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DECLARACION JURADA DEL TRABAJADOR

PARA EL REGISTRO DE LA PLANILLA ELECTRONICA PDT 601


CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (CAS)
DECRETO LEGISLATIVO 1057
(LLENAR CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE)

Razn Social
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ESPINAR

Documento de Identidad:
Tipo:
Nmero:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
Da:
Mes:
Ao:

Distrito:
ESPINAR

Departamento:
CUZCO

Nacionalidad:
Distrito
Provincia

Departamento

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Sexo:
Masculino

Femenino

N Telfono Y/O Celular:


N Cuenta de Ahorro:

Correo Electrnico:
Tipo de Banco:

Direccin Domiciliaria:
Referencia:
Departamento:
DATOS LABORALES :
SEDE:
CARGO:
G INSTRUCCIN:

Provincia:
ESPINAR

BANCO DE LA NACION
N :
N :
Distrito
:

Provincia:
OFICINA:
GERENCIA:
PROFESION:

ESPECIALIDAD:

FECHA DE INGRESO (Ingreso al Servicio, que deber concordar con la vigencia de


su Resolucin de Contrato o Nombramiento segn sea el caso)

Da

Nivel Educativo:

EsSalud + Vida

Ocupacin:

Discapacidad:
SI

Rgimen Pensionario
(Ver Tabla)

Fecha de Inscripcin: *
Da
Mes

NO

Mes

SI

Ao

NO

CUSPP:**
Ao

* En caso de pertenecer al Decreto Supremo Ley 19990 SISTEMA DE PENSIONES-ONP, debera indicar la fecha en que efectu su primer
aporte a este sistema.
* ENCASO de pertenecer al Decreto Ley 20530 SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES-ONP, debera indicar la fecha en que se le reconoci

como beneficio de esta Ley.


*, ** En caso de pertenecer al SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES AFP, deber indicar la fecha en que se le afilio a este sistema e indicar el
Cdigo nico del Sistema Privado de Pensiones.
IMPORTANTE: En caso de ser afiliado a un Sistema de Pensiones, este persistir y deber ser declarado para cualquier otro contrato simultneo
o posterior que pudiera tener el trabajador.

Tiene otros ingresos de Quinta Categora:


SI

NO

Afiliados a EP/Servicios Propios:


SI
NO

Indicador de rentas de quinta categora exoneradas o


inafectas:
SI
NO

Cdigo EPS/Servicios Propios:

En pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y al amparo del Art. 42 de la ley N 274444 Ley de Procedimientos
Administrativo General y Ley N 27942 Cdigo de tica de la Funcin Publica, DECLARO BAJO JURAMENTO,
que los datos indicados son verdicos, para lo cual en pleno conocimiento y sin coaccin alguna me someto a las
sanciones que establezca la ley, en caso de falsedad en mi declaracin jurada.

Firma
Huella Digital