TRIASE PASIEN

RSCM

NRM
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal lahir

RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo

Jl.Diponegoro No.71 Jakarta 10430
Telp : (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Tanggal dan jam masuk unit kerja :

Unit Kerja
:
PEMERIKSAAN
JALAN NAFAS

Keluhan Utama :

RESUSITASI
Sumbatan

:
:
:
:

EMERGENT
Bebas

TANDA VITAL
Tekanan Darah

URGENT
Bebas

NON URGENT
Bebas

FALSE EMERGENCY
Bebas

.....mmHg
PERNAFASAN

Henti nafas
Frek Napas< 10 x/mnt
Sianosis

Frek Nafas

FREK NADI

> 32 x/mnt
Mengi

Frek nafas
>24-32 x/mnt

...X/mnt

Frek Nafas

Frek Nafas

20-24 x/ mnt

16-20 x/Menit

Mengi

FREK NAFAS
SIRKULASI

Henti Jantung

Nadi teraba lemah

Nadi tidak teraba

KESADARAN

....X/mnt

Frek Nadi

Frek Nadi

Frek Nadi

SUHU

120-150 x/mnt

100-120 x/mnt

80-100 x/mnt

Frek nadi

.. C

TD Sistol

TD sistol

TD sistol

Pucat

< 50x/mnt atau>150 x/mnt

Riwayat Alergi

>160 mmHg

120-140 mm Hg

120 mmHg

Akral dingin

Pucat

Makanan

TD diastol

TD diastol

TD diastol

Akral dingin

...

>100 mmHg

80 - 100 mmHg

80 mmHg

CRT < 2 detik

Obat

GCS 9 - 12

......

GCS > 12

GCS 15

GCS 15

GCS < 9

Lain-lain
Nama dan tanda tangan Perawat yang mengkaji

Nama dan tanda tangan Dokter yang mengkaji

(
Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas

0050/rev00/BKE/2011

Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas