DF y, en casos raros, pueden ser potencialmente
mortales.
Dengue hemorrgico: dengue hemorrgico (DH) es la manifestacin ms grave de
la infeccin por el virus del dengue y puede estar asociado con fallo circulatorio y
choque. Las cuatro signos caractersticas cardinales de dengue hemorrgico, segn la
definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), incluyen:
Aumento de la permeabilidad vascular (sndrome de extravasacin de plasma)
se evidencia por hemoconcentracin (20 por ciento o mayor aumento en el
hematocrito por encima del valor basal), derrame pleural o ascitis.
Marcada trombocitopenia (100.000 clulas / mm 3 o ms bajas)
La fiebre que dura de dos a siete das
Una tendencia hemorrgica (como se demuestra por una prueba del torniquete
positiva) o espontnea sangrado (ver 'manifestaciones hemorrgicas' abajo)
Aunque dengue y dengue hemorrgico se consideran con frecuencia diferentes
enfermedades, los mdicos deben reconocer que los criterios enumerados
anteriormente definen dengue hemorrgico. Esta definicin pone de relieve la
importancia de la prdida de plasma como una caracterstica fisiopatolgica del
dengue grave, pero no abarca todos los pacientes con infecciones de dengue
clnicamente grave o complicado. Por lo tanto, la definicin de caso no debe suplantar
el buen juicio clnico en el manejo de pacientes con sospecha de dengue.
La prdida de plasma es la caracterstica ms especfica y potencialmente mortal de
dengue hemorrgico. El aumento de la permeabilidad vascular se desarrolla durante
un perodo de 24 a 48 horas. El shock puede desarrollarse en pacientes con marcada
prdida de plasma, sobre todo si se retrasa el tratamiento de apoyo. Esta presentacin
clnica se conoce como "sndrome de shock del dengue" (DSS) y se asocia con una
tasa de letalidad tan alta como el 12 por ciento en algunos estudios, incluso con una
terapia agresiva.
La prdida de plasma ocurre generalmente entre tres y siete das despus de la
aparicin de la enfermedad. Esto coincide con la desaparicin de la fiebre,
trombocitopenia grave, y la elevacin de las aminotransferasas. El dolor abdominal
DENGUE:
10
tambin se inform que preceder a la aparicin de la prdida de plasma en

aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes con dengue hemorrgico. La
presencia de dolor abdominal intenso, vmitos persistentes, y la inquietud marcada
o letargo, sobre todo coincidiendo con desaparicin de la fiebre, debe alertar al
clnico posible sndrome de choque por dengue inminente.
Manifestaciones hemorrgicas: La gravedad de las manifestaciones hemorrgicas
es muy variable entre los pacientes con dengue hemorrgico. Fragilidad
microvascular puede demostrarse mediante una "prueba de torniquete" positivo; esta
prueba se realiza al inflar un manguito de presin arterial en el brazo a medio camino
entre la presin arterial sistlica y diastlica durante cinco minutos. La presin se
libera durante al menos un minuto y la piel por debajo del manguito se examina para
petequias. Un hallazgo de 10 o ms petequias en un rea de una pulgada cuadrada se
considera positivo.
Otras manifestaciones: En algunos casos, la insuficiencia heptica, la disfuncin
del sistema nervioso central (SNC), y / o disfuncin del miocardio se producen en el
entorno de la infeccin por el virus del dengue aguda. La insuficiencia heptica se ha
documentado sobre todo despus de la resucitacin del shock profundo, y, en muchos
casos, puede ser causada por hipoperfusin o hipoxia prolongada en lugar de un
efecto viral directa. Manifestaciones neurolgicas que se han asociado con la
infeccin por el virus del dengue incluyen la encefalopata y convulsiones. Secuelas
neurolgicas permanentes se han descrito.
7. DIGANOSTICO DIFERENCIAL(5,7)
La infeccin por el virus del dengue se debe considerar en el diagnstico diferencial de
una enfermedad febril en cualquier paciente que haya residido o viajado a una zona
apropiada en las dos semanas antes del inicio de la enfermedad. La malaria, el
chikungunya, rickettsiosis y la leptospirosis son las enfermedades relacionadas con los
viajes que pueden confundirse con la fiebre del dengue.
Anlisis de datos de ms de 17.000 viajeros enfermos en la Red de Vigilancia GeoSentinel
encontr que el dengue represent el 10 por ciento de post-viaje enfermedades febriles
sistmicas, en segundo lugar solamente a la malaria
Virus Chikungunya, el agente causante de la fiebre chikungunya, es un problema
creciente en el diagnstico diferencial de la enfermedad febril relacionada con los viajes.
Chikungunya se transmite tambin por el Aedes aegypti mosquitos y recientemente se ha
asociado con brotes generalizados ya menudo explosivos en reas infestadas por este
mosquito. Las caractersticas clnicas de la fiebre chikungunya se superponen
considerablemente con los de la fiebre del dengue. En varios estudios que comparan las
dos enfermedades, se inform de dolor en las articulaciones un poco ms a menudo por
los pacientes con chikungunya, mientras que el dolor abdominal y la leucopenia fueron
ms frecuentes en los pacientes con dengue. Inflamacin de las articulaciones es
altamente especfico para chikungunya. Por el contrario, manifestaciones hemorrgicas y
trombocitopenia grave son relativamente especfico para el dengue.
DENGUE:
11


En los pacientes con fiebre y exantema maculopapular, otros exantemas virales deben ser
considerados, incluyendo el sarampin y la rubola.
8. DIAGNOSTICO(7):
El diagnstico de la infeccin aguda por el virus del dengue es fundamentalmente clnico.
En los pases en desarrollo, la confirmacin de laboratorio normalmente no est
disponible. En los pases desarrollados, la confirmacin de laboratorio suele estar
disponible slo en laboratorios especializados de referencia y, a menudo no es lo
suficientemente oportuna para ayudar en la gestin de la enfermedad.
8.1. DIAGNOSTICO CLINICO(7):
Las manifestaciones clnicas de la fiebre del dengue (FD) o la fiebre hemorrgica del
dengue (FHD), con o sin shock puede ser til para hacer un diagnstico provisional:
Un estudio de los nios con enfermedades febriles en Tailandia inform de que
algunas de las caractersticas clnicas, como una prueba positiva del torniquete,
leucopenia, trombocitopenia, y el aumento de la aspartato transaminasa srica
niveles (AST), fueron ms frecuentes en los pacientes con dengue que en aquellos
con otras enfermedades febriles. Sin embargo, ninguna de estas caractersticas de
clsico DF es suficientemente sensible o especfico para permitir un diagnstico
fiable.
Una revisin sistemtica de la literatura en lengua Ingls 1990 hasta 2007
identific 15 estudios que evaluaron la utilidad de los criterios clnicos para
distinguir el dengue de otras enfermedades febriles entre las poblaciones que
viven en el dengue es endmico reas. Bajo nivel de plaquetas, recuento de
glbulos blancos, neutrfilos y transaminasas hepticas elevadas, y la presencia
de petequias se asociaron con un diagnstico confirmado de dengue a travs de
mltiples estudios.
Un estudio aplica el anlisis de decisiones de clasificacin rbol para clnica,
hematolgicos, y datos virolgicos de 1200 pacientes que se presentan en las
primeras 72 horas de una enfermedad febril aguda. De ellos, 364 eran de reaccin
del dengue transcriptasa inversa-cadena de la polimerasa (RT-PCR) positiva; 173
tena DF, 171 tenan dengue hemorrgico, y 20 tenan sndrome de shock del
dengue. El algoritmo de diagnstico utilizado recuento de plaquetas, glbulos
blancos, neutrfilos y linfocitos, hematocrito y la temperatura del cuerpo y
observ una precisin del 85 por ciento para la clasificacin de los pacientes con
dengue en comparacin con las enfermedades no dengue.
En los pases en desarrollo, la fiebre hemorrgica del dengue se diagnostica con
frecuencia en base a la definicin de caso clnico establecido por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS). En las regiones (y temporadas) con una alta
incidencia de dengue hemorrgico, el valor predictivo positivo de la definicin de
caso es alta. Las pruebas de laboratorio confirman la infeccin por el virus del
dengue en hasta el 90 por ciento de estos casos. Sin embargo, la malaria, la
leptospirosis, la fiebre tifoidea o deben ser consideradas en el diagnstico
diferencial de dengue hemorrgico.
DENGUE:
12
Cuando se sospecha de infeccin por el virus del dengue (DF o dengue hemorrgico) por
motivos clnicos, el paciente debe ser tratado empricamente segn corresponda a los
sntomas y signos presentes.
8.2. LAS PRUEBAS DE LABORATORIO(9)
La confirmacin de la infeccin aguda por el virus del dengue se realiza con mayor
frecuencia mediante serologa. Las pruebas para la deteccin de ARN viral o antgeno
NS1 estn disponibles comercialmente y ms xito que la serologa en la deteccin de
infeccin por el virus del dengue en las primeras etapas. El enfoque de diagnstico
siguiente para el paciente con sospecha de dengue si el apoyo de laboratorio est
disponible seria el siguiente:
Se deben obtener una muestra de suero o de plasma en la fase aguda. Si se obtiene
la muestra de fase aguda 3 das despus de la aparicin de la enfermedad, el
inmunoensayo IgM (MAC-ELISA o equivalente) es el procedimiento de eleccin
para una rpida confirmacin del diagnstico. El potencial de un resultado falso
negativo permanece elevada durante los primeros seis das de la enfermedad.
Si se obtiene la muestra de fase aguda dentro de los tres primeros das despus de
la aparicin de la enfermedad o si se obtiene la muestra dentro de los primeros
seis das de enfermedad y hay un resultado del ensayo IgM negativo, las pruebas
de la presencia del ARN del virus del dengue o NS1 antgeno tiene el mayor
rendimiento diagnstico.
Para confirmar un resultado positivo de IgM o si la prueba inicial es negativa en
un paciente con sospecha de infeccin por el virus del dengue, una muestra de
suero de fase convaleciente debe obtener por lo menos 10 a 14 das despus de
que el suero de la fase aguda. Las muestras agudas y de convalecencia deben ser
analizadas en conjunto por una inhibicin de la hemaglutinacin (HI) o
inmunoensayo enzimtico para proporcionar pruebas serolgicas definitivo para
la infeccin aguda por el virus del dengue.
Las pruebas serolgicas: Las pruebas ms utilizadas serolgicas para el diagnstico de
la infeccin aguda por el virus del dengue son el ensayo de HI e inmunoensayos
enzimticos IgG o IgM. La fijacin del complemento y ensayos de anticuerpos
neutralizantes son ms tcnicamente exigente y se utilizan slo en laboratorios
especializados.
El ensayo HI sigue siendo el estndar de oro para las pruebas serolgicas de anticuerpos
especficos del virus del dengue. Anlisis de muestras de suero agudos y convalecientes
apareados es esencial; un aumento de cuatro veces o ms ttulo de anticuerpos en HI entre
las muestras agudas y de convalecencia define infeccin aguda.
La respuesta de anticuerpos depende de si el paciente tiene infeccin por el virus del
dengue primario o secundario. En la infeccin primaria, los anticuerpos HI desarrollan
relativamente tardas (despus del quinto da de la enfermedad) y alcanzar ttulos de
menos de 1: 1.250 en la fase de convalecencia. En la infeccin secundaria, HI anticuerpos
se levantan temprano y alcanzan ttulos por encima de 1: 1250 (a menudo 1: 10.240 o
mayor) en la fase de convalecencia.
DENGUE:
13


Los inmunoensayos para la deteccin de anticuerpos IgG dengue virus especficos han
demostrado sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 99 por ciento y 96 por
ciento, respectivamente, en comparacin con el ensayo de HI. Al igual que en el ensayo
de HI, el diagnstico de la infeccin por el virus del dengue aguda mediante el ELISA
IgG requiere pruebas de muestras de suero agudos y convalecientes emparejados,
mostrando un aumento de cuatro veces mayor que en el ttulo de anticuerpos.
Un ensayo que se pueden utilizar una sola muestra de sangre para el diagnstico de la
infeccin del dengue es la captura de anticuerpos IgM ELISA o MAC-ELISA.
Anticuerpos IgM especficos del virus del dengue se detectan normalmente por el MACELISA en aproximadamente el sexto da de la enfermedad y persisten durante 30 a 90
das. Si es positivo, esta prueba puede ayudar en el diagnstico rpido del paciente con
infeccin por dengue. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de este ensayo es
mucho menor que el ensayo de HI. En un estudio de nios tailandeses con infecciones
por el virus del dengue principalmente secundarias, slo el 29 por ciento de los sujetos
tuvo un resultado positivo en el MAC-ELISA para el momento de la desaparicin de la
fiebre. Los factores que reducen la sensibilidad o la especificidad de la MAC-ELISA
incluyen embotamiento ocasional de la respuesta de anticuerpos IgM en las infecciones
del virus del dengue secundarias y el potencial de resultados positivos para reflejar
infeccin reciente en vez de aguda por el virus dengue.
El desarrollo de pruebas de diagnstico rpido utilizando tecnologas
inmunocromatogrficas o inmunoblot ha proporcionado un mecanismo para las pruebas
serolgicas de noche. Sin embargo, en un informe, la precisin diagnstica cay por
debajo de las afirmaciones del fabricante; cuando ocho de estos ensayos disponibles se
ensayaron en el campo, slo dos tenan sensibilidades de> 50 por ciento y, de stos, un
ensayo tambin tena una baja especificidad.
Un componente de la respuesta de anticuerpos es el virus del dengue serotipo-especfica;
una parte sustancial de la respuesta de anticuerpos tiene reactividad cruzada con otros
serotipos del virus del dengue e incluso otros flavivirus. La reactividad cruzada es ms
problemtica en la infeccin secundaria por virus del dengue y tambin en individuos que
han sido inmunizados con vacunas contra otros flavivirus como el virus de la encefalitis
japonesa. Aunque los ensayos de anticuerpos neutralizantes tienen mayor especificidad
que los ensayos HI o ELISA, ensayos serolgicos no puede ser invocado por la
identificacin del serotipo del virus del dengue infectar.
La deteccin de virus: Aislamiento del virus del dengue o la deteccin de ARN del virus
del dengue o protena en una muestra de suero de fase aguda o tejido proporciona la
confirmacin ms definitiva de la infeccin. Sin embargo, la importancia del momento
espcimen y la calidad y las exigencias tcnicas de estos ensayos limita sus aplicaciones
clnicas. Como se mencion anteriormente, cuando se obtiene la confirmacin de
laboratorio de la enfermedad, es por lo general con la serologa.
El aislamiento del virus se realiza generalmente slo con fines epidemiolgicos o de
investigacin. El suero y el plasma son preferibles las muestras para el aislamiento del
virus, aunque de vez en cuando el virus puede ser aislado de los tejidos del hgado despus
de la eliminacin de virus a partir del suero. El aislamiento del virus por lo general
requiere de una a dos semanas.
DENGUE:
14


RT-PCR tiene una sensibilidad comparable al aislamiento viral. Aunque tcnicamente

exigente y no est ampliamente disponible, RT-PCR es el nico mtodo que puede
detectar virus dentro de un marco de tiempo clnicamente significativo (de uno a dos das
o menos).
Protenas virales del dengue se pueden detectar en muestras de tejido utilizando la tincin
inmunohistoqumica. Tejidos hepticos parecen tener el mayor rendimiento. Sin
embargo, como la biopsia heptica rara vez est indicada en pacientes con sospecha de
infeccin por el virus del dengue, este mtodo generalmente utilizado para el diagnstico
postmortem.
La protena viral del dengue no estructural 1 (NS1) se puede detectar en el plasma, sobre
todo durante los primeros cinco a seis das de la enfermedad. En un estudio, los niveles
altos principios de la infeccin se asociaron con DHF.
9. TRATAMIENTO:
Grupo A pacientes que pueden ser enviados a.
Son los pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquidos orales y orinar,
por lo menos, una vez cada seis horas y que no tienen ningn signo de alerta,
especialmente cuando la fiebre cede. Los pacientes ambulatorios deben ser controlados
diariamente para seguir la evolucin de la enfermedad (disminucin del nmero de
leucocitos, disminucin de la fiebre y presencia de signos de alerta) hasta que estn
fuera del perodo crtico. Los pacientes con un hematocrito estable pueden enviarse a
casa despus de haberles advertido que regresen al hospital inmediatamente si
desarrollan cualquiera de los signos de alerta y que deben observar el siguiente plan
de accin:
Estimular la ingestin de solucin de rehidratacin oral (SRO), jugos de fruta
y otros lquidos que contengan electrolitos y azcar para reemplazar las
prdidas causadas por la fiebre y el vmito. La ingestin adecuada de lquidos
orales pude reducir el nmero de hospitalizaciones. [Precaucin: los lquidos
que contienen azcar o glucosa pueden exacerbar la hiperglucemia del estrs
fisiolgico causado por el dengue y la diabetes mellitus].
Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incmodo.
El intervalo de la dosis de paracetamol no debe ser menor de seis horas. Pasar
una esponja tibia si el paciente an presenta fiebre alta. No se debe administrar
cido acetil-saliclico (aspirina), ibuprofeno ni otros agentes antiinflamatorios
no esteroides (AINE) ya que estos medicamentos pueden agravar la gastritis o
el sangrado). El cido acetil-saliclico (aspirina) puede asociarse con el
Sndrome de Reye.
Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente
al hospital si ocurre cualquiera de las siguientes condiciones: no hay mejora
clnica, hay deterioro cerca de la hora de la disminucin de la fiebre, dolor
abdominal intenso, vmito persistente, extremidades fras y hmedas, letargo
o irritabilidad o agitacin, sangrado (por ejemplo, heces negras o vmito de
color caf) o que no orine en ms de 4 a 6 horas.
Los prestadores de atencin mdica deben controlar diariamente a los pacientes que se
envan a casa para comprobar el patrn de temperatura, volumen de ingestin y prdida
de lquidos, produccin de orina (volumen y frecuencia), presencia de signos de alerta,
DENGUE:
15
seales extravasacin de plasma o sangrado, valores del hematocrito y del conteo de

leucocitos y plaquetas.
Grupo B pacientes que deben remitirse para el manejo hospitalario.
Los pacientes pueden requerir hospitalizacin en un centro de atencin secundaria para
observacin estricta, especialmente a medida que se acercan a la fase crtica. Incluye a
los pacientes con signos de alerta, a aquellos con condiciones coexistentes que pueden
complicar el dengue o su manejo (como embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad,
diabetes mellitus, falla renal, enfermedades hemolticas crnicas) y aquellos con ciertas
condiciones sociales (como vivir solos, o lejos de un establecimiento mdico sin medios
confiables de transporte). Si el paciente presenta dengue con signos de alerta, el plan de
accin debe ser el siguiente:
Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de lquidos. Proporcionar
solamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0,9%, lactato de
Ringer, o solucin de Hartmann. Iniciar con 5 a 7 ml/kg por hora durante 1a 2
horas, luego reducir a 35 ml/kg por hora durante 2 a 4 horas y luego reducir a 2
3 ml/kg por hora o menos segn sea la respuesta clnica (cuadros H, J y K).
Evaluar nuevamente el estado clnico y repetir el hematocrito. Si el hematocrito
permanece igual o el aumento es mnimo, continuar con la misma tasa de
aplicacin (23 ml/kg por hora) durante otras 2 a 4 horas. Si los signos vitales
estn empeorando y el hematocrito est subiendo rpidamente, aumentar la tasa a
510 ml/kg por hora durante 1a 2 horas. Volver a evaluar el estado clnico, repetir
el hematocrito y revisar las tasas de infusin de lquido como corresponda.
Administrar el mnimo volumen de lquidos intravenosos requerido para mantener
una buena perfusin y produccin de orina, aproximadamente 0,5 ml/kg por hora.
Los lquidos intravenosos generalmente slo se necesitan por 24 a 48 horas.
Reducir gradualmente los lquidos intravenosos cuando disminuye la tasa de
extravasacin de plasma hacia el final de la fase crtica. Esto est indicado por la
produccin de orina o por la ingestin oral de lquidos adecuada, o por una
disminucin del hematocrito por debajo del valor de la lnea basal en un paciente
estable.
Los prestadores de atencin mdica deben controlar estrictamente a los pacientes
con signos de alerta hasta que termine el perodo de riesgo. Se debe mantener un
balance detallado de los lquidos. Los parmetros que deben ser controlados
incluyen los signos vitales y la perfusin perifrica (cada 1 a 4 horas hasta que el
paciente est fuera de la fase crtica), produccin de orina (cada 4 a 6 horas),
hematocrito (antes del reemplazo de lquidos y despus de ellos, luego cada 6 a
12 horas), glucemia y otras funciones rganicas (como pruebas de funcin renal
y heptica, perfil de coagulacin, segn lo indicado).
Estimular la ingestin de lquidos orales. Si no los tolera, iniciar la terapia de
lquidos intravenosos con solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer con dextrosa
o sin ella, a la tasa de mantenimiento (cuadro H). Para pacientes obesos o con
sobrepeso, utilizar el peso corporal ideal para el clculo de la infusin de lquidos
(cuadros J y K). Los pacientes pueden ser capaces de ingerir lquidos orales
despus de algunas horas de terapia de lquidos intravenosos. Por lo tanto, es
necesario revisar frecuentemente la infusin de lquidos. Administrar el volumen
DENGUE:
16


mnimo requerido para mantener una buena perfusin y produccin de orina. Los
lquidos intravenosos generalmente slo se necesitan durante 24 a 48 horas.
Los prestadores de atencin mdica deben controlar estrictamente a los pacientes
para comprobar el patrn de temperatura, el volumen de ingestin y prdidas de
lquidos, la produccin de orina (volumen y frecuencia), la presencia de signos de
alerta, el valor del hematocrito, y de los conteos de leucocitos y plaquetas. Se
pueden practicar otras pruebas de laboratorio (como pruebas de la funcin
heptica y renal) dependiendo del panorama clnico y de las facilidades del
hospital o centro de salud.
Grupo C pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisin urgente cuando

tienen dengue grave.
Son los pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisin urgente cuando
estn en la fase crtica de la enfermedad, es decir, cuando presentan:
extravasacin importante de plasma que conduce a choque por dengue,
acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas;
hemorragias masivas;
deterioro orgnico grave (dao heptico, insuficiencia renal, cardiomiopata,
encefalopata o encefalitis).
Todos los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados con acceso a las unidades
de cuidado intensivo y transfusiones de sangre. La reanimacin justificada con lquidos
intravenosos es esencial y, generalmente, la nica intervencin que se requiere. La
solucin de cristaloides debe ser isotnica y el volumen debe ser slo el suficiente para
mantener una circulacin efectiva durante el perodo de la extravasacin de plasma. Las
prdidas de plasma se deben reemplazar inmediata y rpidamente con solucin isotnica
de cristaloides o, en el caso de choque con hipotensin, soluciones de coloides. Si es
posible, se deben obtener los valores del hematocrito antes de la reanimacin con lquidos
y despus de ella. El reemplazo de prdidas mayores de plasma debe ser continuo para
mantener una circulacin efectiva durante 24 a 48 horas. Para los pacientes obesos o con
sobrepeso, se debe utilizar el peso corporal ideal para calcular las tasas de infusin de
lquidos. Se debe realizar una prueba de grupo sanguineo y de compatibilidad para todos
los pacientes con choque. La transfusin de sangre slo se debe realizar en los casos con
sangrado sospechoso o masivo.
DENGUE:
17
10.
CONCLUSIONES
-
11.
A nivel mundial es importante la infeccin por arbovirus transmitido por el

mosquitos del gnero Aedes (principalmente el Aedes aegypti, en nuestra regin),
que se encuentra en las regiones tropicales y subtropicales del mundo.
El Dengue es endmica en ms de 100 pases, en particular la regin del sudeste
asitico, la regin del Pacfico Occidental y las Amricas.
El perodo de incubacin es de 3 a 14 das (media de 7 das).
Las manifestaciones clnicas son fiebre, dolor de cabeza, mialgia/artralgia, y
enrojecimiento de la piel/erupcin, junto con leucopenia, trombocitopenia, y
pruebas de funcin heptica elevadas.
Trombocitopenia grave, hemorragia y prdida de plasma son las caractersticas de
diagnstico clave de las formas ms graves de la infeccin.
Las pruebas confirmatorias incluyen antgeno viral o deteccin de cidos
nucleicos y la serologa.
La fluidoterapia y la identificacin de la fase crtica son los aspectos ms
importantes de la gestin.
BIBLIOGRAFIA:
1. OMS | Dengue y dengue grave [Internet]. WHO. [citado el 7 de octubre de 2015].

Recuperado a partir de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/
2. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL, et al. The
global distribution and burden of dengue. Nature. el 25 de abril de
2013;496(7446):5047.
3. Guzman MG, Harris E. Dengue. The Lancet. el 31 de enero de
2015;385(9966):45365.
4. Dengue [Internet]. [citado el 7 de octubre de 2015]. Recuperado a partir de:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=1&Itemid
=40734
5. Kularatne SAM. Dengue fever [Internet]. [citado el 7 de octubre de 2015].
Recuperado a partir de: http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/1197/highlights/summary.html?locale=es_ES&
6. Diamond MS, Pierson TC. Molecular Insight into Dengue Virus Pathogenesis and
Its Implications for Disease Control. Cell. el 30 de julio de 2015;162(3):48892.
7. Clinical manifestations and diagnosis of dengue virus infection [Internet]. [citado el
7 de octubre de 2015]. Recuperado a partir de:
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-denguevirus-infection?source=search_result&search=dengue&selectedTitle=1~53#H17
8. Durn C, Lanza T, Plata J. Fisiopatologa y diagnstico del dengue. Rev Med
Hondur. 2010;78(3):13641.
DENGUE:
18


9. Organization WH. Dengue: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y

control. OPS/OMS La Paz; 2009.
DENGUE:
19

DENGUE: LO CONOCIDO, LO NUEVO Y LO QUE ESTA POR VENIR

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

DENGUE: LO CONOCIDO, LO NUEVO Y LO QUE ESTA POR VENIR

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

MANIFESTACIONES CLINICAS .................................................................................. 9

DIGANOSTICO DIFERENCIAL .................................................................................. 11

8.1. DIAGNOSTICO CLINICO: ........................................................................................ 12

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DENGUE: UNA VISION HOLISTICA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Figura: El mosquito Aedes aegypti, que propaga el virus del dengue.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Las clulas dendrticas Presentadora de antgeno, la respuesta inmune humoral y la

La infeccin asintomtica: La mayora de las infecciones por el virus del dengue en

Dengue clsico: el dengue clsico es una enfermedad febril aguda acompaada de

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

enfermedad en ms de 14 das despus de regresar de un pas endmico. La fiebre

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

tambin se inform que preceder a la aparicin de la prdida de plasma en

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

RT-PCR tiene una sensibilidad comparable al aislamiento viral. Aunque tcnicamente

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

seales extravasacin de plasma o sangrado, valores del hematocrito y del conteo de

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

Grupo C pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisin urgente cuando

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

A nivel mundial es importante la infeccin por arbovirus transmitido por el

1. OMS | Dengue y dengue grave [Internet]. WHO. [citado el 7 de octubre de 2015].

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA

9. Organization WH. Dengue: Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y

You might also like