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Razn Social
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ESPINAR
Documento de Identidad:
Tipo:
Nmero:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
Da:
Mes:
Ao:
Distrito:
ESPINAR
Departamento:
CUZCO
Nacionalidad:
Distrito
Provincia
Departamento
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Sexo:
Masculino
Femenino
Correo Electrnico:
Tipo de Banco:
Direccin Domiciliaria:
Referencia:
Departamento:
DATOS LABORALES :
SEDE:
CARGO:
G INSTRUCCIN:
Provincia:
ESPINAR
BANCO DE LA NACION
N :
N :
Distrito
:
Provincia:
OFICINA:
GERENCIA:
PROFESION:
ESPECIALIDAD:
Da
Nivel Educativo:
EsSalud + Vida
Ocupacin:
Discapacidad:
SI
Rgimen Pensionario
(Ver Tabla)
Fecha de Inscripcin: *
Da
Mes
NO
Mes
SI
Ao
NO
CUSPP:**
Ao
* En caso de pertenecer al Decreto Supremo Ley 19990 SISTEMA DE PENSIONES-ONP, debera indicar la fecha en que efectu su primer
aporte a este sistema.
* ENCASO de pertenecer al Decreto Ley 20530 SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES-ONP, debera indicar la fecha en que se le reconoci
NO
En pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y al amparo del Art. 42 de la ley N 274444 Ley de Procedimientos
Administrativo General y Ley N 27942 Cdigo de tica de la Funcin Publica, DECLARO BAJO JURAMENTO,
que los datos indicados son verdicos, para lo cual en pleno conocimiento y sin coaccin alguna me someto a las
sanciones que establezca la ley, en caso de falsedad en mi declaracin jurada.
Firma
Huella Digital