ESCUELA DEPORTIVA TRANSEJES

FICHA DE INSCRIPCION N°
Fecha _________________

Nombres y Apellidos del Alumno

Documento dede
Lugar y fecha FOTO 3
REG.
Identidad
Nacimiento Alumno X4
T.I.
Dirección y
Barrio
Teléfono
Celular
fijo
E-mail

Talla Camisa Talla Pantalón Talla zapatos

Información Educativa Jornada de Estudio
Grado de Estudio
Nombre de la
Institución
Información
Familiar
Nombre del Teléfon
Padre o
Nombre de la Teléfon
Madre o
N° de
Pes Estat
Información Médica: Carnet
ura
ENTIDAD: Tipo de o
sangre
Antecedentes de Vacunación (Marque con una X las
vacunas que tiene)HEPATITIS SARAMPION
D. P. T. RUBEOLA VARICELA
POLIO HEPATITIS
A OTRAS
Antecedentes de B Enfermedades (Marque con una X las enfermedades
que ha padecido o padece)
BRONQUITI SARAMPION DIABET
ASMA RUBEOLA VARICELA
HEPATITI S COLECISTITIS POLIOMELITI ES
OTITIS
EPITAXIS ANGINAS
EPILEPS
S CONVULSION ENF. OTR
S
ALERGIAS
IA Antecedentes
ES de Alérgicos
URINARIAS
(Marque con una X AS los antecedentes alérgicos
que ha padecido o padece)
MEDICAMENTO PENICILIN
ALIMENTOS OTROS
S
Antecedentes Operatorios A (Marque con una X los antecedentes
operatorios que ha padecido)
AMIGDALAS APENDICITIS HERNIAS OTROS
Documentos Soportes
Yo _______________________________identificado con
Fotocopia
Anexos Documento de
cedula de ciudadanía Nª________________________ 2
expedida en _______________________ en calidad de Identidad
Fotocopia
Fotos
padre de familia o acudiente del niño en mención, E.P.S.
Consignación BANCO DE CREDITO por valor
autorizo a la ESCUELA DEPORTIVA CAJASAN- REAL de $55.000= a Nombre del Club
SANTANDER para que apliquen todos los programas Deportivo Social TRANSEJES Cuenta
teóricos, técnicos y tácticos que están en el plan Corriente N° 450-000-21-1
pedagógico de la Escuela y los derechos deportivos del
educando son propiedad de la Escuela Deportiva
Cajasan-Real Santander y son los únicos Firma Padre de Familia o
autorizados a realizar transferencias o paz y salvos de Acudiente
C.C
los mismos. .